Реферат на тему:
Псоріатична артропатія.
Визначення. Псоріатичний артрит (ПА) – самостійна нозологічна форма
хронічного запального ураження суглобів, що розвивається у хворих на
псоріаз. ПА виявляється у 5-7% хворих на псоріаз. Патологічний процес
розвивається здебільшого в тканинах опорно-рухового апарату і призводить
до ерозивного артриту, внутрісуглобового остеолізу і спондилоартриту.
Псоріатична артропатія входить до груп серонегативних спондилоартритів,
захворювань, що характеризуються частим ураженням сакроілеальних
з(єднань, асиметричним ураженням суглобів, відсутністю ревматоїдного
фактора в крові, шкірно-слизовими, а іноді і судинними пораженнями,
сімейною агрегацією та асоціацією з HLA B27.
Етіологія, патогенез. Псоріаз – захворювання, що характеризується,
передусім, гіперплазією епідермісу, причина якої остаточно не
встановлена. В останні роки псоріаз і псоріатичну артропатію розглядають
як клінічні прояви системного процесу в рамках псоріатичної хвороби.
Провідні теорії:
генетична, що доводить високе виявлення псоріазу у близнюків, близьких
родичів;
носійство генів HLA B13; B17; B38; B39; CV6 і DR7.
Несприятлива спадковість проявляється фенотипічно під впливом
несприятливих (провокуючих) чинників: інфекційні агенти (стрептокок,
стафілокок, гриби, віруси), ендокринні фактори (пубертатний період і
постменопауза характеризуються піком захворюваності на псоріаз),
захворювання шлунково-кишкового тракту (гатсрит, холецистит, дисбіоз
кишечнику), психоемоційні стреси, застосування медикаментів (літій,
(-адреноблокатори, амінохінолони, деякі нестероїдні протизапальні тощо).
Послідовність розвитку патологічного процесу при псоріатичній хворобі
схематично може бути представлено наступним чином. Під впливом
провокуючих факторів у схильних осіб виникають дефектні кератиноцити, що
уявляють собою шкірний антиген, активуючий місцевий імунний захист
(фагоцити CD4+, CD8+, В-лімфоцити, натуральні кіллери із продукцією
прозапальних цитокінів – інтерлейкінів-1, -8, фактору некрозу пухлин,
колоінєстимулюючих факторів і посилення експресії цитокінових рецепторів
і молекул адгезії на поверхні клітин шкіри інших видів сполучної
тканини). У процесі розвитку імунної реакції відбувається часткова
елімінація антигену з організму та одночасно відбувається пошкодження
нових клітин, формуються аутоантигени, порушується природна
толерантність. В організмі формуються сенсибілізовані лімфоцити і
антитіла до аутоантигенів. Виникає хибне коло: поступлення антигену (
імунна реакція ( пошкодження тканин ( поступлення аутоантигену ( імунна
реакція і т.д.
Підтвердженням концепції про псоріаз як про системне захворювання, є
злоякісний перебіг псоріатичної артропатії, при якій чітко
прослідковується взаємозв(язок і взаємозалежність шкірного і суглобового
синдромів, а також втягнення в процес більшості систем і органів.
Класифікація. Загальноприйнятої класифікації псоріатичного артриту
немає. Зазвичай виділяють 5 варіантів його перебігу:
асиметричний олігоартрит;
артрит дистальних міжфалангових суглобів;
симетричний ревматоїдоподібний артрит;
мутилюючий артрит;
псоріатичний спондиліт.
У клініці часто користуються класифікацією, запропонованою В.В.Бадокіним
(1995), що представлена в таблиці 5.18.
Ступені активності характеризують запальний процес як у ділянці
суглобів, так із боку інших органів і визначаються за критеріями,
запропонованими А.И.Нестеровым и М.Г.Астапенко для ревматоїдного
артриту.
Мінімальний ступінь активності – проявляється незначними болями при
рухах, ранкова скутість відсутня чи її тривалість не перевищує 30 хв.
ШОЕ до 20 мм/год. Температура тіла нормальна. Ексудативні прояви в
ділянках суглобів відсутні або слабко виражені. ІНші запальні симптоми
не виявляються.
Помірний ступінь активності – болі у спокої і при рухах. Ранкова
скутість триває до 3 год. У ділянках суглобів відзначаються помірні, але
стійкі ексудативні симптоми. ШОЕ у межах 20-40 мм/год. Значний
лейкоцитоз, зсув формули вліво. Температура субфебрильна.
Таблиця 5.18.
Класифікація псоріатичного артриту
Клінічна форма Клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому Системні
прояви
Тяжка
Звичайна
Злоякісна
Псоріатичний артрит у поєднанні з:
дифузними захворювання сполучної тканини
ревматизмом
хворобою Рейтера
подагрою Дистальний
Моноолігоартритичний
Остеолітичний
Сподилоартритичний А. Без системних проявів
В. Із системними проявами: трофічні порушення, генералізована
аміотрофія, поліаденія, кардит, вади серця, неспецифічний реактивний
гепатит, цироз печінки, амілоїдоз внутрішніх органів, дифузний
гломерулонефрит, ураження очей, поліневрит, синдром Рейно
Характер і стадії псоріазу Фаза і активність Рентгенологічна
характеристика Функціональна здатність суглобів
А. Характер
1. Вульгарний:
вогнищевий
поширений
Ексудативний
Атиповий:
пустульозний
еритродермічний
рупіоїдний (з особливо виразним гіперкератозом)
Б. Стадії
Прогресуюча
Стаціонарна
Регресуюча
Псоріаз нігтів А. Активна фаза
Мінімальна
Помірна
Максимальна
Б. Ремісія
А. Периферичні суглоби:
І. Білясуглобовий остеопороз
ІІА. Те саме + звуження суглобової щілини, кістоподібні просвітлення
кісткової тканини
ІІБ. Те саме + поодинокі узури
ІІІ. Те саме + множинні узури
IV. Те саме + кісткові анкілози
Б. Крижово-здухвинні з(єднання:
І. Нечіткість суглобової щілини, слабко виражений остеопороз
ІІ. Звуження чи розширення суглобової щілини, субхондральний
остеосклероз
ІІІ. Те саме + часткове анкілозування
IV. Те саме + повне анкілозування
В. Анкілозуючий спондилоартрит із:
а) синдесмофітами і параспинальними оссифікатами
б) анкілозами міжхребцевих суглобів
А. Збережена
Б. Порушена
ІІ. Професійна здатність втрачена
ІІІ. Втрачена здатність до самообслуговування
Максимальний ступінь активності – сильні болі у покої і при рухах.
Ранкова скутість триває більше 3 год. Виражені ексудативні явища в
ділянках суглобів і періартикулярних тканин. Значне підвищення
показників гострофазових білків.
Класифікація МКХ-10
М 07 Псоріатичні та ентеропатичні артропатії
М 07.0 Дистальна міжфалангова псоріатична артропатія (L 40.5)
М 07.1 Псоріатичний артрит (L 40.5)
М 07.2 Псоріатичний спондиліт (L 40.5)
М 07.3 Інші псоріатичні артропатії (L 40.5)
Приклади формулювання діагнозу.
Псоріатична артропатія, тяжка форма, поліартритичний варіант із
системними проявами (амілоїдоз нирок, ХНН термінальна). Поширений
вульгарний псоріаз, прогресуюча стадія. Активна фаза, активність ІІІ,
стадія ІІІ, ФНС ІІ.
Псоріатична артропатія, звичайна форма, дистальний варіант, без
системних проявів. Обмежений вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Активна фаза, активність ІІ, стадія ІІІ. ФНС І.
Псоріатична артропатія, тяжка форма, спондилоартритичний варіант із
системними проявами ( аортит, лівобічний передній увеїт).
Долонно-підошвенний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія. Активна
фаза, активність ІІІ, стадія ІІБ. Двобічний сакроілеїт IV стадії,
множинні синдесмофіти. ФНС ІІІ.
Клініка.
Суглобовий синдром.
ПА відрізняється дебютним різномаїттям та непередбачуваністю перебігу.
Розрізняють декілька типових для ПА форм суглобового синдрому.
Поліартрикулярне запалення дистальних міжфалангових суглобів. Шкіра над
ними набуває бузкового кольору, що у поєднанні з набряклістю викликає
“редископодібну” дефігурацію кінцевих фаланг. Характерна для 5-10%
хворих.
Одночасний (“вісьовий”) артрит усіх трьох суглобів окремих пальців з їх
дифузним припуханням (“пальці-сосиски”). Характерно для 35 – 42 %
пацієнтів.
Розсереджене ураження декількох міжфалангових і п’ясткофалангових
(плеснофалангових) суглобів: на одному пальці – дистального, на іншому –
проксимального тощо. У 10-12 %.
Мутилюючий (спотворюючий) артрит, що уражає переважно суглоби кистей. У
результаті прогресуючої деструкції суглобів і остеолізу відбувається
вкорочення пальців, їх викривлення, розвиваються різні девіації (типова
деформація – “пальці, розвіяні вітром”), різноспрямовані згинальні і
розгинальні контрактури. Діагностується у 5% хворих.
Псевдоподагричний варіант із гострим початком і ураженням І-го
плеснофалангового суглоба. Подібність додає гіперурикемія, яка виникає
при поширеному псоріазі внаслідок оновлення епідермальних клітин і
посиленого утворення пуринів із клітинних ядер.
Спондилоартричний варіант. Рідко проявляється клінічно, оскільки
зачіпляє невеликі ділянки хребта і незначно порушує його функцію.
ПА частіше перебігає як моно- чи олігоартрит крупних суглобів та
сакроілеїт і має значну клініко-рентгенологічну подібність до РА.
Ураження нігтів.
У 50-80% як еквівалент псоріатичних фокусів на шкірі, діагностується
“нігтьовий псоріаз”. Характерна дистрофія нігтьових пластинок
(“керосинові плями”), оніхолізис, (втягнення і атрофія нігтьових
пластинок), “наперстковидна” втиканість нігтів, характерні зміни
латерального відділу вільного краю нігтів (потемніння, брудно-сіре
забарвлення), піднігтьовий гіперкератоз у вигляді горизонтальних
гребенів, оніхогрифоз.
3. Ураження шкіри. Головним проявом і діагностичною ознакою є
псоріатичні бляшки. Вони уявляють собою чітко відмежовані від здорової
шкіри папули рожевого кольору від 2-3 мм до 1-2 см в діаметрі, вкриті
сріблясто-білими лусочками. Їх зіскоб надає бляшкам вигляду
“стеаринових” плям і може викликати точкову кровотечу (симптом “кровавої
роси”).
Псоріатична артропатія може поєднуватися з ураженням очей (ірит,
іридоцикліт, передній увеїт), урогенітальною патологією. При злоякісному
перебігу псоріатичної артропатії можливі висока лихоманка гектичного
типу з остудою, прогресуюче схуднення, алопеція, збільшення лімфатичних
вузлів, особливо здухвинних. З внутрішніх органів частіше зустрічається
ураження серця за типом міокардиту, характерним є гепатит,
гломерулонефрит, при тривалому перебізі – амілоїдоз нирок.
Діагностика. При шкірному псоріазі трактування ураження суглобів не
викликає сумнівів. Якщо висипань на шкірі немає, то, аналізуючи
нозологію периферичного артриту, слід врахувати особливості суглобового
синдрому, вказівки на псоріаз в анамнезі чи його наявність у кровних
родичів.
Діагностичні критерії ПА (Mathies H., 1974).
Ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей.
Одночасне ураження п’ястково-фалангового, проксимального і дистального
міжфалангових суглобів (“вісьове ураження”).
Раннє ураження суглобів ступнів, включаючи великий палець.
Болі в п’ятках (підп(ятковий бурсит, торзалгія).
Наявність псоріатичних фокусів на шкірі чи типове ураження нігтів, що
підтверджено дерматологом.
Псоріаз у близьких родичів.
Від’ємна реакція на ревматоїдний фактор.
Рентгенологічні прояви ураження суглобів кистей і ступнів – остеоліз у
поєднанні з кістковими розростаннями, періостальні нашарування,
відсутність епіфізарного остеопорозу.
Клінічна (частіше рентгенологічні) симптоми однобічного сакроілеїту.
Рентгенологічні ознаки спондиліту – грубі паравертебральні оссифікати.
Діагностичне правило: діагноз є вірогідним в тому випадку, коли наявні 3
критерії, один з яких обов’язково повинен бути 5-м, 6-м, 8-м. При
наявності ревматоїдного фактора необхідно п(ять критеріїв, серед яких
обов(язково повинні бути 9-й і 10-й.
Рентгенологічне обстеження суглобів.
Характерні симптоми: деструктивний процес епіметафізарних відділів
суглобових кісток, зазубреність коркового шару, остеоліз кінцевих
фаланг;
Псоріатична артропатія має певні особливості, влативі лише цій формі.
Так, остеопорох, притаманний для багатьох запальних захворювань
суглобів, явно виявлється тільки на пояатку захворювання і при
мутилюючій формі. Для псоріатичної артропатії властивий розвиток
ерозивних змін в ділянці дистальних міжфалангових суглобів. Ерозії,
виникаючи по краях суглобів, у подальшому поширюються на їх центр. При
цьому відбувається сточування верхівок термінальної і середньої фаланг з
одночасним витонченням діафізів середніх фаланг, а друга поверхня
суглоба деформується у вигляді увігнутості, що формує рентгенологічний
симптом “олівця в стакані” і “чашки з блюдцем”. Патогномічним є розвиток
анкілозів усіх суглобів одного й того пальця (“вісьове ураження”).
Характерною рентгенологічною ознакою також є проліферативні зміни у
вигляді кісткових розростань навколо ерозії кістки у основі і верхівки
фаланг. Остеоліз кісток, що утворюють суглоб, є відмітною ознакою
мутилюючого артриту.
Лабораторні дані.
загальний аналіз крові – гіпохромна анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
біохімічні аналізи крові – підвищення рівня серомукоїду, фібриногену,
сіалової кислоти, кислої фосфатази, ?2- і ? – глобулінів.
негативний результат на RF, проте у 5-10% хворих на псоріатичну
артропатіювиявляється RF.
дослідження синовіальної рідини – високий цитоз (до 10 – 15 – 20),
нейтрофільоз, в’язкість знижена, муциновий згусток пухкий.
Лікування. Лікування псоріазу проводиться дерматологом, проте це не
впливає на перебіг суглобового синдрому. При “зимових” формах псоріазу
використовують ультрафіолетове опромінення. Показане місцеве
використання мазей (в тому числі й гормональних) у стаціонарну стадію. У
прогресуючу стадію застосовують седативні засоби, снодіючі,
анксіолітики, нейролептики.
Лікування артропатії проводиться нестероїдними протизапальними засобами.
Використовують ті засоби, кі володіють високою терапевтичною активністю
і мінімальними побічними ефектами. Застосовують індометацин 100-150
г/добу, бутадіон по 0,15 г 4 рази/добу, вольтарен 100-150 мг, ібупрофен
400 мг 3-4 рази на добу, мелоксикам, німесил тощо. Призначення НСПЗП при
псоріатичній артропатії слід проводити обережно, оскільки ці препарати
відносять до групи засобів, що можуть провокувати загострення процесу.
Обов(язковим компнентом протизапального лікування є міуева терапія у
вигляді внутрісуглобових ін(єкцій глюкокортикоїдів у ділянку запалених
суглобів, особливо це поширено при моно- і олігоартритах.
Використовуються препарати пролонгованої дії (дипроспан, депо-медрол,
ін.).
При рентгенологічних ознаках кістково-хрящової деструкції і
неефективності попередньої терапії переходять на базові засоби. Арсенал
базових препаратів подібний до ревматоїдного артриту.
Кризанол та інші препарати золота (по 17,5 – 35 мг чистого золота на
тидень). Схеми ідентичні лікуванню ревматоїдного артриту.
Сульфасалазин або салазопіридазин – призначають 0,5 г/добу впродовж
тижня, потім дозу підвищують кожний тиждень до терапевтичної – 2 г/добу.
При ефективності терапії і добрій переносимості терапію продовжують
нескінченно довго.
Метотрексат – 7,5 мг/тиждень за схемою: по 1табл. (2,5 мг) 3 рази на
тиждень із перервою в 12 год.
Амінолонові препарати в лікуванні ПА не використовують, так як вони
можуть спровокувати розвиток ексфоліативного дерматиту і генералізацію
процесу. Серед базових препаратів найбільш дієвими виявлилися препарати
золота і салазопохідні препарати.
Застосування системної глюкокортикоїдної терапії обмежується тільки
короткими курсами (до 6 тижнів), використовують невисокі дози (5,-10
мг/добу).
PUVA – терапія: (фотохіміотерапія) – опромінення довгохвильовими (315 –
400 нм) ультрафіолетовими променями у поєднанні із фурокумарином
(псораленом). Сеанси фотохіміотерапії проводять з інтервалом в 2-3 дні з
поступовим збільшенням дози ультрафіолетового опромінення на 0,5-1,5
Дж/см3. Курс ПУВА-терапії становить 25-30 процедур.
У комплексній терапії широко використовують судинотропні препарти
(реополіглюкін, пентоксифілін, дипіридамол, гепаринтерапію). Корекція
реологіних властивостей крові особливо важлива у пацієнтів із мутилюючим
артритом.
Застосовують лікувальну гімнастику, фізіотерапію: фонофорез
гідрокортизону, ультразвук, парафінові і грязеві аплікації, родонові чи
сірководневі ванни.
Прогноз. В цілому сприятливий. При важких формах ПА можлива рання
інвалідизація хворого.
Профілактика. Полягає у попередженні і своєчасному усуненні порушень
функцій різних систем і органів, здатних сприяти виникненню псоріазу.
При цьому велике значення має нормалізація нервово – психічного статусу,
дотримання режиму праці та відпочинку, адекватне харчування.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
