Реферат на тему:
Порушення кардіо-респіраторної адаптації у недоношених дітей з вагою
менше 1500г.
Відкрита артеріальна протока у новонароджених з ДММТ.
Шифр МКХ-10: Р29.3 – Стійкий фетальний кровообіг у новонародженого
(затримка закриття артеріальної протоки).
Артеріальна протока (ductus arteriosus), синонім Боталова протока –
кровоносна судина, яка під час внутрішньоутробного періоду з’єднує
легеневий стовбур з аортою нижче її перешийка.
Чинники ризику ВАП:
материнські:
гіпотиріоїдизм;
захворювання нирок під час вагітності або альбумінурія;
анемія;
кровотеча у першому триместрі вагітності;
важка блювота;
загроза переривання вагітності, передчасних пологів у другому, третьому
триместрах вагітності;
багатоводдя;
пологи за допомогою кесарського розтину;
дитячі:
гестаційний вік 160 уд/хв; пульсовий тиск ?25 мм.
рт. ст.
Чітко виражений серцевий поштовх, зліва від грудини у другому міжребер’ї
вислуховується систолічний, при широкій АП систолодіастолічний шум.
Границі серця можуть бути не зміщені;
Діастолічний тиск наполовину менший від систолічного; можлива
артеріальна гіпотензія;
При клінічно значимій ВАП може виникнути легенева кровотеча.
Можлива гепатомегалія;
Аускультативно над легенями велика кількість розсіяних крепітуючих і
дрібноміхурцевих хрипів;
Рентгенологічно збагачений («сітчастий») легеневий малюнок, можливі
подібні на хлоп’я інфільтрати. Серце збільшене у розмірах
(кардіоторакальний індекс >0,60);
10. Визначається підвищений вміст рСО2 в крові;
11. Неможливість зняти дитину з ШВЛ;
12. Відсутня толерантність до їжі, здуття живота;
13. Зменшений діурез.
Діагноз ВАП ставиться за умови наявності одного з перелічених вище
критеріїв + 2-вимірна ЕХО-КГ, при якій діаметр АП >1,5 мм і left
atrial-toaortic Root? ratio was >1.4.
2-вимірна ЕХО-КГ проводиться за допомогою кольорової доплер ЕХО-КГ
(Sonos 2000 imaging system; Hewlett-Packard, Andover, MA;
використовується датчик 7.5 MHz), вимірюється мінімальний (місце
максимального звуження) діаметр АП. Дане обстеження документується на
відео. Повторна 2-вимірна ЕХО-КГ проводиться в межах 24-72 год життя
після спроби фармакологічного закриття АП. Додаткове обстеження
проводиться після покращання загального стану, позитивної клінічної
динаміки.
Лікування ВАП у новонароджених з ДММТ проводиться консервативним або
оперативним способом
Консервативний спосіб лікування включає:
Інфузійну терапію, яку рекомендовано розпочинати з 60-80 мл/кг/добу,
підвищуючи на 10-20 мл/кг/добу до максимального добового об’єму рідини
160 мл/кг, на кінець першого тижня життя.
Якщо артеріальна протока функціонує після 7-ї доби життя, рекомендовано
обмеження добового об’єму рідини до 100 мл/кг.
Респіраторна підтримка, що забезпечує постійний позитивний тиск у
дихальних шляхах для протидії ліво-правому шунтуванню.
Призначення діуретиків у випадках артеріальної гіпертензії.
Призначення індометацину. Рекомендується призначення трьох доз
індометацину при, якомога швидшому, підтвердженому діагнозі ВАП.
Індометацин призначається довенно 0,2 мг/кг/дозу кожні 12 год. Курс 3 до
дози.
Якщо виникає потреба у призначенні другої або третьої доз індометацину
потрібно зважати на його побічні ефекти: тромбоцитопенія, нейтропенія,
перехідне підвищення рівнів сечовини, креатиніну, що можуть зберігатись
кілька тижнів.
Щоб зменшити ймовірність розвитку олігурії, паралельно з індометацином
призначається лазикс з розрахунку 1 мг/кг/дозу.
Відносна олігурія, на фоні лікування індометацином, може зберігатись до
5 днів.
Індометацин при ВАП можна призначати у перші 2 тиж життя, найкраще
терапію індометацином розпочинати у перші дні життя дитини.
Протипоказання до введення індометацину :
кількість тромбоцитів 140мкмоль/л;
значна гіпербілірубінемія (відповідно до показників зазначених у
протоколі «Жовтяниця новонароджених» (Наказ № 589 МОЗ України), що є
показанням до проведення операції ЗПК).
Показання для проведення хірургічної корекції ВАП:
Новонароджені з клінічно значимою ВАП
протипоказання до введення індометацину
неефективність фармакологічного закриттяA.
Особливості годовування новонароджених з ДММТ з ВАП:
Годування дитини розпочинають, при можливості, рано з 1 мл грудного
молока що 6 год.
Якщо є кардіоваскулярна стабільність, об’єм грудного молока збільшується
до 10 мл/кг/добу.
Повільно (не щоденно) збільшують об’єм грудного молока новонародженим з
ризиком розвитку ВНЕКу (малі до гестаційного віку, оцінка за шкалою
Апгар z??°
I
??&?
??&?
h\
,Високі дози допаміну 10-40 мкг/кг/хв. викликають системну
вазоконстрикцію, підвищують артеріальний тиск.
Розрахунок потрібної дози допа міну :
Мг допаміну на 100 мл 5% глюкози = 6 х маса тіла дитини (кг) х бажану
дозу допаміну / на задану швидкість введення розчину (мл).
Приклад: маса тіла дитини 3,0 кг. Доза допаміну 5 мкг/кг/хв. Задана
швидкість введення розчину 1 мл/год.
6 х 3,0 х 5 / 1= 90 мг допа міну на 100 мл 5% розчину глюкози.
1 мл 4% розчину допа міну = 40 мг/мл
х мл % розчину допаміну = 90 мг; х = 90/40 = 2,25 мл допаміну.
2,25 мл допа міну потрібно взяти і довести до 100 мл 5 % розчином
глюкози.
Якщо ми будемо вводити допамін протягом 1 доби не змінюючи дозу, то нам
потрібно мати 24 мл готового розчину. Якщо передбачається збільшення
дози, готуємо 50 мл розчину допаміну, відповідно 0,56 мл допа міну
потрібно довести до 25 мл 5% розчином глюкози і в 2 рази більше беремо
допа міну (1,13 мл) для приготування 50 мл розчину.
З такого розрахунку допаміну, при швидкості введення розчину 1 мл/год,
дитина отримуватиме 5 мкг/кг/хв. допаміну. При збільшенні швидкості
введення розчину допаміну збільшується доза допаміну у мкг/кг/хв. Н-д: у
даному випадку при швидкості введення розчину 2,0 мл/год доза допаміну
для дитини масою 3,0 кг становитиме 10 мкг/кг/хв.
Допамін несумісний з розчином натрію гідрокарбонату, гентаміцином,
пеніциліном, амфотерицином В, лазиксом. Є дані про несумісність
допаміну із солями кальцію (кальцію глюцептат). Отже, не рекомендується
змішувати допамін з розчином кальцію глюконату. Можна вводити через
трьохходовий кран з розчином добутаміну.
Антидот допаміну – фентоламін. Ступінь ушкодження можна зменшити
підшкірною ін’єкцією вазодилятатора (наприклад, присколіну, регітину).
Шлях уведення тільки довенний. Можна вводити у вену пуповини.
Під час введення допаміну важливо слідкувати за життєвими ознаками,
артеріальним тиском, об’ємами уведення/виведення.
Добутамін використовується у випадках, коли уведення допаміну в дозі 20
мкг/кг/хв. неефективне або наявна знижена скоротлива здатність
міокарду, на 50% зменшена фракція викиду.
Використовується лише стандартний розчин добутаміну з концентрацією 250
мг/мл.
Дозу добутаміну розраховують аналогічно допаміну. Доза добутаміну може
коливатись від 2 до 20 мкг/кг/хв.
Розводять добутамін у 5% -10% розчині глюкози або в ізотонічному розчині
хлориду натрію.
Внутрішньовенне введення добутаміну покращує роботу серця вже через 2
хв, максимальний ефект - через 10-20 хв. Постійна концентрація в плазмі
крові встановлюється через 15 хв.
Якщо допамін, добутамін вводиться довше, ніж 72 год, до них розвивається
звикання, порівняно з першими двома годинами уведення серцевий викид
зменшується більше, ніж на 30%.
Розчин добутаміну несумісний з розчином натрію гідрокарбонату,
гідрокортизоном, гепарином, кальцію глюконатом або будь-яким іншим
лужним розчином.
Шляхи уведення: тільки довенно (не вводити через артеріальні катетери,
можна уводити через катетер у вені пуповини. Можна вводити через
триходовий кран разом з допаміном).
Наступним вазопресором, що використовується при артеріальній гіпотензії
у новонароджених з ДММТ є 0,1% розчин адреналіну гідро хлориду
(епінефрин) або 0,18% адреналіну гідротартрату.
Звичайно, розчин адреналіну призначається при відсутності бажаного
ефекту на уведення допаміну і добутаміну в дозі 20 мкг/кг/хв, однак при
відсутності останніх може призначатись першим.
Стартова доза адреналіну може коливатись у межах від 0,01 до 0,1
мкг/кг/хв. (середня стартова доза – 0,05 мкг/кг/хв.) Максимальна доза
адреналіну може сягати 0,4 – 4,0 мкг/кг/хв. (середня максимальна доза
1,0 мкг/кг/хв.). Розраховується доза адреналіну за тією ж формулою, що і
допамін. При потребі доза адреналіну підвищується на 0,2 мкг/кг/хв.
кожні 30 хв в.
Якщо прийнятна стабілізація артеріального тиску зберігається понад 6
год, то дози вазопресорів можна зменшувати кожні 1-2 год аналогічного
тим крокам, за якими проводили збільшення дози кожного з катехоламінів,
до стартової дози з наступним припиненням їх уведення. А.
Вчасне призначення вазопресорів збільшує системний тиск, покращує
ефективність клінічних результатів, зменшує частоту перивентрикулярної
лейкомаляції, внутрішньочерепних крововиливів, поліпшує віддалений
прогноз щодо тяжких неврологічних ускладнень.
Якщо не відбувається нормалізація артеріального тиску на тлі введення у
постійній інфузії вазопресорів, то паралельно призначаються стероїди.
Препаратом вибору є гідрокортизон. Коливання початкової дози
гідрокортизону становить 0, 1 до 5 мг/кг/дозу (середня початкова доза 5
мг/кг/дозу), можливі коливання підтримуючої дози гідрокортизону від 2-
до 10 мг/кг/добу.
Використовується гідрокортизону натрію сукцинат або гідрокортизону
гемісукцинат. Розчиняють препарат в ізотонічному розчині хлориду натрію
або 5% розчині глюкози. Вводять внутрішньовенно краплинно повільно не
менше 1 години. Підібрану дозу гідрокортизону можна повторити через
12-24 год.
Гідрокортизон ефективний у лікуванні рефрактерної артеріальної
гіпотензії у новонароджених з ДММТ.
Новонароджені з ДММТ мають адренокортикальну недостатність, яку можна
підтвердити низькою концентрацією кортизолу в крові у випадках
артеріальної гіпотензія і важкого стресу А.
Якщо не відбувається підвищення артеріального тиску при постійній
8 мкг/кг/хв вазопресорів, то вводити дексаметазон у зазначених дозах
можна до п’яти разів A.
Можливе інгаляційне використання флутиконазону при артеріальній
гіпотензії, що дозволяє зменшити необхідність волемічного навантаження у
недоношених дітей А.
Існує чотири можливих варіанти лікування артеріальної гіпотензії у
новонароджених з ДММТ :
Волемічне навантаження / допамін /стероїди;
Волемічне навантаження / допамін /добутамін;
Волемічне навантаження / допамін /епінефрин;
Інша можлива схема із рекомендованих препаратів.
Артеріальна гіпертензія у новонароджених з ДММТ.
Шифр МКХ-10: Р29.2 – Гіпертензія у новонародженого.
Системна артеріальна гіпертензія – це підвищення систолічного і
діастолічного артеріального тиску вище показників, отриманих після
використання наступних формул:
Smin (мм.рт.ст.) = 1,8 x (день життя) +43, де Smin – мінімальний
систолічний тиск;
Smax(мм.рт.ст.) = 2,6 x (день життя) +57, де Smax - максимальний
систолічний тиск;
Dmin (мм.рт.ст.) = 1,3 x (день життя) +24; Dmin - мінімальний
діастолічний тиск;
Dmax (мм.рт.ст.) = 2,0 x (день життя) +36; Dmax - максимальний
діастолічний тиск.
Артеріальна гіпертензія розвивається у новонароджених рідше, ніж
артеріальна гіпотензія, її виявляють приблизно у 0,2-3% новонароджених,
які поступають у відділення інтенсивної терапії.
Вона є індикатором ниркової або серцево-судинної патології.
Можливі причини артеріальної гіпертензії у новонароджених з ДММТ :
Первинні:
Ідіопатична артеріальна гіпертензія;
Ниркові:
Природжений полікістоз нирок (аутосомно-домінантний,
аутосомно-рецесивний тип успадкування).
Природжена патологія паренхіми нирок.
Одностороння мультикістозна дисплазія нирок.
Природжені або запальні захворювання сечовидільної системи (двобічна
обструкція мисково-сечовідного сегменту, стеноз, тромбоз артеріальних
артерій або вен).
Стеноз, гіпоплазія ниркових артерій.
Ендокринні:
Вроджена гіперплазія кори наднирників
Транзиторна недостатність кортизолу у новонароджених з ДММТ у перші 14
днів життя).
Природжені вади ССС (коарктація аорти, нетипова аортальна атрезія)В;
Гіперальдостеронізм.
Гіпертириоїдизм.
Вторинні:
Ниркові:
Ниркова обструкція і гідронефроз;
Забій нирок (ушкодження ренінангіотензинової системи);
Ураження паренхіми нирок (гострий тубулярний некроз, кортикальний
некроз, часто внаслідок важкої асфіксії).
Тромбоемболія ниркових артерій і вен (ускладнення катетеризації ниркових
артерій. У 10% новонароджених з катетеризованою артерією пуповини
розвивається гіпертензія).
Тромбоз ниркових судин (поліцитемія, підвищене зсідання крові).
Набутий стеноз ниркових артерій внаслідок червонички.
Нейробластома, пухлина Вільямса, мезобластома, нефрома, феохромоцитома
(стискання ниркових судин або сечоводів пухлиною або секреція
вазоактивних субстанцій - катехоламінів).
2. Легеневі:
Відкрита артеріальна протока
Внутрішньошлуночкові крововиливи
Постнатальне призначення кортикостероїдів
3. Ендокринні:
Сольове або водне перенавантаження.
Гіперкальційемія.
4. Захворювання, що супроводжуються больовим синдромом:
Закрита травма живота
Гематома наднирників із стисканням ниркових артерій
Судоми
Захворювання ЦНС (спадкові хвороби метаболізму)
Медикаментозна гіпертензія
Синдром відміни у новонароджених за рахунок припинення вживання ліків
матір’ю.
Медикаментозні (використання):
Еуфіліну, високих доз вазопресорів, тривале призначення панкуронію,
очних крапель, що містять фенілфрил.
Інші (нечасті):
Гіпертензивний гіпернатріемічний синдром (підвищення рівня реніну у
новонароджених).
Ішемія нирок зумовлена мікротромбами, що утворюються внаслідок швидкого
зниження рівня реніну до нормальних величин після уведення соди і
антигіпертензивних ліків).
Клінічні ознаки артеріальної гіпертензії у новонароджених
Артеріальна гіпертензія у новонароджених може не мати жодних клінічних
проявів або супроводжуватись наступними неспецифічними клінічними
ознаками: «безпричинні» тахіпное, апное, пригнічення, збудження, судоми;
труднощі з годуванням, гематурія. (тахіпное, неспокій можуть бути
клінічними ознаками нейробластоми).
Для новонароджених з природженими вадами серця специфічною ознакою
артеріальної гіпертензії є червоні плями по тілу.
Кожна новонароджена дитина з артеріальною гіпертензією підлягає
проведенню наступних обстежень:
Моніторингу показників основних життєвих функцій (ЧД, ЧСС, АТ, діурез);
Визначення й оцінку показників розгорнутого загального аналізу крові.
Визначення рівнів глюкози, калію, натрію, кальцію, креатиніну, сечовини
в крові;
При підозрі ендокринного походження артеріальної гіпертензії визначають
рівні кортизолу, 17-гідроксіпрогестерону, альдостерону, тироксину.
Рентгенографії органів грудної клітки (ВВС, кардіомегалія).
Нейросографії;
ЕХО-КГ ;
ЕКГ;
УЗД внутрішніх органів (наднирників, нирок, сечоводів, сечового
міхура);.
Доплерометрія ниркових судин.
При потребі виконують цистуретрографію, МРТ, КТ.
Консультації нефролога.
Література
Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов,
И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с.
Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения
ООО.-2001.-63с.
Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ
очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с.
Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у
новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001.
Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та
Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.
Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного /
Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт»,
2005.-262с.
Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк
Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ
„Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та
грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с.
Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.:
"Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000.
Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное
состояние в норме и при патологии. Киев. "Здоровья", 1989.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
