РЕФЕРАТ
на тему:
Недоношені діти та їх анатомо-фізіологічні особливості (АФО).
Особливості психомоторного розвитку недоношених дітей
План
1.Визначення недоношеності.
2.Класифікація недоношеності.
3.Причини недоношеності.
4.Кліматична характеристика недоношених дітей.
5.Особливості фізичного і психомоторного розвитку недоношених дітей.
Серед новонароджених дітей особливе місце належить дітям, які
народилися передчасно, тобто недоношеними. На передчасно народжених
дітей припадає 70% у структурі перинатально!’ і 20—40% — ранньої
неонатальної смертності. До цього часу немає надійних засобів
запобігання недоношеності й ефективного її лікування. Через це єдиним
заходом зниження захворюваності і смертності недоношених дітей є
вдосконалення методів їхнього виходжування, що ґрунтується на глибокому
вивченні особливостей цієї групи дітей.
Визначення недоношеності. За рекомендаціями ВООЗ, недоношеною вважають
дитину, яка народилася передчасно, тобто у разі терміну вагітності менше
ніж 37 повних тижнів (258 днів і менше), рахуючи від першого дня
останньої менструації.
Недоношені діти звичайно належать до так званої категорії немовлят із
малою масою тіла під час народження (менше ніж 2500 г). Крім передчасно
народжених дітей, до цієї категорії відносять немовлят, які народилися
замалими для свого терміну гестації (із затримкою внутрішньоутробного
розвитку). Відмінність між цими групами має важливе клінічне значення,
оскільки вони різняться не лише за особливостями перебігу неонатального
періоду, ускладненнями, що виникають, а й віддаленими наслідками. Для
проведення статистичних порівнянь між окремими установами, регіонами і
країнами використовують класифікації новонароджених дітей за масою тіла
і терміном гестації під час народження.
Класифікація залежно від маси тіла. Інтервал поділу — 500 г, тобто:
500—999 г, 1000—1499 г, 1500—1999 г і т. д. Залежність між масою тіла
під час народження, терміном гестації і рівнем смертності особливо
виражена в немовлят з дуже малою масою тіла (менше ніж 1500 г), тому цю
категорію новонароджених слід розподіляти залежно від маси тіла під час
народження з інтервалом 250 г (500—750 г, 750—999 г, 1000— 1249 г,
1250—1499 г).
Класифікація залежно від терміну гестації (вагітності): до 28 тиж (до
196 днів), 28—31 тиж (196—223 дні), 32—36 тиж (224—258 днів), 37—41 тиж
(259—293 дні), 42 тиж і більше (294 дні і більше).
Причини недоношеності. В етіології недоношеності велику роль відіграють
дисфункція яєчників, попередні аборти, запалення матки і придатків тощо.
Значну питому вагу в недоношеності мають захворювання вагітної:
інфекційні (грип, гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит,
туберкульоз, сифіліс), соматичні (гіпертонічна хвороба, вади серця,
захворювання печінки, нирок), ендокринні (цукровий діабет, гіперфункція
надниркових залоз).
Частими причинами передчасного переривання вагітності є важкі пізні
гестози, особливо нефропатія, багатоплідність, аномалії положення
плаценти і плода, кримінальні втручання.
До етіологічних чинників слід віднести неповноцінне харчування матері,
зокрема нестачу в її харчуванні повноцінних білків, вітамінів
(аскорбінової кислоти, ретинолу, токоферолу ацетат, піридоксину,
рибофлавіну, тіаміну), деяких мікроелементів.
Передчасному перериванню вагітності можуть сприяти психічні травми,
зловживання алкоголем, паління, професійні шкідливості, несумісність
матері і плода за резус-фактором або групою крові, внутрішньоутробне
інфікування.
За наявності перелічених вище чинників, а особливо за умови їхнього
поєднання, вагітних виокремлюють у групу ризику за недоношеності. Вони
потребують диференційованого нагляду лікаря і патронажної акушерки, а
іноді й стаціонарного лікування.
Отже, причини недоношеності різноманітні і здебільшого можуть
несприятливо впливати на плід у процесі його внутрішньоутробного
розвитку, через що показники останнього не завжди відповідають
гестаційному вікові немовляти під час народження.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ
Об’єктивне визначення гестаційного віку має надзвичайно важливе значення
для клінічної оцінки передчасно народженої дитини. Це зумовлено тим, що
інформація про термін гестації і показники внутрішньоутробного розвитку,
які відповідають цьому терміну, надає можливість передбачити виникнення
певних проблем, визначити ризик і прогноз, а також розробити оптимальний
план виходжування недоношеного немовляти. Існують три основні методи
визначення гестаційного віку новонародженої дитини: 1) розрахунок на
підставі даних материнського анамнезу; 2) аналіз акушерських даних
(результати ультразвукового, об’єктивного та інших обстежень); 3)
об’єктивне обстеження новонародженої дитини. Найпоширенішим і
найважливішим методом об’єктивного визначення терміну гестації треба
вважати оцінювання за шкалою Балард (мал. 6 і 7). Бальна оцінка
гестаційного віку за цією шкалою передбачає використання 6 неврологічних
і 6 зовнішніх критеріїв. За допомогою цього методу може бути визначений
термін вагітності від 20 до 44 тиж.
Для недоношеної дитини характерна диспропорція окремих частин тіла —
відносно великі щодо зросту голівка і тулуб, короткі шия і ноги, низьке
розміщення пупка. Мозковий череп переважає над лицевим. Тім’ячка
(переднє, заднє, нерідко соскоподібне і клиноподібне) відкриті, черепні
шви розходяться. Кістки черепа м’які, піддатливі, насунуті одна на одну.
Вушні раковини недорозвинені, м’які. Хрящі носа також недорозвинені.
Підшкірної жирової основи немає. Шкіра тонка, зморщена, яскраво- або
темно-червоного кольору, іноді глянцева, блискуча: на лобі, щоках,
плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануго). Оскільки шкіра тонка,
видно сітку підшкірних вен, а крізь черевну стінку можна побачити рух
кишок. Сироподібне мастило вкриває не лише ділянку фізіологічних
складок, а й усю поверхню тулуба. Нігті на пальцях кінцівок розвинені
слабко, не виступають за край нігтьового ложа.
У дівчаток через недостатній розвиток великих статевих губ зяє статева
щілина, добре видно клітор, у хлопчиків калитка яскраво-червоного
кольору, порожня, бо яєчка містяться у пахвинних каналах або навіть у
черевній порожнині.
Передчасно народжена дитина звичайно сонлива, млява, слабко кричить.
Рухи у неї некоординовані, хаотичні, м’язовий тонус знижений,
фізіологічні рефлекси ослаблені. У глибоконедоношених дітей можуть бути
відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси.
Клінічні проблеми, що виникають у недоношених дітей, можуть бути зведені
до двох груп: 1) проблеми, пов’язані з малою масою тіла; 2) проблеми,
зумовлені функціональною незрілістю.
Недоношені діти з малою масою тіла під час народження характеризуються
низьким тканинним умістом жиру, відносно високим умістом рідини та
значним коефіцієнтом співвідношення площі поверхні тіла до його маси. Ці
особливості безпосередньо пов’язані з проблемами позаутробного росту і
терморегуляції.
Досягнення позитивного енергетичного балансу, потрібного для росту і
розвитку дитини, залежить від рівня зовнішньої енергетичної підтримки
(харчування) і його відповідності енерговитратам. Немовлята з малою
масою тіла відразу після народження є залежними від зовнішнього
харчування, а за умов його невідповідності потрібна енергія мусить
утворюватися за рахунок власних жирів і білків, що, звичайно, гальмує
постнатальний розвиток і створює додаткові проблеми.
Недоношеним дітям не властива монотермія. Вони мають обмежені можливості
специфічної терморегуляції (регуляція судинного тонусу, підшкірна жирова
клітковина, площа поверхні) , а величина теплоутворення не завжди
відповідає швидкості тепловіддачі, що спричинює їхнє переохолодження та
перегрівання.
Для передчасно народжених дітей характерною є функціональна незрілість
центральної нервової системи, терморегуляції, органів дихання,
травлення, кровообігу, кровотворення, імунної системи. Це пояснюється
випаданням того терміну вагітності, під час якого відбувається
тренування цих систем, що забезпечує швидше пристосування дитини до
нових для неї умов позаутробного існування. Через це період
новонародженості або період адаптації у передчасно народжених дітей
триває до 6—8 тиж.
& th
ні кісткові захворювання, ретинопатія недоношених дітей, анемія тощо.
Недостатній розвиток у недоношених дітей кори великого мозку, недостатня
диференціація кіркових центрів, переважання підкірки сприяють швидкому
виснаженню нервових процесів, уповільненому формуванню
умовнорефлекторних реакцій, недосконалості регуляторних функцій.
Виникненню важких уражень центральної нервової системи, і в тому числі
внутрішньошлуночкових крововиливів, сприяє вторинна відсутність
авторегуляції мозкового кровотоку.
Недорозвиненість центральної нервової системи позначається на функції
органів дихання. Типові особливості дихання недоношених дітей такі:
поверхневий характер, паузи різної тривалості, переважання фази видиху
над фазою вдиху, періодичне дихання, виникнення апное. У такому разі під
апное недоношених розуміють патологічне апное, що спостерігається у
передчасно народженої дитини на тлі періодичного дихання. Патологічним
апное вважають зупинку дихання, що триває більше ніж 20 с або
супроводжується ціанозом, раптовою блідістю (гіпотензією), а також
брадикардією (понад 100 за 1 хв). Дихання новонародженого вважають
періодичним, якщо протягом 1 хв спостерігається 3 (або більше) дихальні
паузи тривалістю понад 2 с кожна. Оскільки виникнення апное недоношених
є дуже характерним для передчасно народжених немовлят, усі такі діти до
34-го тижня гестації повинні перебувати під моніторним спостереженням.
Легені недоношеної дитини менше заповнені повітрям, у них мало
еластичної тканини. Недостатня м’язова активність, підвищена
піддатливість грудної клітки і нестача антиателектатичного фактора
(сурфактанту) зумовлює розвиток ателектазів, гіалінових мембран,
вторинні гемодинамічні порушення, що клінічно проявляється синдромом
дихальних розладів.
На відміну від дихальної, серцево-судинна система починає функціонувати
в ранній стадії внутрішньоутробного розвитку плода і тому на момент
народження у недоношених дітей вона більш зріла, хоч і має деякі риси
функціональної недостатності. Середній артеріальний тиск у них нижчий,
ніж у доношених, і нижня його межа у міліметрах ртутного стовпчика
визначається за такою формулою: гестаційний вік у тижнях + 5.
Сповільнена швидкість кровотоку призводить до гіпостазу, акроціанозу.
Спостерігають підвищену проникність і ламкість кровоносних судин.
Перенесена гіпоксія, призначення значних об’ємів рідини, струминні
введення, сепсис можуть спричинити незакриття або вторинне відкриття
артеріальної протоки.
Травна система також відрізняється функціональною незрілістю.
Смоктальний і ковтальний рефлекси, особливо часті у глибоконедоношених
дітей, слабко виражені або взагалі відсутні. А їхня повноцінна
координація встановлюється лише після 34-го тижня гестації. Слизова
оболонка ротової порожнини суха, легковразлива. Слабко розвинені м’язи
вхідної частини і стінок шлунка, тому часто спостерігають аерофагію,
зригування, здуття, сповільнену евакуацію вмісту (130—140 хв). Об’єм
шлунка малий: у 1-шу добу — 2—5 мл, на 10-ту добу — від ЗО до 60 мл.
Кислотність шлункового соку низька, сила ферментів слабка, чутливість до
порушень нервової регуляції підвищена, місцевий імунітет розвинений
недостатньо. Тонус кишок знижений, і цим зумовлюється схильність до
метеоризму. Проникність стінки кишок підвищена, тому мікроорганізми,
токсичні речовини легко потрапляють з кишок у кров. Усі ці чинники
зумовлюють напруженість процесів бактеріальної колонізації і підвищену
захворюваність на виразково-некротичний ентероколіт.
Печінці недоношеної дитини властива знижена активність ферменту
глюкуронілтрансферази, який переводить непрямий білірубін у прямий. Це
сприяє розвиткові пролонгованої кон’югаційної жовтяниці (триває понад 2
тиж).
Низку характерних особливостей мають органи кровотворення і процеси
гемопоезу, що в них відбуваються. Недоношена дитина народжується в той
момент, коли екстрамедулярне кровотворення інтенсивне, а медулярне
функціонує ще недостатньо. Оскільки після народження екстрамедулярний
гемопоез припиняється, у недоношеної дитини діє тільки незрілий
кістковий мозок, що зумовлює розвиток ранньої анемії недоношених. Цьому
сприяє фізіологічний дефіцит еритропоетину, а також дефіцит деяких інших
гемопоетичних чинників, мікроелементів (міді, кобальту, марганцю тощо),
вітамінів, білків.
Реактивність недоношених дітей знижена. У них нижчі, ніж у доношених
дітей, показники неспецифічних чинників захисту (фагоцитарна активність
лейкоцитів, титр комплементу, вміст лізоциму і рівень пропердину).
Недосконалими є й імунологічні реакції. Рівні імуноглобулінів у крові і
секретах знижені, а ті антитіла, що утворилися, швидко руйнуються і
виводяться з русла крові. Через це недоношені діти часто хворіють на
гнійно-септичні й респіраторні вірусні захворювання, що характеризуються
стертою клінічною картиною, недостатньою температурною реакцією,
затяжним і рецидивним перебігом, часто супроводжуються різними
ускладненнями.
ОСОБЛИВОСТІ ФІЗИЧНОГО І ПСИХОМОТОРНОГО РОЗВИТКУ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ
Фізіологічна втрата маси тіла у недоношених дітей варіює від 4—5% до
10—14%, тобто вища, ніж у доношених дітей, і тому її правильніше
називати максимальною втратою маси тіла. Процес її зменшення триває до
4—5-го дня, потім протягом кількох днів маса тіла недоношеної дитини
залишається сталою, і тільки до 2—3-тижневого віку немовля досягає
початкової маси. Через це збільшення маси тіла за 1-й місяць життя є
мінімальним і становить 150—300 г.
На 1-му році життя для недоношених дітей характерні високі темпи
фізичного розвитку. Маса тіла у них подвоюється у 2—2,5 міс, потроюється
— у 5—6 міс, а під час досягнення немовлям 1 року зростає у 4—9 разів.
Темпи збільшення маси тіла інтенсивніші у дітей з найменшою масою тіла
під час народження (табл. 1). Діти, в яких маса тіла під час народження
становить від 1000 до 2000 г, досягають рівня фізичного розвитку
доношених дітей у 2—3 роки, а з масою, меншою ніж 1000 г, — у 6—7 років.
Таблиця 1. Середньомісячне збільшення маси тіла (г) і зросту (см)
недоношених дітей залежно від маси тіла під час народження
(за РЧ. Новиковою, 1978)
Вік,
міс Збільшення маси біла і зросту залежно від маси тіла дитини під час
народження
800—1000 1001—1500 1501—2000 2001—2500
Маса тіла Зріст Маса тіла Зріст Маса тіла Зріст Маса тіла
Зріст
1 180 3,9 190 3,7 190 3,8 300 3,7
2 400 3,5 650 5,0 700-800 3,9 800 3,6
3 600-700 2,5 600-700 4,2 700-800 3,6 700-800 3,6
4 600 3,5 600-700 3,7 800-900 3,8 700-800 3,3
5 550 3,7 750 3,6 800 3,3 700 2,3
6 750 3,7 800 2,8 700 2,3 700 2,0
7 500 2,5 950 3,0 600 2,3 700 1,6
8 500 2,5 600 1,6 700 1,8 700 1,5
9 500 4,5 550 2,1 450 1,0 700 1,2
10 450 2,5 500 1,7 400 0,8 400 1,5
11 500 2,2 300 0,6 500 Го,9 400 1,0
12 450 1,7 350 1,2 450 1,5 350 1,2
Усього
за 1-й рік 5280 36,7 6940 26,2 6090 29,0 7250 26,5
На ступінь фізичного розвитку недоношених дітей впливають причини, які
зумовили передчасне народження, патологія внутрішньоутробного розвитку,
стан і захворювання дитини після народження, характер вигодовування,
правильність догляду.
Таблиця 2. Деякі показники психомоторного розвитку дітей
по місяцях на першому році життя залежно від маси тіла
під час народження
Уміння Час появи умінь (міс) залежно від маси тіла (г) під час
народження
До 1000 1000—1499 1500—1999 2000—2499 Понад 2499
Зорово-слухове зосередження 2-3 2-2,5 1,5-2 1-1,5 1
Утримує голівку у вертикальному положенні 3-4 3-4 2 1,5—2 1
Перевертається зі спини на живіт 6,5-7,5 6-7 5-6 5-5,5 4,5-5
Перевертається із живота на спину 7,5-8,5 7-8 6-7 6-7 6
Самостійно
сідає 9-12 8-10 7-8 6-7 6
стоїть 11-12 11-12 9-10 9 8
ходить 14-15 14-15 11-13 11-12 11-12
Вимовляє близько 10 слів 16 16 15 13-14 12
Ці самі чинники, зокрема термін гестації, гіпоксія, пологовий
травматизм, істотно впливають на психомоторний розвиток недоношених
дітей. Більшість передчасно народжених дітей, особливо в яких мала маса
тіла під час народження, на 1-му році життя, а іноді й довше, відстають
у розвитку від доношених дітей; Відставання психомоторного розвитку
немовлят з масою тіла під час народження меншою ніж 1500 г порівняно з
доношеними ровесниками становить 2—3 міс, з масою тіла 1500—1999 г —
0,5—1 міс. Діти з масою тіла під час народження понад 1999 г
розвиваються майже так само, як і доношені діти (табл. 2).
Поліпшенню психомоторного розвитку недоношених дітей сприяють масаж,
гімнастика, яскраві іграшки, ласкава розмова, спів, музика. Більшість
передчасно народжених дітей після досягнення 3 років не відрізняються за
своїм психомоторним розвитком від доношених немовлят.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
