Реферат на тему:
Аналіз тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі
Негоспітальна пневмонія (НП) належить до групи частих інфекційних
захворювань, що характеризуються ураженням нижнього відділу дихальних
шляхів і залученням до запального процесу альвеол. Незважаючи на те, що
пневмонія відома ще з глибокої давнини, у ХХI столітті ця патологія все
ще залишається недостатньо вивченою проблемою. І досі діагностика та
лікування НП не задовольняють потреби практичних лікарів, що справляє
значний вплив на медичну, економічну та соціальну сфери життя [5, 6].
Число хворих НП зростає з кожним роком. В Україні в 1998–2001 рр.
захворюваність дорослих на НП становила 4,3–4,7 на 1000 населення; в
Росії в 1999 р. серед осіб віком 18 років та старше було зареєстровано
440 049 випадків пневмонії (3,9 на 1000). Однак ці показники не
відображають рівень справжньої захворюваності. Так, згідно з
результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень, захворюваність на
НП у дорослих (> 18 років) коливається в широкому діапазоні: в осіб
молодого та середнього віку — 1–11,6 %; у старших вікових групах — до
25–44 %. У США щорічно діагностується 3–4 млн хворих на НП, з яких
близько 900 тис. госпіталізують. Летальність при НП виявляється в 1–3 %
осіб молодого та середнього віку без супутньої патології. В осіб старших
вікових груп за наявності супутніх захворювань, а також у випадку
тяжкого перебігу НП цей показник сягає 15–30 % [2, 6, 7].
Одна з проблем, яка постає перед лікарями — це покращення якості
діагностики пацієнтів з НП. Поняття “якісна діагностика” охоплює всі
ланки цього складного процесу: збір скарг хворого, аналіз історії
хвороби та епідеміологічного анамнезу, врахування результатів
об’єктивного та додаткових методів дослідження, своєчасне виявлення
можливих ускладнень, визначення тяжкості захворювання та вибір місця
лікування, оцінка ефективності терапії [4, 6].
Аналіз клінічної картини пневмонії дозволяє виділити дві групи ознак. До
першої групи відносяться прояви захворювання, що складають
загальноінтоксикаційний синдром. Друга група ознак свідчить про ураження
органів дихання, їх об’єднують під терміном “бронхо-легенево-плевральний
синдром”. В анамнезі захворювання та життя хворого значну увагу
необхідно приділяти аналізу всіх подій, що передували виникненню
захворювання, першим ознакам його прояву та динамічним змінам протягом
часу, що людина хворіє [3, 4, 6, 7].
Особливу увагу при збиранні анамнезу необхідно приділяти можливості
виявлення туберкульозної природи пневмонії. За даними М. В. Шилова, в
Російській Федерації за період 1996–2000 рр. захворюваність на
туберкульоз неухильно зростає: в 1996 р. цей показник становив 57,5, а в
2000 р. — уже 90,7 випадків на 100 000 населення. В цих ендемічних
умовах 50–52 % хворих на туберкульоз легень виявляються в лікувальних
закладах загальної медичної мережі при зверненні з симптомами запального
інфекційного захворювання легень [1, 6]. Досить часто в осіб літнього
віку під виглядом пневмонії, особливо коли перебіг її атиповий, може
розвиватися рак легень.
Шкідливі звички, особливо важливо враховувати при широкій
розповсюдженості алкоголізму, паління та наркоманії серед людей в нашій
країні, а також зростання чисельності “соціально незахищених” хворих та
осіб без визначеного місця проживання, які не можуть дотримуватися
лікарських призначень та виконувати їх в домашніх умовах. До цієї
категорії також можна віднести хворих похилого віку, особливо одиноких,
при лікуванні яких відсутня можливість адекватного догляду [3, 6, 7].
Важливо також дізнатися, чи лікувався пацієнт з приводу інших
захворювань, якщо так — якими препаратами; визначити наявність супутньої
патології та її загострення чи декомпенсацію.
Рис. 2 Класи ризику летального кінця у хворих на НП (PORT)
Цей ретельний аналіз дозволяє виявити “модифікуючі фактори”, урахування
яких дає змогу передбачити ймовірних збудників та перебіг пневмонії,
визначитися щодо тактики ведення пацієнтів, а саме — вибору місця
лікування [2]. До “модифікуючих факторів” належать:- вік понад 65 років;
терапія b-лактамами, яку проводили протягом останніх трьох місяців;
хронічний алкоголізм;
імунодефіцитні захворювання/ стани, в тому числі лікування системними
ГКС;
множинні супутні захворювання внутрішніх органів;
антибактеріальна терапія з приводу інших захворювань;
соціальні фактори.
Оцінка тяжкості стану хворого необхідна для вибору тактики ведення
пацієнта та місця лікування (в домашніх умовах, в умовах відділення
стаціонару чи реанімаційного відділення). Однією з найбільш
розповсюджених шкал для оцінки тяжкості та прогнозу пневмонії є шкала
Pneumonia PORT, запропонована M. Fine в 1997 р. (таблиці 1, 2). Чим
більша кількість балів у пацієнта, тим ймовірнішим є поганий прогноз
захворювання. Пацієнти, які відносяться до I, II та III класів ризику,
мають ризик невисокої летальності (менше 5 %) і можуть отримувати
терапію в позалікарняних умовах; IV і V класів — мають більш високий
ризик летальності (до 30 %) і повинні лікуватися в стаціонарних умовах.
Хворі, що належать до V класу, як правило, мають тяжку пневмонію та
потребують проведення інтенсивної терапії в умовах ВРІТ [6, 8].
Рис. 3 Розподіл пацієнтів в залежності від терміну виникнення
ускладнення НП
Однак у медичній практиці не завжди є можливим визначення вищенаведених
лабораторних ознак (даних, результатів), оскільки це потребує
відповідного рівня лабораторної служби. Проблемою є також те, що
прогностичні критерії не враховують соціальні фактори, згідно з якими
госпіталізується значна кількість пацієнтів з НП нетяжкого перебігу, а
також загострення та декомпенсацію супутніх захворювань [2, 6]. Це
значно обмежує використання даної методики, тому можна використовувати
спрощену систему (згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499).
Несприятливі прогностичні фактори (НПФ) ризику летального кінця.
1. Основні:
порушення свідомості;
частота дихання 30/хв. та більше;
артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск Ќ 90 мм рт. ст.
та/або діастолічний артеріальний тиск Ќ 60 мм рт. ст.;
азот сечовини > 7,0 ммоль/л.
2. Додаткові:
двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду,
плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);
гіпоксемія (SaО2 Висновки Серед 112 (47,65 %) хворих, що належали до III класу, 62 (55,35 %) пацієнти були старше 50 років із загостренням супутньої патології (переважно захворювання серцево-судинної системи та ХОЗЛ). Однією з причин госпіталізації пацієнтів молодого віку була наявність “модифікуючих” факторів та двобічного чи багаточасткового ураження легеневої тканини. Більша частина пацієнтів, які б мали лікуватись амбулаторно, а саме — 27 (51,92 %) осіб були госпіталізовані через соціальні умови. Серед 59 (25,1 %) пацієнтів з ускладненнями НП, 53 (89,83 %) були госпіталізовані вже з наявними ускладненнями, що може бути пов’язано із тяжкістю захворювання або з пізнім зверненням пацієнта за медичною допомогою. Середня тривалість перебування хворих у терапевтичному відділенні була найбільшою у пацієнтів з тяжким перебігом НП (20,33 днів) та практично однаковою у хворих, що потребували терапії в умовах стаціонару (16,24 днів) та були госпіталізовані за соціальних умов (16,22 днів). Література [1] Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания: Руководство для врачей. – М., 2000. [2] Наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499. [3] Ноников В. Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия// РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 22. – С. 1268–1272. [4] Синопальников А. И., Сидоренко С. В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии// Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – Т. 44, №5. – С. 22–28. [5] Сильвестров В. П. Пневмония: исторические аспекты и современность// Тер. архив. – 2003. – № 9. – С. 63–69. [6] Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Чернеховская Н. Е. Пневмония. – М., 2002. [7] Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей// Инфекции и антимикробная терапия. – 2003. – Т. 5, №4. – С. 99–117. [8] Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia// N. Engl. J. Med. – 1997. – V. 336. – P. 428–436.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
