медицина
Реферат
на тему
Позаматкова вагітність Вагітність, при якій запліднена яйцеклітина
розвивається поза порожниною матки, називається позаматковою. Залежно
від локалізації та прикріплення заплідненої яйцеклітини розрізняють такі
види позаматкової вагітності: а) трубну; б) яєчникову; в) черевну; г) у
рудиментарному розі матки.
Близько 90 % усіх позаматкових вагітностей припадає на трубну
вагітність. Відповідно до академічного поділу маткової труби трубна
вагітність поділяється на: а) інтерстиціальну, коли вагітність
розвивається у тій частині труби, яка проходить у товщі стінки матки; б)
істмічну, при ній вагітність розвивається у перешийку маткової труби; в)
ампулярну – якщо вагітність розвивається у розширеній частині труби — у
лійці (ампулі).
До рідкісних форм позаматкової вагітності належать: а) матково-трубна,
при ній запліднена яйцеклітина досягає порожнини матки, але при цьому
частина її затримується у проміжній частині труби; б) фімбріальна
вагітність – зародок прищеплюється на фімбріях маткової труби; в)
трубно-черевна – одна частина зародка прикріплюється в ампулі маткової
труби, а друга частина, виступаючи із ампулярного отвору, прищеплюється
на будь-якому органі черевної порожнини (кишківник, сальник, печінка,
шлунок), який знаходиться поблизу; г) трубно-яєчникова—частина зародка
прикріплюється в ампулі, а частина — на яєчнику; д) між-зв’язкова —
зародок прикріплюється на очеревині маткової труби і поступово
занурюється між листками широкої зв’язки матки; є) яєчникова — при ній
яйцеклітина не викидається з фолікула в момент його розриву, а
затримується тут і запліднюється; є) черевна—вона, у свою чергу,
підрозділяється на первинну і вторинну. Первинна — при ній запліднена
яйцеклітина з самого початку прищеплюється будь-де у черевній порожнині.
Вторинна — запліднена яйцеклітина спочатку потрапляє у маткову трубу, а
згодом зганяється з неї, і, не втративши життєвих властивостей, знову
прищеплюється вже в черевній порожнині; ж) вагітність у рудиментарному
розі матки.
До порівняно рідкісних форм позаматкової вагітності належать такі: а)
одночасний розвиток вагітності у матці та поза порожниною матки (у
матковій трубі, яєчнику або в черевній порожнині); б) двобічний розвиток
трубної вагітності; в) розвиток вагітності в куксі видаленої маткової
труби; г) багатоплідна позаматкова вагітність.
Існують різні думки з приводу розвитку позаматкової вагітності: 1.
Прискорення розвитку заплідненої яйцеклітини: а) яйцеклітина у різні
фази розвитку може мати різний енергетичний потенціал; б) продукти
запального процесу в маткових трубах можуть впливати на яйцеклітину як
отрута, здатна зумовити підвищену енергію росту; в) підвищення
температури тіла може призвести до раннього утворення трофобласта; г) у
момент овуляції із фолікула викидається клітина без оточуючих її
гранульозних клітин, що призводить до прискорення процесу проникнення в
материнські тканини; д) недостатня кількість закладеного у плідному яйці
жовтка веде до швидшого розвитку трофобласта; є) запальна дрібнокістозна
дегенерація яєчників призводить до зміни біологічних властивостей
яйцеклітини. 2. Порушення транспортування заплідненої яйцеклітини.
Зміни, які виникають внаслідок перенесеного запального захворювання
придатків матки, не тільки знижують активність перистальтичних скорочень
маткової труби, а й призводять до спотворення її нормальної
перистальтики — виникнення антиперистальтики.
ТРУБНА ВАГІТНІСТЬ
Імплантуючись у будь-якому відділі маткової труби, запліднена
яйцеклітина завдяки розплавлюючій дії свого трофобласта починає
занурюватись у слизову оболонку, потім проникає дедалі глибше, поступово
вкорінюючись у м’язовий шар. Як і при матковій вагітності, кров із
материнських судин, розкритих трофобластом, надходить у між-ворсинчасті
проміжки.
У переважній більшості випадків плідне яйце не знаходить сприятливих
умов для розвитку у матковій трубі і вагітність переривається у ранні
терміни, найчастіше у перші 2—3 міс. Переривання трубної вагітності у
більшості випадків стає неминучим, оскільки ворсинки хоріона, не
зустрічаючи достатньої захисної реакції з боку материнських тканин,
проникають дедалі глибше, розплавляючи стінки більш глибоких кровоносних
судин. При порушенні цілості судин кров просочує стінки плодовмістилища,
розтягує їх, чим ще більше знижує їх опір.
Розрізняють два основних види переривання трубної вагітності: а)
внутрішній розрив плодовмістилища (у бік просвіту маткової труби), при
якому настає так званий трубний викидень; б) розрив плодовмістилища у
бік стінки труби, при якому розривається не тільки капсула, а й сама
стінка маткової труби.
Розвиток вагітності в ампулярній частині маткової труби переривається у
більшості випадків за типом трубного аборту. Розвиток вагітності на
ділянці, розташованій ближче до матки, тобто у ділянці перешийка
маткової труби, переривається за типом зовнішнього розриву стінки труби.
Переривання трубної вагітності за типом розриву маткової труби. Розрив
маткової труби і гостра внутрішня кровотеча можуть настати раптово. При
цьому в одних випадках кровотеча може бути настільки інтенсивною, що
хірургічна допомога виявиться запізнілою; в інших — вона може бути не
такою загрозливою. Найчастіший вид переривання вагітності — перфорація
стінки маткової труби і вислизання через цей отвір всього плідного яйця
у черевну порожнину. Розрив маткової труби у більшості випадків
відбувається спонтанно.
Розтягнутий і стоншений черевний покрив маткової труби може легко
розірватися під час удару живота, стрибка, при бімануальному дослідженні
та статевих зносинах.
Переривання трубної вагітності за типом трубного викидня. Зовсім інша
картина розвивається при внутрішньому розриві капсули плодовмістилища в
бік просвіту маткової труби. Таке переривання найчастіше трапляється в
ампулярній частині маткової труби. При трубному аборті можливі такі
порушення вагітності: загибель зародка та утворення м’ясистого занеска
або трубний аборт. Якщо утворюється трубний м’ясистий занесок, повний
відрив ворсинок від свого ложа призводить до загибелі зародка, внаслідок
чого кров просякає плідний міхур, що набрякає, а це ще більше напружує
та стоншує його внутрішню капсулу, яка не витримує тиску і розривається.
Абдомінальний кінець маткової труби, де виникла трубна вагітність,
найчастіше закривається склеєними фімбріями, і просякнуте кров’ю плідне
яйце, схоже на щільний кров’яний згусток, залишається у матковій трубі.
З часом він формується і маса, яка складається із загиблого плідного
яйця, просякнутого і обгорненого згустками крові, що втратила свій
колір, називається м’ясистим занеском.
Механізм трубного аборту у початковий період переривання вагітності
суттєво нічим не відрізняється від трубного м’ясистого занеска. Різниця
між цими двома видами переривання трубної вагітності полягає тільки в
тому, що при аборті обов’язково є антипери-стальтичні скорочення
маткової труби, які й призводять до поступового просування плідного
міхура до її ампулярного отвору. Черевний отвір труби, закритий
склеєними фімбріями, поступово розривається і дає змогу витікати у
черевну порожнину рідкій крові, а потім пропускає і плідне яйце.
Переривання вагітності за типом трубного аборту характеризується
повільним розвитком клінічної картини. При цьому кров витікає із судин
ложа періодично, невеликими порціями. Вона оточує згустками розкриту
воронку маткової труби, і відбувається інкапсулювання згустку. Таке
утворення називається навколотрубною кров’яною пухлиною.
РІДКІСНІ ФОРМИ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ
Інтерстиціальна вагітність. Вагітність в інтерстиціальній
(інтрамуральній) частині маткової труби, як правило, переривається в
ранні терміни за типом розриву труби, що завжди супроводжується сильною
кровотечею. У надзвичайно рідкісних випадках інтерстиціальна трубна
вагітність зберігається до 16—17 тиж. і сильна кровотеча після
переривання вагітності вкрай небезпечна для життя жінки. Це трапляється
у зв’язку з тим, що поблизу кута матки гілочки маткової артерії більші,
ніж у периферичній частині маткової труби, і в разі розриву її в цій
ділянці починається сильна кровотеча. Клінічні вияви порушення такої
вагітності зводяться переважно до картини гострої внутрішньочеревної
кровотечі.
Міжзв’язкова вагітність. Імплантуючись на брижовому боці маткової труби,
плідне яйце розплавляє ворсинками свого трофобласта стінку труби й
занурюється між листками широкої зв’язки матки. Подальший ріст
плодовмістилища може йти у двох напрямках — у бік переднього листка
широкої зв’язки матки і в бік заднього її листка.
Переривається міжзв’язкова вагітність, як правило, рано. Плід звичайно
гине. При цьому між листками широкої зв’язки матки утворюється гематома,
величина якої залежить від терміну вагітності і розмірів судин, що
лопнули. Сусідство міжзв’якової гематоми з прямою кишкою і порушення
проникності тканин у момент переривання вагітності може призвести до
інфікування гематоми. Клінічна картина в такому разі може бути різною. В
одних випадках на перший план виступає картина кровотечі, в інших —
гострого запального захворювання.
Яєчникова вагітність звичайно переривається рано. Клінічна картина
залежить від інтенсивності кровотечі. Якщо вона невелика, то гематома
може сформуватися. Клінічна картина при тривалій кровотечі у черевну
порожнину не відрізняється від тієї, що трапляється під час гострого
переривання трубної вагітності.
Черевна вагітність. Особливістю цієї форми позаматкової вагітності є те,
що очеревина в тому місці, де прикріплюється плідний міхур, не здатна
утворити суцільну капсулярну оболонку, внаслідок чого плодовмістилище
спершу залишається «відкритим». У подальшому капсулою для «відкритої»
частини плідного міхура служить очеревина органів черевної порожнини,
сальник, петлі кишок тощо.
Переривання черевної вагітності настає у більшості випадків у пізні
терміни і завжди супроводжується клінічною картиною шоку, гострого
живота, зростаючої анемії. Іноді може приєднатися інфекція, і тоді
клінічна картина нагадує запальний процес, що набуває гострого або
затяжного характеру. В окремих випадках можливе доношування вагітності.
Вагітність у рудиментарному розі матки. Переривання такої вагітності
найчастіше трапляється на 3—5-му місяці. Можливе доношування вагітності.
Клінічна картина під час переривання вагітності у рудиментарному розі
матки відрізняється від переривання трубної та інших форм позаматкової
вагітності дуже сильною кровотечею.
Двобічна трубна вагітність за своєю патологоанатомічною та клінічною
картиною істотно не відрізняється від звичайної однобічної трубної
вагітності. Під час операції з приводу трубної вагітності з одного боку
від лікаря вимагається підвищена увага до придатків іншого боку.
ДІАГНОСТИКА ПРОГРЕСУЮЧОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ
Розпізнати прогресуючу трубну вагітність у ранні терміни надзвичайно
важно. Це пов’язано з тим, що зміни в організмі хворої при цій патології
та зміни в організмі жінки з матковою вагітністю дуже схожі.
У більш пізні терміни позаматкової вагітності (12 тиж. і більше)
розпізнати цю патологію дещо легше. Хоча при позаматковому розвитку
вагітності матка також реактивно збільшується, але зростання її відстає
від розмірів, яким вона повинна відповідати за терміном затримки
менструації. У той же час пухлина збоку від матки, яка раніше не
визначалася або мала менші розміри, зростає і її вже можна визначити.
У разі такої патології певне значення має гормональна діагностика
вагітності за допомогою імунологічних реакцій пасивної гемаглютинації, а
також з використанням діагностикумів (гравімуну, гравідексу,
прегностикуму, препуерину, латексу тощо). Деякі автори з метою
діагностики трубної вагітності рекомендують застосовувати куль-доскопію,
метросальпінгографію, пневмо-гінекографію.
Ультразвукова діагностика, яка широко застосовується в
акушерсько-гінекологічній клініці, на жаль, не завжди надійна при
визначенні прогресуючої трубної вагітності, особливо на ранніх її
етапах.
Великі перспективи в діагностиці прогресуючої позаматкової вагітності
відкриває застосування методу лапароскопії, за допомогою якої
безпомилково встановлюється діагноз цієї патології у різні терміни і при
різних локалізаціях ектопічної вагітності.
КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ
Діагностика порушеної трубної вагітності за типом розриву маткової труби
з раптовою сильною кровотечею звичайно не викликає утруднень. В анамнезі
у таких випадках є дані про тривалу, звичайно вторинну, безплідність
після перенесених запальних захворювань. Гострі симптоми захворювання
часто виникають без будь-яких попередніх скарг хворої, у повсякденних
турботах, зрідка, правда, були скарги на біль унизу живота, нетривале
запаморочення на висоті болю та блювання. Іноді вдається виявити зв’язок
захворювання з фізичним напруженням. Із анамнезу встановлюється затримка
менструації на 3— 6 тиж., однак цей симптом не є обов’язковим, оскільки
у 25—30% випадків затримки менструації не буває.
У симптомокомплексі розриву маткової труби під час переривання трубної
вагітності провідними є ознаки сильної внутрішньої кровотечі та шоку
внаслідок гострого подразнення очеревини. Ознаки ці такі: а) шкірні та
слизові покриви різко бліді, вираз обличчя хворої переляканий. Гостра
анемія підтверджується зниженням вмісту гемоглобіну в крові; б) пульс
м’який, прискорений, іноді ледь промацується або й зовсім не
визначається. Якщо кровотеча зростає, з’являються ознаки гіпоксії
(позіхання, прискорене поверхневе дихання, повторні запаморочення), які
вимагають негайного оперативного втручання; в) температура тіла нижча
від нормальної; кінцівки холодні; скарги на біль у животі, причому, якщо
хвора вийшла із стану шоку, вона сама зазначає, що біль локалізується й
наростає у підчеревній ділянці;
г) при сильній внутрішній кровотечі хвора каже, що біль поширюється
вгору — в ключицю, плече, лопатки — симптоми з боку діафрагмального
нерва (френікус-симптом);
д) огляд живота підтверджує картину внутрішньої кровотечі з подразненням
очеревини: живіт помірно здутий, болісний, напружений, м’язи нижнього
відділу живота в акті дихання участі не беруть. Під час перкусії у
розлогих частинах живота помітне притуплення перкуторного звуку, іноді
вдається виявити флуктуацію у нижній частині живота; є) бімануальне
дослідження виявляє деяке збільшення й розм’якшення матки, задня частина
склепіння піхви, як правило, напружена, болісна (симптом «крик
Дугласа»). Кров’янистих виділень із піхви може не бути. В окремих
випадках доводиться робити пункцію черевної порожнини через задню
частину склепіння піхви. У пунктаті — кров темного кольору із сгустками
або без них. Іноді ці заходи виявляються безрезультатними, оскільки
кров, що вилилася у помірній кількості, ще не проникла у глибокі відділи
таза. Проте негативні результати пункції не виключають внутрішньої
кровотечі.
У наш час з метою діагностики позаматкової вагітності дедалі частіше
використовують лапароскопію.
Якщо під час пункції задньої частини склепіння піхви кров не отримана,
але підозра на порушення позаматкової вагітності залишилася, то у
матково-прямо-кишковий простір (через залишену у склепінні голку)
вводять 20—25 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду й
відсмоктують цю рідину шприцом назад. За наявності в черевній порожнині
крові, свіжої або давньої, ізотонічний розчин натрію хлориду набуває
червоного кольору, якщо крові немає, то кривавого забарвлення не буде.
При порушеній позаматковій вагітності йротромбіновий індекс перевищує
110 %, Мймчасом як при гострому апендициті, гострому аднекситі та
апоплексії яєчника він у межах норми або нижчий за 100 %.
С.Д.Голубчик (1955) запропонував у разі розаматкової вагітності
мікроскопічне (цитологічне) дослідження пунктату вмісту черевної
порожнини. Еритроцити, які вилилися у черевну порожнину, мають «тіні»,
розташовані у вигляді риб’ячої луски або паркету. Ці ознаки свідчать про
те, що в черевній порожнині наявна кров.
Клініка і діагностика
порушеної позаматкової
вагітності за типом
трубного аборту
Трубний аборт розвивається поступово і характеризується повільним
наростанням симптомів. В анамнезі найчастіше відзначалася вторинна
безплідність після перенесених запальних захворювань. Іноді буває
затримка (менструації до 7—10 тиж.
Найбільш важливі й постійні симптоми трубного аборту: а) повторні напади
однобічного болю внизу живота, часто переймоподібного характеру, іноді
біль супроводжується позивами до дефекації, запамороченням, блюванням.
Звичайно хворі пов’язують появу болю з підняттям тягаря, статевими
зносинами тощо; б) маткова кровотеча, яка часто збігається в часі з
появою першого нападу болю. Кількість крові, що виділяється,
консистенція і колір її надзвичайно різноманітні і залежать від терміну,
перебігу й завершення перерваної трубної вагітності, У 15—20 % випадків
спостерігається відходження шматочків тканин, гістологічне дослідження
яких виявляє децидуальні клітини. Незважаючи на вишкрібання слизової
оболонки порожнини матки, кровотеча майже завжди триває. Невпинні,
тривалі й невеликі за об’ємом маткові кровотечі, що не піддаються
звичайним, методам лікування, та наявність інших ознак підтверджують
діагноз порушеної трубної вагітності.
Зростання однобічної пухлини в ділянці одного з придатків матки, що
швидко розпочинається після чергового нападу болю, свідчить про трубний
аборт.
При трубному аборті, який розвивається поступово, температура тіла у
хворої субфебрильна, зумовлена всмоктуванням елементів крові, що
вилилася; утворюються гематоми. Ступінь знекровлювання організму
залежить від інтенсивності внутрішньої кровотечі, однак трубному аборту
властиве поступове наростання анемії, що поєднується з нападами болю й
зростанням пухлини.
Трубний аборт характеризується такою картиною під час бімануального
дослідження: тіло матки дещо збільшене, «соковите», часто матка болісна,
пальпація склепіння піхви також викликає біль (незначний), а через одну,
з ділянок склепіння, позаду матки відзначається м’яка, малоболісна
овальна або ретортоподібна пухлина. Якщо зростаюча гематома заповнює
увесь прямокишково-матковий простір, задня частина склепіння піхви
випинається. Уразі затяжного перебігу трубного аборту огляд живота в
ранні терміни вагітності нічого цінного не дає, але під час приступів
болю пальпація живота може викликати біль, а в разі сильної кровотечі
спостерігається така сама картина, як і при розриві маткової труби.
Певне значення для діагностики трубного аборту мають зазначені вище
біологічні та імунологічні реакції, а також лапароскошя,
метросальпінгографія та пневмогінекографія. Дуже цінним діагностичним
методом в такому випадку є прицільна пункція трубної пухлини.
ЛІКУВАННЯ В РАЗІ ПОРУШЕНОЇ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ
Як тільки діагноз позаматкової вагітності встановлено, необхідно
приступити до оперативного видалення ектопічного плодовмістилища. Шлях
операції — черевностінний. Останнім часом успішно застосовується
операція шляхом лапароскопічного підходу.
Оперативне втручання при позаматковій вагітності зводиться до видалення
плодо-вмістилища та лігування судин, що кровоточать. Звичайно при
розвиткові вагітності в матковій трубі рекомендується видаляти тільки
уражену частину її, особливо в тих випадках, коли одна маткова труба у
жінки, котра не мала дітей, уже видалена в минулому або виявилася при
огляді її під час операції анатомічно й функціонально неповноцінною. За
необхідності проводять пластику маткових труб з метою відновлення їх
прохідності.
При розриві маткової труби і трубному аборті, що супроводжується сильним
крововиливом у черевну порожнину, швидке оперативне втручання може
врятувати життя хворої. Водночас з операцією необхідно вживати усіх
заходів боротьби з геморагічним колапсом і шоком.
При перерваній позаматковій вагітності негайна операція потрібна
головним чином для того, щоб якомога швидше зупинити кровотечу й
видалити плідне яйце.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
