.

Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії (реферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
187 2342
Скачать документ

Реферат на тему:

Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

У статті на основі з’ясування деяких механізмів розвитку легеневої
гіпертензії розглядаються можливі механізми терапевтичного впливу з
використанням найсучасніших фармакологічних середників: антагоністів
кальцію, антикоагулянтів, простациклінів, антагоністів ендотелінових
рецепторів. Незважаючи на те, що значна частина даних препаратів не
зареєстрована в нашій країні, гадаємо, що представлені матеріали будуть
мати для читачів журналу не лише теоретичний, а і значний практичний
інтерес.

Ключові слова: легенева гіпертензія, ендотеліальна дисфункція, оксид
азоту, вазодилататори.

Загальновизнаним є визначення легеневої артеріальної гіпертензії (ЛАГ),
згідно з яким вона трактується як хвороба малих легеневих артерій, що
характеризується судинною проліферацією та ремоделюванням. Легенева
гіпертензія (ЛГ) призводить до прогресуючого збільшення легеневого
судинного опору та в результаті — до правошлуночкової недостатності та
смерті. Діагноз первинної (або ідіопатичної) легеневої гіпертензії може
бути виставлений у випадку, коли не можна ідентифікувати жодного фактора
ризику або причини, що могли б зумовити підвищення тиску в малому колі
кровообігу. Діагностична класифікація легеневої артеріальної гіпертензії
наводиться в таблиці 1. Слід зазначити, що незважаючи на новітні значні
покращення в симптоматичному лікуванні ЛГ, на даний момент не існує
терапії, за допомогою якої можна було б вилікувати ЛАГ. Однак протягом
останніх 20 років спостерігається удосконалення різних варіантів
лікування з метою збільшення виживання та покращення якості життя хворих
з даною патологією.

Табл. 1Діагностична класифікація легеневої гіпертензії

Патофізіологічні особливості

Залишається нез’ясованим той факт, чи мають різні види ЛАГ спільний
патогенез. Існують три фактори, що можуть призводити до збільшення
легеневого судинного опору, який характеризує зазначену хворобу:

вазоконстрикція,

трансформація стінки легеневих судин,

До числа ймовірних чинників, які беруть участь у патогенезі ЛАГ, була
включена велика кількість різних речовин. Останні дослідження
молекулярних механізмів розвитку даної хвороби дозволяють припустити, що
важливу, а можливо й основну роль у патогенезі ЛАГ відіграє
ендотеліальна дисфункція. Встановлено, що хронічно порушене утворення
таких вазоактивних медіаторів, як окис азоту та простациклін, поряд з
пролонгованою надмірною експресією вазоконстрикторів (наприклад,
ендотеліну 1) не тільки впливає на тонус судин, а і сприяє васкулярній
трансформації. Розуміння зазначених механізмів патогенезу ЛГ свідчить,
що дані речовини можуть бути логічними цілями для відповідного
фармакологічного впливу.

Перебіг захворювання та виживання

До впровадження сучасних терапевтичних режимів ідіопатична ЛАГ була
швидко прогресуючою хворобою, яка протягом декількох років призводила до
розвитку правошлуночкової недостатності та смерті. У 80-х роках ХХ
століття було визначено, що середня тривалість життя у пацієнтів з ЛАГ
становила 2,8 років після встановлення діагнозу. Перші великі
проспективні дослідження засвідчили рівень виживання 68–77 %, 40–56 % та
22–38 % відповідно для одного, трьох та п’яти років захворювання. Ці
дослідження також показали, що гірший прогноз був поєднаний з наявністю
в анамнезі правошлуночкової недостатності (NYHA функціональний клас III
або IV) (табл. 2), з підвищенням тиску в правому передсерді, зменшеним
серцевим викидом, збільшеним легеневим судинним опором чи низьким
насиченням змішаної венозної крові киснем. Розробка нових препаратів
зумовила проведення за останні роки декількох великих
плацебо-контрольованих досліджень. Питання щодо того, які кінцеві точки
є найбільш значимими при оцінці ефективності різних підходів до
лікування, тривалий час є предметом інтенсивної дискусії. Ідеальною
кінцевою точкою могла б бути нормалізація показників серцево-судинної
гемодинаміки, однак часто це не є можливим, оскільки показники
гемодинаміки у стані спокою у більшості пацієнтів покращуються лише
незначно, навіть за наявності позитивної клінічної відповіді. До того ж,
показники гемодинаміки в стані спокою не відображають зміни, що можуть
відбуватися при фізичному навантаженні. Таким чином, покращення є тільки
частково пов’язаним з модифікацією показників гемодинаміки у більшості
пацієнтів. Функціональний клас за NYHA може бути важливою кінцевою
точкою в клінічних дослідженнях ЛАГ, але оцінка пацієнтів за категоріями
є предметом протиріч серед дослідників. Шестихвилинний тест з ходьбою, в
якому пацієнти проходять якомога більшу відстань за 6 хвилин, є
субмаксимальним навантажувальним тестом, що може бути проведений у
пацієнтів, які неспроможні переносити максимальне навантажувальне
тестування. Цей тест є простим, безпечним, його легко проводити, при
цьому він не вимагає дороговартісного обладнання. Незважаючи на те, що
тест має суб’єктивний вплив на результати і мотивація пацієнта є
ключовим елементом у ньому, відстань, пройдена пацієнтом за 6 хвилин,
має важливий незалежний зв’язок з рівнем смертності серед пацієнтів з
ідіопатичною ЛАГ. Тому тест з 6-хвилинною ходьбою широко
використовувався як первинна кінцева точка у багатьох клінічних
дослідженнях з легеневої гіпертензії.

Табл. 2 Функціональна класифікація легеневої артеріальної гіпертензії*

Терапевтичні стратегії

Базисна терапія

Пацієнти з ЛАГ мають знижений легеневий кровообіг. У свою чергу, знижена
доставка кисню може погіршувати перебіг захворювання та призводити до
прогресування правошлуночкової недостатності. Хоча діагноз ЛАГ не
виключає активного способу життя, пацієнтам звичайно рекомендується
такий рівень фізичної активності, який відповідає рівню їх фізичних
можливостей з метою профілактики погіршення загального стану. Більш
значне обмеження фізичної активності рекомендується пацієнтам з
вираженою ЛАГ і симптомами головокружіння, запаморочення або тяжкої
задишки, тому що такі пацієнти мають підвищений ризик виникнення
небезпечних для життя синкопальних станів.

Хронічна гіпоксемія спричиняється зниженим серцевим викидом, що
призводить до недостатнього насичення киснем змішаної венозної крові.
Крім того, певний вплив на розвиток гіпоксемії може мати наявність
шунтування справа наліво через овальний отвір або вроджені вади серця.
Коли розвивається хронічна гіпоксія, рекомендується оксигенотерапія, в
тому числі — в амбулаторних умовах, з метою підтримання рівня насичення
артеріальної крові киснем на рівні понад 90 %.

Значне клінічне покращення у пацієнтів з правошлуночковою недостатністю
може бути досягнене використанням діуретиків, які знижують
переднавантаження правого шлуночка. Цінність серцевих глікозидів у
лікуванні ізольованої дисфункції правих відділів серця є недоведеною і
викликає суперечливі думки. Ці препарати більш корисні для легеневого
серця, коли спостерігається також лівошлуночкова недостатність. Однак з
того часу, як при ЛАГ була виявлена нейрогуморальна симпатична
активація, дігоксин може мати цінність у хворих з ЛАГ завдяки своїм
симпатолітичним властивостям. Найбільш сприятливий вплив дігоксину у
лікуванні пацієнтів з ЛАГ спостерігається за наявності супутньої
інтермітуючої або постійної фібриляції передсердь. Однак на теперішній
час немає даних багатоцентрових рандомізованих подвійних сліпих
клінічних досліджень для формування чітких рекомендацій з використання
дігоксину у хворих з ЛАГ.

Оскільки вагітність та пологи підвищують вимоги до серцево-судинної
системи, вони протипоказані у пацієнтів з легеневою гіпертензією. Таким
чином, за наявності даної патології жінкам дітородного віку завжди
рекомендується безпечна й ефективна контрацепція. Раніше пропонувалися
внутрішньоматкові спіралі або хірургічна стерилізація, але ці процедури
можуть викликати кровотечу. Крім того, їх складно проводити у пацієнтів
з порушенням загального стану. Рекомендувалася також вазектомія для
партнера протилежної статі або чоловіка. Багато центрів, що лікують
пацієнтів з ЛАГ, пропонують пероральну контрацепцію похідними
прогестерону або низькими дозами естрогенів, якщо пацієнт не мав в
анамнезі тромбоемболічних захворювань або тромбофілії.

Підставою для використання антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ЛАГ є
наявність факторів ризику венозної тромбоемболії (серцева недостатність,
сидячий спосіб життя, схильність до тромбофілії). На розтині пацієнтів,
що померли від ЛАГ, часто виявляють тромбози, що ще більше обррунтовує
цю стратегію. Проте на сьогодні доказові дані, які б обррунтовували
використання антикоагулянтної терапії специфічно у пацієнтів з ЛАГ,
відсутні. Варфарин був оцінений лише у двох дослідженнях з ЛГ (одне —
ретроспективне, інше — проспективне, але нерандомізоване), обидва
дослідження включали невелику кількість пацієнтів. На основі цих
обмежених досліджень рекомендовано підтримувати INR у хворих з ЛАГ на
рівні 1,5–2,5.

Антагоністи кальцію

Вазоконстрикція легеневих артерій може сприяти розвитку ЛАГ. У
результаті низки проведених неконтрольованих досліджень було зроблено
припущення про те, що довготривале призначення антагоністів кальцію у
високих дозах збільшує виживання серед пацієнтів, які мають відповідь на
це лікування (фактично відповідь на лікування вазодилататорами).

Пацієнти, які мають позитивний результат від довготривалого призначення
антагоністів кальцію у високих дозах, можуть бути ідентифіковані за
допомогою проведення гострого вазодилятуючого тесту з використанням
препаратів короткотривалої дії (внутрішньовенний простациклін, аденозин,
інгаляція оксиду азоту під час катетеризації правих відділів серця).
Насамперед, повна базова оцінка гемодинаміки проводиться, коли пацієнт
знаходиться у положенні лежачи на спині і дихає звичайним повітрям; при
цьому вазодилатуючий або інотропний препарати не повинні
використовуватись принаймі 36 годин до проведення тесту. Після
проведення базових вимірювань тестується відповідь пацієнта на
вазодилатацію. Оксид азоту подається через лицьову маску, в той час як
простациклін або аденозин призначаються внутрішньовенно. Проте
прогностична цінність короткотривалої відповіді на вазодилататори для
визначення сприятливих наслідків при використанні антагоністів кальцію
залишається погано вивченою. Як критерій, що дозволяє призначати
пероральну терапію антагоністами кальцію, було запропоновано зниження як
середнього тиску в легеневій артерії, так і легеневого судинного опору
при проведенні гострого вазодилатуючого тесту принаймні на 20 %.

У більшості пацієнтів, які мали позитивну відповідь під час проведення
гострого вазодилатуючого тесту, спостерігалося значне покращення
легеневої гемодинаміки як довготривала відповідь на антагоністи кальцію.
І навпаки, довготривала терапія антагоністами кальцію не рекомендується
за відсутності відповіді на вазодилатуючу терапію і відсутності
вищезазначених критеріїв.

Антагоністи кальцію короткої дії не рекомендовані для проведення
гострого вазодилатуючого тесту як вазодилататори першої лінії, оскільки
існують документальні свідчення виникнення тяжких, небезпечних для життя
порушень гемодинаміки під час їх застосування. Більш доцільним є
використання препаратів короткої дії — внутрішньовенного простацикліну,
аденозину, інгаляцій оксиду азоту. Можливість довготривалого лікування
антагоністами кальцію може розглядатися лише у пацієнтів, які мали
відповідь на один із цих трьох препаратів.

Простацикліни

Внутрішньовенний простациклін

Простагландин І2 (простациклін), головний продукт арахідонової кислоти в
ендотелії судин, індукує релаксацію гладкої мускулатури судин шляхом
стимуляції вироблення циклічного аденозин-монофосфату (цАМФ) та
інгібіції росту клітин гладких м’язів. Внутрішньовенний простациклін
(епопростенол) вперше був використаний для лікування первинної ЛГ на
початку 1980-х. Крім того, було встановлено, що відсутність гострої
гемодинамічної відповіді на внутрішньовенний епопростенол не суперечила
покращенню, яке спостерігалося при довготривалій терапії.

Було проведено проспективне рандомізоване відкрите дослідження 81
пацієнта з первинною ЛГ, які мали функціональний клас III або IV за
NYHA. Учасники дослідження були рандомізовано розподілені на дві групи:
контрольну (отримували звичайну терапію — варфарин, діуретики,
оксигенотерапія та оральні вазодилататори) та основну (отримували
звичайну терапію з внутрішньовенними інфузіями епопростенолу). Після 12
тижнів у пацієнтів основної групи спостерігалося функціональне
покращення, що виявилося кращими результатами тесту 6-хвилинної ходьби
(збільшення на 32 м в групі епопростенолу у порівнянні зі зменшенням на
15 м у групі пацієнтів, які отримували звичайну терапію, P Література [1] Barst R. J., Langleben D., Frost A. et al. Sitaxsentan, anETA receptor antagonist, for the treatment of pulmonary arterial hypertension// Am J Respir Crit Care Med. – 2004. – V. 169. – P. 441–447. [2] Barst R. J., McGoon M., Mclaughlin V. et al. Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension// J Am Coll Cardiol. – 2003. – V. 41. – P. 2119–2125. [3] British Cardiac Society Guidelines and Medical Practice Committee. Recommendations on the management of pulmonary hypertension in medical practice// Heart. – 2001. – V. 86 (Suppl. 1). – P. 1–13. [4] Dorfmuller P., Perros F., Balabanian K. et al. Inflammation in pulmonary arterial hypertension// Eur Respir J. – 2003. – V. 22. – P. 358–363. [5] Galie N., Manes A., Branzi A. The new clinical trials on pharmacological treatment in pulmonary arterial hypertension// Eur Respir J. – 2002. – V. 20. – P. 1037–1049. [6] Humbert M., Sitbon O., Simonneau G. Novel therapeutic perspectives in pulmonary arterial hypertension// Eur Respir J. – 2003. – V. 22. – P. 193–194. [7] Kuhn K. P., Byrne D. W., Arbogast P. G. et al. Outcome in 91 consecutive patients with pulmonary arterial hypertension receiving prostacyclin// Am J Respir Crit Care Med. – 2003. – V. 167. – P. 580–586. [8] Mehta S. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension: exciting, but protection required// Chest. – 2003. – V. 123. – P. 989–992.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020