медицина
Реферат
на тему :
Системна склеродермія
.
Системна склеродермія
Системна склеродермія (ССД) відома здавна (опис схожої хвороби є у
Гіппократа, Плінія), але вона привертає активну увагу як природна модель
фіброзу з 30-х років минулого століття, особливо після досліджень P.
Klemperer, L. Baehr, A. Pollak (1941–1942), які об’єднали кілька хвороб
за спільною морфологічною ознакою (фібриноїдний набряк основної речовини
сполучної тканини) до групи колагенозів (так у ті часи називали ДЗСТ).
Це прогресуюче полісиндромне захворювання, яке вирізняється
генералізованим фіброзом і розповсюдженою патологією судин за типом
облітеруючої мікроангіопатії з розвитком індурації шкіри, ураженням
опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.
Дівчатка хворіють у кілька (3–7) разів частіше, ніж хлопчики.
Кількість захворювань на ССД, у тому числі серед дітей та підлітків, за
останній час значно зросла, але точних статистичних даних немає.
Етіологія і патогенез ССД вивчені недостатньо. Надається значення
поєднанню таких факторів, як генетичні, вірусні, імунні, порушення
фіброутворення, мікроциркуляції та ін. Все частіше найбільш імовірним
етіологічним фактором ССД називають вірус, який існує у латентному
стані. Такий “повільний” вірус невисокої цитопатогенності може
активізуватися під впливом різних провокуючих факторів (інсоляція,
охолодження, інфекція, травма, алергія) і передатися по вертикалі.
Патогенез ССД складний. У процесі еволюції уявлень про ССД і
склеродермічну групу захворювань обговорюються три головні теорії.
За теорією порушеного метаболізму, розвиток генералізованого фіброзу
пояснюється змінами обміну сполучної тканини. Доведено, що в основі
генералізованого фіброзу є гіперфункція фібробластів, підвищення
біосинтезу колагену та інших компонентів сполучної тканини, збільшення
неофібрилогенезу за ембріональним типом. Доведено відносну автономність
склеродермічних фібробластів, яка обумовлена змінами їх функцій і
дефектністю мембранної рецепції. Науковцями Інституту ревматології РАМН
виявлено порушення внутрішньоклітинного вмісту циклічних нуклеотидів
(зниження рівня цАМФ і збільшення цГМФ), зменшення чутливості
фібробластів до естрадіолу та катехоламінів, визначено структурні зміни
мембран зі збільшенням вмісту фосфоліпідів, підвищення концентрації
фібронектину та інших компонентів міжклітинного матриксу. Порушення
системної мембранної патології припускається при ССД, яка є первинною на
рівні фібробластів.
Другою теорією патогенезу ССД є автоімунна. Доведено важливу роль
факторів клітинного і гуморального імунітету в її розвитку. Як свідчать
дані Р. В. Петрова, СД — автоімунне захворювання, при якому автоантигени
взаємодіють із лімфоїдними клітинами, при цьому виявлено високий
відсоток антинуклеарних й антинуклеолярних антитіл, ідентифіковані
специфічні для ССД антицентромерні антитіла,
актинопоізомераза-І-антитіла й антитіла до різних компонентів сполучної
тканини, РМ-Scl-антитіла та ін.
Принципово важливим є виявлення Т-клітинної активності в периваскулярних
інфільтратах на ранніх (до розвитку фіброзу) стадіях ураження шкіри —
вже це припускає імунний характер фіброзу при СД.
Про роль генетичних факторів у розвитку хвороби свідчать генетичні
дослідження та клінічні спостереження (родинні випадки СД), виявлення
асоціації ССД із певними антигенами НLА – В18, В8, В27 і А1.
Третя гіпотеза патогенезу ССД — васкулярна, не менш важлива, ніж дві
попередні. Типовим є порушення мікроциркуляції та ураження
мікроваскулярних структур за типом облітеруючого ендартеріїту. Саме від
цих змін залежать деякі клінічні симптоми СД. Це рання периферична
ознака ССД — синдром Рейно, який має і свій “внутрішній” вісцеральний
еквівалент у легенях, серці, нирках. Вазоспастичні реакції є основою і
вісцеральної патології — ішемії міокарда, легеневої гіпертензії,
ураження нирок; страждають, головним чином, дрібні артерії та капіляри,
в яких є порушення судинної стінки та зміни реологічних властивостей
крови. Проліферація та потовщення інтими, фібриноїдні зміни і склероз
судинної стінки призводять до звуження просвіту судин, подальшої
облітерації та повного припинення кровопостачання ураженої ділянки.
Мікроциркуляторне русло з багатьма імунними комплексами в судинних
стінках є органом-мішенню, де здійснюється контакт з ушкоджуючим
агентом.
Клініка. Захворювання може початися після переохолодження, перегрівання,
травми, інфекції, стресової ситуації з продромальних явищ: артралгій,
міалгій, субфебрильної температури, нездужання, слабості. Інколи процес
може розвиватися за актосклеротичним типом з ураженням обличчя,
дистальних відділів кінцівок або за дифузним варіантом — з
генералізованим прогресуючим ураженням шкіри і внутрішніх органів. До
патологічного процесу можуть бути залучені будь-які органи і тканини.
Провідною (але не абсолютною) діагностичною ознакою захворювання є
ураження шкіри, яке включає послідовні стадії набряку, індурації (або
фіброзу) й атрофії. Виражені трофічні порушення: деформація нігтів,
укривання виразками, гіперпігментація шкіри, облисіння, телеангіектазії,
виражений судинний малюнок. Ураження слизової оболонки виявляється як
хронічний кон’юнктивіт, стоматит.
Першим проявом ССД може бути синдром Рейно. Вазоспастичні зміни
розповсюджуються на кисті, стопи; збліднення, почуття оніміння можуть
охоплювати губи, обличчя, кінчик язика і навіть внутрішні органи.
Характерним є і ураження опорно–рухового апарату. Це може бути
поліартралгія; склеродермічний поліартрит; псевдоартрит або періартрит.
Разом з цим розвивається міозит.
Кісткова патологія проявляється остеолізом, частіше нігтьових фаланг,
призводить до вкорочення та деформації пальців рук. Типовий синдром
Тіб’єржа — Вейссенбаха — кальциноз м’яких тканин переважно
періартикулярно на пальцях рук. Відкладенню кальцію у пальцях кистей
сприяє генералізований остеоліз.
Серед вісцеральних проявів ССД у дітей часто трапляється ураження
травного тракту. Рано уражається стравохід: розвивається езофагіт
(дисфагія, дифузне розширення стравоходу, звуження у нижній третині,
ослаблення перистальтики). Часто уражається кишечник внаслідок гіпотонії
та порушення всмоктування. З’являються запори, метеоризм, здуття і
бурчання в животі, часткова або повна непрохідність кишки.
Більш ніж у половини хворих є ураження органів дихання з розвитком
дифузного фіброзу в базальних відділах легень і наявністю спайкового
процесу та фіброзу плеври. Характерні рентгенологічні зміни, які
відбуваються під час фіброзного процесу, з потовщенням стінки альвеол і
збільшенням їх порожнини та порушенням газообміну (“стільникова
легеня”).
Провідне місце серед вісцеральних синдромів ССД належить ураженню серця,
і, перш за все, міокарда. Внаслідок дезорганізації сполучної тканини і
розростання її елементів з розвитком фіброзу формується міокардоз, а
пізніше — склеродермічний кардіосклероз. В їх основі не запалення, а
первинне розростання сполучної тканини аж до розвитку плоскої
“мозолястої” аневризми. У процес можуть втягуватись ендо- і перикард. На
останніх стадіях при ультразвуковому та рентгенологічному дослідженнях
відзначаються характерні для склеродермічного кардіосклерозу “мертві
зони” і зменшення камер серця, так зване маленьке ригідне серце.
В основі багатьох “периферичних” і вісцеральних проявів захворювання
лежить ураження дрібних судин — склеродермічна мікроангіопатія та
порушення мікроциркуляції (вазомоторні порушення, телеангіектазія,
крововилив, гіпертензія малого кола, некротичні зміни в нирках).
Наслідком генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок є
“справжня склеродермічна нирка” з бурхливим розвитком гострої ниркової
недостатності. Вона трапляється рідко, але, як правило, захворювання має
летальний кінець. Клінічно справжня склеродермічна нирка діагностується
завдяки раптовій появі олігурії, гіпертензії та інших симптомів уремії,
які сформувалися під впливом мукоїдного набряку інтими артерій, фіброзу
та фібриноїдного некрозу артеріол, некрозів кори нирок.
Судинні сполучнотканинні (фіброз) дегенеративні зміни нервової системи
(як периферичних, так і центральних відділів) призводять до тяжкої
неврологічної симптоматики. Розвивається поліневрит, але можуть
розвинутися і енцефаліт, менінгоенцефаліт, крововилив у мозок,
геморагічний інсульт, який призводить до раптової смерті. Може виникати
порушення психіки у вигляді гострих психотичних розладів.
Найчастіше зустрічаються дві форми ССД: акросклеротична і дифузна. У
першому випадку хвороба може розвиватися повільно. З’являються та швидко
зростають зміни шкіри обличчя, кисті, стоп. Шкіра стає напруженою,
блідою або синюшно-жовтуватою і через деякий час (4–5 тиж, місяці)
—щільною, не береться в складку, спаюється із підлягаючими тканинами,
блищить і стає схожою на слонову кістку — стадія щільного набряку.
Зникає міміка, хворому важко розтулити рот, ротова щілина зменшується
(мікростомія). Пальці рук і ніг стоншуються, розвиваються дерматогенні
контрактури, пальці стають короткими внаслідок остеолізу кінцівок фаланг
(склеродактилія). Виражені трофічні розлади (випадання волосся, вій,
брів, ураження нігтів).
При дифузному варіанті генералізоване ураження шкіри, тулуба, обличчя,
кінцівок (пігментні плями, бляшки або рожевувато-лілові плями)
розвивається разом із патологією внутрішніх органів. Вісцеральна
патологія характеризується прогресуючими фіброзно-дегенеративними
змінами шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, легень,
нирок та ін., що робить прогноз дуже тяжким. Цей варіант більш
агресивний і несприятливий, ніж акросклероз.
Різноманітні зміни шкіри можуть бути ізольованими, самостійними без
периферичних вісцеральних порушень, тобто немає системності процесу. Це
обмежена (осередкова) склеродермія (ОСД), яка характеризується
доброякісними проявами, хронічним перебігом і трапляється значно
частіше, ніж ССД.
Обмежена склеродермія має багато варіантів. Вона може бути осередковою
бляшковою або лінійною, зустрічається форма Гужеро, атрофія Пассіні —
П’єриньї, склеродермічний ліхен Цимбуша, геміатрофія обличчя Ромберга,
за типом удару шаблею (coup de sabre), краплеподібна форма та ін.
Останнім часом доведено можливість переходу ОСД у ССД, тому нині її
треба розглядати як доброякісний прояв системного склерозу.
Лабораторні показники при ССД не мають діагностичної цінності, а тільки
відбивають активність хвороби. У більшості хворих в активному періоді
відзначається зростання ШОЕ і вмісту оксипроліну в сироватці і в сечі,
може бути гіперпротеїнемія до 90–105 г/л через гіпергаммаглобулінемію, a
2-глобулінемію.
Діагностика. Діагноз грунтується на основі головних клінічних критеріїв:
характерних шкірних змін, склеродактилії, остеолізі нігтьових фаланг,
кальцинозі (синдром Тіб’єржа — Вейссенбаха), суглобово-м’язових
контрактурах, синдромі Рейно, базальному пневмосклерозі, первинному
кардіосклерозі, справжній склеродермічній нирці.
Суворо специфічних (діагностичних) лабораторно-інструментальних тестів
немає.
Залежно від швидкості прогресування (ступеня активності) вираженості
вісцеральних і “периферичних” проявів, збільшення ШОЕ та імунологічного
зрушення розрізняють гострий, підгострий та хронічний перебіг
захворювання, а також стадії — першу початкову, другу — генералізовану і
третю — термінальну, на якій виявляються склеротичні, судинно-некротичні
та дистрофічні зміни.
Головні діагностичні ознаки (головним чином клінічні) в останні роки
доповнилися завдяки виявленню специфічних для ССД анти-СКЛ-70 і
антицентромерних антитіл.
Диференційна діагностика проводиться з іншими ДЗСТ і з групою
склеродермічних хвороб (обмеженою СД, дифузним еозинофільним фасциїтом і
псевдосклеродерміями).
Класифікація склеродермій (склеродермічної групи хвороб) наводиться за
I. Radnan et S. Jablonska (1985) у модифікації А. Я. Сигідіна, Н. Г.
Русевої, М. М. Іванової (1994).
І. Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз):
а) дифузна склеродермія;
б) лімітована склеродермія;
в) перехресний (overlap) синдром.
ІІ. Обмежена склеродермія.
а) Осередкова (бляшкова та генералізована);
б) лінійна (типу удару шаблею, геміформи).
ІІІ. Дифузний еозинофільний фасциїт.
ІV. Склеродерма Бушке.
V. Локалізований системний фіброз (мультифокальний фіброз).
V. Індукована склеродермія.
а) хімічна, медикаментозна (кремнієвий пил, олеоміцин та ін.);
б) вібраційна (асоційована з вібраційною хворобою);
в) метаболічна, спадкова (порфірія, фенілкетонурія, амілоїдоз,
склеромікседема та ін.);
г) імунологічна (“ад’ювантна хвороба”, хронічна реакція відторгнення
трансплантата);
д) паранеопластична склеродермія.
Лікування СД залишається одним із найважчих завдань клінічної медицини.
Воно повинно бути своєчасним, комплексним, багатокурсовим, етапним
(стаціонар, санаторій, поліклініка) з урахуванням форми, стадії,
характеру перебігу процесу та індивідуальних особливостей дитини.
Для лікування хворих на ССД в активному періоді застосовуються
кортикостероїди (частіше преднізолон), які мають протизапальну,
гіпосенсибілізуючу дію, можуть впливати на активний імунний процес,
суглобний синдром, судинні зміни, вісцеральні прояви хвороби. Протеїх
застосування повинно бути різко обмеженим у хворих на “справжню
склеродермічну нирку”, особливо при зростанні уремії. Імунодепресанти
(азатіоприн, лейкеран) використовуються лише за суворими показаннями
(висока активність, відсутність ефекту від кортикостероїдів, гострий та
підгострий перебіг, виражене імунне ураження).
В останні десятиріччя застосовують D-пеніциламін, який впливає на
колагеновий обмін, збільшує вміст його розчинної фракції. Пеніциламін
ефективний лише у високих дозах — 450–900 мг/добу (іноді більше) і при
тривалому лікуванні, кілька місяців до одержання ефекту з подальшим
переходом на підтримувальні дози. Препарат показаний у разі гострого
перебігу і прогресуючого генералізованого фіброзу, а також при швидко
зростаючій індурації шкіри.
Хінолінові препарати застосовують протягом 2–3 років з перервою на літні
місяці. У стадії ущільнення показані також ферментні препарати: лідаза,
гіалуронідаза, ронідаза, колалізин (парентерально або електрофорезом).
Використовують унітіолові сполуки, які можуть розщеплювати колаген,
нормалізувати оксипроліновмісні метаболіти.
Хворим, які мають судинні зміни з проявами вазоспастики, призначають
вазодилататори, і серед них — антагоністи кальцію (ніфедипін), а також
засоби, які покращують периферичний кровообіг (a -адренергічні блокатори
типу депопадутину) та метаболізм катехоламінів (резерпін, препарати
нікотинової кислоти). Широко використовують курантил, трентал,
реополіглюкін та інші дезагреганти.
Застосовується фізіотерапія: ультразвук, діадинамічні токи Бернара,
лазеромагнітотерапія, електрофорез, фонофорез, озокерит, нафталан,
баротерапія, санаторно-курортне лікування.
Профілактика ССД включає широке коло загальнооздоровчих заходів і
виховання покоління з високим рівнем нейроадаптаційних механізмів і
природних захисних сил, виявлення факторів ризику, проведення вторинної
профілактики загострень і генералізації склеродермічного процесу.
Прогноз ССД вважається несприятливим, проте він залежить від перебігу та
переважання органної патології. При обмеженій СД прогноз для життя
значно кращий. При генералізованому варіанті загрожує інвалідність.
Література
[1] Коваленко В. Н., Шуба Н. М., Шолохова Л. Б. и др. Ревматоидный
артрит. Диагностика и лечение/ Под ред. В. Н. Коваленко. – К.: Морион,
2001.
[2] Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при
ревматических заболеваниях: стандарты лечения// РМЖ. – 2001. – Т. 9, №
7–8. – С. 265–270.
[3] Насонов Е. Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных
ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза
опухоли// РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 7–9. – С. 280–284.
[4] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical
Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis//
Arthritis Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 713–722.
[5] American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical
Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid
arthritis// Arthritis Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 723–731.
[6] American College of Rheumatology Subcommitee on Rheumatoid arthritis
Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid arthritis. 2002
Update// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 328–346.
[7] El-Gabalawy H. D., Lipsky P. E. Why do we not have a cure for
rheumatoid arthritis?// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 4 (Suppl. 3).
–P. S297–S301.
[8] O’Dell. Treating rheumatoid arthritis early: a window of
opportunity?// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 283–285.
[9] Scott D. L. The diagnosis and prognosis of early arthritis:
rationale for new prognostic criteria// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol.
46. – P. 286–290.
[10] Pincus T., Gibofsky A., Weinblatt M. E. Urgent care and tight
control of rheumatoid arthritis as in diabetes and hypertension: better
treatment shortage of rheumatology// Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46.
– P. 851–854.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
