Реферат на тему:
Особливості обстеження і семіотика захворювань органів кровообігу
Обстеження дітей із захворюваннями органів кровообігу проводять за
таким планом: спочатку — опитування, потім об’єктивне обстеження серця
та судин.
Опитування. Маленькі діти не завжди можуть оцінювати свої відчуття і
рідко скаржаться на біль у ділянці серця, серцебиття і задишку. Тому
медичні працівники опитують батьків, персонал, який працює з дітьми, або
осіб, що оточують їх, про додаткові симптоми, які вказують на
недостатність кровообігу. Ставлять такі запитання:
Чи втомлюється дитина, коли піднімається по сходах?
Чи проситься на руки під час ходьбі?
Чи проситься відпочити під час ходьби з батьками на тих відстанях, де
раніше не втомлювалася?
Чи відстає під час рухомих ігор або бігу від ровесників?
Чи намагається відпочити під час рухливої гри?
Чи втомлюється під час годування грудьми, у зв’язку з чим відмовляється
від грудей або часто відпочиває під час годування?
Чи не з’являється синюшне забарвлення (ціаноз) окремих ділянок або
всього тіла при фізичному навантаженні (крик, плач, годування груддю,
купання тощо)?
Коли з’явився ціаноз?
Чи підсилюється ціаноз після фізичного навантаження? 10. Коли з’явилися
набряки?
Діти шкільного віку самі скаржаться на задишку, підвищену втомлюваність,
біль у ділянці серця, серцебиття і перебої.
Задишка — одна з ранніх ознак недостатності серця. Спочатку вона
з’являється при фізичному навантаженні (у грудних дітей — Годування
груддю, крик, плач; у старших дітей — біг, ходьба, піднімання по сходах,
м’язове навантаження). З наростанням недостатності серця задишка
посилюється і виникає навіть при незначному зусиллі, розмові, а потім у
стані спокою в ліжку. При недостатності лівого шлуночка може з’явитися
різко виражена задишка у вигляді приступу ядухи серед ночі — серцева
астма.
Біль у ділянці серця у дітей буває при таких захворюваннях, як
перикардит (запалення навколосерцевої сумки), міокардит (запалення
серцевого м’яза), невроз серця, ішемічна хвороба, а також при інших
захворюваннях (плеврит, міжреберна невралгія, міозит, переломи та
тріщини ребер, періостит тощо).
Слід з’ясувати таке: 1) характер болю (колючий, відчуття тяжкості,
стискаючий тощо); 2) місце виникнення болю (за грудиною, у ділянці
верхівки); 3) поширення болю; 4) постійний біль або приступоподібний,
його тривалість; 5) після чого біль зменшується а5о зникає; 6) з чим
пов’язане його виникнення (хвилювання, фізичне навантаження).
При міокардиті біль має тупий або стискуючий характер, тривожить рідко і
помірної сили.
При перикардиті він сильний, має колючий або стріляючий характер,
виникає посередині грудини або по всій ділянці серця.
При неврозах біль спостерігається на верхівці серця, має колючий або
ниючий характер.
При ішемічній хворобі біль найчастіше виникає після хвилювання і
фізичного навантаження (рідше в стані спокою) у вигляді приступу, має
характер стискання, відчуття тяжкості, різкий, колючий, локалізується за
грудиною, віддає у ліву руку, ліву лопатку, ліву половину шиї, зникає
після приймання нітрогліцерину або валідолу.
При серцево-судинній недостатності з’являється біль у правому підребер’ї
(через збільшення печінки).
Серцебиття — відчуття дитиною скорочень серця. Може спостерігатися при
порушеннях звичайного ритму серця (поява додаткових скорочень серця —
екстрасистолія), при прискоренні і уповільненні скорочень серця.
Найчастіше буває при міокардиті, недостатності серця.
У разі розвитку серцево-судинної недостатності хворі скаржаться на появу
набряків на нижніх кінцівках у кінці дня, особливо після ходьби.
З підвищенням артеріального тиску виникають головний біль,
запаморочення, шум у голові, нудота, блювота.
Необхідно з’ясувати причину захворювання: попередні захворювання, які
зумовлюють ураження серцево-судинної системи (повторні ангіни,
скарлатина, грип, респіраторні інфекції тощо), спадкова схильність
дитини.
Об’єктивне обстеження починають із загального огляду. Звертають увагу на
фізичний розвиток. Частина дітей з природженими пороками серця може
відставати у фізичному розвитку. Іноді спостерігають вимушене положення:
хворі сидять у ліжку з опущеними ногами або лежать, високо підклавши під
голову кілька подушок (при тяжкій недостатності кровообігу).
При ексудативному перикардиті хворі часто перебувають і навіть сплять у
сидячому напівзігнутому положенні, спершись грудьми на край столика, що
стоїть біля ліжка, або подушку. Діагностичне значення має колір шкіри та
слизових оболонок. При тяжких ураженнях серця з’являється синюшність на
виступаючих ділянках тіла (на кінчику носа, губах, щоках, мочках вух,
пальцях), що називають акроціанозом. Ціанотичний рум’янець на щоках
(«мітральний метелик» або «мітральне обличчя») спостерігається у хворих
в мітральним пороком. Загальний ціаноз досягає високого ступеня при
деяких вроджених пороках серця синього типу (тяжка форма тетради Фалло,
транспозиція магістральних судин), і шкіра має темно-фіолетовий колір.
Про недостатність і стеноз клапанів аорти, ендокардит, колапс свідчить
блідість шкіри і слизових оболонок. Колір шкіри «кава з молоком»
зустрічається при септичному ендокардиті.
Якщо порушений кровообіг, з’являються пастозність підшкірної основи і
набряки. На внутрішній поверхні гомілки в ділянці стопи,
крижовоклубового суглоба при натисканні великим пальцем виникає ямка,
яка повільно згладжується. Шкіра при набряках гладка, блискуча, з
ціанозом.
У дітей з тривалим кисневим голодуванням тканин (при важких природжених
пороках серця синього типу і хронічній пневмонії) кінцеві фаланги
пальців рук і ніг набувають форми барабанних паличок, а нігті — форми
годинникових скелець.
Огляд ділянки серця та великих судин. При огляді шиї може спостерігатися
пульсація сонних артерій — «танець каротид», що характерно для
недостатності клапанів аорти в зв’язку з великою різницею між
максимальним і мінімальним артеріальним тиском. При цьому можуть
спостерігатися пульсація периферичних артерій і капілярів, які видно
через нігті (капілярний пульс), і синхронне в діяльністю серця
похитування голови (симптом Мюссе). Виражена пульсація яремних вен на
шиї вказує на застій у малому колі кровообігу, рідше — на недостатність
тристулкового клапана.
Оглядаючи ділянку серця, звертають увагу на випинання грудної клітки —
серцевий горб, який виникає внаслідок значної гіпертрофії шлуночків
серця при природжених і набутих пороках. Після цього оглядають ділянку
верхівкового поштовху: чи видимий він на око, в якому міжребер’ї, по
яких анатомічних лініях, як виражений (посилений, ослаблений, позитивний
чи негативний). Верхівковий поштовх посилюється при гіпертрофії лівого
шлуночка, психічному збудженні, після фізичного навантаження, при
схудненні. Він ослаблений при слабкості міокарда, ожирінні, у випадках,
коли верхівка серця вдаряється в ребро. Негативний верхівковий поштовх
спостерігається при зрощенні серця з перикардом у результаті злипливого
перикардиту.
Якщо поштовх займає більше одного міжребер’я, його називають серцевим.
Відмічається при гіпертрофії різних відділів серця, найчастіше — правого
шлуночка. Пульсація в надчеревній ділянці спостерігається при
гіпертрофії і розширенні правого шлуночка або при його серединному
положенні.
Досліджуючи пульс, потрібно захопити променево-зап’ястковий суглоб
дитини так, щоб великий палець був з боку ліктя, а решта пальців — з
променевого боку; вказівним і середнім пальцями намацують променеву
артерію і дещо притискають її до кістки, оцінюють частоту, ритм,
наповнення і напруження пульсу. Порівнюють пульс на лівій і правій
руках. Під час дослідження пульсу на висковій кістці намацують і
притискають артерію до кістки.
Прискорений пульс (p. freguens) спостерігається при збудженні, фізичному
навантаженні, при підвищенні температури тіла (прискорюється на 8—10
ударів на кожний градус підвищення температури) недостатності серця,
різних захворюваннях. Уповільнений пульс (p. rarus) буває під час сну,
при патологічних станах (уремія жовтяниця, черевний тиф, початковий
період менінгіту, травма мозку, підвищення внутрішньочерепною тиску,
отруєння наперстянкою та ін.). Малий пульс (p. parvus) буває при
зниженні артеріального тиску, стенозі отвору аорти; напружений, твердий
пульс (p. durus) — при підвищенні артеріального тиску. Швидкий, і
високий пульс (p. celer et altus) спостерігається при недостатності
аортальних клапанів.
У дітей часто визначається дихальна аритмія — прискорення пульсу на
вдиху і уповільнення на видиху. Можуть з’являтися позачергові скорочення
серця (екстрасистоли) при його захворюваннях або інтоксикаціях.
У разі стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору спостерігається
миготлива аритмія, яка характеризується повним порушенням ритму
(пульсові хвилі різної величини виникають через різні проміжки часу).
Можуть з’являтися приступи пароксизмальної тахікардії, коли частота
пульсу досягає 200 за 1 хв, тримаючись на такому рівні від кількох
хвилин до кількох годин і днів.
При тяжких захворюваннях міокарда визначають переміжний пульс (p.
alternans) для якого характерним є правильне чергування великих і малих
пульсових хвиль.
Пульс у дітей частіший, ніж у дорослих, дуже лабільний. Частота його тим
вища, чим молодша дитина, з великими коливаннями, що зумовлюються
криком, м’язовими рухами, прийманням їжі тощо.
За ?. ?. Філатовим, частота пульсу у дітей до 6 років вища за 100, а у
тих, кому більше 6 років, — менша за 100. У дітей грудного віку пульс
дорівнює приблизно 140, на другому році життя — 120, до 16 років — 80 за
1 хв.
На одне дихання припадає 3,5—4 скорочення серця.
Частоту пульсу у дітей грудного віку визначають у стані спокою, краще
під час сну, причому не тільки на променевій артерії, а й у ділянці
незакритого переднього тім’ячка, на сонній, висковій та стегновій
артеріях.
Артеріальний тиск у дітей першого року життя порівняно низький через
меншу нагнітальну силу серця, ширший просвіт судин і більшу
піддатливість артеріальних стінок. У новонародженого максимальний
артеріальний тиск у середньому становить 9,9 — 9,3 кПа (74—70 мм рт.
ст.), в однорічних він піднімається до 10,7— 11,3 кПа (80—85 мм рт.
ст.). Мінімальний тиск становить 2/3 або 1/2 максимального. Максимальний
тиск (в мм рт. ст.) після року приблизно визначають за формулою В. І.
Молчанова:
80 + ?,
де ? — кількість років дитини.
Артеріальний тиск у дітей також дуже лабільний. У горизонтальному
положенні, особливо під час сну, він знижується, фізичне чи психічне
навантаження спричинює його підвищення. При підозрі на природжений порок
серця або вади судин необхідно вимірювати артеріальний тиск на верхніх
та нижніх кінцівках.
Кровообіг у новонароджених здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих.
Швидкість кровотоку у новонароджених становить 12 с, у трирічної дитини
— 15 с, у дорослого — 22 с.
Кількість циркулюючої крові в однорічних дітей у середньому становить 88
мл/кг маси, у старших — 70 мл/кг (за методом з синім Еванса).
Ударна ємність серця у новонародженого невелика, але в зв’язку з більшою
частотою скорочень серця забезпечує потреби підростаючого організму.
Хвилинна ємність серця — кількість крові, яка викидається серцем за 1хв,
у новонародженого становить приблизно 330 мл, до кінця року близько
1200мл, до 10 років — 2500мл, до 15 років— 3150 мл. Хвилинна ємність на
1 кг маси у дітей першого року в 2—3 рази більша, ніж у дорослого, потім
поступово знижується, наближаючись до показників дорослого.
Блукаючий нерв має уповільнюючий і ослаблюючий вплив на серце,
симпатичні нерви —прискорюючий та посилюючий.
До двох років переважають впливи симпатичної частини вегетативної
нервової системи, далі посилюється вплив блукаючого нерва. У зв’язку з
вузькістю міжреберних проміжків серцевий поштовх ледь пальпується в IV
міжребер’ї (на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії), після
двох років — в V міжребер’ї (по серединно-ключичній лінії).
Межі серця у дітей до двох років
Права — права навкологрудинна лінія
Верхня — II ребро
Ліва — 1,5—2 см назовні від серединноключичної лінії
Межі серця у дітей від 2 до 7 років
Права — дещо до середини від навкологрудинної лінії
Верхня — II міжребер’я
Ліва — 1—1,5 см назовні від серединноключичної лінії
Межі серця у дітей 7—12 років
Права — посередині між правою навкологрудинною лінією і правим краєм
грудини Верхня — III ребро
Ліва — по серединноключичній лінії.
Тони серця у здорової дитини звучніші та коротші, ніж у дорослих. У
новонароджених визначається маятникоподібний ритм серця (ембріокардія) —
однакова тривалість паузи після І тону (систоли) і II тону (діастоли).
Електрокардіографія (ЕКГ) є дуже цінним методом діагностики. На ЕКГ
відображуються порушення найважливіших функцій серця.
Для дитячого віку типовий правий тип електрокардіограми. У дітей
раннього віку відносно високий зубець Р, низький зубець R і дуже
глибокий зубець 5 у першому та другому відведеннях, від’ємний зубець Т у
правих грудних відведеннях.
На фонокардіограмі реєструються Іони і шуми серця.
Розмір, форма серця і великих судин визначаються при рентгенологічному
дослідженні. Останнім часом застосовуються нові методи дослідження
серцево-судинної системи. З них найважливішими є безкровні методи —
безперервне протягом 24 год електрокардіографічне обстеження і
ультразвукова ехокардіографія.
Ультразвукова ехокардіографія дає змогу обстежити стінки і клапани
серця, визначити розширення його порожнини або наявність випоту в
перикарді. Вона зовсім не шкідлива і застосовується у новонароджених і
дітей різного віку, подекуди може замінити катетеризацію серця.
Катетеризація серця і ангіокардіографія (інвазійні методи) дають змогу
простежити за рухом крові в різних камерах серця і допомагають визначити
складні природжені пороки серцево-судинної системи.
Для виявлення резервних можливостей серця застосовуються різні
функціональні проби. За допомогою проби Мартіна визначають пульс у
лежачому і стоячому положеннях. У здорових дітей при переході із
лежачого в стояче положення пульс прискорюється на 5—10 за 1 хв,
максимальний артеріальний тиск не змінюється або підвищується на 0,3—0,7
кПа (2—5 мм рт. ст.). При несприятливій реакції спостерігається
прискорення пульсу більше 10 за 1 хв і зниження артеріального тиску.
Дуже часто використовується функціональна проба за М. А. Шалковим (табл.
10).
До навантаження, відразу після навантаження і через 3 і 5 хв
підраховують пульс і вимірюють артеріальний тиск.
Проба вважається сприятливою, якщо пульс прискорюється не більш ніж на
25 % початкового (в середньому не більш ніж 10 за 1 хв), а максимальний
артеріальний тиск підвищується не більш ніж на 1,33 кПа (10 мм рт. ст.);
через 3—5 хв усі показники повинні повернутися до початкових.
Проба вважається несприятливою, якщо є скарги на задишку, втомлюваність,
пульс прискорюється більш ніж на 25 %, максимальний тиск знижується, всі
показники повертаються до початкових через 5—10 хв.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
