медицина
РЕФЕРАТ
на тему:
Вади серця.
Набуті вади серця у дітей бувають переважно ревматичного походження,
набагато рідше вони є наслідком інфекційного ендокардиту.
Недостатність мітрального клапана. Найважливіший симптом — “дуючий”
систолічний шум біля верхівки серця, який добре проводиться до лівої
пахвової ямки, часто — і на спину. Перший тон біля верхівки ослаблений,
нерідко вислуховується посилений третій тон і акцент другого тону над
легеневим клапаном. Прогресування вади пов’язане з рецидивами
ревматизму; нерідко приєднуються явища стенозу. Розширення меж серцевої
тупості, зміщення верхівкового поштовху вліво і донизу відповідають
тяжкості вади. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, досить часто
і лівого передсердя. Рентгенологічні ознаки збільшення лівих серцевих
камер — “мітральна конфігурація”, відхилення контрастованого стравоходу
за дугою великого радіуса. Під час ЕхоКГ — дилатація лівих камер,
незмикання мітральних стулок, мітральна регургітація.
Мітральний стеноз. Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору —
мітральний стеноз — характеризується посиленим (“ляскаючим”) першим
тоном і клацаючим тоном відкриття мітрального клапана (“ритм перепела”),
рокітливим діастолічним шумом біля верхівки, акцентом другого тону над
легеневою артерією. На ЕКГ — гіпертрофія лівого передсердя та правого
шлуночка. Рентгенографія виявляє виступаючі ІІ та ІІІ дуги лівого
контуру серця, відхилення контрастованого стравоходу за дугою малого
радіуса, ознаки венозного застою в легенях. ЕхоКГ — односпрямований рух
стулок мітрального клапана, зменшення швидкості раннього діастолічного
закриття передньої стулки, зменшення діастолічного закриття мітрального
клапана, дилатація лівого передсердя, діастолічний градієнт тиску на
мітральному клапані. На відміну від дорослих, у дітей рідко
спостерігається ізольований мітральний стеноз — переважає комбінована
мітральна вада.
Недостатність аортального клапана. Характерні болі в ділянці серця,
задишка при фізичному навантаженні, можуть бути головні болі,
запаморочення, “хитання” голови, пульсація артерій шиї (“танок
каротид”), синхронне з пульсом звуження і розширення зіниць, високий та
швидкий пульс, збільшення систолічного і зниження (аж до нуля)
діастолічного і відповідне зростання пульсового тиску.
Межі серця розширені вліво і донизу. Провідною аускультативною ознакою є
діастолічний м’який, “дуючий” шум з епіцентром у точці Боткіна або у ІІ
міжребер’ї справа; у дітей він також добре вислуховується у ІІ
міжребер’ї зліва. Досить часто у ІІ–ІІІ міжребер’ях справа
вислуховується грубий систолічний шум внаслідок плину крові через
ушкоджений клапан або супровідного аортального стенозу (ізольований або
“чистий” стеноз устя аорти у дітей переважно є природженим).
Зміни ЕКГ характеризуються ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, які
зростають відповідно вираженості вади. Рентгенологічне дослідження
виявляє значне збільшення лівого шлуночка, висхідної частини і дуги
аорти, які утворюють “аортальну конфігурацію” серцевої тіні. На ЕхоКГ:
незмикання стулок аортального клапана або їх провисання у порожнину
лівого шлуночка (у разі бактеріального ендокардиту можливе виявлення
вегетацій на стулках), дилатація лівого шлуночка та гіпертрофія його
стінок; у режимі Допплер виявляється регургітація (зворотне відтікання)
на аортальному клапані.
Ревматизм досить часто призводить до одночасного або послідовного
ураження двох або навіть трьох клапанів унаслідок рецидивів при тяжкому
перебігу хвороби; клінічна симптоматика в таких випадках складається з
комбінації проявів наявних вад серця.
Лікування та профілактика. Лікування хворої на ревматизм в активній фазі
дитини слід проводити в стаціонарі. Тривалість постільного режиму
залежить від ступеня активності процесу і вираженості кардиту. В разі
швидкого зниження активності та слабовираженого кардиту постільний режим
має тривати 4 тиж, з наступним поступовим розширенням рухової активності
протягом 4 тиж; при активності ІІ–ІІІ ступеня і помірній вираженості
кардиту тривалість постільного режиму має становити 6 тиж і приблизно
стільки ж — період розширення рухових навантажень. Наявність яскраво
вираженого кардиту, недостатності кровообігу потребують суворого
постільного режиму протягом усього періоду серцевої недостатності з
наступним обережним розширенням протягом 3 міс. Навантаження слід
збільшувати поступово, під контролем функціональних проб; обов’язково
призначається лікувальна фізкультура. Якщо домінуюючий прояв ревматизму
— мала хорея, критерієм для розширення рухового режиму є зникнення
м’язової гіпотонії.
Діти, хворі на ревматизм, звичайно не потребують спеціальної дієти, але
слід обмежувати солодощі та гострі страви; при серцевій недостатності —
обмеження споживання рідини та кухонної солі.
Медикаментозне лікування. З метою санації від стрептокока всім хворим
призначається натрієва сіль пеніциліну 50 000 ОД/(кг·добу)
внутрішньом’язово 4 рази на добу протягом 7–10 дн, надалі — біцилін-5
(бензатинпеніцилін) — дітям шкільного віку 1500 тис. ОД, 1 раз на
місяць, дошкільного — 750 тис. ОД 1 раз на 3 тиж. В разі непереносимості
пеніцилінів — еритроміцин всередину протягом 10 дн.
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗ) — ацетилсаліцилова кислота 50–70
мг/(кг·добу) або 0,2 г на 1 рік життя за добу протягом 6–8 тиж; варіант
вибору — індометацин або диклофенак (вольтарен, ортофен) у початковій
дозі близько 2 мг/(кг·добу), через 2 тиж дозу можна зменшити у 1,5–2
рази. Ці засоби застосовують переважно для лікування дітей з проявами
ревматизму у вигляді поліартриту, слабо- або помірно вираженого кардиту,
малої хореї (при активності ІІ–ІІІ ступенів).
Хворих з яскраво вираженим кардитом (кардіомегалія, серцева
недостатність) лікують преднізолоном у початковій дозі 1 мг/(кг·добу) (у
виняткових випадках — до 2 мг/(кг·добу); після досягнення позитивної
динаміки клінічних і параклінічних даних дозу зменшують на 5 мг 1 раз на
5 дн. З того часу, коли почали знижувати дозу преднізолону, призначають
НПЗ дозою, що становить 2/3 від повної; приймати НПЗ слід ще протягом
місяця після повної відміни преднізолону. В разі затяжного або
безперервно-рецидивуючого перебігу хвороби лікувальний комплекс
доповнюють хіноліновими похідними (делагіл 5 мг/(кг·добу) або плаквеніл
5–8–10 мг/(кг·добу) упродовж кількох місяців); якщо застосовані
глюкокортикоїди, делагіл призначають, коли доза преднізолону зменшена до
половини від початкової.
При незначних проявах серцевої недостатності ефективні суворий
постільний режим, обмеження рідини, глюкокортикоїди. При вираженій
серцевій недостатності призначають діуретики, серцеві глікозиди (з
обережністю), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту.
Після курсу стаціонарного лікування, що триває 1,5 міс, хворого
направляють на 1–2 міс для етапного лікування у місцевому санаторії.
Диспансеризація. Диспансерне спостереження проводиться 1 раз на місяць
перші 3 міс, надалі — 1 раз у квартал протягом першого року, в
неактивній фазі — 2 рази на рік. Дітей, у яких протягом 5 років не було
рецидивів і не сформувалася вада серця, знімають з обліку.
Профілактика. Первинна профілактика — заходи, які зменшують можливість
інфікування стрептококом, і своєчасне лікування стрептококових
захворювань верхніх дихальних шляхів антибіотиками (пеніциліном, в разі
алергії до пеніциліну — еритроміцином) протягом 10 дн.
Вторинна профілактика ревматизму (протирецидивна) включає: лікування
дітей, хворих на первинний ревматизм, до повної ліквідації ознак
активності процесу; своєчасне виявлення та раціональне лікування
стрептококових захворювань; режим загартовування, ЛФК. Дітям, які
перенесли першу ревматичну атаку без ознак формування вади серця,
постійну біцилінопрофілактику проводять протягом 3 років. В разі
формування вади препарат застосовують безперервно протягом 5 років; тим,
які перенесли рецидив ревматизму, — не менш 5 років після останнього
рецидиву. Дітям дошкільного віку біцилін-5 призначають дозою 750 тис. ОД
1 раз на 3 тиж, дітям старше 8 років і підліткам — 1200–1500 тис. ОД 1
раз на місяць. Крім того, в разі інтеркурентних респіраторних
захворювань на фоні біцилінопрофілактики призначають ацетилсаліцилову
кислоту половинною дозою протягом 3–4 тиж.
Прогноз. Наслідки ревматизму визначаються тяжкістю кардиту. В цілому
частота формування вад серця після першої атаки становить 10–15 %; при
яскраво вираженому кардиті вона сягає 30 %. Найбільша імовірність
формування вади серця в разі одночасного вальвуліту мітрального й
аортального клапанів; глюкокортикоїди, ефективно пригнічуючи активність
ревматичного процесу, тим же часом не впливають на частоту утворення вад
серця. Більшість хворих з помірними проявами кардиту повністю видужують
за умови відсутності рецидивів; з кожною повторною атакою ураження серця
прогресує. Якщо сформувалася тяжка ревматична вада серця, що
супроводжується прогресуючою серцевою недостатністю, показане
кардіохірургічне лікування — вальвулопластика або протезування клапана
(клапанів).
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
