Реферат на тему:
Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти
Ревматоїдний артрит — аутоімунне захворювання з невідомою етіологією,
для якого характерним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та
широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.
На РА страждає близько 1 % населення в усьому світі, а економічні втрати
від РА для суспільства можна співставити зі втратами, пов’язаними з
ішемічною хворобою серця. Незважаючи на лікування “базовими”
препаратами, через 5 років від початку захворювання працездатність
втрачають 16 % пацієнтів, через 20 років — 90 %, третина яких стають
повними інвалідами.
Життєвий прогноз у пацієнтів з РА такий самий несприятливий, як при
лімфогранулематозі, цукровому діабеті І типу, трисудинному ураженні
коронарних артерій. Підвищення рівня смертності при РА зумовлене
збільшенням частоти супутніх захворювань (інфекції, ураження
серцево-судинної системи та нирок, переломи внаслідок остеопоротичних
змін тощо), розвиток яких патогенетично пов’язаний з недостатньо
контрольованим ревматоїдним запаленням та дефектами імунітету.
В останні роки в лікуванні РА досягнуто суттєвих успіхів. Використання
сучасних базових протиревматичних препаратів (метотрексат, лефлюномід,
інфліксімаб та ін.) дозволило досягти у багатьох пацієнтів зниження
активності захворювання (70 % “відповіді” за критеріями Американської
колегії ревматологів) та в цілому покращити прогноз хвороби.
Проте фармакотерапія РА залишається однією з найбільш складних проблем
медицини, а можливість повного “одужання” пацієнта — сумнівною.
Головними причинами цього є:
невідома етіологія,
недостатньо вивчений патогенез,
гетерогенність захворювання,
труднощі ранньої діагностики,
труднощі в оцінці ризику несприятливого прогнозу,
відсутність універсального протизапального препарату.
Незважаючи на інтенсивні дослідження, РА залишається хворобою з
невідомою етіологією. Так, навіть у випадках, коли вдається довести роль
певного інфекційного агента в розвитку окремих форм РА, його елімінацію
за допомогою антибактеріальних або противірусних препаратів, це не
дозволяє “вилікувати” дане захворювання. Ймовірно, це пов’язано з тим,
що потенційний етіологічний фактор бере не пряму, а опосередковану
участь у розвитку хвороби, наприклад, шляхом активації
імунопатологічного процесу за рахунок “молекулярної мімікрії” або інших
невідомих механізмів.
Рис. 1 Патогенез РА
снує гіпотеза, що самий ранній етап імунопатогенезу РА пов’язаний з
“неспецифічною” запальною реакцією, індукованою різними стимулами, які в
подальшому індукують аберантну реакцію синовіальних клітин у генетично
схильних індивідів. Потім внаслідок трансформації імунних клітин (Т- і
В-лімфоцитів, дендритних клітин) у порожнині суглоба формується
“ектопічний” лімфоїдний орган, клітини якого запускають синтез
аутоантитіл до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла з
активованими Т-лімфоцитами ще більше посилюють запальну реакцію, яка
спричиняє прогресуюче ураження суглобових тканин. Крім того, було
переконливо показано, що не лише ревматоїдний фактор, але й антитіла з
іншою специфічністю (наприклад, до глюкозо-6-фосфат ізомерази) можуть
відігравати важливу роль в імунопатогенезі РА.
Зрозуміло, що розвиток та прогресування РА визначається складним
поєднанням генетично детермінованих та набутих дефектів (“дисбалансом”)
нормальних регуляторних механізмів, які обмежують патологічну активацію
імунної системи у відповідь на потенційно патогенні, а нерідко і
фізіологічні стимули. Це і призводить до швидкої трансформації
фізіологічної (захисної) гострої запальної реакції в хронічне
прогресуюче запалення, яке є невід’ємною рисою РА. При РА переважає
Th1-тип імунної відповіді, який характеризується гіперпродукцією
“прозапальних” цитокінів, таких як інтерлейкін-1 (ІЛ-1), фактор некрозу
пухлини (ФНП-a), інтерферон (ІФ-g) (рис. 1). Взагалі ревматичні хвороби
в залежності від типу імунної відповіді класифікують так:
Th1 > Th2: РА, лайм-артрит, реактивні артрити, гранулематози Вегенера,
гігантоклітинний артеріїт;
Th2: синдром Чарг–Стросса;
Th2 > Th1: СЧВ, ПМ/ДМ, синдром Шегрена, ювенільний хронічний артрит,
системна склеродермія.
СD4+ умовно поділяються на 2 субпопуляції в залежності від їх здатності
синтезувати цитокіни:
Th1-тип — ІЛ-2, ІЛ-12, ІФ-g, ФНП-a залучаються в реакції клітинного
імунітету та викликають клітинну цитотоксичність і запалення;
Th2-тип — ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ІЛ-13, що забезпечують, в першу чергу,
хелперний сигнал для синтезу антитіл або аутоантитіл (гуморальний
імунітет) і беруть участь у розвитку алергічних реакцій.
За функціональною активністю цитокіни можна умовно поділити на 5
основних груп:
“прозапальні”: ІЛ-1, ФНП-a, ІФ-g, хемокіни;
цитокіни, що беруть участь у деструкції клітин: ФНП-a, ІЛ-2, ІЛ-15,
ІФ-g;
що сприяють синтезу антитіл: ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13;
що беруть участь у алергічних реакціях: ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-9, ІЛ-13;
“протизапальні”: ІЛ-4, ІЛ-10, трансформуючий фактор росту (ТФР).
Прогресування РА є процесом, що динамічно розвивається і, як з погляду
патогенетичних механізмів, так і клініко-інструментальних та
лабораторних проявів, умовно поділяється на такі стадії:
рання стадія (безсимптомна) характеризується судинною та клітинною
активацією;
розгорнута стадія (швидка хронізація запалення) проявляється порушенням
ангіогенезу, активацією ендотелію,
клітинною міграцією; інфільтрацією активованими СД4+ Т-лімфоцитами
синовіальної тканини, утворенням ревматоїдного фактора та інших
аутоантитіл, імунних комплексів; синтезом “прозапальних” цитокінів,
простагландинів, металопротеаз, колагенази;
пізня стадія характеризується соматичними мутаціями та дефектами
апоптозу синовіальних клітин.
Основними симптомами РА є:
симетричність болю в суглобах;
припухлість дрібних периферійних суглобів;
ранкова скутість у суглобах різної тривалості;
інші больові симптоми;
втома, нездужання, депресія можуть передувати іншим симтомам протягом
декількох тижнів та місяців.
Діагностичні критерії, запропоновані ACR, 1987 р. (критерії 1–4 повинні
спостерігатися не менше 6 тижнів):
1. Ранкова скутість протягом однієї години.
2. Артрит трьох і більше суглобових зон — набряк м’яких тканин і випіт,
визначені в трьох і більше суглобових зонах: праві та ліві проксимальні
міжфалангові, п’ястно-фалангові, променевозап’ястні, ліктьові, колінні,
гомілковоступневі, плеснофалангові суглоби.
3. Артрит суглобів кисті — припухлість променевозап’ястних,
п’ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів.
4. Симетричний артрит — одночасне включення в патологічний процес одних
і тих самих суглобових зон з обох сторін тіла (білатеральне ураження
проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових чи плеснофалангових
суглобів допускається без абсолютної симетрії).
5. Ревматоїдні вузлики — підшкірні вузлики на виступаючих ділянках
кісток, розгинальних чи білясуглобових поверхнях.
6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові — виявлення аномальної
кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом, за
якого позитивний результат у контрольній групі здорових людей 30 хвилин;
ШОЕ > 25 мм/год.
Слід пам’ятати, що тривалість “ранкової скутості” понад 60 хвилин
протягом 6 тижнів є діагностичним критерієм “достовірного” РА. При
огляді пацієнтів необхідно оцінювати тест “стискання” п’ястно-фалангових
та плеснофалангових суглобів, позитивні результати якого підтверджують
наявність запалення суглобів. Швидке прогресування ураження суглобів
більш вірогідне за наявності високих титрів ревматоїдного фактора (РФ),
збільшення ШОЕ та С-реактивного протеїну. Однак через те, що ці
показники на дуже ранній стадії хвороби часто перебувають у межах норми,
негативні результати лабораторних тестів не виключають діагноз РА.
Виникає необхідність направлення пацієнта на консультацію до
ревматолога.
Отже, основні моменти, на які потрібно звернути увагу:
прогноз РА кращий, якщо пацієнти лікуються у ревматолога;
затримка початку лікування понад 12 місяців знижує вірогідність
сприятливого прогнозу;
позитивний РФ, збільшення ШОЕ та СРБ, ерозії асоціюються з несприятливим
прогнозом, але їх відсутність не виключає діагноз РА;
прийом НПЗП маскує симптоми РА;
забороняється призначати глюкокортикостероїди до постановки достовірного
діагнозу РА.
Література
[1] Коваленко В. Н., Шуба Н. М., Шолохова Л. Б. и др. Ревматоидный
артрит. Диагностика и лечение/ Под ред. В. Н. Коваленко. – К.: Морион,
2001.
[2] Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при
ревматических заболеваниях: стандарты лечения// РМЖ. – 2001. – Т. 9, №
7–8. – С. 265–270.
[3] Насонов Е. Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных
ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза
опухоли// РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 7–9. – С. 280–284.
[4] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical
Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis//
Arthritis Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 713–722.
[5] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical
Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid
arthritis// Arthritis Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 723–731.
[6] American College of Rheumatology Subcommitee on Rheumatoid arthritis
Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid arthritis. 2002
Update// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 328–346.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
