МЕТОДИ ПІДТРИМАННЯ ДИХАННЯ
Оскільки під час непритомності у пацієнтів, що перебувають у стані
клінічної смерті, в положенні на спині корінь язика закриває гортанний
відділ глотки, то для здійснення ШВЛ треба забезпечити прохідність
верхніх дихальних шляхів, що досягається розгинанням голови в
атланто-поти-личному сполученні. При цьому язик витягують уперед,
відкриваючи вхід у трахею.
З цією метою одна рука того, хто надає допомогу, підкладається під шию
пацієнта і голова закидається назад. Двома пальцями другої руки
затискають ніс, долонею цієї руки натискають на лоб пацієнта,
допомагаючи цим розігнути голову. Першою рукою, що була підкладена під
потилицю, охоплюють знизу нижню щелепу, висувають і піднімають її, а
першим пальцем відкривають рот. У разі проведення дихання через ніс
рукою, що підтримує нижню щелепу, закривають рот і повітря вдувають
через ніс.
Для проведення ШВЛ людина, що надає допомогу, робить глибокий вдих,
широко відкриває рот потерпілого і міцно притискається губами до рота
пацієнта, вдуває повітря в його легені. Одночасно («краєм ока»)
контролює, як піднімається грудна клітка або надчеревна ділянка під час
вдування. ШВЛ через ніс проводять тоді, коли щелепи хворого тісно
стиснуті або важко домогтися герметизації у разі проведення дихання за
методом рот до рота, а також при пораненні губ, порожнини рота, нижньої
щелепи. Видих пасивний унаслідок повернення до вихідного положення
еластичних структур легень.
Якщо вдування повітря неефективне, доцільно пальцем, що обгорнутий
серветкою, звільнити порожнину рота від слизу, блювотини.
Не слід надто інтенсивно робити вдих, позаяк у разі часткового
перекриття дихальних шляхів легко роздувається шлунок і може бути
регургітація з аспірацією шлункового вмісту в легені. Якщо
спостерігається помірне роздування шлунка, слід повторно перевірити і
забезпечити прохідність дихальних шляхів — добре розігнути голову,
висунути вперед нижню щелепу і продовжувати ШВЛ. Не слід намагатися
видалити газ із шлунка, бо під час спроби видалити повітря з нього за
допомогою натискання на надчеревну ділянку загроза регургітації зростає.
У разі виникнення останньої пацієнта повертають на бік, звільняють рот і
глотку від шлункового вмісту пальцем, загорнутим серветкою, і
продовжують ШВЛ.
Реанімаційна допомога у разі ок-люзії чужорідним тілом гортані і повної
зупинки дихання має деякі особливості. У цих випадках можна
використовувати такі прийоми:
1) постукування в міжлопатковій ділянці;
2) стискання грудної клітки або верхніх відділів живота. Ці два прийоми
застосовують з метою видалення чужорідного тіла з голосової щілини;
3) намагання видалити чужорідне тіло пальцем (обережно, щоб не змістити
його вглиб). Як тільки вдається видалити чужорідне тіло, негайно
посилюють ШВЛ за методом рот до рота (носа). Якщо звільнити дихальні
шляхи неможливо, лікарю (фельдшеру) дозволяється здійснити конікотомію
за життєвими показаннями.
МЕТОД ПІДТРИМКИ І ВІДНОВЛЕННЯ КРОВООБІГУ
Найпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж
серця за обов’язкової ШВЛ, що забезпечує достатню циркуляцію
ок-сигенованої крові. При цьому відновлення коронарного кровотоку і
механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності.
Масаж показаний не тільки у разі зупинки серця, але і за різкого
послаблення серцевої діяльності (за відсутності пульсу на магістральних
судинах).
Сприятливого прогнозу можна чекати тоді, коли масаж починають не пізніше
ніж через 4 хв з моменту раптового припинення кровообігу.
Існує два основних види масажу серця: закритий (зовнішній, непрямий) і
відкритий (внутрішній, прямий). Суть закритого масажу зводиться до того,
що серце, фіксоване в середостінні між грудною кліткою і хребтом, під
час натискання на грудну клітку в передньо-задньому напрямку
стискається, і з його порожнин кров виганяється в судини великого і
малого кола кровообігу.
Після припинення натискання грудна клітка завдяки еластичності
розправляється, і серце знову заповнюється кров’ю. У більшості випадків
це дозволяє підтримувати систолічний тиск на рівні 60—70 мм рт. ст.
протягом кількох годин. Однак такий кровообіг не дозволяє усунути
гіпоксію тканин і її наслідки.
Масаж серця в поєднанні із ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами
дозволяє лише зберегти протягом кількох годин життєдіяльність організму.
Техніка проведення закритого масажу серця полягає ось у чому. Хворого
кладуть на спину на тверду основу (найчастіше на підлогу), розстібають
ґудзики або розрізують одяг. Людина, що подає допомогу, стає на коліна
збоку від потерпілого і кладе кисть однієї руки на нижньо-серединну
третину груднини, а кисть другої — зверху впоперек (для збільшення
тиску). Правильний вибір місця для натискування на груднину запобігає
ускладненням, адже під час натискання на середину груднини можливий
перелом її. У разі тиску на ребра в ділянці серця можливі перелом ребер,
пошкодження плеври, легень, серця тощо.
Ритмічними поштовхами, тільки проксимальною частиною кисті (пальці не
повинні брати участі) натискають на груднину з метою зміщення її у
напрямку до хребетного стовпа приблизно на 4—5 см. Під час масажу серця
у дорослих доцільно використовувати не тільки силу рук, але й масу
тулуба.
Після натискання на груднину руки не відривають від грудної клітки, але
тиск повністю припиняють, аби дати можливість грудній клітці відновити
вихідне положення. За тривалістю періоди натискання і розслаблення
однакові. Число натискань на грудну клітку повинно бути у межах 60—80 за
1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця проводять тільки
однією рукою (70—80 поштовхів за 1 хв), новонародженим і грудним —
кінчиками двох пальців.
Виділяють два варіанти проведення серцево-легеневої реанімації. У разі
першого варіанта реанімацію здійснює одна людина (мал. 22,а). Після
кожних 2—3 вдихів роблять 10—15 натискувань на грудну клітку. За другим
варіантом допомагають два реаніматологи:
один з них здійснює ШВЛ, а другий — закритий масаж серця. Після вдування
йдуть 4—5 натискувань (мал. 22,6). Правильність виконання масажу
контролюється реаніматологом, який проводить ШВЛ (за наявністю пульсових
поштовхів, що синхронні з натискуванням на груднину, на сонній або
стегновій артерії).
Ефективність серцево-легеневої реанімації підтверджується такими
ознаками:
1) звужуються зіниці;
2) синхронно з натискуванням на груднину на сонній артерії визначається
пульсова хвиля;
3) відновлюється тонус повік (закривається очна щілина);
4) з’являються спонтанні рухи гортані;
5) поліпшується колір шкіри і слизових оболонок.
Через кожні 2 хв реанімацію на кілька секунд припиняють, щоб побачити,
чи не з’явився пульс на магістральних судинах. Масаж серця і ШВЛ слід
продовжувати до відновлення серцевої діяльності або протягом періоду,
доки вдається забезпечити кровообіг, достатній для підтримки
життєдіяльності головного мозку.
Якщо ж протягом 30—40 хв ознаки клінічної смерті зберігаються, а
спеціальну бригаду “швидкої” допомоги неможливо викликати (в умовах екс
педиції, у віддалених районах проживання і ін.), реанімацію припиняють.
Слід зазначити, що далеко не у всіх випадках навіть досвідчений фахівець
з достатнім ступенем вірогідності може засвідчити безперспективність
реанімації, а тому правильним буде за наявності навіть щонайменших
сумнівів щодо цього продовжувати допомогу у повному об’ємі. Тільки за
наявності ознак біологічної смерті серцево-легеневу реанімацію не
виконують.
На II етапі серцево-легеневої реанімації використовують низку
спеціальних діагностичних і лікувальних заходів, а саме :
1) застосовують відсмоктувачі (для видалення слизу, блювотини),
повітроводи, що поліпшують прохідність дихальних шляхів, спеціальні
пристосування і апарати для ШВЛ;
2) ЕКГ-діагностику;
3) дефібриляцію у разі фібриляції;
4) корекцію метаболічного ацидозу.
Після відсмоктування з порожнини рота слизу, блювотних мас тощо
здійснюють ШВЛ з допомогою повітроводів Гюдсля, Сафара, ручних дихальних
апаратів типу РДА — 1,2, мішка АМБУ або портативних апаратів для ШВЛ
типу «Пневмат» і ін.
У разі відсутності ефекту і тривалої реанімації слід проводити
інтуба-цію трахеї, і після роздування манжети інтубаційної трубки
відокремити дихальні шляхи від стравохода для запобігання аспірації й
продовжувати ШВЛ. Однак інтубація показана тільки тоді, коли її
проводить досвідчений анестезіолог не довше 20 с.
ШВЛ у цьому стані слід здійснювати за можливістю чистим киснем.
Під час серцево-легеневої реанімації не можна з метою відновлення
дихання використовувати центральні аналептичні засоби (кофеїн,
бемег-рид, коразол, цититон, лобелін, кордіамін і ін.), бо в умовах
гіпоксії ці препарати здатні збуджувати ЦНС лише на дуже короткий
період. Потім настає ще більше пригнічення її, в тому числі й дихального
центра.
Для аспірації слизу, блювотини з дихальних шляхів використовують
спеціальні відсмоктувані. При цьому продовжують закритий масаж серця
загальними правилами.
Електрокардіографічний діагноз порушень серцевої діяльності, зумовлених
зупинкою кровообігу, є одним із невідкладних заходів, оскільки від нього
залежить характер подальших терапевтичних дій. Найчастіше на ЕКГ
виявляють:
а) фібриляцію шлуночків (безладно розташовані зубці різної амплітуди,
відсутність серцевих комплексів);
б) асистолію (ізолінія, що свідчить про відсутність електричної
активності серця);
в) “неефективне серце” (електрична активність серця збережена, але
серцеві скорочення різко ослаблені або відсутні). Всі ці порушення на
ЕКГ супроводжуються ознаками зупинки кровообігу.
У всіх випадках зупинки кровообігу (поява на ЕКГ ознак асистолії або
в’ялої фібриляції, “неефективного серця”) внутрішньовенне вводять 1 мл
0,1 % розчину адреналіну та 1 мл 0,1 % атропіну сульфату (розводять його
в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять по 5—7 мл цієї
суміші через кожні 5 хв). Під час ін’єкції проводять закритий масаж
серця.
Дітям грудного віку і новонародженим адреналін уводять з розрахунку
0,05мг/кг, атропіну сульфат — у дозі 0,03 мг/кг.
Якщо неможливо швидко забезпечити венозний доступ, адреналін, атропіну
сульфат уводять внутріш-ньосерцево. З цією метою здійснюють пункцію
грудної клітки в ділянці III—IV міжребер’я, відступаючи на 1—2 см від
лівого краю груднини.
Атропіну сульфат призначають з метою зниження тонусу блукаючого нерва,
підвищення якого спричинює рефлекторну зупинку серця.
Адреналін підвищує перфузійний тиск під час зовнішнього масажу серця,
стимулює спонтанне скорочення його, підвищує амплітуду фібриляції, тобто
переводить дрібнохви-льову фібриляцію у великохвильову, що сприяє
відновленню серцевого ритму.
Якщо на ЕКГ реєструється фібриляція шлуночків, проводять електричну
дефібриляцію, завданням якої є одночасна деполяризація всіх волоконець
серцевого м’яза електричним струмом, що пригнічує патологічні осередки
збудження з подальшими ритмічними скороченнями від імпульсів синусового
вузла.
Позаяк зупинка кровообігу супроводжується метаболічним ацидозом, прояви
якого не зменшуються під час масажу і негативно впливають на міокард,
усім хворим конче потрібно якомога раніше розпочати внутрішньовенне
введення 8,4% розчину натрію гідрокарбонату з розрахунку
1 мл/кг або 4% його розчину по
2 мл/кг. Введення повторюють через кожні 10 хв до відновлення серцевої
діяльності.
Крім цього, в умовах клініки є можливості для здійснення прямого
(відкритого) масажу серця. Показання для його виконання:
1)тампонада серця;
2) ножове поранення серця;
3) розрив міокарда;
4) деформація хребетного стовпа (сколіоз, лордоз, кіфоз);
5) зміщення середостіння (пнев-мо-, гемоторакс, ателектаз легень після
пневмонектомії);
6) вікончастий перелом ребер;
7) під час операцій на відкритій грудній клітці;
8) стійка фібриляція шлуночків;
9) тяжкий мітральний стеноз (коли потрібна комісуротомія);
10) у разі глибокої гіпотермії (при відкритій грудній клітці) можна
швидше зігріти серце теплими розчинами.
Відкритий масаж серця здійснюють за такою методикою. Без спеціальної
підготовки і анестезії виконують розтин у IV—V міжребер’ї. Його
починають за 2 см від лівого краю груднини і закінчують по середній або
задній аксилярній лінії. Після розтину грудної порожнини вводять руку і
починають масаж серця в ритмі 60— 70 стискувань за 1 хв. Якщо через
30—60 с серцева діяльність не відновлюється, розтинають перикард і
проводять масаж оголеного серця.
Реанімацію проводять до відновлення серцевої діяльності, після чого
хворого поміщають у відділення реанімації й інтенсивної терапії. Якщо ж,
незважаючи на всі перераховані вище засоби, на ЕКГ протягом 30 хв
визначається пряма лінія (асистолія), серцево-легеневу реанімацію слід
вважати неефективною, і її припиняють.
Слід пам’ятати, що після перенесеної зупинки кровообігу треба особливо
уважно спостерігати за основними життєво важливими системами та органами
(ЦНС, серцево-судинна, дихальна, печінка, нирки тощо).
Найчастіше після зупинки кровообігу порушується функція ЦНС. Це
пов’язано з високою чутливістю клітин мозку до гіпоксії і
невідповідністю між високими енергетичними вимогами мозку і його
низькими енергетичними резервами, що призводить до швидкого порушення
всіх енергозалежних процесів, а саме, до паралічу іонних насосів, які
потрібні для підтримки трансмембранного градієнту концентрації іонів.
Тому наслідки реанімації часто визначаються оборотністю змін у ЦНС.
Прогноз найбільш сприятливий у хворих з короткочасною непритомністю. Він
стає сумнівним за тривалого коматозного стану і несприятливим у разі
відсутності захисних реакцій понад 48 год.
У разі успішного оживлення звичайно спостерігається швидкий перехід від
стану глибокої коми до стану приглушення і, нарешті, до опритом-нення.
Тобто відновлення функції мозку розвивається у зворотному напрямку.
Якщо хворий довго не виходить із стану непритоми, основну увагу
приділяють заходам з відновлення функції ЦНС. З цією метою проводять
комплекс лікувальних заходів. Продовжують ШВЛ чистим киснем у режимі
гіпервентиляції із зниженням РаСО;
до ЗО—35 мм рт. ст., бо гіпокапнія зумовлює спазм судин і тим самим
сприяє зменшенню набряку мозку.
Обов’язковим при набряку мозку є введення глюкокортикоідів (преднізолону
у дозі 300—500 мг на добу).
З метою дегідратації призначають внутрішньовенне 20 % розчин маніту (з
розрахунку 1—2 г/кг), внутрішньовенне або через зонд у шлунок уводять
гліцерин (1—2 г/кг) чи сечогінні препарати (фуросемід — по 40—60 мг,
урегіт —по 50—100 мг).
Під час дегідратаційної терапії слід підтримувати помірний негативний
водний баланс. Це робиться для того, щоб лікворний тиск не перевищував
100— 120 мм вод. ст. і не падав нижче за 20—30 мм вод. ст., оскільки
лікворна гіпотензія також негативно позначається на відновленні функції
ЦНС.
При судомах і руховому збудженні показано вводити такі препарати:
долан-тил, аміназин, дипразин, седуксен, димедрол, барбітурати
внутрішньовенне.
Мозковий кровообіг стимулюють уведенням судинорозширюючих засобів
(еуфілін, кавентон), препаратів, що поліпшують реологічні властивості
крові (реополіглюкін) і знижують її згортання (гепарин).
Для поповнення енергетичних ресурсів і інтенсифікації обмінних процесів
у ЦНС призначають розчини глюкози (5— 10 %) з інсуліном, а також
вітамінні препарати, зокрема піридоксин, ціа-нокобаламін, аскорбінову
кислоту.
Ефективні препарати з групи но-отропів (ноотропіл, пірацетам).
Враховуючи можливість вторинного погіршення неврологічного статусу, слід
навіть за найсприятливішого і швидкого перебігу відновного процесу
обмежувати рухову активність хворих (протягом 10—12 діб) і виписувати їх
не раніше як через 2 або й 3 тиж після клінічної смерті й реанімації.
Ускладнення, що пов’язані з серцево-легеневою реанімацією
Під час закритого масажу серця нерідко виникають переломи ребер.
Звичайно вони бувають поперечними в ділянці III—IV міжребер’я по
серединно-ключичній лінії або в місці з’єднання ребер з грудниною.
За множинних переломів ребер об’єм легень зменшується через деформацію
грудної клітки. При цьому на передній і задній поверхнях серця виникають
дрібні крововиливи, які зливаються в місцях, що відповідають ділянці
стискання серця між грудниною і хребетним стовпом.
Рідше спостерігається пошкодження печінки, селезінки; підшлункової
залози, що завжди супроводжується клінічно недіагностованим
гемоперитонеумом.
Дещо інші ускладнення бувають у разі відкритого масажу серця. Частіше
при цьому спостерігаються субен-докардіальні крововиливи на передній
стінці лівого і правого шлуночків. У порожнині серцевої сорочки іноді
виявляють невелику кількість крові. Торакотомія з метою масажу серця
іноді ускладнюється колапсом легень у зв’язку з пневмо-, гемотораксом і
розтином легеневої тканини.
Патоморфологічні зміни, які пов’язані з пункцією серця, проявляються
цятковими і щілинними дефектами, що оточені вузькою смужкою
субейі-кардіального крововиливу. У окремих випадках після цієї
маніпуляції у перикарді виявляють 50—60 мл крові. Значно рідше
спостерії-ається розвиток масивної гематоми в основі міжперед-сердної
перегородки. За закритої дефібриляції мікроскопічних змін у серці не
виявляють. Відкрита дефібриляція супроводжується розсіяними краплинними
субепікардіальними геморагіями у місцях прикладання електродів.
Одним із загрозливих ускладнень реанімації (за відсутності інтубаційної
трубки в трахеї) є регургітація шлункового вмісту в дихальні шляхи. Вона
виникає внаслідок попадання повітря в шлунок у разі форсованого
вдування. Це, як правило, буває за недостатнього закидання голови, коли
корінь язика частково перекриває вхід у трахею і основна частина повітря
або кисню потрапляє не в легені, а в шлунок і перерозтягує його.
Оскільки кар-діальний сфінктер у стані непритомності розслаблений, вміст
шлунка витікає з нього і потрапляє в легені.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
