Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу
ПАСПОРТНІ ДАНІ:
П.І.Пб –
ВІК – 65р.
СТАТЬ – чоловіча
ОСВІТА – середня спеціальна
ПРОФЕСІЯ – енергетик
МІСЦЕ РОБОТИ – пенсіонер
АДРЕСА –
ДАТА ПОСТУПЛЕННЯ – 28.01.2000р.
ГОСПІТАЛІЗОВАНИЙ – в плановому порядку
ДІАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕННІ – цукровий діабет ІІ типу. Діабетична стопа.
11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ – Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості,
стадія субкомпенсації. Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх
кінцівок, полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня.
Ампутаційна культя лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється. ІХС,
порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.
ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ :
Основний: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія
субкомпенсації.
Ускладнення: Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок,
полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя
лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється.
Супутній: ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.
ДАТА ВИПИСКИ – 11 лютого 2000р.
РЕЗУЛЬТАТ ЛІКУВАННЯ – 100% епітелізація рани культі лівої стопи.
MOLESTIA AEGROTI:
При поступленні хворий скаржився на загальну слабкість, періодичні
болі та затерпання в ділянці культі лівої стопи.
Станом на 01.02.00 скарг немає, напередодні скаржився на погане
самопочуття, пов’язує його з різким підвищенням артеріального тиску (
170 / 90 ) невиявленого походження, чого досі не спостерігалось.
ANАMNESIS MORBI:
В 1998р. після здачі крові на аналіз у хворого був виявлений цукровий
діабет ІІ типу. За призначеням лікаря приймав МАНІЛІЛ, замісної терапії
не отримував. Поіурії, гіперфагії та інших симптомів захворювання
хворий не відчував. На початку грудня 1999р. у хворого з’явився набряк
II—IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити. Через
тиждень, в зв’язку з прогресуванням набряку, звернувся у Бучацьку
районну лікарню, де проходив курс консервативного лікування протягом 2
тижнів. Оскільки лікування не дало результатів, 20.12.99р. був
направлений у Тернопільську міську клінічну лікарню швидкої допомоги.
21.12.99р. було проведено хірургічне лікування – транстарзальну
ампутацію стопи та аутодермопластику по Тіршу.
Хворий під час лікування отримував інсулін – 30 ОД на добу.
26.12.99р. був виписаний для проведення амбулаторного лікування.
Ускладнень захворювання та операції не було.
ANAMNESIS VITAE:
Народився 02.07.34р. в м. Бучач, Тернопільської обл. Умови життя оцінив
як задовільні. Отримав середню спеціальну освіту. В 1952р. у Львові
переніс апендектомію. Одружений. Довго курив, ось уже 18 років, як
кинув. На початку 90-х рр. захворів на радикуліт, захворювання тривало
близько 2 років. З 1998р. хворіє на цукровий діабет ІІ типу.
На туберкульоз, хворобу Боткіна та сифіліс не хворів. Алергії на ліки
хворий не має, непереносимості – теж. За останні 6 міс. препаратів крові
та кровозамінників хворому не переливали. Наявність цукрового діабету у
родичів хворий заперечує.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS:
Дихальна система:
Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає,
носових кровотеч – теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий.
Болей в ділянці грудної клітки хворий не відчуває. При фізичному
навантаженні з’являється незначна задишка. Іноді має місце незначний
кашель, без виділення мокроти. Кровохаркання не спостерігалось.
Серцево-судинна система:
При фізичному навантаженні або психічному збудженні з’являється
незначне серцебиття, що швидко проходить. Перебої в роботі серця та
відчуття пульсації в різних частинах тіла хворий заперечує, болі в
ділянці серця – теж. На набряки скарг не було.
Органи травлення:
Апетит – хороший, відсутні відчуття постійного голоду та огиди до
певної їжі. Смак збережений. Сухості в роті, спраги та слинотечі нема.
За добу випиває близько 0.8 л води, в основному у вигляді чаю.
Пережовування їжі недостатнє в зв’язку з відсутністю зубних протезів на
нижній щелепі, дещо болюче. Ковтання їжі не затруднене. Проходження
твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На відригування та печію не
скаржиться. На блювоту і відчуття болю в животі – теж. Акт дефекації
самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного
кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.
Сечовидільна система:
Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск
вільний, сеча блідо-жовтого кольору. На біль в ділянці геніталій хворий
не скаржиться.
Опорно-руховий апарат:
Болей в м’язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після
тривалої ходьби або фізичного навантаження хворий відчуває біль в
суглобах ніг та в ділянці хребта.
Нервова система та органи чуття:
Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша, сон спокійний,
глибокий. Зір: OD -2,5 D, OS –2.5D . Слух та нюх хороші, тактильна
чутливість збережена.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:
Свідомість ясна
Положення в ліжку активне
Вираз обличчя спокійний
Тілобудова гіперстенічна
Зріст – 178 см
Вага – 95 кг
t( тіла – 36.2(С
Шкіра: тілесного кольору, з численними коричневими пігментними плямами
на руках і грудях, на обличчі – з червоними прожилками в ділянці щік та
носа. В правій здохвинній ділянці живота – косий післяопераційний рубець
( після аппендектомії ), мало помітний, не спаяний з підлеглими
тканинами, довжиною 6 см. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено.
Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра помірно волога,
еластична.
Слизові оболонки: повік – червоні, без ерозій та сльозотечі. Слизова
рота – рожева, без висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного кольору,
тверді, не кровоточать.
Язик вологий, не збільшений, не обкладений, малинового кольору, з мало
вираженими сосочками.
Зуби:
Х Х ( Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х О Х
Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Позначення:
О – пломба
(– карієс
Х – відсутність
На верхній щелепі є зубні протези, на нижній – немає.
Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за
дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота
не відчувається.
Підшкірна жирова клітковина – товщиною в 3 см біля пупка, під лопатками
– такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків не виявлено.
Молочні залози симетричні, шкіра над ними не змінена.
Лімфатичні вузли: пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні,
аксилярні, підколінні зліва. Виявлено збільшений підщелепний лімфатичний
вузол зліва, розміром 1.5 х 1 см, дещо болючий при пальпації, щільний,
рухомий, не спаяний з іншими вузлами та оточуючими тканинами. Підколінні
лімфатичні вузли зліва збільшені, щільні, мало рухомі, не болючі.
Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, вільно рухаєтьсі
при ковтанні, не болюча при пальпації. В її ділянці шумів при
аускультації не виявлено.
Кістки кінцівок симетричні, нормоцефал, деформацій хребта не виявлено,
патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації – теж.
Суглоби звичайної конфігурації, без вип’ячувань та згладження контурів.
Активні та пасивні рухи виконуються в повному об’ємі. Болючості при
пальпації та рухах не виявлено.
М’язи добре розвинені, тонус звичайний. При пальпації болючості,
ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічалось.
М’язова сила збережена.
Органи дихання: Грудна клітка бочкоподібна, коротка, лопатки добре
прилягають до неї. Черевний тип дихання, з участю обох половин грудної
клітки. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. При глибокому вдиху
міжреберні проміжки не змінюються. Грудна клітка не ригідна, при
порівняльній перкусії – ясний легеневий звук, однакової гучності,
симетричний в обох легенях. Верхівки легень – на рівні VII шийного
хребця. Поля Креніга –
Нижня межа легень: справа
зліва
по парастернальній лінії – V міжребер’я
———–
по середньоключичній лінії – V ребро
———–
по передній аксилярній лінії – VІІ ребро VІІ
ребро
по середній аксилярній лінії – VІІІ ребро VІІІ
ребро
по задній аксилярній лінії – ІХ ребро
ІХ ребро
по лопатковій лінії – Х ребро
Х ребро
по паравертебральній лінії – ХІ грудний хребець ХІ грудний хребець
Рухомість країв легень –
При порівняльній аускультації дихання в обох легенях везикулярне, хрипів
та шуму тертя плеври не виявлено.
Проба Штанге – 40 с
Проба Генча – 25 с
Органи кровообігу: Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого
наповнення, ритмічний, частота – 65 уд/хв, помірного напруження, повний,
рівномірний, нормальної форми, без наявності пульсуючих вип’ячувань та
інфільтратів артеріальних стовбурів. В положенні лежачи на спині помітно
“танок каротид”. Пульс на тильній артерії стопи та задній
великогомілковій артерії ослаблений з обох боків.
Артеріальний тиск:
Систолічний – 120 мм рт.ст.
Діастолічний – 80 мм рт.ст.
Пульсовий – 50 мм рт.ст.
На шиї помітно розширені зовнішні яремні вени, які мають звивистий хід.
На грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках поверхневі
вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.
В межах серця вип’ячувань немає, серцевий поштовх не виражений,
верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V
міжребер’ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В положенні
лежачи на спині помітно пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки;
в епігастральній області пульсації не виявлено.
Перкусія:
Серцева тупість: Межі:
права ліва верхня
відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V
міжребер’ї на 1см вправо від лівої сере-дньоключичної лінії верхній
край ІІІ ребра по лівій парастерналь-ній лінії.
абсолютна в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. в V міжребер’ї на
1см вправо від лівої сере-дньоключичної лінії верхній край ІV реб-ра
по лівій парастер-нальній лінії.
Аускультація: лежачи – тони серця приглушені, в положенні сидячи –
звучні. Шуми не вислуховувались.
Шлунково-кишковий тракт: живіт округлий, без вип’ячувань, видимої
перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка бере участь в акті
дихання, при цьому не болить. При кашлю біль також не виникає. При
поверхневій порівняльній пальпації – живіт м’який, не болючий, симптоми
подразнення очеревини негативні. Зовнішнє кільце пахового каналу
відкрите, без вип’ячувань; бедреного каналу – не пальпується. Пупок
втягнутий, щільний. Розходження прямих м’язів живота і білої лінії не
виявлено. Симптом кашльового поштовху негативний. Дані глибокої,
методичної, ковзної пальпації:
Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м’яка,
мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній
ділянці.
Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої
форми, товщиною 3 см, м’яка.
Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.
Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній
ділянці.
Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.
Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.
Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см
вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось.
Болючості та видимої перистальтики не помічено.
Печінка – пропальпувати нижній край не вдалось. Межі: верхня — по
середньоключичній лінії – IV міжребер’я, нижня – на 2 см нижче реберної
дуги. Перкусія за Курлоу – 9; 8; 7 см. Жовчний міхур не пальпується, не
болючий.
Підшлункова залоза не пальпується, не болюча.
Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 6
см, поперечний – 4 см.
Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії
живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.
Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.
Анус і пряма кишка: Гіпертрофованих анальних пацьорок, епітеліальних
копчикових ходів, гемороїдальних вузлів, інфільтратів, гнійників,
кондилом, тріщин, нориць та випадання слизової прямої кишки не виявлено.
Пальцеве дослідження: тонус сфінктера збережений, стінки гладкі, не
інфільтровані, без пухлиноподібних утворів. Простата – округла, м’яка,
не болюча.
Сечовидільна система: Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось
пропальпувати, симптом Пастернацького негативний.
Нервова система: Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна
і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М’язи потилиці не ригідні.
симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість
збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.
Дермографізм – білий, з’являється на 15-ій с, на 30-ій с переходить в
червоний, розлитий, шириною 0.5см, не виступає над поверхнею шкіри.
LOCUS MORBI:
В ділянці культі лівої стопи – наявність рани розміром 1.5х1.5 см, з
незначними серозними виділеннями. Решта поверхні культі епітелізована,
рожeвого кольору. Навколо рани – смужкоподібна зона гіперемії, сама рана
виповнена грануляціями. Пальпаторно зона навколо рани болюча. На тильній
артерії стопи та задній великогомілковій артерії пульс ослаблений. Стопа
холодна на дотик. Культя і гомілка не набряклі, не болючі. Підколінні
лімфатичні вузли пальпуються, не болючі, мало рухомі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На основі скарг хворого на загальну слабкість, періодичні болі та
затерпання в ділянці культі лівої стопи, даних анамнезу ( в 1998р. після
здачі крові на аналіз був виявлений цукровий діабет ІІ типу, набряк
II—IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити, перенесене
хірургічне лікування – транстарзальну ампутацію стопи ), об’єктивного
обстеження ( ослаблення пульсу на тильній артерії стопи та задній
великогомілковій артерії, наявність культі лівої стопи та рани культі зі
смужкоподібною зоною гіперемії, болючість при пальпації навколо рани )
можна поставити попередній діагноз – цукровий діабет ІІ типу, діабетична
мікро- макроангіопатія, ампутаційна культя лівої стопи.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз калу на яйця гельмінтів
Аналіз сечі на цукор з добової кількості
Аналіз крові на цукор
Реакція Вассермана
Рентгеноскопія грудної клітки
Група крові та резус-належність
Результати:
Загальний аналіз крові:
Показник Значення Норма
Hb 88 г/л 130-160
Еритроцити 3.66 Т/л 4-5
ШОЕ 6 мм/год 2-10
Лейкоцити 3.0 Г/л 4-9
паличкоядерні 6 1-6
сегментоядерні 44 47-72
лімфоцити 52 19-37
Загальний аналіз сечі:
Показник Значення Норма
Кількість 150 мл 100-300
Колір світло-жовтий світло-жовтий
Прозорість знижена ( мутна ) прозора
Осад білок не виявлено білок не виявлено
Лейкоцити одиничні в полі зору одиничні в полі зору
Епітелій плоский, 1-2 в п. зору плоский, 1-2 в п. зору
Кристали сечової к-ти в незначній кількості немає
Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.
Аналіз сечі на цукор з добової кількості: питому вагу і цукор не
визначили, реакція на ацетон від’ємна.
Аналіз крові на цукор:
Дата Значення Норма
28.01.2000 9,9 ммоль/л
3,3-5,5 ммоль/л
29.01.2000 8,02 ммоль/л
08.02.2000 4,2 ммоль/л
Реакція Вассермана – від’ємна.
Рентгеноскопія грудної клітки – не була проведена.
Група крові та резус-належність – аналіз не проводився.
СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Рентгенологічні: ангіографія правої стопи, прицільна рентгенографія
правої стопи.
Лабораторні: біохімічний аналіз крові; посів виділень з рани на предмет
виявлення гнійної аеробної та анаеробної інфекції; коагулограма.
Функціональні: ЕКГ, визначення регіонарного кровотоку в нижніх
кінцівках.
З призначених досліджень проведені:
1) біохімічний аналіз крові:
Показник Значення Норма
Білірубін загальний 16,61 ммоль/л 8,5 – 20,52 ммоль/л
Сечовина 6,7 ммоль/л 2,5 – 8,33 ммоль/л
Білок загальний 82,14 г/л 60 – 85 г/л
Кальцій 2,28 ммоль/л 2,25 – 2,75 ммоль/л
Патогенетичними є гіпокаліємія та гіперліпопротеїнемія, ці параметри
крові не були визначені.
2) ЕКГ: ритм синусовий, неправильний, ЧСС – 71 /хв, вольтаж збережений,
вісь серця відхилена вправо. Є поодинокі екстрасистоли та прояви ішемії
міокарда. Гострої патології міокарда та коронарного кровообігу не
виявлено.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основний: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія
субкомпенсації.
Ускладнення: Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок,
полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя
лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється.
Супутній: ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ:
Цукровий діабет – це гетерогенна група захворювань, які виникають на
грунті абсолютної або відносної інсулінової недостатності і об’єднуються
спільним симптомом – гіперглікемією. Однією з форм цього захворювання є
інсулінонезалежний цукровий діабет. Згідно сучасних уявлень, основну
роль в розвитку ІНЦД відіграють генетичні фактори, схильність до цього
захворювання передається по аутосомно-домінантному типу. Проявляється у
вигляді інсулінорезистентності або ( і ) вродженої недостатності
острівцевих клітин внаслідок амілінового апоптозу. Зовнішні фактори, що
можуть призвести до виникнення ІНЦД – це ожиріння, недостатнє
внутрішньоутробне живлення плода, виснаження підшлункової залози,
стресові ситуації.
Цукровий діабет характеризується комплексними змінами тканинного
метаболізму, що морфологічно проявляється в основному розвитком
діабетичних мікро- і макроангіопатій, нейропатій та остеоартропатій.
Зараз прийнято вважати, що цукровий діабет– це сукупність двох
взаємообумовлених синдромів: гіперглікемії та мікроангіопатії, причому
їх виявляють або одночасно, або один з них передує іншому. Патогенез
діабетичних мікроангіопатій багатогранний. В основі його лежить
гіперглікемія, яка призводить до збільшення синтезу і відкладення
глікопротеїдів в мікроциркуляторному руслі. При цьому уражаються
капіляри в місцях переходу їх в базальні мембрани ( ангіопатії ), де
проходить обмін речовин і засвоєння кисню. Розвивається гіаліноз,
розволокнення базальних мембран і відкладення глікопротеїдів в стінці
капілярів, що призводить до подальшого зменшення, а потім і облітерації
їх просвіту. Крім того, гіперглікемія сприяє неферментному глікозуванню
білків організму і фракції гемоглобіну А і С, що утруднює оксигенацію
тканин і веде до гіпоксії та мікроциркуляторних порушень. В свою чергу
гіперліпідемія, порушення біосинтезу жирних кислот, диспротеїнемія,
активація ПОЛ, дисбаланс деяких мікроелементів, а також накопичення в
крові контрінсулярних гормонів, кінінів та простагландинів ще більше
погіршують транскапілярний обмін та сприяють появі дистрофічних змін в
тканинах нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. Розвиток
мікроангіопатій пов’язанний також з тканинним ацидозом і хронічним
ДВЗ-синдромом. Нейропатії розвиваються внаслідок погіршення трофіки
нервів та збільшення товщини мієлінової оболонки. Відсутність болю при
діабетичній гангрені пояснюється ранньою загибеллю чутливих рецепторів в
результаті метаболіцного ацидозу. В людей похилого віку з діабетичними
ангіопатіями часто виявляють атеросклеротичні зміни в артеріях малого,
середнього та великого калібрів. Вищеназвані особливості цукрового
діабету та той факт, що на стопі вони особливо виражені, дозволили
виділити їх як окремий синдром – “синдром стопи діабетика”— комплекс
анатомо-функціональних змін стопи, пов’язаних з діабетичною мікро- і
макроангіопатією, нейропатією, остеоартропатією, на фоні яких
розвиваються гнійно-некротичні процеси. Клінічно захворювання
проявляється діабетичною остеоартропатією в поєднанні з остеомієлітом і
флегмоною, переважно спричиненою анаеробною неклостридіальною флорою.
При цьому рентгенологічно чітко видно деструкцію дрібних кісток стопи та
пальців на фоні остеопорозу. Розрізняють п’ять ступенів важкості
протікання діабетичної стопи:
І – поверхнева виразка без клінічних проявів інфікування в місцях
найбільшого тиснення підошовної поверхні стопи або пальців.
ІІ – більш глибока виразка, часто з целюлітом, без ураження кістки.
ІІІ – глибока виразка з нагноєнням і ураженням кісткової тканини чи з
формуванням абсцесу.
IV – обмежена гангрена.
V – гангрена всієї ноги – при оклюзії магістральних судин.
В хворого спостерігалась гіпеглікемія, ослаблення пульсу на артеріях
стопи, втрата чутливості та ішемічний некроз пальців стопи з приєднанням
анаеробного целюліту. Ці дані повністю підтверджують уявлення про
етіопатогенез “синдрому стопи діабетика”.
ЛІКУВАННЯ
Консервативне патогенетичне лікування полягає в оптимальній компенсації
цукрового діабету – дотримання дієти, призначення гіпоглікемічних
засобів або інсуліну. Основними правилами дієтотерапії є зниження
калорійності їжі та дробне харчування ( 5-6 разів на день ).
Фармакотерапія ІНЦД : оральні гіпоглікемічні засоби, інсулінотерапія.
При синдромі стопи діабетика призначають препарати, які діють на різні
ланки її патогенезу. Адреноблокатори застосовують в зв’язку з підвищеним
виділенням катехоламінів, також – гангліоблокатори і периферичні
спазмолітики. Результуюче розширення судин призводить до покращення
кровотоку. Застосування антикоагулянтів пов’язане з ураженням стінки
судин і підвищеним зсіданням крові. Гіпоксія тканин зумовлює
необхідність використання засобів, що покращують засвоєння кисню в
периферичних тканинах ( солкосерил ). Показана гіпербарична оксигенація,
лікування в керованому абактеріальному середовищі.
Вітамінотерапія сприяє укріпленню стінки судин, кращому загоєнню ран та
виразок. Нікотинова кислота, зокрема, має судиннорозширюючу і
гіполіпідемічну дію.
Якщо розвивається важка інтоксикація при гангрені, показане введення
дезінтоксикаційних кровозамінників.
Антибіотикотерапія проводиться з врахуванням даних бактеріологічного
дослідження виділень з рани та даних антибіотикограми. Зокрема, при
розвитку анаеробної неклостридіальної інфекції препаратами вибору є
лінкоміцини, цефалоспорини, метронідазол.
Місцеве лікування рани залежить від фази її загоєння. Так, в першій фазі
показані протеолітичні ферменти і мазі ( не на жировій основі ), які
сприяють очищенню рани. В другій – мазі і фізіотерапевтичні процедури
для кращого розвитку грануляцій, в третій – фізіотерапевтичні процедури,
масаж.
Хірургічне лікування проводиться при неефективності консервативного і
полягає у виконанні ампутації ураженої ділянки стопи з врахуванням її
анатомо-топографічних особливостей, зокрема розміщення і втягнення в
гнійний процес сухожилків та їх піхов, а також функціональної
спроможності культі. Шви бажано не накладати, в зв’язку з сповільненими
імунними реакціями, щоб не створювати сприятливих умов для розвитку або
рецидиву анаеробної флегмони. Після грануляції проверхні рани
виконується аутодермопластика.
ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО
Фармакотерапія:
Rp.: Manilili 0.005
D.t.d.N. 50 in tab.
S. По 1/2таблетки 1 раз на день перед сніданком.
Rp.: Tab. Aspirini 0.5 N. 20
S. По 1/2 таблетки 1 раз на день.
Rp.: Trentali 0.1
D.t.d.N. 30 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди
Rp.: Parmidini 0.25
D.t.d.N. 30 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% 1ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. Вводити підшкірно 1 раз на добу
Rp.: Solcoseryli 2ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. Внутрішньом’язово 2 рази на день.
Rp.: Tab. Metronidazoli 0.5 N. 50
D.S. По 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Sol. Dioxidini 1% 10ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. Втричі розвести, просякнути пов’язку перед накладанням на рану.
Rp.: Echinaceae 50ml
D.S. Приймати по 30 крапель 3 рази на день.
Хірургічне лікування: Аутодермопластика по Тіршу.
Покази: Гранулююча рана культі лівої стопи, загроза розвитку флегмони,
функціональна неповноцінність культі.
Для профілактики ексудації і відторгнення трансплантату хворий
напередодні отримав:
Furosemidi 2ml внутрішньом’язово.
Премедикація: за 30 хв до операції ввели:
Sol. Dimedroli 1% 1ml
Sol. Atropini sulfatis 0.1% 1ml
Sol. Buprenorphini 0.03% 1ml
Операція проводилась під провідниковою анестезією сідничного нерва 1%
розчином новокаїну. Операційне поле на стегні та культі лівої стопи
двічі оброблене розчином фурациліну ( 1 : 5000 ) та висушене. на стегні
зрізаний шар шкіри розміром 1.5х1.5см, товщиною близько 0.4 мм.
Отриманий трансплантат був лінійно перфорований і накладений на рану
культі епідермісом назовні. На операційну рану стегна та на культю стопи
накладені асептичні пов’язки.
ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ
Дата Стан хворого Призначення
01.02.2000 Загальний стан хворого задовільний. Сон та апетит хороші,
температура +36.2(С, АТ – 120/80, дихання везикулярне, тони серця гучні
( лежачи -–ослаблені ), пульс ритмічний, 65 уд/хв.
Пов’язка на стопі суха, з жовтуватими плямами. 1. Ліжковий режим
2. Дієта №9
3. Rp.: Manilili 0.005
D.t.d.N. 50 in tab.
S. По 1/2таблетки 1 раз на день перед сніданком.
Rp.: Tab. Aspirini 0.5 N. 20
S. По 1/2 таблетки 1 раз на день.
Rp.: Trentali 0.1
D.t.d.N. 30 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди
Rp.: Parmidini 0.25
D.t.d.N. 30 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% 1ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. Вводити підшкірно 1 раз на добу
Rp.: Solcoseryli 2ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. Внутрішньом’язово 2 рази на день.
4. Лазерна стимуляція регенерації
5. Глікемічний профіль,
глюкозуричний профіль
11.02.2000 1. Загальний стан хворого задовільний. Сон та апетит хороші,
температура +36.2(С, АТ – 120/80, пульс – 75уд/хв, дихання везикулярне,
тони серця гучні
2. Пов’язка на стопі суха, з жовтуватими плямами. 1. Ліжковий режим
2. Дієта №9
3. Rp.: Manilili 0.005
D.t.d.N. 50 in tab.
S. По 1/2таблетки 1 раз на день перед сніданком.
Rp.: Tab. Aspirini 0.5 N. 20
S. По 1/2 таблетки 1 раз на день.
Rp.: Trentali 0.1
D.t.d.N. 30 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди
4. Лазерна стимуляція регенерації
5. Глікемічний профіль,
глюкозуричний профіль
ТЕМПЕРАТУРНА КРИВА:
ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ:
Для профілактики “стопи діабетика” лікар повинен регулярно оглядати ноги
хворих на цукровий діабет і визначати наявність деформацій стопи,
виразок, виразкування чи ампутації нижньої кінцівки в анамнезі.
Хворі повинні:
не ходити босими
кожного дня оглядати взуття в пошуках сторонніх частинок
не використовувати “банну хірургію” ( видалення мозолів за допомогою
ножиць, леза чи хімічних засобів )
швидко виліковувати грибкові захворювання і невеликі порізи
з допомогою дзеркала оглядати підошви стоп
перевіряти ступінь втрати больової чутливості
попереджувати опіки стоп ( не користуватись гарячою водою,
електрогрілками )
не допускати переохолоджень
ПРОГНОЗ
Для життя: порівняно сприятливий при стійкій компенсації цукрового
діабету і систематичному контролю.
Для видужання: сумнівний, враховуючи вік хворого, ступінь компенсації
цукрового діабету та той факт, що на здоровій стопі спостерігається
ослаблення пульсу.
Для працездатності: несприятливий, враховуючи вік хворого,
функціональну неповноцінність епітелізованої культі лівої стопи та ризик
повторного розвитку діабетичної гангрени.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРОМУ:
Поведінка:
не ходити босими
кожного дня оглядати взуття в пошуках сторонніх частинок
не використовувати “банну хірургію” ( видалення мозолів за допомогою
ножиць, леза чи хімічних засобів )
швидко виліковувати грибкові захворювання і невеликі порізи
з допомогою дзеркала оглядати підошви стоп
перевіряти ступінь втрати больової чутливості
попереджувати опіки стоп ( не користуватись гарячою водою,
електрогрілками )
не допускати переохолоджень
Режим: носити ортопедичне взуття,
Дієта:
Зменшити загальне вживання жирів ( менше їсти масла, маргарину, цільного
молока, сметани, морозива, сирів, жирного м’яса )
Зменшити вживання насичених жирів ( менше їсти свинину, качине м’ясо,
сосиски, ковбаси, паштети, вершки ).
Зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин ( мозок, нирки, язик,
яйця, печінка ).
Вживати їжу з високим вмістом білка і низьким – насичених жирних кислот
( риба, курчата, м’ясо індика, телятина )
Вживати складні вуглеводи, клітковину – всі види овочів, фруктів,
зернових.
ЕПІКРИЗ
Хворий Луців Степан Васильович, 65р., поступив 28.01.2000р. Діагноз:
Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія субкомпенсації.
Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок, полінейропатія,
діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя лівої стопи, рана
лівої стопи, що гранулюється.
ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.
Дані об’єктивного обстеження: ослаблення пульсу на тильній артерії
стопи та задній великогомілковій артерії, наявність культі лівої стопи
та рани культі зі смужкоподібною зоною гіперемії, болючість при
пальпації навколо рани. Захворювання протікало підгостро. Було проведене
оперативне лікування – аутодермопластику по Тіршу ( 02.02.2000р. під
місцеаим знечуленням ). Післяопераційний період протікав без ускладнень,
післяопераційний діагноз – 100% епітелізація рани культі лівої стопи.
Показана максимально адекватна компенсація цукрового діабету, суворе
дотримання дієти та особистої гігієни, особливо гігієни стоп.
Рекомендована консультація ендокринолога, через 3 міс. звернутись для
контрольного огляду. Прогноз для життя порівняно сприятливий.
PAGE
PAGE 13
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
