Реферат на тему
Інфекції сечових шляхів у дітей та дорослих
Визначення поняття
Інфекції сечових шляхів і нирок (ІСШН) є найчисельнішою групою в
структурі нефрологічних захворювань та посідають друге-третє місце серед
інфекцій організму людини загалом. Поряд з маніфестними проявами
хвороби, існують малосимптомні варіанти. Останні нерідко мають латентний
перебіг, маніфестують на тлі інтеркурентних інфекцій в дитячому віці та
з початком статевих зносин у підлітків. Пізніше ознаки ІСШН можуть
поновлюватися під час вагітності. В репродуктивному віці інфекції
сечових шляхів документуються у вигляді хронічних циститів (переважно у
жінок) та простатоциститів. Тривалий перебіг цих захворювань призводить
до зниження функцій нирок за рахунок тубулоінтерстиціального процесу та
порушень уродинаміки. Кінцевим етапом розвитку процесу є зморщена нирка
та ХНН.
Згідно до сучасних знань визначають такі ІСШН: безсимптомна бактеріурія,
інфекції нижніх (уретральний синдром, цистит, простатоцистит) та верхніх
сечових шляхів (пієлонефрит первинний та вторинний, карбункул нирки,
апостематоз нирки, паранефрит).
МКБ10
N 10 Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит
N 11 Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит
N 13 Обструктивна та рефлюкс-уропатія
N34 Уретрит і уретральний синдром
При необхідності ідентифікувати інфекційний збудник використовують
додатковий код (B95-B97).
Виключено:
хвороба Рейтера (M02.3)
уретрит при захворюваннях, що передаються переважно статевим шляхом
(A50-A64), уретеротригонит (N30.3)
N34.0 Уретральний абсцес
Виключено: уретральний карбункул (N36.2)
N34.1 Уретрит неспецифічний
N34.2 Інші уретрити
N34.3 Уретральний синдром не уточнений
N30 Цистит
Виключено: простатоцистит (N41.3)
N30.0 Гострий цистит
Виключено:
променевий цистит (N30.4)
тригонит (N30.3)
N30.1 Інтерстиціальний цистит (хронічний)
N30.2 Інший хронічний цистит
N30.3 Тригонит
N30.4 Променевий цистит
N30.8 Інші цистити
N30.9 Цистит не уточнений
Збудники.
Збудником інфекцій сечових шляхів найчастіше є мікробна грам негативна
флора. Етіологічним чинником також може бути віруси, найпростіші,
гельмінти, внутрішньоклітинні збудники та зоонозні інфекції.
Діагностичні критерії. Безсимптомна бактеріурія документується за
наявності в середній порції ранішньої сечі бактеріурії понад 104-105
мікробних тіл/мл (МТ/мл) за відсутності інших клініко-лабораторних ознак
захворювання сечовидільної системи. Симптом верифікується при наявності
одного того ж збудника в 2-3 послідовних дослідженнях. Найчастіше
зустрічається у хворих на цукровий діабет, за наявності сечового
катетера, у дітей (у 1% дівчаток в дошкільному віці і 5% до 15 років) та
в похилому віці (частіше у жінок). У 2/3 дівчаток з безсимптомною
бактеріурією в подальшому спостерігається маніфестна інфекція сечових
шляхів під час вагітності. Ризик народження дитини з низькою вагою від
матері з бактеріурією складає понад 50%. При цукровому діабеті
безсимптомна бактеріурія у жінок нерідко ускладнюється інфекцією нижніх
сечових шляхів, у чоловіків – простатитом. Як і за наявності інфекції
сечових шляхів, безсимптомна бактеріурія у більшості випадків
представлена грам негативною флорою, насамперед, E. Coli. Безсимптомна
бактеріурія також діагностується за наявності Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterococcus i Staphylococcus epidermalis (останній частіше
у немовлят і дорослих жінок). Вивчення титрів антитіл в крові до
виявленого збудника є додатковим методом діагностики.
Інфекцію нижніх сечових шляхів (ІНСШ) діагностують за наявності
клінічної симптоматики разом з бактеріурією 103 МТ/мл і вище. ІНСШ
включає: гострий уретральний синдром (понад 2 місяці – хронічний) і
гострий цистит (понад 3 місяці – хронічний). Уретральний синдром
документується на підставі частих болючих сечовипускань (особливо на
початку сечовипускання), дизурії, імперативних потягів до сечовипускання
разом з бактеріурією 10?-105 МТ/мл та нейтрофільною (більше, ніж 50%
нейтрофілів) лейкоцитурією. У хлопчиків уретральний синдром найчастіше
виникає за наявності фімозу, баланіту, баланопоститу, у підлітковому
віці із початком статевих зносин та в похилому віці при краурозі
препуціальної тканини. У дівчаток найчастіше уретральний синдром
зустрічається при вульвовагініті, на початку статевих зносин, у жінок
похилого віку із краурозом вульви та наразі швидко переходить в цистит.
У дітей дошкільного віку цистит зустрічається у 8% дівчаток і 1,5%
хлопчиків, найбільша частота спостерігається в періоді від 15 до 30
років, потім знов зменшується.
Цистит діагностується на підставі тих же клініко-лабораторних проявів,
болю над лоном разом з бактеріурією в понад 105 МТ/мл в середній порції
сечі, або 103 МТ/мл і вище при заборі сечі катетером або будь якої
бактеріурії, визначеної методом надлобкової пункції, а також нерідко
супутньої еритроцитурії. Разом з тим, наявність клінічних проявів при
менший бактеріурії може свідчити про латентну інфекцію сечових шляхів.
Запалення сечового міхура, на відміну від паренхимних органів, не
супроводжується фебрильною температурою. Тривалість клінічних симптомів
за наявності циститу складає: потрібність у відпочинку у ліжку –
півдоби, неможливість роботи – 1,5 доби, понижена працездатність – 2-3
дні, наявність скарг – до 6 днів.
Пієлонефрит (ПН) відноситься до інфекції верхніх сечових шляхів. ПН
документується на підставі екстраренальних симптомів – фебрильна
температура тіла, інтоксикація, болі в області живота або попереку,
нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і ренальних ознак – бактеріурії
понад 103 МТ/мл, нейтрофільної лейкоцитурії, мікропротеїнурії (хибної –
за рахунок лейкоцитурії та істинної – за рахунок протеїну Тома-Хосфола),
pH>6,5, позитивного тесту на нітрити (ентерококи і стафілококи не
перетворюють нітрати на нітрити, цей тест є також хибнопозитивним при
прийомі феназопиридину), позитивного тесту на естеразу лейкоцитів, а
також наявності після сьомого дня хвороби бактерій, що покриті
антитілами (БПА). При супутній інфекції нижніх сечових шляхів нерідко
спостерігається дизурія та болючі сечовипускання.
Найчастіше збудником ПН є кишкова паличка, протей, клебсіела та
сапрофітний стафілокок. Інфікування може відбуватися гематогенним
шляхом, тоді збудник локалізується переважно у корковому шарі нирки, та
висхідним. В цьому разі ураження виникає первинно у мисках та чашечках.
Така картина спостерігається при рефлюксах, у тому числу
внутрішньониркових. Канальцеве ураження супроводжується істиною
тубулярною мікропротеїнурією на відміну від бактеріального гематогенного
ураження нирок.
Рецидив гострого ПН документується за наявності клініко-лабораторної
симптоматики та виявленні того ж самого збудника, що й у дебюті
захворювання. Реінфекцію визначають за наявністю ознак ПН при виявленні
іншого серотипу або іншого інфекційного агента при бактеріологічному
аналізі сечі.
Гострий ПН вважається первинним (неускладненим) за наявності анатомічно
та фізіологічно нормального сечового тракту, нормальної функції нирок і
відсутності порушень механізмів захисту (наприклад, при цукровому
діабеті, імунодепресивній терапії).
Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6- місячного перебігу
ниркового процесу або загостренні захворювання на фоні обструкції
сечових шляхів. Остання може мати функціональний характер (нейрогенні
розлади сечовипускання, міхурово-сечовідний рефлюкс, вроджені
нервово-м’язові дефекти мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів,
сечового міхура), або – органічний: з боку просвіту сечовидільної
системи (камінь, конгломерат солей, злущений сосок), стінок (пухлина,
фіброз після травми, каміння, операції), або зовні – додатковий судин,
який перетинає верхню частину сечоводу, пухлина, кістозна дисплазія,
фімоз).
Функція нирок при ПН не є обов’язковою характеристикою в разі
відсутності її порушення. За наявності транзиторного зниження будь-якої
із функцій про це вказується в діагнозі. Стійкі тубулярні порушення
призводять до розвитку інтерстиціального нефриту, що є вже окремою
нозологічною формою. Формування хронічної ниркової недостатності (ХНН)
при ПН потребує формулювання діагнозу як “хронічне захворювання нирок”.
SIRS – systemic inflammatory response syndrome свідчить про наявність
септичного процесу, причиною або наслідком якого є ПН. В діагнозі ця
ознака вказується лише за її присутності. Окремо при пієлонефриті
зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ та ксантагранульоматозу.
Для верифікації аномалій розвитку та обструктивних порушень проводиться
мікційна цистографія, екскреторна урографія, при необхідності –
цистоскопія або інші маніпуляції після консультації уролога. Ступінь
пошкодження чашечково-мискової системи і паренхіми нирок оцінюється за
результатами ультразвукового дослідження, динамічної реносцинтіграфії.
За необхідності виконується комп’ютерна томографія, магніторезонансне
дослідження, ангіографія.
Таким чином, гострий процес трактується як “гострий пієлонефрит”
(аналогія – “гостра ангіна”). Всі наступні характеристики вказуються
лише за їх наявності. Хронічний ПН трактується як “хронічний (вторинний)
пієлонефрит” із поміткою причини вторинності і характеру процесу
(рецидив, ремісія). Наступні характеристики також вказуються лише за їх
наявності. Тому формулювання діагнозу ПН містить лише ті характеристики,
що мають місце у хворого (“пишу те, що бачу, а не те, що може бути”).
Поняття рефлюкс-нефропатії включає наявність ПСР, інтраренального
рефлюксу та інфекції сечових шляхів.
До призначення лікування всі хворі жіночої статі повинні консультуватись
гінекологом, чоловічої статі – оглядатись на предмет захворювань
статевих органів. Рецедивуючий перебіг бактеріурії може бути обумовлений
наявністю одного і того ж збудника в посіві із піхви та сечового міхура.
Лікування.
Можна виділити три варіанти перебігу безсимптомної бактеріурії:
маніфестація захворюванням сечовидільної системи: пієлонефритом та
циститом – (10%), самостійна ліквідація бактеріурії (80-70%) та
транзиторне збереження бактеріурії (10-20%). Призначення
антибактеріального лікування при безсимптомній бактеріурії значно не
впливає на санацію сечових шляхів. Але превентивна терапія попереджає
маніфестацію захворювання у вагітних, хворих з преморбідним фоном, таким
як цукровий діабет (глюкозурія), імунодепресивна терапія, наявність
нейрогенних розладів сечовипускання і рефлюксу, тривала іммобілізація
хворого, за наявності однієї нирки, в пре- та посттрансплантаційних
станах, за наявності струвітних каменів та у разі знаходження
уретрального катетера. До ризик-факторів слід віднести стать дитини
(жіночу) та пубертатний вік, коли можливе інфікування збудниками
контактних інфекцій. В інших випадках проведення превентивної терапії
непереконливе. Абсолютними показаннями щодо проведення лікування є
приєднання до безсимптомної бактеріурії нейтрофільної лейкоцитурії, а
також виникнення останньої на фоні дизметаболічної нефропатії.
У випадках лікування безсимптомної бактеріурії ефективним є застосування
3-7-10 – денної терапії антибіотиком, або уроантисептиком з урахуванням
чутливості виявленого мікроорганізму до призначеного препарату. Доцільне
застосування аутовакцин, або комерційних препаратів аналогічної дії
(Uro-Vaxom, солкоуровак).
Слід також враховувати, що призначення антибактеріальної терапії з
приводу інших захворювань, а також щеплення комбінованими препаратами
(наприклад, рибомунілом, бронхомуналом, IRS-19, Annexine) може сприяти
зникненню безсимптомної бактеріурії.
Умовою ліквідації безсимптомної бактеріурії є санація сечових шляхів від
причинного збудника протягом послідуючого року. Але пацієнти потребують
спостереження в групі підвищеного ризику щодо захворювань нирок на весь
період бактеріовиділення та не менше одного року після ліквідації
бактеріурії. У більшості випадків з метою запобігання рецидиву
бактеріурії призначається профілактична доза уроантисептика тривалістю
до 1-2 років.
ooooooooonoiaaaaaaaaaaaaaa
7a: =E=¶?†DUeIRM QiQ&T
Література 1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с. 2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52. 3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8. 4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С. 26-30. 5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров'я, 1995.- 276 с. 6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П.:Сотис, 1997.- 718с.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
