Реферат на тему:
Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при
миготливій аритмії
Фібриляція передсердь (ФП) є аритмією, яка найчастіше зустрічається у
роботі лікаря загальної практики. Окрім погіршення загального стану
пацієнта, ФП може призводити до виникнення тромбоемболічних подій, які
на 75 % складаються з порушень кровообігу в судинах головного мозку,
тому профілактика цього ускладнення вимагає правильного терапевтичного
вибору. Ризик виникнення емболії залежить від вихідного стану серця:
пацієнти без ревматичного ураження серця мають у 5–6 разів вищий ризик
виникнення емболії, в той час як при ревматичній природі ФП такий ризик
у 17,6 разів вищий у порівнянні зі здоровими особами. Однак з клінічного
погляду ФП неревматичного походження є причиною 15–20 % ішемічних
інсультів. Іншим важливим фактором ризику є вік. Так, цереброваскулярні
події, що асоціюються з ФП, виникають у 6,7 % пацієнтів віком 50–59
років та у 36,2 % — старше 80 років.
Факторами ризику ішемічного інсульту при ФП є:
інсульт або ТІА в анамнезі;
гіпертонічна хвороба в анамнезі;
вік понад 65 років;
дисфункція лівого шлуночка та/або СН;
цукровий діабет;
інфаркт міокарда в анамнезі;
збільшення розміру лівого передсердя (понад 50 мм), тромб у лівому
передсерді або феномен спонтанного эхоконтрастування;
ревматична вада мітрального клапана або протезований клапан.
Патогенез утворення тромбу в передсерді, очевидно, зумовлений стазом
крові та утворенням фібрину на фоні дисфункції ендокарда та активації
тромбоцитів.
У 10–15 % хворих на ФП, що не мали клініки гострих порушень мозкового
кровообігу, при комп’ютерній томографії виявляються клінічно асимптомні
вогнищеві ураження мозку — “німі” інфаркти. Ризик розвитку
кардіоемболічного інсульту допомагають оцінити спеціальні методи
дослідження:
ехокардіографія — виявлення стану клапанного апарату серця, визначення
зон гіпокінезії міокарда та пристінкових тромбів;
холтерівське моніторування ЕКГ — визначення пароксизмальних порушень
ритму серця;
комп’ютерна томографія — знаходження клінічно асимптомних вогнищевих
ішемічних уражень мозку;
трансторакальна ехокардіографія — у пацієнтів з неклапанною ФП дані
плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень антитромботичної
терапії визначили низьку прогностичну цінність трансторакальної
ехокардіографії при тромбоемболічних подіях. Визначення тромбу в
порожнині ЛШ можливе в 30–60 % випадків, проте не визначаються тромби у
вушку ЛП та малі тромби в порожнині;
черезстравохідна ехокардіографія (ЧС ЕхоКГ) — методика з високою
чутливістю та специфічністю для виявлення тромбів ЛП та його вушка, що
значно перевершує трансторакальну ЕхоКГ. Цей метод дозволяє оцінити інші
причини кардіогенної емболії, включаючи функцію вушка ЛП. Визначення при
ЧС ЕхоКГ таких аномалій ЛП та його вушка, як тромби, зменшення швидкості
кровотока, спонтанне ехоконтрастування та атероматоз аорти пов’язані зі
збільшенням тромбоемболій.
Визначення тромбів ЛП та його вушка є протипоказанням до кардіоверсії
при ФП. Однак відсутність визначених тромбів не запобігає тромбоемболії
після кардіоверсії, якщо пацієнти не отримують антикоагулянти. Отже,
трансторакальна ЕхоКГ є важливою для визначення етіології ФП (наприклад,
ревматична вада серця або гіпертрофічна кардіоміопатія), а ЧС ЕхоКГ може
забезпечити додаткову інформацію для стратифікації тромбоемболічного
ризику.
За даними досліджень у пацієнтів з високим ризиком ФП визначаються такі
ознаки, пов’язані зі збільшенням тромбоемболій:
знижена систолічна функція ЛШ при трансторакальній ЕхоКГ;
тромби, спонтанне ехоконтрастування або знижена швидкість кровотоку у
вушку ЛП та множинні атероматозні бляшки грудного відділу аорти при ЧС
ЕхоКГ.
Інші ЕхоКГ-ознаки (діаметр ЛП або фіброкальциноз внутрішньосерцевих
аномалій) були пов’язані з тромбоемболіями непостійно та могли
спричинятися іншими факторами. Чи можливо при відсутності цих
ЕхоКГ-ознак сформувати групу пацієнтів низького ризику, яким можна не
проводити антикоагуляції, встановлено не було.
Останнім часом для зменшення ризику серцево-судинної захворюваності та
смертності стали ширше застосовуватись оральні антикоагулянти порівняно
з антитромбоцитарною терапією. Таке лікування ґрунтується на результатах
рандомізованих досліджень, в яких порівнювалася тривала антикоагулянтна
та антитромбоцитарна терапія між собою та з плацебо. По-перше,
антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (наприклад, варфарин)
при підтриманні міжнародного нормалізаційного співвідношення
(International Normalized Ratio — INR) на рівні 1,8–4,2 зменшує ризик
виникнення ішемічного інсульту на 61 % (47–71 %) порівняно з плацебо.
Особливо ефективним варфарин виявився у пацієнтів з підвищеним ризиком
розвитку тромбоемболії (наприклад, хворі старшого віку, жіночої статі, з
наявністю в анамнезі тромбоемболічних епізодів). Дані щодо ефективності
аспірину у порівнянні з плацебо менш чіткі та більш суперечливі —
спостерігалося зниження ризику лише на 19 % (2–34 %) порівняно з
плацебо. Крім того, до теперішнього часу не виявлено такої дози аспірину
(від 75 до 325 мг), яка б мала певні переваги. Водночас, антикоагулянтна
терапія в середньому на 33 % (13–49 %) ефективніше попереджає інсульти,
ніж аспірин.
Рис. 1 Співвідношення ризику інсультів та ступеня антикоагуляції
Табл. 1 Загальні принципи застосування антикоагулянтів та аспірину при
ФП
По-друге, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія мають різні
ефекти щодо попередження кардіоемболічних та некардіоемболічних
інсультів у пацієнтів з ФП. Так, у дослідженні SPAF оцінювалися різні
механізми ішемічних інсультів та порівнювалось антитромботичне
лікування. Було представлено, що аспірин виявився більш ефективним у
профілактиці некардіоемболічних інсультів. А при лікуванні варфарином
спостерігалося зменшення кількості кардіоемболічних інсультів у
пацієнтів з ФП.
По-третє, декількома дослідженнями було продемонстровано, що
застосування оральних антикоагулянтів з підтриманням INR менше 2,0
неефективне для профілактики тромбоемболічних інсультів. Найкращий ефект
спостерігається при підтриманні INR від 2,0 до 3,0. Збільшення цього
показника понад 4,0 підвищує ризик кровотеч, у тому числі
інтракраніальних (рис. 1).
Таким чином, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія входить до
стандартних рекомендацій з лікування пацієнтів з ФП. Загальні принципи
застосування антикоагулянтів та аспірину при ФП представлені у таблиці
1.При використанні антикоагулянтної терапії понад чотири доби, а
особливо при тривалому та інтенсивному застосуванні, необхідно постійно
визначати і оцінювати ефективність дії та коригувати терапевтичну дозу
препарату. На сучасному етапі загальноприйнятим методом контролю
антикоагулянтної терапії є визначення протромбінового часу (ПТЧ) та
тромбінового часу (ТЧ) в секундах, у відсотках чи в одиницях
Міжнародного нормалізаційного співвідношення (INR). Основою методу,
запропонованого А. Квіком у 1930 році, є визначення швидкості утворення
згустка фібрину в цитратній плазмі крові хворого при додаванні до неї
суміші кальцію та тромбопластину. За сучасними уявленнями, ПТЧ не може
бути надійним показником адекватної гіпокоагуляції при антикоагулянтній
терапії. Відомо, що для визначення ПТЧ одним із основних реагентів є
тромбопластин, біологічна активність якого варіює в залежності від
тканинного походження та технології приготування, що має вагомий вплив
на показники ПТЧ у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію.
Тромбопластин отримують із мозку, легенів, плаценти людини, мозку
кролика, але частіше це рекомбінантний продукт. Тому використання в
лабораторіях тромбопластинів різної чутливості утруднює підбір
оптимальних доз антикоагулянтів, що суттєво знижує ефективність терапії
та підвищує ризик геморагічних ускладнень.
Результати методів контролю прийнято виражати так:
Протромбінове відношення (ПВ)
Протромбіновий індекс (ПІ)
Цей принцип вираження результатів прийнятий лише в нашій країні і є
найменш вдалим. Він ніяк не відображає чутливості використовуваного
тромбопластину, та його значення не співпадають з відсотком протромбіну
за Квіком.
Міжнародне нормалізаційне співвідношення (INR).
Цей принцип вираження результатів, що враховує чутливість
використовуваного тромбопластину, рекомендується ВООЗ. ISI
(International Sensivity Index), або МІЧ (Міжнародний індекс чутливості
тромбопластину) вказується виробником для кожної серії даного реагенту.
Одним із нагальних питань, що постають при призначенні антикоагулянтної
терапії, є покращення комплаєнсу пацієнтів, оскільки навіть у клінічних
дослідженнях при застосуванні варфарину він був нижчий за 90 %. Для
виконання цього завдання необхідно спростити процес моніторування
терапії, зменшити ризик кровотеч та покращити якість життя таких
пацієнтів. Було проведено декілька досліджень, в яких пацієнти могли
самостійно визначати протромбіновий час і в залежності від значень INR
самостійно підбирати дозу варфарину. При цьому спостерігалася менша
кількість девіацій значень INR та менша кількість значних кровотеч у
порівнянні з групою пацієнтів, що спостерігалися в звичайних
амбулаторних умовах.
Відновлення синусового ритму має позитивні наслідки для пацієнта з ФП,
оскільки покращує гемодинамічні показники, зменшує вираженість
симптоматики і, можливо, зменшує ризик тромбоемболій. Слід пам’ятати про
небезпеку нормалізаційних тромбоемболій при виконанні електричної або
фармакологічної кардіоверсії. Джерелом емболів може бути наявний у
передсерді тромб. Тромб може формуватися і після відновлення синусового
ритму, оскільки передсердя не відразу відновлює свою механічну систолу,
а деякий час перебуває у стані оглушення. Особливо сприятливі умови
створюються для формування тромбів у вушках передсердь. За даними
літератури такі тромбоемболії можуть виникати у 1–5,6 % пацієнтів, що не
отримують антикоагулянти. При пароксизмальній ФП, яка триває менше 48
годин, необхідно використовувати гепарин. При хронічній ФП протягом 3
тижнів перед відновленням синусового ритму і до одного місяця після
кардіоверсії рекомендується використовувати непрямі антикоагулянти.
Іншим підходом може бути використання гепарину та проведення
трансезофагеальної ехокардіографії для виявлення тромбів у передсердях.
Роль цього підходу вивчається у дослідженні ACUTE.
Залишається відкритим питання щодо застосування антитромботичної терапії
у групі хворих на ФП з протипоказаннями до застосування варфарину або
аспірину. Незначна кількість існуючих даних стосується переважно інших
антитромботичних препаратів і лише з метою вторинної профілактики. Так,
у багатоцентровому дослідженні при порівнянні ефектів індобуфена
(інгібітора циклооксигенази тромбоцитів) з варфарином у вторинній
профілактиці інсультів серед пацієнтів з ФП не було статистичної різниці
при використанні цих двох лікувальних режимів, і хоча частота виникнення
кровотеч була в цілому низькою, проте існуючі випадки стосувались лише
варфарину. В іншому невеликому рандомізованому дослідженні було
показано, що застосування дипіридамолу-MR було ефективніше за аспірин
для профілактики ішемічного інсульту, але кількість даних недостатня.
Зростає інтерес до використання низькомолекулярних гепаринів (НМГ) як
антикоагулянтої терапії пацієнтів з ФП. Порівняно з нефракціонованим
гепарином (НФГ), лікування НМГ не потребує тривалого інтравенозного
застосування, госпіталізації або лабораторного моніторингу. Тому НМГ
мають потенціал до спрощення антикоагулянтної терапії для більшості
пацієнтів з ФП, особливо при застосуванні кардіоверсії, і можуть бути
препаратом вибору для пацієнтів, що мають протипоказання до застосування
непрямих антикоагулянтів. Проте статистично достовірних даних поки що
бракує.
На теперішній час ефективність та безпечність антитромботичного
лікування для профілактики інсультів у пацієнтів з ФП переконливо
доведені. Користь від застосування антикоагулянтної терапії набагато
перевищує ризик виникнення кровотеч. Тому для покращення якості життя
пацієнтів з ФП необхідно завжди розглядати питання про призначення
антитромботичного лікування.
Література
[1] EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary
prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient
ischaemic attack or minor stroke// Lancet. – 1993. – V. 342. – P.
1255–1262.
[2] Hart R. G., Benavente D., McBride R. et al. Antithrombotic therapy
to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a
meta-analysis// Ann Intern Med. – 1999. – V. 131. – P. 492–501.
[3] Hart R. G., Pearce L. A., McBride R. et al. Factors associated with
ischemic stroke during aspirin therapy of atrial fibrillation: analysis
of 2012 participants in the SPAF I–III clinical trials. The Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators// Stroke. – 1999.
– V. 30. – P. 1223–1229.
[4] Laupacis A., Albers G., Dale J. et al. Antithrombotic therapy in
atriai fibrillation// Chest. – 1995. – V. 108 (Suppl. 4). – P.
352S–359S.
[5] Laupacis A., Albers G., Dalen J. et al. Antithrombotic therapy in
atrial fibrillation// Chest. – 1998. – V. 114 (Suppl. 5). – P.
579S–589S.
[6] Levine M. M., Raskob G., Landefeld S. et al. Hemorrhagic
complications of anticoagulant treatment// Chest. – 2001. – V. 119
(Suppl. 1). – P. 108S–121S.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
