Реферат на тему:
Історія хвороби: параноїдна шизофренія
Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Ціховський Ярослав Степанович
Вік 47 роки (05.06.1959 р.н.)
Національність українець
Освіта. Вища гуманітарна
Професія. Не прцює
Домашня адреса. Богородчанський р-н
с.Манява
Дата поступлення 05.04. 2006
Ким направлений: ШМД
Група крові В(ІІІ) Rh+
Діагноз при поступленні: Параноїдна шизофренія.
Клінічний діагноз: Параноїдна шизофренія, безперервно прогредієнтний
перебіг, галюцинаторно параноїдний синдром. F 20.0 х 0.
Querellae aegroti.
Скарги на загальну слабість, головокружіння, відмічає зменшення апетиту
і періодичну нудоту, втому, поганий сон, неспокій, печію на обличчі.
Anamnesis objectivus.
Зі слів матері хворого та згідно документів.
Anamnesis morbi.
Відомо,що психічна хвороба у хворого була виявлена у 1998 році, коли
хворий став замкнутим, неспокійним, висловлював маячні ідеї
переслідування, почав дуже часто ходити до церкви. Був доставлений
рідними в обласний психо-неврологічний диспансер де було виставлено
діагноз параноїдна шизофренія. Час від часу 2-3 рази на рік лікується в
стаціонарі, між лікуванням хворому стає краще, він допомагає родичам по
хатній роботі. Пізніше хворого почала турбувати печія обличчя, загальна
слабість щвидка втома. Пацієнт критично ставився до своїх переживань.
Висловлював надцінні ідеї і ідеї переслідування, „кінця світу і
спасіння”, іноді був агресивною.
З архівів відомо, що перший раз на лікуванні хворий знаходився з 24.02
по 25.03.1990 року, коли і був виставлений діагноз, після проведеного
лікування стан хворого покращився і він був виписаний в стані ремісії з
стаціонару. Другий раз знаходився на лікуванні через рік, був виражений
параноїдний синдром, пролікований галоперідолом в комбінації з
трифтазином. Після проведеного лікування стан хворого покращився і він
був виписаний. З того часу періодично знаходиться на стаціонарному
лікуванні. В даний момент знаходиться на лікуванні в зв?язку з
загостренням захворювання
Anamnesis vitae.
Ціховський Ярослав Степанович народився 05.06.1959 р. в с. Ман ява
Богородчанського р-ну, в сім’ї службовців. Ріс і розвивався в
задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному
розвитку від своїх ровесників не відставав. Закінчив середню школу. В
1979 році вступив до Прикарпатського університету на філологічний
факультет. Після закінчення працював викладачем філософії. Проживає з
мамою і молодшим братом, не одружений. Здоров’я родичів задовільне.
Спадковий анамнез обтяжений, була шизофренія у бабці.. Вірусний гепатит,
туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі
слів мами, алкоголем не зловживає, палить. Алергічних реакцій не
відмічає, травму голови заперечує. Харчується нерегулярно. Виникнення
захворювання мати пов?язує із надмірно старанним ставленням до роботи.
Anamnesis subbjectivus.
Зі слів хворого паспортні дані, дані анамнезу життя відповідають даним
об?єктивного анамнезу. Із розмови з хворим стає відомо, що обстановка в
сім?ї постійно є напруженою і недоброзичливою, що мама і молодший брат
не є релігійними людьми і не розуміють його прагнення навернути їх,
довгий час хворий ходив по церквах, навіть хотів стати монахом, але
священнослужителі йому не дозволяють. Частково критично ставиться до
свого стану, говорить, що раніше літав в космос, що бачив Бога, але
повністю не довіряє співбесідникам і персоналові, боїться, що ті його не
зрозуміють і будуть вважати „нерозумним”. Висловлює маячні ідеї
переслідування і впливу. Швидко розпізнає недоброзичливе ставлення до
себе. Хоче лікуватися, і з надією лікується.
Status praesens objectivus.
Соматичний стан.
Загальний стан пацієнта на момент обстеження задовільний. Свідомість
ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція
нормостенічна. Ріст 175см. Вага 71кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові чисті, бліді.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо, рівномірно
розподілена по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, при пальпації м’язи
неболючі, фібрилярні посмикування відсутні
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп
мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини.
Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна і пасивна рухомість в суглобах в
межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі. Доступні
пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій
оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки
щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20
дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи,
діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні
дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі
приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною
1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної
клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча.
Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками
грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий
звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду
– зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду – зліва і справа знаходиться на
рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).
Поля Керніга становлять зправа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
Лінії Права легеня Ліва легеня
l. parasternalis V міжребір’я –
l. medioclavicularis VI ребро –
l. axillaris anterior VII ребро VII ребро
l. axillaris media VIII ребро VIII ребро
l. axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий
відросток XI грудного хребця
Рухомість нижніх країв легень становить:
Лінії Рухомість правої легені Рухомість лівої легені
l. medioclaviculauis 4см –
l. axillaris media 6см 6см
l. scapularis 4см 4см
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над
гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні
дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки,
вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних
точках.
Органи кровообігу. Огляд. Ділянка серця без змін. Пульсації в яремній
ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В
ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 0.5
см досередини від лівої серединноключичної лінії у вигляді розлитої
пульсації, площею приблизно 2.5 см.. Пульсація аорти, епігастральна
пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом „котячого
муркотіння” від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra
ритмічний, частота його 84 удари за хвилину, задовільного наповнення і
напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
Межа Відносна тупість серця Абсолютна тупість серця
Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини
Верхня ІІІ ребро по лівій білягрудинній лінії IV ребро по лівій
білягрудинній лінії
Ліва 0.5 см досередини від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї
зліва по серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва
Аускультація: тони серця ритмічні, патологічні шуми не вислуховується.
Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 120/80
мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні
herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій
оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна
незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий,
вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце
Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не
вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої
черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі
живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена.
Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні.
Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий.
Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флуктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на
хвилину.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско
сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у
вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є
неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3
см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно
напруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при натисканні на
нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не
пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та низхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді
циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії
живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у
вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко
переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Межі Розташування
Нижня межа На 1 см вище пупка по l. mediana anterior
Верхня межа На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra
Ліва межа По l. axillaris anterior sinistra
Права межа По l. parasternalis dextra
Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см
вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско
та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від
l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді
тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При
перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і
вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета
відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено
нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний,
дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis
dexstra на 2.5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:
Лінія Верхня межа Нижня межа Ліва межа
l. parasternalis sinistra – – Не виступає за дану лінію
l. mediana anterior – На межі верхньої і середньої третини лінії, що
сполучає нижній край мечевидного відростка з пупком –
l. parasternalis dextra Верхній край VI ребра На 2 см донизу від
нижнього краю правої реберної дуги –
l. medioclavicularis dextra VI ребро 2.5 см від нижнього краю правої
реберної дуги –
l. axillaris anterior dextra VII ребро X ребро –
Розміри печінки по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 12 см
по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі
печінки 10 см
від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера,
Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та
Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що
знаходяться на рівні:
Межі Розташування
Верхня межа На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra
Нижня межа На XI ребрі по тій самій лінії
Передня межа По l. costoarticularis sinistra
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та
сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох
боків.
Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина
розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози
незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза не виявляється.
Status neurologicus.
Черепно-мозкові нерви.
I пара- нюховий аналізатор (n. olfactorius).
Нюх не порущений. Хворий повністю розпізнає відомі йому запахи.
Гіперосмій, дизосмій, гіпоосмії, нюхових галюцинацій не виявлено.
II пара- зоровий аналізатор (n. opticus)
Гострота зору не п орушена ОД= 1.0 OS= 1.0
Поля зору не змінені, зовнішня границя 900, верхня і внутрішня 500,
нижня 650, кольросприйняття правильне з обох сторін.
III,IV,VI пари- (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens).
Ширина очних щілин обох очей одиниакова, D=S. Страбізму, ендофтальму,
екзофтальму не виявлено. Рухи очних яблук обома очима в повному об?ємі,
горизонтального, вертикального та колового ністагму не має. Зіниці
правильної округлої форми, симетричні зобох боків, міозу, мідріазу,
анізокорії не виявлено. Пряма та співдружня реакція зіниць на світло
збережена, акомодація не порушена, узгоджена з конвергенцією,
конвергенція дещо ослаблена.
V пара- трійчастий нерв (n. trigeminus).
а) Чутлива функція 1,2,3, гілок в зоні іннервації збережені, не змінені,
симетричні з обох боків Болючість точок в місцях виходу гілок нерва
відсутня.
б) Рухова функція: акт жування не порушений, сила жувальної мускулатури
з права і злііва достатня, атрофічних змів на обличчі немає. Тонус
жувальних м?язів не змінений, рухи нижньої щелепи здійснюються в повному
об?ємі.
в) Корнеальні, коньюктивальні, надбрівні, нижньощелепні рефлекси
збережені.
VII пара- лицевий нерв (n. facialis).
Обличчя в спокої симетричне При виконанні мімічних тестів: почергове
закриття очей, одночасне закриття очей виконується в повному об?ємі;
узгоджене підняття та насуплення брів виконується симетрично з обох
боків; при оскаленні зубів кут змін не спостерігається. При надуванні
щік симптом вітрила негативний.
VIII пара- присінково-завитковий (n. vestibulocochlearis).
а) слуховий аналізатор – гострота слуху не порушена, гіпоакузії,
гіперакузії не відмічається, шепітну мову хвоий чує на відстані 7м обома
вухами, голосну – на відстані 20м. Звукопровідність і звукосприйняття не
порушені.
б) вестибулярний апарат, рівновага при зміні положення голови не
порушується, під час ходи нудота та блювання відсутні, в позі Ромберга
стійкий, при пальценосовій пробі не промахується, ністагм відсутній.
IX,X пара-Язикоглотковий та блукаючий нерв. (n. glosopharingeus, n.
vagus)
Піднебінні дужки симетричні не звисають, язичок розміщений по серединній
лінії м?яке піднебіння скорочується рівномірно, акт овтання не
порушений, фонація і артикуляція не змінені. Піднебінний та глоткові
рефлекси збережені.
XI пара- додатковий нерв. (n. accesorius)
Поворот голови і піднімання плечового поясу здійснюються в повному
об’ємі. Атрофічних змін в ділянці грудинно-ключичного, шиловидного і
трапецевидних м?язів не виявлено.
XII пара- підязиковий нерв. (n. gypoglossus)
Рухові функції язика не обмежені, активні збережені. При показі язика
девації немає, трофічних змін язика не виявлено, фібрилярні посмикування
і гіперкінези відсутні.
Смаковий аналізатор.
Смак на передніх двох третинах язика (інервація трійчастого і лицевого
нервів) та задній третині (інервація язикоглоткового нерва) збережений,
не знижений.
Рухова сфера.
Хода не порушена. Видимих трофічних змін на враженій половині тіла
немає, тонус м?язів не змінений Активні і пасивні рухи в суглобах
кінцівок не порушені і виконуються в повному об?ємі.
М?язева активність в різних групах м?язів.
По результатах проб, які вдалося провести можна зробити висновок, що
порушень координації рухів пов?язаних з порушенням функції мозочка
немає. Розлади мови відсутні, фібриляні та фасцикулярні посмикування
відсутні, патологічних синкінезій і гіперкінезів не виявлено.
Рефлекторна сфера.
Назва рефлексу D S
1. Сухожильні рефлекси:
– згинально-ліктьовий Викликається, не змінений Викликається, не
змінений
– розгинально-ліктьовий – // – – // –
– колінний – // – – // –
– ахілів – // – – // –
2. Періостальні рефлекси:
– карпо-радіальний Викликається, не змінений Викликається, не змінений
– лопаточно-плечовий – // – – // –
3. Шкірні рефлекси:
– верхній Викликається, не змінений Викликається, не змінений
– середній – // – – // –
– нижній черевний – // – – // –
4. Патологічні рефлекси
а) розгинальні:
– Бабінського не викликається не викликається
– Опенгейма – // – – // –
б) згинальні:
– Россолімо не викликається не викликається
– Бехтєрова – // – – // –
– Жуковського – // – – // –
Рефлекси орального автоматизму: хоботковий, смоктальний,
долонно-підборідний, назо-лабіальний відсутні, не виявляються. Захисні
рефлекси та рефлекси спінального автоматизму не викликкаються з обох
боків. Клонуси надколоінника та ступні відсутні з обох боків.
Чутлива сфера.
Поверхнева чутливість (больва, температурна, тактильна) не змінена,
глибока (м?язева, суглобова, вібраційна чутливість тиску і ваги) не
змінена. Складна чутливість (стереогноз, відчуття локалізації,
кінестезія шкіри) не порушена. Двомірно просторове відчуття збережене.
Парастезій не відмічено, больві точки Ерба, Валя, параівертебральні та в
місцях виходу потиличних нервів не чутливі при пальпації. Пальпаорно
нервові стовбури кінцівок і плечового сплетення не болючі. Симптоми
натягу периферичних спінальних нервових стовбурів і корінців негативні.
Менінгіальні симптоми (симптом Керніга, ригідності потиличних м?язів,
верхній, середній та нижній симптоми Брудзинського) від?ємні.
Вегетативна сфера.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, вологі, дистальні відділи верхніх
і нижніх кінцівок холодні. Трофічних змін шкіри, волосся, нігтів не має,
дермографізм червоний викликається через 1с і зникає через 15хв,
однаковий з обох боків. Порушення потовиділення, набряки, трофічні
виразки відсутні. Верхній піломоторний рефлекс не змінений з обох боків.
Вісцеральні рефлекси: окосерцевий: максимальне уповільнення пульссу
виникає на 25с і триває 60 с після припинення тиску. Кількість серцевих
скорочень уповільнилась на 8 ударів за хвилину. Ортостатичний рефлекс:
прискорення пульсу на 10 ударів, підвищення АТ на 8 мм. рт.ст.
Кліпостатичний рефлекс: уповільнення пульсу на 5 ударів, зниження АТ на
10 мм.рт.ст. Сльозо та слиновиділення не змінені, розладів сечопумку та
дефекації немає, сечопкск 4 рази на добу, не утруднений, не болючий.
Стіленць 1 раз в добу, диспепсії не встановлено. Синдромів
Клода-Бернара-Горнера, Робертсона, діенцефального, вгетативно
дистонічного не виявлено.
Психічна сфера і вищі нервові функції.
Поведінка хворого спокійна, врівноважена, орієнтація в просторі і часі
збережена, відношення до свого стану критичне, настрій бадьорий. Хворий
адекватно реагує на зовнішні подразники. Порушення пам?яті не
відмічається, сон порушений, галюцинації відсутні. Мова не змінена,
моторна, сенсорна та мнестична афазія відсутні, дизартія відсутня,
читання, письмо, рахунок не змінені. Агнозій, апраксій, порушень схеми
тіла не виявлено. Хворий швидко перескакує з однієї теми на іншу.
Розповідає про свої переживання, але з окрадкою, розповідає про польоти
в космос, про „кінець світу”, про те що присв?ячує своє життя для вищих
цілей, скаржиться на печію в області обличчя і розуміє, що насправді її
немає. Хворий на даний момент галюцинації заперечує. Лікуєтьсся охоче.
Diagnosis praeliminaris.
На основі скарг хворого:
зменшення апетиту і періодичну нудоту
загальна слабість
головокружіння
печію на обличчі
неспокій
поганий сон
втому
На основі анамнезу хвороби:
психічна хвороба у хворого була виявлена у 1998 році, коли хворий став
замкнутим, неспокійним;
висловлював маячні ідеї переслідування, почав дуже часто ходити до
церкви:
був доставлений рідними в обласний психо-неврологічний диспансер де було
виставлено діагноз параноїдна шизофренія:
2-3 рази на рік лікується в стаціонарі:
висловлював надцінні ідеї і ідеї переслідування, „кінця світу і
спасіння”, іноді був агресивним.
На основі об’єктивного обстеження:
хворий висловлює маячні ідеї переслідування і надцінні ідеї;
швидко переходить з теми на тему;
хворий розмовляє з окрадкою, не довіряє:
розповідає про польоти в космос;
можна поставити такий діагноз: Параноїдна шизофренія, безперервно
прогредієнтний перебіг, галюцинаторно параноїдний синдром..
Methodis inqurrenti.
1. Загальний аналіз крові від 05.04.06.
гемоглобін – 108 г/л
еритроцити – 3.6 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 6.4 х 109/л
еозинофіли – 2%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 1%
сегментоядерні – 67%
лімфоцити – 26%
моноцити – 1%
ШОЕ – 16 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 05.04.06.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
5. Аналіз крові на RW від 05.04.06..
RW від’ємна
6. Кал на яйця глист від 05.04.06.
я/г не виявлено.
Diagnosis differentialis.
Для підтвердження попереднього діагнозу, потрібно виключити
захворювання з подібною клінічною картиною:
алкогольний параноїд
реактивний параноїд
параноїд при черепно-мозковій травмі
Алкогольний параноїд. Спільними ознаками є маячіння, яке носить
політематичний характер. При алкогольному параноїді маячіння частіше
монотематичне і майже завжди є маячіння ревнощів. В даного пацієнта є
маячіння впливу, відношення, величі. В анамнезі відсутні дані про
вживання алкоголю. Алкогольний параноїд триває 2-3 тижні, а пацієнт
хворіє тривалий час. При алкогольному параноїді маячіння виникають на
фоні похмілля, і супроводжуються страхом і тривогою, і носять більш
реалістичний характер ніж при шизофренії (носять фантастичний характер).
Реактивний параноїд. Спільними ознаками є маячення відношення, величі,
порушення мислення, галюцинації. При реактивному параноїді маячення
носить фактичний, конкретний образний, суттєвий характер і відповідає
психотравмуючій ситуації. Можуть появлятися ідеї переслідування, впливу,
але завжди на фоні стресу, хворі розгублені. У даного пацієнта
перелічених симптомів не відмічається. Хворий спокійний і маячіння
виникають на фоні зміненої свідомості.
Параноїд при черепно-мозковій травмі. Спільними ознаками є маячення
величі, відношення, впливу. Але при ЧМТ маячення виникають на фоні
підвищеної збудливості. При черепно-мозковій травмі є ретроградна
амнезія, у даного хворого пам?ять не порушена. У хворого в анамнезі
відсутня черепно-мозкова травма. Після адеквватного лікування ЧМТ
вказані явища регресують і спостерігаються (не завжди) залишкові явища,
крім наявна виражена загальномозкова симптоматика, іноді вогнищева. Тому
дане захворювання можна виключити.
Diagnosis clinica.
На основі скарг хворого:
зменшення апетиту і періодичну нудоту
загальна слабість
головокружіння
печію на обличчі
неспокій
поганий сон
втому
На основі анамнезу хвороби:
психічна хвороба у хворого була виявлена у 1998 році, коли хворий став
замкнутим, неспокійним;
висловлював маячні ідеї переслідування, почав дуже часто ходити до
церкви:
був доставлений рідними в обласний психо-неврологічний диспансер де було
виставлено діагноз параноїдна шизофренія:
2-3 рази на рік лікується в стаціонарі:
висловлював надцінні ідеї і ідеї переслідування, „кінця світу і
спасіння”, іноді був агресивним.
На основі об’єктивного обстеження:
хворий висловлює маячні ідеї переслідування і надцінні ідеї;
швидко переходить з теми на тему;
хворий розмовляє з окрадкою, не довіряє:
розповідає про польоти в космос;
Та проведеного диф.діагнозу
можна поставити такий діагноз: Параноїдна шизофренія, безперервно
прогредієнтний перебіг, галюцинаторно параноїдний синдром.
Ethiologia et pathogenesis..
Специфічного етіологічного чинника шизофренії не виявлено. За даними
ВООЗ, причини і механізми її розвитку доцільно розглядати,
використовуючи мультифакторнйй підхід.
Значну роль відводять спадковій схильності. Так, конкордантність
однояйцевих близнюків щодо шизофренії досягає 90 %, двояйцевих — 15 %,
Діти, у котрих обидва батьки хворі на шизофренію, уражуються нею в 15—40
% випадків, якщо лише один із батьків — у 12 %, Передається схильність
переважно за рецесивним типом.
Більшість авторів головним моментом розвитку шизофренії вважають зрив
спадково порушеного механізму обміну речовин, що супроводжується
зниженням рівня енергетичних процесів, аутоінтоксикацією та
аутоімунізацією. При цьому виявляють неспецифічні зміни азотистого,
білкового й амінокислотного обмінів, вмісту нейрогормонів з блокадою і
подальшою дегенерацією адренергічних рецепторів.
Наслідком таких відхилень є патофізіологічні чинники, зокрема
гіпноїдність — посилення гальмівних процесів у кірковій речовині
великого мозку, дисбаланс діяльності кіркової і підкіркової речовин,
інертність і парадоксальність реагування нервової системи.
Спроби пояснити походження цих змін та їхню роль у патогенезі
шизофренічних розладів роблять на підставі дофамінової, норадреналінової
та серотонінової гіпотез, гіпотези, пов’язаної з обміном
гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), виникненням ендогенних
галюциногенів, теорії повільної вірусної інфекції тощо.
Curatio.
Традиційно лікування шизофренії складається з основного та
підтримувального курсів, якими передбачено застосування біологічної
терапії (психофармакологічні, судомні та ін. шокові методи),
психотерапії, загальнозміцнювальних заходів та заходів соціальної
адаптації хворих.
Основний курс спрямований на купірування гострих психічних розладів.
Найчастіше його проводять у стаціонарних умовах, рідше — в денних
стаціонарах, інколи — амбулаторне. Підтримувальну терапію призначають з
метою закріплення та розвинення досягнутих під час основного курсу
лікування позитивних зрушень, а також недопущення рецидивів хвороби та
її ускладнень.
Біологічна терапія переважно полягає у призначенні психотропних та інших
лікарських засобів з урахуванням провідного патологічного синдрому
(клінічної форми хвороби), стадії шизофренічного процесу, особливостей
його перебігу та загального стану здоров’я хворого.
При параноїдній формі шизофренії, проявами якої є галю-цинаторні та
маячні стани, використовують такі антипсихотич-ні препарати, як
трифтазин (стелазин), галоперидол (галдол, еглоніл-сульпірид). У разі
недостатньої їх ефективності призначають мажептил (тіопроперазин,
цефалін), триседил (три-перидол, трифлуреридол), клопіксол, флюанксол,
рисперидон (рисполент), зипрексу. Якщо переважають відхилення з боку
рухальної сфери, ефективніші аміназин (хлорпромазин, мега-фен)
татизерцин (левомепромазин). Показана також комбінація аміназину з
трифтазином або галоперидолом. Коли пара-ноїд супроводжується
депресивним синдромом, у лікувальний комплекс включають антидепресанти —
амітриптилін (амізол, новотриптин, елівел), золофт, піразидол
(пірліндол), ципраміл, прозак та ін., або призначають нейролептичні
препарати із антидепресивною дією (карбідин, хлорпротиксен). За
нашарування тривожно-депресивного настрою з іпохондричними переживаннями
можна рекомендувати мелерил (санапакс). У разі переважання галюцинозу та
ідеаторних автоматизмів показані високі дози етаперазину (перфеназину).
За хронічного перебігу шизофренії ефективні лепонекс (азалентин,
клоза-пін), зипрекса, рисперидон, які не дають тяжких ускладнень з боку
екстрапірамідної системи. У разі затяжного галюцинатор-но-параноїдного
синдрому з психомоторною загальмованістю показаний френолон
(метофеназин). А за подальшої хронізації цієї симптоматики
цілеспрямованою є комбінована нейролептична терапія: галоперидол —
трифтазин, мажептил — галоперидол й т. ін. Слід акцентувати увагу на
тому, що за використання значних доз зазначених вище препаратів
обов’язковим є призначення так званих коректорів (паркопан, циклодол,
юмекс, мемантин, рицинол та ін.) з метою недопущення розвитку
нейролептичного синдрому. За особливої чутливості до нейролептичних
препаратів і схильності до виникнення екс-трапірамідних розладів
використовують лепонекс (клозапін). Атипові антипсихотичні засоби
(зипрекса, рисперидон, соліан) коректорів практично не потребують,
оскільки нейролептичного синдрому майже не зумовлюють. У комплексі
основного курсу зручними і ефективними є антипсихотики пролонгованої дії
клопіксол-депо, флюанксол-депо, модитен-депо, галопери-дол-деканоат. Їх
уводять один-два рази на місяць.
При простій формі шизофренії найефективніші активізуючі нейролептики —
френолон, семап (пенфлюридол), невеликі дози трифтазину.
При малопрогредієнтному (з в’ялим перебігом) шизофренічному процесі,
коли переважають нав’язливі стани, призначають транквілізатори —
седуксен (діазепам), феназепам, рела-ніум, еленіум та ін., малі дози
нейролептиків — галоперидол, стелазин. У разі появи систематизованих
нав’язливих ідей доцільно призначати пролонговані нейролептичні засоби —
модитен-депо, флюанксол-депо, клопіксол-депо, флюшпірилен (ІМАП) та ін.
При астено-іпохондричних переживаннях та істе-риформній симптоматиці
використовують транквілізатори — седуксен, радедорм, тазепам (нозепам),
оксазепам (або нейролептичні засоби у малих дозах), їхні комбінації з
антидепресантами: седуксен — петиліл, трифтазин-амітриптилін. За
наростання ознак шизоїдизації та інших психопатоподібних порушень
призначають неулептил (периціазин), зипрексу, рисперидон, мо-дитен
(ліоген), трифтазин, галоперидол.
Хворим на гебефренічну шизофренію призначають галоперидол, мажептил,
триседил. Кататонічне збудження купірують аміназином, галоперидолом. При
онейроїдній кататонії уводять тизерцин. При переважанні деперсоналізації
комплексно використовують нейролептичні засоби — етаперазин (хлор
піперазин, феназин), терален (аліменазин) та антидепресанти —
амі-триптилін, ципраміл, прозак.
Лікування хворих на гіпертоксичну (фебрильну) шизофренію бажано
проводити в палаті інтенсивної терапії або реанімаційному відділенні
психіатричної лікарні. Призначають аміназин. Якщо не спостерігається
позитивної динаміки, деякі автори рекомендують комбінувати його з
електросудомною терапією. За тривалої гіпертермії призначають ін’єкції
амідопірину або інших антипіретичних препаратів, регіональну гіпотермію
(лід на судинні сплетення). У разі загрози набряку мозку вводять
еуфілін, лазикс, сечовину, крапельно-літичну суміш (ізотонічний розчин
натрію хлориду — 500 мл, новокаїн 0,5 % — 50 мл, димедрол 1 % — 2 мл,
аскорбінова кислота 5 % — 10 мл), маніт, преднізолон або дексаметазон
внутрішньовенне крапельне, мезатон (фенілефрин), норадреналін і т. ін.
Для профілактики відповідних ускладнень призначають антибіотики.
Підтримувальна терапія та реабілітація.
Проводять їх з метою збільшення тривалості періодів ремісії, соціальної
реадаптації та запобігання рецидивам. Для цього після основного
лікувального курсу протягом багатьох місяців і навіть років
використовують найчастіше ті самі препарати, за допомогою яких досягнуто
ремісії. Широко використовують нейролептики пролонгованої дії
(модитен-депо, клопіксол-депо, флюанксол-депо та ін.) та атипові
антипсихотичні засоби (рисперидон, зипрекса, соліан). При цьому дозу
поступово знижують (раптове значне зменшення дози може спричинити
повернення психотичного розладу — синдром відміни).
Допоміжним методом лікування шизофренії є індивідуальна психотерапія,
роль якої зростає у міру виходу хворого з гострого психотичного стану.
Психотерапевтичні бесіди (раціональна психотерапія) спрямовані на
заспокоєння хворих, запобігання небезпечним діям, переконання у потребі
лікуватися, дотримувати певного режиму, навіювання впевненості в
одужанні, відвертання уваги пацієнта від хворобливих переживань,
уявлень, а пізніше й формування критичного ставлення до них.
Поведінкову терапію проводять з метою відпрацювання професійних навичок.
Групова психотерапія особливо зменшує соціальну ізоляцію, відновлює
відчуття реальності й т. ін.
Велику роль відіграє сімейна психотерапія. Її проводять для гармонізації
взаємин у родині, усвідомлення родичами пацієнта хворобливості мотивів
його поведінки, потреби в наполегливому лікуванні, навчання правил
поводження з психічно хворими, а також з метою обміну досвідом членів
сімей.
Одним із методів лікування та реабілітації, що найбільше виправдав себе
при шизофренії, є трудова терапія (соціотера-пія). Вона має
психотерапевтичний, виховний вплив на хворого, особливо в хронічному
дефектному стані. Завдяки систематичному застосуванню працетерапії
вдається підвищити позитивну активність хворого, впорядкувати його
психомоторні функції і у міру можливості “витягати” його з властивого
йому аутизму. Таким чином, з одного боку, праця має бути важливим
елементом компенсаційного впливу на психічні функції, стимулюючи
загальну активність, а з іншого,— відволікає пацієнта від галюцинаторних
і маячних переживань, сприяючи так званій інкапсуляції марення.
Оскільки при шизофренії виявляють функціональну недостатність
ендокринної системи, порушення з боку вегетативної нервової системи,
недостатність бар’єрних функцій, дефектність кровопостачання всього
організму в цілому і мозку, зокрема, вважається за доцільне здійснювати
неспецифічний влив на хворих з метою загальної стимуляції і відповідної
перебудови організму. Для цього можна використовувати методи лікування,
що активізують загальний обмін речовин і тонізують ендокринну систему. У
такому плані, за даними багатьох авторів, корисно призначати препарати
ендокринних залоз, зокрема екстракти статевих залоз. Деяким хворим зі
зниженою функцією щитоподібної залози показане протягом певного часу
обережне застосування тиреоїдину.
У 1935 p. угорський психіатр А. Медуна уперше використав метод лікування
шизофренії, що має на меті штучно спричинити епілептичні напади. Так
звана електросудомна, конвульсивна, або епілептогенна, терапія
теоретично обґрунтовується тим, що, як стверджував А. Медуна, між
шизофренією і епілепсією існує певний антагонізм. Так, наприклад, у
хворих на епілепсію добре розвинена мезенхіма і спостерігається
тенденція до розростання нейроглії. У той час як для шизофренії
характерні недостатність мезенхіми і слабкість реакції нейроглії.
У 1935 p. віденський психіатр М. Закель запропонував інсу-лінотерапію. У
хворих на шизофренію провокують розвиток гіпоглікемічного шоку шляхом
уведення великих доз інсуліну. Але нині цей метод майже не застосовують.
Фізіотерапія, якій поки що не надають належної уваги в активній терапії
психічних розладів, ще не знайшла достатнього застосування при
шизофренії. Виняток становить лише гідротерапія — у вигляді тривалих
теплих ванн, які ще з часів Є. Крепеліна з успіхом застосовують для
лікування хворих у стані збудження. З інших гідротерапевтичних процедурі
що їх рекомендують у згаданому стані, в деяких закладах використовують
вологі обгортання. Поряд з цими процедурами починають привертати увагу
психіатрів й інші фізіотерапевтичні методи, що сприятливо впливають на
перебіг шизофренії. Скажімо, загальносвітлові ванни.
Було запропоновано лікування ультракороткими хвилями і рентгенізацією
базальних ганглій. Останні два методи поки що перебувають у стадії
дослідження.
Позаяк фізіотерапія активно впливає на лімфо- і кровообіг центральної
нервової системи, на проникність гематоенцефа-лічного бар’єру, на
вегетативні функції і на ретикуло-ендотеліальну формацію, є підстави
передбачити, що в майбутньому цей метод лікування займе важливе місце
серед методів терапії психозів взагалі і шизофренії, зокрема. Виснаженим
хворим призначають пивні дріжджі, екстракт печінки, препарати заліза,
фітин та інші загальнозміцнюваль-ні препарати. Що стосується харчування,
то слід наголосити на доцільності молочно-рослинної дієти. Організм
хворого особливо потребує введення вітамінів, зокрема аскорбінової
кислоти та тіаміну.
Якщо пацієнт відмовляється від їжі, іноді стимулюють апетит невеликими
дозами інсуліну. Але часто доводиться вдаватися до штучного годування
через зонд, інколи — протягом тривалого часу.
Curatio morbi aegroti.
Дієта № 15.
Загальний режим..
Трифтазин 0.01 по 1 таблетці 3 рази на добу всередину.
Галоперідол 0.005 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Азалептин 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Дімедрол 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Пірідоксину гідрохлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Тіаміну хлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Recepta:
Rp Tab Haloperidoli 0.005 N25
D.S.: по 1 таб. всередину, 2 рази/добу
Rp.: Tab Azaleptini 0.05 N20
D.S.: по 1 таб. всередину, 2 рази/добу.
4. Rp.: Tab Triftazini 0.01 N25
D.S.: по 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
Rp.: Tab Dimedroli 0.05 N25
D.S.: по 1 таб. всередину, 2 рази/добу.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% – 1 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S.: по 1 мл в\м, 1 раз на добу.
Rp:: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5%–1 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S.: по 1 мл в\м, 1 раз на добу
Decursus morbi.
Дата Перебіг захворювання Призначення
10.04.06
t 37.2oC
АТ 120/80 мм. рт. ст.
Р – 79 уд. на хв. Загальний стан пацієнта задовільний. Скарги на
загальну слабість, головокружіння, неспокій, порушення сну, відмічає
зменшення апетиту і періодичну нудоту. Об-но: шкіра і видимі слизові
бліді,
Хворий орієнтується в часі і просторі, адекватний, з недовірою ставиться
до оточуючих. Висловлює ідеї величі, впливу. Галюцинації заперечує.
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні,
Живіт при пальпації мякий, неболючий. Симптом Пастернацького від’ємний з
обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. Дієта № 15.
Загальний режим..
Трифтазин 0.01 по 1 таблетці 3 рази на добу всередину.
Галоперідол 0.005 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Азалептин 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Дімедрол 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Пірідоксину гідрохлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Тіаміну хлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів
15.04.06
t 37.2oC
АТ 120/80 мм. рт. ст.
Р – 84 уд. На хв. Загальний стан пацієнта задовільний. Скарги на печію в
області обличчя, загальну слабість, головокружіння, неспокій, порушення
сну, відмічає зменшення апетиту і періодичну нудоту. Об-но: шкіра і
видимі слизові бліді,
Хворий орієнтується в часі і просторі, адекватний, з недовірою ставиться
до оточуючих. Висловлює ідеї величі, впливу. Галюцинації заперечує.
Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні.
Живіт при пальпації мякий, неболючий. Симптом Пастернацького від’ємний з
обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. Дієта № 15.
Загальний режим..
Трифтазин 0.01 по 1 таблетці 3 рази на добу всередину.
Галоперідол 0.005 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Азалептин 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Дімедрол 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Пірідоксину гідрохлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Тіаміну хлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів
Куратор __________________________
Температурний листок
Рік,місяць,число 10.04.06
11.04.06
12.04.06
День перебування в стаціонарі 5 6 7
Пульс АТ грО Р В Р В Р в
100 150 39°
90 125 38°
80 100 37°
70 75 36°
60 50 35°
Трудова експертиза, питання реабілітації.
Хворий направлений на ЛТЕК, де було встановлено ІІ групу інвалідності,
реабілітаційну терапію необхідно розпочинати в стаціонарі, рекомендована
трудотерапія, бесіди з сім?єю.
Прогноз.
Щодо життя – сприятливий.
Щодо роботи – інвалідність ІІ групи, стійка втрата працездатності..
Щодо видужання – несприятливий, захворювання прогресує.
Epicrisis.
Хворий Ціховський Ярослав Степанович 47 роки (05.06.1959 р.н.), що
проживає в с. Манява Богородчанського району поступив 05.04.2006 в ОПНЛ
№3 зі скаргами на загальну слабість, головокружіння, відмічає зменшення
апетиту і періодичну нудоту, втому, поганий сон, неспокій, печію на
обличчі. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: Загальний
аналіз крові від 05.04.06. гемоглобін – 108 г/л, еритроцити – 3.6 х
1012/л кольоровий показник – 1.0, лейкоцити – 6.4 х 109/л, еозинофіли –
2%, базофіли – 0%, нейтрофіли: юні – 0%, палички – 1%, сегментоядерні –
67%, лімфоцити – 26%, моноцити – 1%, ШОЕ – 16 мм/год. 2. Загальний
аналіз сечі від 05.04.06. б/о. Аналіз крові на RW від 05.04.06..RW
від’ємна. Кал на яйця глист від 05.04.06. я/г не виявлено.
Пацієнту поставили такий діагноз: Параноїдна шизофренія, безперервно
прогредієнтний перебіг, галюцинаторно параноїдний синдром. F 20.0 х 0.
Пацієнт отримав таке лікування: Дієта № 15. Загальний режим. Трифтазин
0.01 по 1 таблетці 3 рази на добу всередину. Галоперідол 0.005 по 1
таблетці 2 рази на добу всередину. Азалептин 0.05 по 1 таблетці 2 рази
на добу всередину. Дімедрол 0.05 по 1 таблетці 2 рази на добу всередину.
Пірідоксину гідрохлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Тіаміну хлорид 5% -1 мл, дом?язево 1 р./д., протягом 10 днів.
Після проведеного лікування стан хворого покращився. Рекомендовано
повноцінне харчування, психотерапія уникати фізичних та психічних
навантажень.
Література
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Внутрении болезни., М., Медицина, 1994,
с. 77, 105 – 114;
Лекції з психіатріїї.
Підручник. Нервовві хвороби. Вітничук с.м.,Дубенко Є.Г., Мачерет Є.Л. К.
Здоров?я,. 2001. – 696с.
М.Д. Машковский «Лекарственные средства», В 2-х томах, Вильнюс, 1994 г.,
т. 1 с. 104, т. 2 с. 57;
О.К. Напреєнко. Підручник .Психіатрія.-К., Здоров?я 2001.-584с.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
