Історія хвороби: Гострий аліментарний дистрофічний панкреатит (реферат)

медицина

Історія хвороби: Гострий аліментарний дистрофічний панкреатит

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворого Іванова Петра Степановича

Заключний діагноз: Гострий аліментарний дистрофічний панкреатит,
набрякові форма з вогнищевим некротичним ураженням тіла підшлункової
залози, абортивний перебіг, період дегенеративних та гнійних ускладнень.
Псевдокиста підшлункової залози ІІ стадія. Еритиматозно-гіпертрофічний
гастрит

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я, по-батькові: Іванов Петро Степанович

Вік: 51 рік (4.09.1952)

Професія, місце роботи: слюсар, ЗАТ „Лукор”

Адреса: м. Калуш, просп. Л. Українки 15а/173

Ким направлений, діагноз при направленні, в екстреному чи в плановому
порядку: районною поліклінікою з діагнозом – „Хронічний панкреатит в
стадії загострення” в плановому порядку

Діагноз при поступленні (попередній): Гострий аліментарний дистрофічний
панкреатит. Псевдокиста підшлункової залози (клінічно)

Клінічний діагноз: Гострий аліментарний дистрофічний панкреатит.
Псевдокиста підшлункової залози. Еритиматозно-гіпертрофічний гастрит

Заключний діагноз (основний, ускладнення, супутній):Гострий аліментарний
дистрофічний панкреатит, набрякові форма з вогнищевим некротичним
ураженням тіла підшлункової залози, абортивний перебіг, період
дегенеративних та гнійних ускладнень. Псевдокиста підшлункової залози ІІ
стадія. Еритиматозно-гіпертрофічний гастрит

СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги на постійний, інтенсивний, тупий, стискаючий біль у верхньому
відділі живота, що носить інколи оперізуючий характер з іррадіацією в
спину; нудоту, що виникає після прийому їжі та, інколи, супроводжується
блювотою, яка, в свою чергу, не приносить полегшення; загальну слабість,
зниження апетиту та втрату маси тіла (приблизно на 15 кг за останні 3
тижні); стійке та тривале підвищення температури тіла до 38(С.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з 12.02.2005 року, коли вперше з’явилися стискаючі
болі в животі, які іррадіювали в спину, згодом появилась нудота,
блювота. Близько 2-ох тижнів нікуди не звертався, свій стан пов’язував
із отруєнням харчовими продуктами. Потім приєднались субфибрилітет,
втрата маси тіла, що й викликало у хворого занепокоєння й він звернувся
до дільничного терапевта у районну поліклініку. Там йому з діагностичною
метою було проведено УЗД ОЧП, діагностовано: “Хронічний панкреатит в
стадії загострення”, госпіталізований у Калушську ЦРЛ, де проводилась
інтенсивна терапія, але ніякого ефекту не було. У важкому стані
15.03.2005 був госпіталізований у відділення абдомінальної хірургії ОКЛ.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився у місті Калуш у сім’ї робітників. В дитячому й шкільному віці
розвивався без відхилень. Після закінчення школи, служив у армії, далі
поступив і закінчив профтехучилище. Одружений, має двох дітей. Проживає
в задовільних матеріально-побутових умовах .Туберкульоз, венеричні
захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та у
родичів заперечує. Шкідливі звички – палить, алкоголем не зловживає.
Часто порушує харчовий режим – зранку не їсть, віддає перевагу жирній та
гострій їжі. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.

ДАНІ ОБЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, постава пряма, хода
рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 184 см, вага
тіла 75 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, астенічної конституції,
зниженого відживлення.

Шкірні покриви бліді, чисті, без патологічних змін. Шкіра суха,
еластичність і тургор знижений. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі.
Підшкірна жирова клітковина розвинена слабо, але рівномірно. Набряки
відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена
задовільно. Тонус м’язів збережений. При пальпації м’язи без
особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом.

Голова: пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без
особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно,
ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і
повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливостей.
Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і
конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені.
Ніс і шия без особливостей, пульсації на шиї артеріальних і венозних
судин в нормі. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без
особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини
його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні.
При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації
суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх
збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 37,7°С.

Дихальна система:

Скарги: відсутні

При огляді: Форма грудної клітки правильна, астенічна, циліндрична,
симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Над- і
підключичні ділянки виражені, міжреберні проміжки широкі. Дихання через
ніс – вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний.
Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті
дихання; епігастральний кут гострий, кут Людовика слабо-виражений.
Хребет у грудному відділі без викривлень.

Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча,
еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками
однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.

Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над
легенями.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на
рівні остистого відростка VІІ шийного хребця;

Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;

Нижні межі легень:

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня

l. parasternalis Нижній край V ребра –

l. medioclavicularis VI ребро –

l. axilaris anterior VII ребро VII ребро

l. axilaris media Нижній край VIII ребра VIII ребро

l. axilaris posterior IX ребро IX ребро

l. scapularis Х ребро Х ребро

l. paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий
відросток XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа –
6 см, зліва – 6 см).

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне
дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними
ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.

Органи кровообігу:

Скарги: відсутні.

Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого
поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не
виявлено.

Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1
см досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений,
резистентний, середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний,
ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 70 уд/хв.
Дефіцит пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок:
стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також
скроневої артерії – стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на
перерахованих артеріях задовільний.

АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск
однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

права – 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї,

ліва – 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V
міжребір’ї,

верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.

Межі абсолютної серцевої тупості:

права – на рівні правого краю грудини в IV міжребір’ї,

ліва – на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V
міжребір’ї,

верхня – на рівні верхнього краю IV ребра.

Ширина судинного пучка – не виходить за межі грудини.

Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 70 за одну
хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

1 точка (мітральний клапан) – в ділянці локалізації верхівкового
поштовху.

2 точка (аортальний клапан) – в другому міжребір’ї справа від грудини.

3 точка ( клапан легеневого стовбуру) – в другому міжребірї зліва від
грудини.

4 точка (тристулковий клапан) – на основі мечевидного відростка.

5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна-Ерба – в третьому міжребір’ї
зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не
виявлено.

Шлунково-кишковий тракт (місце хвороби):

Скарги: на постійний, інтенсивний, тупий, стискаючий біль у верхньому
відділі живота, що носить інколи оперізуючий характер з іррадіацією в
спину; нудоту, що виникає після прийому їжі та, інколи, супроводжується
блювотою, яка, в свою чергу, не приносить полегшення; загальну слабість,
зниження апетиту та втрату маси тіла (приблизно на 15 кг за останні 3
тижні); стійке та тривале підвищення температури тіла до 38(С.

Огляд:

– порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне,
запах з рота звичайний, слизова волога, блідо-рожевого кольору без
патологічних змін, язик не збільшений, вологий, обкладений білим
налетом, відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних
змін слизової рота, зубів не виявлено. Задня стінка глотки блідо-рожева,
чиста; мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без
патологічних змін.

– живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота
симетричні, пупок втягнутий. Шкіра без висипань, пігментації, поширених
вен, рубців, кил – не виявлено. Перистальтика ослаблена.

При перкусії живота визначається тупий звук. Симптом флюктуації
негативний.

Пальпація живота: при поверхневій пальпації передня черевна стінка
чутлива, резистентність в ділянці епігастрія і лівому підребір`ї.
Перистальтичні шуми послаблені. Позитивний симптом Воскресенського,
Мейо-Робсона. В епігастрії пальпується інфільтрат – розмірами 15#10 см.
При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається.

При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу
Образцова – Стражеско:

Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді
гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 3 см, помірно
щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.

Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо
рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається
бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.

Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток
не пальпується, болючіст в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.

Висхідна частина ободової кишки пропальповуються у вигляді тяжа
середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня
гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.

Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого
посередині еластичного циліндра товщиною 3,5 см помірно щільної
консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.

Низхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності
діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не
бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.

Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м’яка, не дає
м’язового захисту. Велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати.
Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою
форму і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при перкусії,
перкуторній аускультації, розташовується вздовж середньої лінії на 2
сантиметри вище від пупка.

Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні
сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал
незмінений.

Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний,
безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.

Розміри печінки по Курлову:

– правий середньо ключичний 10 см;

– серединний 8 см;

– лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.

Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар’їна,
Мерфі, Георгієвського – Мюссі, Кера, Курвуаз’є – негативні.

Підшлункова залоза: пальпується, присутня болючість в зоні Шофара,
Губергріца-Скульского, точці Дежардена і Мейо-Робсона. Симптоми
Мейо-Робсона та Воскресенського позитивні. Симптоми Мондора, Лагермфа,
Холстеда, Грея-Турнера, Куллена, Керте, Роздольського – негативні.

Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 3/хв.в
ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.

Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см.

Стілець: регулярний.

Сечовидільна система:

Скарги: відсутні.

Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не
виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча
звичайного кольору в кількості 1,5 за добу.

Статеві органи розвинені задовільно, оволосіння по чоловічому типу.

Нервова система:

У розвитку від однолітків не відставав. Обсяг активних рухів повний.
Обсяг пасивних рухів повний. Темп гарний. Сила 5 балів.

Вища нервова діяльність:

Свідомість ясна, орієнтування в часі місці та у власній особі не
порушено. Увага концентрує без зусиль. Асоціативні процеси не порушені.
Поведінка, настрій, критика – адекватні обстановці.

Ендокринна система:

Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології
гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено.
Щитовидна залоза не пальпується

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На основі скарг хворого, анамнезу захворювання, анамнезу життя і даних
об’єктивного обстеження можемо поставити попередній діагноз “Гострий
аліментарний дистрофічний панкреатит. Псевдокиста підшлункової залози
(клінічно)”

ДОДАТКОВІ ОБСТЕЖЕННЯ

План обстеження

загальний аналіз крові

загальний аналіз сечі

кал на яйця гельмінтів

РМП з кардіоліпіновим антигеном

флюрографія

група крові та резус-фактор

біохімія крові (заг. білок, амілаза, білірубін, сечовина, креатинін)

цукор крові

коагулограма

копрограма

УЗД органів черевної порожнини

оглядова та контрастна рентгенографія органів черевної порожнини

комп’ютерна томографія

ФЕГДС

холецистохолангіографія

ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія

Результати обстежень

загальний аналіз крові від 15.03.2005

Гемоглобін – 114 г/л

Еритроцити – 3,55(1012

Лейкоцити – 10,7(109

Кольоровий показник – 0,9

ШОЕ – 15 мм/год

коагулограма від 29.12.2003

Кількість протромбіну – 93%

Час ретракції згустка 70″

Кількість фібриногену – 4,0

УЗД органів черевної порожнини від 16.03.2005

Заключення: Розміри підшлункової залози помірно збільшені (головка 2,5
см, тіло 2,5 см, хвіст 3 см), стінки потовщені, контури нерівні,
паренхіма підвищеної щільності, неоднорідна. В ділянці тіла підшлункової
залози великий (14#9,5 см) ехо-негативний утвір із нечіткою капсулою.

загальний аналіз сечі від 15.03.2005

колір: насичено-жовтий

прозорість: прозора

питома вага: 1015

рН: 6,0

білок: 0,033%

еритроцити:1-2-1 в п/з

лейкоцити: 3-4-5 в п/з

епітелій: поодинокий

слиз: +

солі: –

бактерії: –

діастаза сечі: 1024

ФЕГДС від 31.12.2003

Заключення: Ознаки хронічного гіпертрофічного гастриту
(патологоанатомічне дослідження – еритиматозно-гіпертрофічний гастрит)

аналіз крові на цукор від 16.03.2005

4,9 ммоль/л

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі попереднього діагнозу: “Гострий аліментарний дистрофічний
панкреатит. Псевдокиста підшлункової залози (клінічно)”, даних
додаткових результатів дослідження (ЗАК – незначний лейкоцитоз та
помірне збільшення ШОЕ; УЗД ОЧП – Розміри підшлункової залози помірно
збільшені (головка 2,5 см, тіло 2,5 см, хвіст 3 см), стінки потовщені,
контури нерівні, паренхіма підвищеної щільності, неоднорідна. В ділянці
тіла підшлункової залози великий (14#9,5 см) ехо-негативний утвір із
нечіткою капсулою; ЗАС – діастаза сечі (р-я Вільгемута) 1024; ФЕГДС –
Ознаки хронічного гіпертрофічного гастриту (патологоанатомічне
дослідження – еритиматозно-гіпертрофічний гастрит)), проведеного
диференціального діагнозу з: раком підшлункової залози, пухлиною за
очеревинного простору, істиною кістою підшлункової залози, виразковою
хворобою абдомінальним ішемічним синдромом, жовче-кам’яною хворобою
можемо встановити клінічний діагноз: “Гострий аліментарний дистрофічний
панкреатит. Псевдокиста підшлункової залози. Еритиматозно-гіпертрофічний
гастрит ”.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Гострий панкреатит — поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці
найчастіше зустрічають його вторинні форми, що виникають на фоні
патологій жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно
пов’язаних анатомічне та функціонально з підшлунковою залозою.

Серед “пускових” факторів виникнення захворювання найчастішими є
холелітіаз (біліарні панкреатити), особливо інфікування жовчних шляхів,
зловживання алкоголем та харчові перевантаження (жирні та подразнюючі
продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також
окремі інфекційні хвороби (паротит, мононуклеоз). Однак у 10-20 % хворих
причина гострого панкреатиту залишається нез’ясованою (криптогенна
форма).

В основі таких пошкоджень підшлункової залози та ферментної токсемії,
головним чином, лежить активація панкреатичних, а потім і тканинних
ферментів (трипсину, ліпази, амілази). Часто має місце поєднання
порушеного відтоку панкреатичного секрету та підвищеної секреції, які
провокують внутрішньопротокову гіпертензію.

Серед пояснень первинних механізмів активації панкреатичних ферментів
найбільше значення мають: а) теорія “спільного каналу” з рефлюксом жовчі
в протоки підшлункової залози; б) блокада відтоку панкреатичного соку з
розвитком внутрішньопротокової гіпертензії та проникання секрету в
інтерстиціальну тканину; в) порушення кровопостачання підшлункової
залози (васкуліти, тромбофлебіти й емболії, серцева недостатність тощо);
г) токсичні й алергічні пошкодження залози. Роль алкоголю в таких
ситуаціях може бути двоякою: стимуляція секреції підшлункової залози й
пряма пошкоджуюча дія на її тканину.

Причинами псевдокіст є перенесений деструктивний панкреатит, травми
підшлункової залози, оклюзія вірсунгової протоки паразитами,
конкрементами, пухлинами, уроджені аномалії розвитку.

Механізм розвитку псевдокіст полягає в тому, що внаслідок вогнищевого
некрозу залози, утрудненого нормального відтоку її секрету відбувається
руйнування стінок панкреатичних проток із виходом панкреатичного соку за
межі залози, що викликає реактивне запалення очеревини навколишніх
органів, які формують стінки псевдокісти.

ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО

План лікування

Консервативне лікування: режим – ліжковий, перші дні голод, далі при
затиханні запальних явищ у підшлунковій залозі – дієта №5, спазмолітики
(папаверін, атропін, баралгін, платіфілін); інгібіторитори протеаз
(контрікал); цитостатики (5-фторурацил, фторафур). Проводять
дезінтоксикаційну терапію (реополіглюкін, плазма крові, гемодез).
Покращання мікроциркуляції в підшлунковій залозі досягають завдяки
введенню реополіглюкіну, тренталу та гепарину 5000 ОД 6 разів на добу
під контролем показників системи зсідання крові. Застосовують також
холінолітики (сульфат атропіну, метацин). В комплексному лікуванні –
вітамінотерапія (С, В1, В6.В12), анаболічні гормони (ретаболіл,
нерабол), ферментні препарати (фестал, панзинорм, панкреозимін, мезим,
тощо).

Методом вибору лікування псевдокисти є хірургічне лікування. З цією
метою у ІІ стадії формування кісти, яка є у даного хворого,
використовують пункцію кісти через черевну стінку під контролем УЗД з
аспірацією вмісту (зовнішнє дренування кісти).

Оперативне лікування

Наявність у хворого псевдокісти ІІ ст., ознак інтоксикації на фоні
гострого аліментарного дистрофічного панкреатиту є абсолютним показом до
проведення операції: “Через шкірна лікувально-діагностична пункція
псевдокісти підшлункової залози під контролем УЗД з наступною аспірацією
її вмісту”

Згоду хворого отримано, підтверджено документально.

Премедикація – р-н Омнопону 2%-1,0, р-н Димедролу 0,1%-1,0, р-н Атропіну
сульфат 0,1%-0,5 в/м.

20.03.2005, 10:20 Хід операції

Після обробки шкіри під місцевим знеболенням р-м Новокаїну 0,5%-6.0 в
епігастрії зліва під контролем УЗД вводимо голку глибиною 7 см. Отримано
600 мл гною в’язкої консистенції, брудно-жовтого кольору з неприємним
запахом. Післяпункційна рана на шкірі живота оброблена дезрозчином,
зверху накладено пластир з тампоном.

25.03.2005 проведено аналогічну операцію, в результаті чого було
отримано 400 мл гною, в зв’язку чим хворому в порожнину кісти була
введена поліхлорвінілова трубка й налагоджено активний дренаж.

ЩОДЕННИК

Дата Перебіг хвороби Призначення

20.03.05

Т=37,2(С

Пульс=70/хв.

ЧД=18/хв

АТ=120/70

Скарги на болі в епігастрії, лівому підребірії, тошноту, втарату
апетиту.

Загальний стан середньої важкості. Положення в ліжку активне. Шкірні
покриви і слизові блідо-рожеві, чисті. Аускультативно – тони серця
чисті, ритмічні, дихання везикулярне.

Передня черевна стінка при пальпації помірно болюча в епігастрії і лівій
підребеній ділянці, пальпується головка підшлункової залози – ущільнена,
помірно болюча; сигма щільна, спазмована, помірно болюча (копростаз).
С-м Боткіна-Блюмберга – негативний. Решта – в нормі. Ліжковий режим,
дієта № 5

Sol. Glucozi 10%-200ml в/в. Двостороння паранефральна блокада (Sol.
Novocaini 0,25%-80-100ml). Sol. Euphyllini 0,24%-5ml в/в. Sol.
Noradrenalini 0,2%-5ml в/в. 5-фторурацил 1000000 ЕД в/в. Sol. Atropini
0,1%-1ml в/в. Cefalexini 0,25 по 1 капс. 4 р/д.

Рекомендовано: повторна через шкірна лікувально-діагностична пункція
кісти підшлункової залози під контролем УЗД з аспірацією її вмісту

Дата Перебіг хвороби Призначення

25.03.05

Т=36,8(С

Пульс=65/хв.

ЧД=17/хв

АТ=110/70

Скарги на болі в незначні епігастрії, лівому підребірії, тошноту.

Загальний стан задовільний. Положення в ліжку активне. Шкірні покриви і
слизові блідо-рожеві, чисті. Аускультативно – тони серця чисті,
ритмічні, дихання везикулярне.

Передня черевна стінка при пальпації дещо болюча в епігастрії і лівій
підребеній ділянці, активний дренаж функціонує добре, відмічаються
незначні виділення. С-м Боткіна-Блюмберга – негативний. Решта – в нормі.
Ліжковий режим, дієта № 5

Sol. Reopolyglucini 200ml в/в. Sol. Euphyllini 0,24%-5ml в/в.
5-фторурацил 500000 ЕД в/в. Cefalexini 0,25 по 1 капс. 4 р/д.

Мezimi 2,5 по 2 таб. 3 р/д після їди.

Рекомендовано: при при-пиненні виділень із дренажної трубки її усунення

ПРОГНОЗ

Прогноз щодо життя — оптимістичний.

Прогноз щодо роботи — оптимістичний.

Прогноз щодо видужання — оптимістичний..

Прогноз щодо відновлення функції — сумнівний.

ЕПІКРИЗ

Іванов Петро Степанович 1952 р. н., що проживає в м. Калуш за адресою:
просп. Л. Українки, 15а/173, перебував на стаціонарному лікуванні в
відділенні абдомінальної хірургії ОКЛ м. Івано-Франківська з
15.03.2005р. по 10.04.2005 року.

Поступив зі скаргами на: постійний, інтенсивний, тупий, стискаючий біль
у верхньому відділі живота, що носить інколи оперізуючий характер з
іррадіацією в спину; нудоту, що виникає після прийому їжі та, інколи,
супроводжується блювотою, яка, в свою чергу, не приносить полегшення;
загальну слабість, зниження апетиту та втрату маси тіла (приблизно на 15
кг за останні 3 тижні); стійке та тривале підвищення температури тіла до
38(С.

З анамнезу хвороби відомо, що вважає себе хворим з 12.02.2005 року, коли
вперше з’явилися стискаючі болі в животі, які іррадіювали в спину,
згодом появилась нудота, блювота. Близько 2-ох тижнів нікуди не
звертався, свій стан пов’язував із отруєнням харчовими продуктами. Потім
приєднались субфибрилітет, втрата маси тіла, що й викликало у хворого
занепокоєння й він звернувся до дільничного терапевта у районну
поліклініку. Там йому з діагностичною метою було проведено УЗД ОЧП,
діагностовано: “Хронічний панкреатит в стадії загострення”,
госпіталізований у Калушську ЦРЛ, де проводилась інтенсивна терапія, але
ніякого ефекту не було. У важкому стані 15.03.2005 був госпіталізований
у відділення абдомінальної хірургії ОКЛ.

З анамнезу життя: часто порушує харчовий режим – зранку не їсть, віддає
перевагу жирній та гострій їжі.

При об’єктивному обстеженні: загальний стан середньої важкості,
свідомість ясна.

Язик не збільшений, вологий, обкладений білим налетом, відхилення
відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота,
зубів не виявлено. Живіт: овальної форми, не збільшений, права і ліва
частини живота симетричні, пупок втягнутий. Шкіра без висипань,
пігментації, поширених вен, рубців, кил – не виявлено. Перистальтика
ослаблена.

При перкусії живота визначається тупий звук. Симптом флюктуації
негативний.

При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу
Образцова – Стражеско: Підшлункова залоза: пальпується, присутня
болючість в зоні Шофара, Губергріца-Скульского, точці Дежардена і
Мейо-Робсона. Симптоми Мейо-Робсона та Воскресенського позитивні.
Симптоми Мондора, Лагермфа, Холстеда, Грея-Турнера, Куллена, Керте,
Роздольського – негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові
шуми з частотою 3/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки,
над пупком.

Лабораторні і інструментальні методи обстеження:

загальний аналіз крові від 15.03.2005

Гемоглобін – 114 г/л

Еритроцити – 3,55(1012

Лейкоцити – 10,7(109

Кольоровий показник – 0,9

ШОЕ – 15 мм/год

коагулограма від 15.03.2005

Кількість протромбіну – 93%

Час ретракції згустка 70″

Кількість фібриногену – 4,0

УЗД органів черевної порожнини від 16.03.2005

загальний аналіз сечі від 15.03.2005

колір: насичено-жовтий

прозорість: прозора

питома вага: 1015

рН: 6,0

білок: 0,033%

еритроцити:1-2-1 в п/з

лейкоцити: 3-4-5 в п/з

епітелій: поодинокий

слиз: +

солі: –

бактерії: –

діастаза сечі: 1024

ФЕГДС від 16.03.2005

аналіз крові на цукор від 31.12.2003

4,9 ммоль/л

Заключний діагноз: “Гострий аліментарний дистрофічний панкреатит,
набрякові форма з вогнищевим некротичним ураженням тіла підшлункової
залози, абортивний перебіг, період дегенеративних та гнійних ускладнень.
Псевдокиста підшлункової залози ІІ стадія. Еритиматозно-гіпертрофічний
гастрит”

Проведено наступне лікування: Ліжковий режим, дієта № 5

Операція 20.03.2005: Через шкірна лікувально-діагностична пункція кісти
підшлункової залози під контролем УЗД з аспірацією її вмісту.
Встановлено 25.03.2005 активний дренаж кісти, видалено 18.01.2004.
Хворий виписався з покращенням.

Рекомендовано спостереження у гастроентеролога та хірурга по місцю
проживання, режим харчування, щадну дієту, санаторно-курортне лікування.

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ

1. Шпитальна хірургія / за ред. Ковальчука Л. Я. та ін. – Тернопіль –
Укрмедкнига, 1999

2. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – К.:Здоров’я,
2000

3. Нейко.Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби –К.:Здоров`я, 1998

4. Окороков В.С. Диагностика внутренних болезней – М.:Медицина,1998

PAGE

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter