Реферат на тему:
Фактори перинатального ризику і формування пре- перинатальної патології.
Фактори, що негативно впливають на плід
Народження здорової дитини, фізіологічний розвиток плоду та
новонародженого забезпечують :
– планування вагітності;
– антенатальне спостереження за розвитком плоду;
– визначення перинатального ризику вагітності з інтенсивним
перинатальним спостереженням у разі потреби;
– медико-генетичне консультування;
– своєчасна профілактика та лікування перинатальних TORCH-інфекцій;
– фізіологічні пологи;
– спільне перебування матері і новонародженого у пологових будинках;
– грудне вигодовування немовлят.
Планування вагітності дозволяє запобігти небажаної вагітності, медичних
абортів, які значно підвищують ризик невиношування, перинатальних
інфекцій.
Фактори анте- перинатального ризику:
1. Антенатальні фактори ризику: мертвонародження, народження дітей із
вродженими вадами розвитку, смерть попередніх дітей у неонатальному
віці, невиношування, народження дітей із хромосомною патологією в
анамнезі матері, спадкова патологія в родині, вік матері понад 35 років.
2.Перинатальні фактори ризику: загроза переривання вагітності; гострі та
хронічні урогенітальні інфекції (хламідійна, мікоплазмена, уреаплазмена
тощо); персистенція збудників перинатальних TORCH-інфекцій у матері
(герпес, цитомегаловірус, токсоплазма, вірус гепатиту В тощо);
екстрагенітальна патологія матері (серцево-судинні захворювання,
патологія нирок, ендокринопатії, анемія, коагулопатія); гестоз;
кровотеча під час вагітності; ізосенсибілізація за резус-антигеном, за
системою АВО; багатовіддя, маловіддя; хронічна фетоплацентарна
недостатність; затримка внутрішньоутробного розвитку плода; неправильне
положення плоду; передчасне відходження навколоплідних вод; відшарування
плаценти; гостра інтранатальна гіпоксія; патологічні пологи; важка
перинатальна асфіксія.
Групи ризику новонароджених:
1. Новонароджені з перинатальною патологією: хронічна внутрішньоутробна
гіпоксія; важка перинатальна асфіксія; пологова травма; перинатальні
гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС; синдром дихальних розладів;
внутрішньоутробні інфекції; гемолітична хвороба новонароджених;
порушення гемостазу; анемія; сепсис; імунодефіцитні стани; поліорганна
недостатність.
2. Новонароджені з порушеннями внутрішньоутробного розвитку: незрілість
( відповідає терміну гестації, не відповідає терміну гестації);
внутрішньоутробна гіпотрофія; затримка внутрішньоутробного розвитку;
велика маса тіла до терміну гестації; вроджені вади розвитку.
3. Передчасно народжені діти.
4. Новонароджені з ендокринопатіями: діабетична фетопатія, гіпотиреоз.
5. Новонароджені з хромосомною, генною патологією.
Антенатальне /допологове/ спостереження за перебігом вагітності і
розвитком плода містить:
1. Ультразвукове обстеження вагітної з метою ранньої діагностики
формування вад розвитку плода, стану плаценти, контролю розвитку плода
відповідно до терміну гестації.
2. Визначення альфа-фетопротеїну в крові вагітних груп ризику.
3. Амниоцентез, дослідження навколоплідних вод у вагітних з високим
ризиком.
4. Обстеження на перинатальні TORCH-інфекції, лікування вагітних за
показаннями.
5. Кардіотокографія (запис серцевого ритму плода впродовж 30 хвилин і
більше водночас з реєстрацією рухів плода, скорочень матки).
6. Визначення біофізичного профілю плода: визначають у балах при
проведенні ультразвукового обстеження із застосуванням доплеровського
ефекту: кількість навколоплідних вод, активність рухів кінцівок,
активність дихальних рухів, тонус м’язів плоду, зміна частоти серцевих
скорочень. Про нормальний розвиток плода свідчить оцінка кожної ознаки в
2 бали, сума балів в нормі становить 10. В цьому разі ризик смерті
дитини менш ніж 1 випадок на 1000 пологів. Сума балів 4 і менше свідчить
про патологію плода, потребує інтенсивного спостереження впродовж
вагітності та під час пологів. Невідкладна перинатальна допомога
необхідна в разі суми балів 0, високий ризик перинатальної смертності
/більше 60 на 1000 при відсутності невідкладної перинатальної допомоги/.
Профілактика вродженої та спадкової патології може бути первинною –
прегаметичною та презиготичною (профілактика до запліднення –
преконцепційна – для деяких видів патології), вторинною – пренатальна
діагностика та третинною – профілактика ускладнень за допомогою
медикаментозної та хірургічної корекції.
Згідно визначення ВООЗ та Європейської Асоціації перинатальної медицини,
пренатальна діагностика – це сукупність усіх методів діагностики стану
плода, яка спрямована на допологове виявлення вроджених дефектів, що
представляють будь-які аномалії у морфологічному, структурному,
функціональному або молекулярному розвитку, які виявляються при
народженні (або проявляються пізніше), зовнішні або внутрішні, спадкові
або спорадичні, ізольовані або множинні (Carrera J.M., Di Renzo G.C.,
1993). Пренатальна діагностика є комплексом прямих (неівазивних та
інвазивних) і непрямих методів обстеження плода, які здійснюються шляхом
масових безвибіркових (тобто, поголовних, або ж просівних) та прицільних
вибіркових обстежень вагітних.
Мережа установ, в яких здійснюється комплексна пренатальна діагностика
вродженої та спадкової патології:
Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (м.Київ),
Інститут спадкової патології АМН України (м.Львів),
Донецький міжобласний медико-генетичний центр (м.Донецьк),
Криворізький міжобласний центр медичної генетики і пренатальної
діагностики (м.Кривий Ріг),
Медико-генетичний центр Республіки Крим (м.Симферополь),
Харківський міжобласний медико-генетичний центр (м.Харків).
1. Масові допологові скринінгові (просівні) обстеження.
Мета допологових скринінгових обстежень – виявити вагітних з підвищеним
ризиком патологічних станів плода для визначення необхідності додаткових
діагностичних досліджень.
1.1. Перший етап допологового обстеження:
Перше комплексне скринінгове обстеження проводиться в терміні від 11
тиж. 0 днів до 13 тиж. 6 днів (КТР плода від 45 мм до 84 мм). Воно
включає в себе:
1) обов’язкова повна інформація, пояснення вагітній жінці/родині перед
проведенням обстежень їх змісту та ефективності.
Це необхідно, по-перше, для прийняття жінкою/родиною власного
поінформованого рішення стосовно доречності для себе таких обстежень;
по-друге, для полегшення пояснень результатів досліджень. Для
попередньої інформованості родини можуть використовуватися друковані чи
аудіо-відео матеріали, в тому числі розміщені на веб-сторінках у
Інтернеті. Призначення УЗД та лабораторних досліджень одразу після
наданої інформації зменшує вірогідність відмови жінки від цих
досліджень. Всім батькам треба чітко й докладно пояснити обмеженість
діагностичних засобів для виявлення деяких хромосомних аномалій, генних
хвороб, вад розвитку та інших можливих захворювань;
2) ультразвукові обстеження.
УЗД спрямовано на пошук ознак, пов’язаних не тільки з можливими вадами
розвитку плода та його хромосомними аномаліями, а й з такими
небезпечними для вагітності та самої матері станами, як позаматкова
вагітність, пухлини, трофобластична хвороба, багатоплідна вагітність,
завмерла вагітність, внутрішні кровотечі тощо, у разі виявлення яких
проводиться відповідне лікування чи спостереження. Здійснюється
комплексна ультразвукова (УЗ) оцінка стану самої матки та додатків,
стану ембріону/плода, плодового міхура, хоріону, амніону, жовткового
міхура, пуповини.
Термін вагітності при УЗД встановлюється шляхом вимірювання
куприко-тім’ячкового розміру (КТР), визначається в тижнях та днях,
враховуючи перший день останньої менструації. При виявленні
багатоплідної вагітності слід визначити її вид (наявність перетинки та
кількість плацент). Протокол УЗД обов’язково включає фетометрію, оцінку
анатомічних структур та маркерів хромосомної патології ембріону/плода
(розмір комірцевого простору, наявності/відсутності кістки носу та
інші).
3) біохімічні дослідження маркерів сироватки крові вагітної жінки –
плацентарного білку PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) і
?-ХГЛ (вільної ?-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини). Значення
біохімічних маркерів виражаються не в абсолютних одиницях, а в МоМ
(Multiple of Medians, складова від медіани), що дозволяє порівнювати
результати різних лабораторій в системі контролю якості. Рівні
біохімічних маркерів залежать від ваги жінки, наявності соматичних
захворювань (цукровий діабет, хвороби нирок та ін.), змін акушерського
статусу (маловодя, багатоводя, патологічні зміни плаценти), анамнезу і
категорично не можуть бути оцінені вручну навіть при наявності власних
медіан для кожного гестаційного терміну. Не зважаючи на відому динаміку
змін біохімічних маркерів при різних хромосомних патологіях плода, їх
рівні не можуть свідчити про наявність або відсутність ризику та бути
підставою для надання жінці рекомендацій щодо інвазивного обстеження.
4) оцінка результатів комплексного скринінгового обстеження 1 триместру,
розрахунок ризику
Кінцевим результатом біохімічного і ультразвукового скринінгу є
розрахунок індивідуального генетичного ризику жінки щодо хромосомних
аномалій плода на підставі віку матері, анамнезу, показників біохімічних
та ультразвукових маркерів виключно за допомогою спеціальних
комп’ютерних програм, в яких проводиться складна корекція показників в
залежності від терміну вагітності, ваги жінки, соматичного, акушерського
та генетичного анамнезу. Отриманий індивідуальний генетичний ризик
порівнюється з граничним ризиком (cut-off). Найбільш широко
використовується граничний ризик– 1/250-1/300.
5) вибір стратегії подальшого обстеження в залежності від
індивідуального генетичного ризику
Весь комплекс пренатального обстеження – ультразвуковий і біохімічний
скринінг, інвазійні обстеження доцільно проводити в одному закладі –
згідно всесвітньо прийнятої системи “OSCAR” (One Stop Clinic for
Assessment of Risk). Це дозволяє отримати результати протягом короткого
часу з максимальною ефективністю та із урахуванням морально-етичних
аспектів. Показано, що якість дослідження у “замкнутому ланцюгу” значно
вища, оскільки лікарі мають можливість одразу отримати кінцевий
результат комплексу обстежень. Лабораторії, які займаються біохімічним
скринінгом, повинні бути сертифіковані і проходити контроль якості, а
спеціалісти – навчатися по цьому виду досліджень у виділеному МОЗ
України спеціалізованому закладі по біохімічному скринінгу і інвазійних
методах пренатальної діагностики (наказ №641/84 від 31.12.2003 р. „Про
удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні”) – Донецькому
спеціалізованому медико-генетичному центрі.
Вибір стратегії подальшого обстеження вагітних визначається
економічністю і ефективністю:
1-ий підхід (класичний, коли усіх обстежених ділять на 2 групи –
низького та високого ризику).
Вагітним, які мають ризик вище, ніж граничний (наприклад, >1/250),
рекомендується дослідження хромосомного набору плода в зразках ворсин
хоріону (chorionic villus sampling).
Вагітні із ризиком нижче ніж граничний (Література: Основна: Наказ МОЗ України №620 від 29.12.2003р. „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні”. Наказ МОЗ України №152 від 04.04.2005р. „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”. Наказ МОЗ України №340 від 07.10.2006р. „Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні на 2006-2010 роки”. Наказ МОЗ України №179 від 29.03.2006р. „Про затвердження Інструкції з визначення критеріів перинатального періоду, живонародженості та мертвонароджуваності, порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених”. Наказ МОЗ України №48 від 03.02.2006р. „Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів”. Наказ МОЗ України №255 від 27.04.2006р. „Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям „Жовтяниця новонароджених”. Наказ МОЗ України №584 від 29.08.2006р. „Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”. Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007р. „Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим”. Наказ МОЗ України №234 від 10.05.2007р. „Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах”. Аряєв М.Л. Неонатологія.-АДЕФ-Україна.-2003.-756с. Неонатологія: Навч.посіб./ за ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми.-К.: Вища школа, 2004.-807с.:іл. Ю.И.Барашнев Перинатальная неврология.-М.: Триада-Х, 2001.- 640с. Основы перинатологии: Учебник / под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева.-М.:МЕДпресс-информ, 2002.-2-е изд., перераб. и доп.-576с. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов.- М.:МЕДпресс-информ, 2006.-2-е изд., перераб. и доп.-256с.:ил. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / пер. с англ. В.Ю.Халатова; под ред. В.Н.Титова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-960с. В помощь неонатологу / Знаменская Т.К., Сулима Е.Г., Ципку А.Г., Жданович А.И.-К.: Изд-во „Агентство „Стандарт”, 2006.-130с. Современная терапия в неонатологии / под ред. Н.П.Шабалова.-М.:МЕДпресс, 2000.- 258с. Клиническая патофизиология детского возраста / Климанов В.В., Садыков Ф.Г.-СПб. Сотис-лань, 1997.-155с. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии/ Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001.-264с. Додаткова: Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного / Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт», 2005.-262с. Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ „Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000. Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное состояние в норме и при патологии. Киев. "Здоровья", 1989. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ.- М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000. Фомичев М.В. Респираторная поддержка в неонатологии. Екатеринбург. Уральское Издательство, 2002.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
