.

Сучасні підходи до гемотерапії у педіатричній практиці. ДВЗ-синдром: патогенез, клініка, діагностика, тактика лікування (лекція)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
286 7934
Скачать документ

Лекція

Сучасні підходи до гемотерапії у педіатричній практиці. ДВЗ-синдром:
патогенез, клініка, діагностика, тактика лікування

МЕТА: удосконалити знання лікарів-інтернів з питань трансфузії
компонентів крові у педіатричній практиці, діагностики, профілактики та
лікування ДВЗ-синдрому у дітей.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

Вступ.

Проблеми гемотрансфузії у педіатричній практиці.

Особливості гемотрансфузій у педіатричній практиці.

Переливання компонентів крові:

еритроцитарної маси;

тромбоцитарної маси;

концентрату лейкоцитів;

плазми;

методи переливання крові та її компонентів.

Реакції та ускладнення при переливанні компонентів крові.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові: причини,
патогенез, клініка, діагностика, лікування.

Ключові слова: трансфузіологія, компоненти крові, система гомеостазу,
терапія.

Трансфузіологія, як наука про переливання крові, пройшла довгий та
складний шлях свого розвитку, на якому залежно від розвитку та успіху
суміжних областей знань багато чого змінилося:

відкриття методів стабілізації крові;

групи крові, резус-фактор, що дало змогу зберегти життя людям гострими
та токсичними крововтратами;

в результаті цього у практичній медицині різко розширились показання до
гемотрансфузії у різних галузях. Не оправдані гемотрансфузії з метою
стимуляції, дезинтоксикації, парентерального харчування. При цьому не
тільки немає лікувального ефекту, але часто і небезпечно:

хворий отримує крім еритроцитів небажані і непотрібні для нього
лейкоцити, тромбоцити, білки, інші компоненти;

ізоантитіла, антигени, що зумовлює аллоімунізацію з утворенням антитіл,
що є причиною посттрансфузійних реакцій;

останнє складає небезпеку і для наступного покоління при необхідності
геморагічних трансфузій (переливання дівчаткам резус-несумісної крові).

Досягнення останніх десятиліть в галузі консервації і фракціювання крові
на компоненти, поглиблене вивчення функції клітин крові, позитивний
клінічний досвід лікувального застосування гемотрансфузій показало, що
положення про переливання цільної крові як “провідний метод гемотерапії
і має різнобічну дію” є невірним. Тому зараз у лікувальній практиці
прийнята тактика компонентної гемотерапії (табл. №1).

Таблиця № 1

Класифікація гемотрансфузійних середовищ і кровозамінників

Консервована кров

Клітинні компоненти Плазма Препарати плазми

“Модифікована кров”

Еритроцитарна маса

Еритроцитарна завись

Еритроцитана маса,

збіднена лейкоцитами і тромбоцитами

Еритроцитарна маса розморожена і відмита

Концентрат тромбоцитів

Концентрат лейкоцитів Плазма нативна

Плазма свіжозаморожена

Плазма антигемофільна

Плазма імунна

Плазма антистафілококова

Плазма ліофілізована Комплексної дії:

альбумін (5,10,20% р-н)

протеїн

Гемостатичної дії:

кріопреципітат

концентрат V фактора

концентрат VІІ фактора

концентрат VІІІ фактора

концентрат Х фактора

концентрат ХІ фактора

концентрат ХІІ фактора

протромбіновий комплекс (PPSB, РСС)

фібриноген (фактор І)

фібринолізин

тромбін

гемостатична губка

гемостатичний клей

Імунологічної дії:

гамма-глобулін

імуноглобуліни: антирезусний (RhоD), імуноглобулін для в/в введення,
антистафілококовий, проти правця

Таблиця № 2

Кровозамінники

Препарати гемодинамічної, протишокової, реологічної дії і для поповнення
ОЦК Препарати дезінтоксикацій-ної дії Препарати для парентерального
харчування Регулятори водно-сольової та кислотно-лужної рівноваги

Розчини декстрана (поліглюкін, поліглюсоль, реополіглюкін, поліфер,
рондекс, макродекс).

Реоглюман,полі-оксидін, полівісолін.

Гідрооксиетил-крахмал (волекам, полівер, інфукол, лонгастерил).

Розчини желатину (желатиноль, гемжель, плазмажель).

Розчини сольові- (рінгерлактат, лактасоль, ін.) Гемодез (неогемодез),
гемодез-Н, неокомпенсан

Полідез, глюконеодез, ентеродез, лактопротеїн

Гемодез (неогемодез), гемодез-Н, неокомпенсан

Полідез, глюконеодез, ентеродез, лактопротеїн Білкові гідролізати
(гідролізат казеїну, гідролізин, фібриносол, амінопептид, амікін,
амінозол, аміген, амінокровін ).

Амінокислотні суміші (поліамін, альвезін, амінофузін, аміностеріл,
нефрамін).

Жирові емульсії (ліпофундин, інтраліпід, ліповенол).

Розчини цукрів (глюкоза, комбістеріл, глюкостеріл). Сольові розчини
(хлорид натрію, глюкоза, лактасал, мафусол, лактопротеїн, розчин
Гартмана, Рінгер-лактат.

Розчини “дісоль”, “трисоль”, “ацесоль”, “квартасоль”, трисамін,
димефосфон, ін.

Диференційоване використання клітинних компонентів крові, білків плазми
залежно від дефіциту того чи іншого компоненту дає можливість кращого
ефекту з одного боку, а з другого – використовувати кров як сировину для
виготовлення багатьох лікарських середників.

Особливо важлива роль компонентної гемотерапії у педіатрії.

Показання до переливання крові у дітей повинні визначатися з особливою
увагою, щоб забезпечити оптимальний ефект: перевагу лікувального ефекту
над ризиком трансфузії з метою запобігти неоправданій трансфузії,
оскільки останні м.б. причиною небажаних ускладнень або реакцій з боку
дитини в період лікування або майбутньому.

Основні правила гемотрансфузії.

Переливання компонентів крові тільки сумісних по групових антигенах,
резус-фактору донора і реципієнта.

Обов’язкове проведення перед трансфузією проби на індивідуальну
сумісність, біологічної проби на початку трансфузії.

У випадку реакції у хворого на трансфузію необхідно провести
індивідуальний підбір донорської крові.

Перед трансфузією обов’язково перевірити групу крові та резус-фактор –
приналежність донора та реципієнта (лікарська маніпуляція).

Гемотрансфузію компонентів крові виконує лікуючий лікар, лікар пункту
переливання крові, спеціально підготовлена медсестра.

Проведення трансфузійної терапії у дітей ґрунтується перш за все на
морфо-функціональних особливостях дитячого організму, особливостях
розвитку патологічного процесу у дітей різних вікових груп.

Перш за все це різні вікові норми і патологічні відхилення – це
показники крові, кровотворення, гемодинаміки, дихання, температури,
ваги, ОЦК, які вимагають розрахунку дози і темпу трансфузії.

Схильність до гіпотермії, підвищеного метаболізму (водно-електролітні
порушення, ацидоз, гіпоглікемія), гіпоксія, артеріальна гіпотензія,
порушення серцево-судинної діяльності.

Дозування трансфузійних середників проводиться з урахування віку, маси
тіла.

Малий діаметр периферійних судин.

Малий об’єм трансфузій.

Непропорційно велика поверхня тіла у новонароджених і дітей раннього
віку. Необхідність регуляції температури трансфузійних середників і
балансу рідини.

Підвищена потреба в рідині і енергетичних ресурсах в зв’язку з
інтенсивним ростом і великою потребою в рідині і енергії. Добова потреба
в рідині у новонародженої дитини складає 150 мл/кг м.т., у дитини 4-6
років – 100 мл/кг (у дорослих – 50 мл/кг). Стан гідратації має
надзвичайно велике значення у проведенні трансфузійної терапії.
Загальний об’єм води у дітей (особливо у новонароджених) вищий, ніж у
дорослих (70-80% проти 60%). Розподіл поза- і внутрішньоклітинної
рідини по відношенню до маси тіла також відрізняється від дорослих. В
міру росту дитини відбувається перерозподіл води в організмі. На першому
році життя дитини спостерігається швидке зниження співвідношення води до
маси тіла – із 75% при народженні, до 70% – 6 місяців і 60% – до кінця
першого року життя. У новонароджених і дітей раннього віку велика доля
позаклітинної рідини.

Остання визначає схильність до дегідратації. Зміна маси тіла – дуже
чутливий об’єктивний критерій коливання балансу рідини в організмі
дитини. При цьому необхідно слідкувати, щоб слизові оболонки дитини були
вологими, очі не запалими, тургор тканин був достатнім. Об’єм крові у
дитини 75-100 мл/кг маси тіла (у доношених ~ 85 мл/кг, у недоношених – ~
100 мл/кг).

При крововтраті (10% від об’єму крові): знижена здатність компенсації
гіповолемії, зниження ударного об’єму серця без збільшення частоти
серцевих скорочень, підвищення резистентності периферійних судин
приводять до погіршення перфузії тканин, зниження їх оксигенації і
метаболічного ацидозу. Тому 10% зменшення об’єму крові в результаті
взяття лабораторних проб (особливо у новонароджених) вимагає
обов’язкового заміщення в результаті розвитку ятрогенної анемії.

Незрілість функції нирок, низька концентраційна функція, метаболічна
нестабільність в перші місяці життя дитини м.б. причиною порушеної
екскреції калію, кальцію, ацидозу, що необхідно врахувати при проведенні
трансфузій.

Незрілість кісткового мозку у новонароджених – уповільнена реакція на
анемію. Так гемоліз викликає ретикулоцитарну відповідь у старших дітей і
дорослих на 4-6 дні, а у новонароджених відповідь м.б. на протязі 2-3-го
тижня або виражена дуже слабо.

Незрілість клітинної і гуморальної ланок імунітету у новонароджених і
дітей раннього віку вимагає спеціальних заходів, зокрема опромінення
крові і її компонентів, особливо у маловагових, недоношених
новонароджених із септичними ускладненнями.

Основними проявами посттрансфузійних реакцій у дітей є “вітальні “
ознаки – пульс, АТ, частота дихання.

У дітей раннього віку показники нижньої границі нормальних величин Hb,
Ht нижчі, ніж у дорослих: Hb 110 г/л, Ht 36%. Це пояснюється вищим
рівнем 2,3 –ДФГ, Р50 в еритроцитах і зниженою спорідненістю до кисню.

Обмінні переливання крові: часткове або повне видалення крові реціпієнта
з одноразовою заміною її адекватним або більшим за об’ємом донорської
крові.

Мета: видалення з кров’ю різних токсинів (отруєння, ендогенні
інтоксикації), продуктів розпаду, гемолізу антитіл.

Показання: ГХН, тяжкі токсикози, гемотрансфузійний шок, ГНН. При цьому
має місце замісний та дезінтоксикаційний ефект. Альтернатива –
плазмаферез: за процедуру видаляється до 2 л плазми, заміна СЗП,
реополіглюкіном.

Плазмаферез: один із найефективніших методів екстракорпоральної
детоксикації і дає можливість ефективного лікування критичних станів.

Одночасно з видаленням плазми поповнення ОЦК здійснюється СЗП,
реополіглюкіном, еритроцитарною масою. При цьому:

з плазми видаляються токсичні метаболіти, антитіла, імунні комплекси;

наступає активізація макрофагальної системи;

покращується мікроциркуляція;

відбувається “очищення”, “деблокування” органів (печінки, селезінки,
нирок).

Плазмаферез проводиться:

при допомозі сепаратора клітин крові безперервно-поточним методом;

при допомозі центрифуг та полімерних контейнерів переривистим методом;

методом фільтрації.

Об’єм видаленої плазми, ритм і програма заміщення залежить від стану
хворого, характеру захворювання, посттрансфузійних ускладнень.

Показання:

синдром підвищеної в’язкості;

імунокомплексні захворювання,

інтоксикації;

ДВЗ-синдром;

Васкуліти;

Сепсис;

ГНН, печінкова недостатність.

Положення і принципи компонентної гемотерапії у педіатрії:

Показання до переливання цільної крові у дітей:

замінне переливання крові;

масивна гостра крововтрата (> 25-30% ОЦК);

операції на серці з екстракорпоральним кровообігом.

Переливання цільної крові не проводиться при нормоволемії.
Гемотрансфузія визначається клінічними, а не лабораторними показниками.

Гемотрансфузія – операція з можливими ранніми і віддаленими
ускладненнями проводиться у виключних ситуаціях при наявності чітких
показань. В лікувальній практиці використовуємо компонентну гемотерапію.

Принципи компонентної гемотерапії полягають у диференційованому
використанні клітинних і білкових компонентів крові залежно від дефіциту
при кожній патології (табл. № 3).

Таблиця № 3

Компонентна терапія.

Патологічні стани Основні трансфузійні середовища

Гостра крововтрата

більше 30-40% ОЦК

15-30% ОЦК

до 10-155 ОЦК

еритроцитарна маса, еритрозавись, цільна кров, кровозамінники;

еритроцитарна маса, кровозамінники;

сольові розчини, 5-10% альбумін, протеїн, кровозмінники.

Шок

з кровотратою

без кровотрати

еритроцитарна маса, еритрозавись, цільна кров, кровозамінники, альбумін
5-10%;

сольові розчини, 5-10% альбумін, протеїн.

Цитопенічні стани:

анемії

тромбцитопенії

лейкопенії

еритроцитарна маса, еритрозавись;

концентрат тромбоцитів;

концентрат лейкоцитів.

Аплазія кістково-мозкового кроветворення еритроцитарна маса;

концентрати тромбоцитів;

концентрати лейкоцитів.

Коагулопатії:

гемофілія А

хвороба Віллебранда

дефіцит фібриногену

дефіцит фактору ІІІ

антигемофільний глобулін, концентрат фактора VІІІ, кріопреципітат;

кріопреципітат, концентрат фактора VІІІ, СЗП;

кріопреципітат, концентрат фактора VІІІ, фібриноген;

плазма.

дефіцит факторів ІІ, VІІ, ІХ, Х

дефіцит фактору V

ДВЗ-синдром

концентрат протромбінового комплексу, СЗП;

СЗП, фактор VІІІ;

СЗП, концентрат антитромбіну ІІІ, концентрат тромбоцитів.

Диспротеїнемія 10-20% альбумін, р-ни амінокислот, гідролізати, протеїн,
плазма.

Гіпопротеїнемія – плазма, альбумін.

Інфекції, гнійно-септичні ускладення спеціфічні імуноглобуліни,
антистафілококова плазма, кровозамінники дезінтоксікаційної дії,
концентрати лейкоцитів.

Сенсибілізація до Rh-фактору анти Rh (Д) імуноглобулін,

плазмаферез.

Аллоімунізація внаслідок гемотерапії у поєднанні з анемією еритроцитарна
маса, збіднена лейкоцитами і тромбоцитами, еритроцитарна маса
розморожена, відмита;

плазмаферез, імуноглобулін в/в.

Лікувальний ефект гемотрансфузії в основному визначають тільки
циркулюючі в судинному руслі перелиті клітини крові, які зберегли свою
функціональну активність. Так механізм лікувальної дії гемотрансфузій
при анемії полягає у замісному ефекті: перелиті еритроцити поповнюють їх
недостаток і здійснюють функцію переносу і віддачу тканинам кисню
гемоглобіном, що усуває гіпоксію на клітинному, тканинному і органному
рівнях і відновлюють порушені в результаті анемії функції органів і
систем.

Спрямованість компонентної терапії полягає в ліквідації критичного
дефіциту тих чи інших клітин крові або білків плазми, які стали причиною
дестабілізації складу крові і стану дитини з відповідними клінічними
проявами.

Толерантність хворих до певного рівня дефіциту компонентів крові м.б.
різною, що зумовлено характером основного захворювання, станом
серцево-судинної системи і інших життєво-важливих органів, систем і
компенсаторних можливостей його організму. Лабораторні дані
використовуємо в якості доповнення до оцінки клініки: вид дефіциту
компоненту крові, рівень його зниження. Це дозволяє визначити показання
до трансфузії певного компоненту крові і його дози для відновлення його
дефіциту до рівня, при якому будуть ліквідовані або знижені клінічні
прояви або ускладнення. Розрахунок дози гемотрансфузійного середовища
проводиться з урахуванням ваги, віку реципієнта, часу циркуляції в руслі
і швидкості виведення. При відсутності або неадекватності лікувального
ефекту, якого очікували від трансфузії необхідно виключити:

функціональну неповноцінність або несумісність трансфузійного
середовища;

наявність ускладнюючих факторів (серцево-судинна, легенева,
печінково-ниркова недостатність, інфекції, інтоксикація, порушення
гемокоагуляції, ін.);

наявність у пацієнта імунного або іншого фактора, який інактивує або
руйнує перелитий компонент;

неправильна оцінка дефіцитного стану компоненту (причиною клінічних
проявів є дефіцит не перелитого, а іншого компоненту).

Отже, принцип компонентної гемотерапії в основному ґрунтується на
заміщенні дефіцитного компоненту крові.

Однак не повністю вирішеними і дискусійними є багато питань педіатричної
трансфузіології.

Безпека дитини при гемотрансфузіях.

Визначення клінічних показань і лабораторних тестів до трансфузій і
дозувань еритроцитарної маси, СЗП, концентрату тромбоцитів, які
дозволяли б лікареві бути впевненому у необхідності трансфузії і
виключенні ризику для дитини.

Оптимальне використання індивідуально підібраних (за серологічними
тестами) гемотрансфузійних середовищ.

Методи попередження аллоімунізації і рефрактерності при трансфузійній
терапії.

Ефективні фільтраційні методи видалення лейкоцитів у трансфузійних
середовищах.

Ефективні фільтраційні методи профілактики і лікування
гемотрансфузійних реакцій та ускладнень.

Методи інактивації інфекцій та вірусів в компонентах крові, що дають
гарантію від трансфузійного зараження і порівняльна характеристика
ефективності лікувальних і профілактичних трансфузій тромбоцитів.

Зниження потреби в повторних трансфузіях шляхом збільшення терміну
збереження функціональної повноцінності клітин крові.

Використання для трансфузії малих об’ємів крові і її компонентів,
стовбурових клітин.

Розробка, удосконалення і впровадження в широку практику аутологічної
крові і її клітинних компонетів та плазми.

Ефективні методи профілактики та лікування трансфузійної хвороби
“трансплантант проти хазяїну”.

Тактика гемотрансфузійної терапії в перед- і післяопераційному періоді
пересадки органів, тканин і кісткового мозку.

Значення імуносупресорного ефекту гемотрансфузій.

Пошуки альтернативних методів до гемотрансфузії.

Використання одного донора.

Визначення протипоказань до використання крові і її компонентів від
прямих родичів.

Трансфузії еритроцитарної маси.

Еритромаса – це трансфузійне середовище, в якому знаходиться 70%
еритроцитів і є оптимальним у плані терапії анемії.

У лікувальній практиці еритроцитарна маса використовується у наступних
видах:

еритромаса (нативна): Нt 0,65-0,8;

завись еритроцитів (еритроцити у консервані);

еритроцитарна маса, збіднена лейкоцитами і тромбоцитами;

еритромаса розморожена і відмита;

еритроконцентрат – еритромаса з повним видаленням плазми і
лейкотромбоцитарного шару (Ht 0,9-0,95);

еритромаса фенотипована: перед трансфузією призначаємо при необхідності
повторних трансфузій з метою попередження – аллоімунізації крові
(таласемія, апластична анемія);

еритромаса опромінена.

Зберігається при t? +4 ?С 21 день, еритроцитарна завись – 35 днів. У
еритроцитарній масі еритроцити частково втрачають свої функції в процесі
зберігання, однак через 12-24 години після трансфузії відновлюються.
Отже, при гострій крововтраті переливаємо кров з меншим терміном
зберігання, при хронічній – з більшим.

Переваги еритромаси:

в одиниці об’єму трансфузату більше еритроцитів, ніж у цільній крові,
чим визначається вища киснева активність в малому об’ємі трансфузійного
середовища;

відсутність або мінімальний вміст сенсибілізуючих факторів (білки
плазми, лейкоцити, тромбоцити);

відсутність або низький вміст продуктів розпаду і вазоактивних речовин
(калій, натрій, серотонін, гістамін);

знижений вміст мікроагрегатів;

відсутність плазмених факторів гемокоагуляції і більшої частини
тромбоцитів;

знижений ризик інфікування сироватковим гепатитом;

можливість використання еритромаси із крові універсального донора 0 (І)
групи.

Показання.

Анемії різного генезу тяжкого ступеня (по Нb, Нt, вмісту еритроцитів),
анемічні гіпоксії, особливо при ризику гіперволемії, серцево-судинної,
легеневої, ниркової недостатності.

Анемії у поєднанні з посттрансфузійним реакціями, при повторних
гемотрансфузіях, зумовлених сенсибілізацією, алергією, наявністю ауто- і
ізоімунних антигенів.

Парціальна нічна гемоглобінурія.

Таласемія (хвороба Кулі).

Гемолітична анемія.

Пересадка тканин і органів.

Профілактика аллоімунізації, тканинної несумісності, синдрому масивних
трансфузій.

Анемія у поєднанні з серцевою і нирковою недостатністю, порушенням
функції печінки.

Анемія у поєднанні з серцево-легеневою недостатністю, загрозою
тромбоемболії.

Анемії у поєднанні з тромбофлебітичною хворобою, схильністю до
гіперкоагуляції крові, тромбозів, підвищеною чутливістю до білків
плазми.

Анемії на ґрунті захворювань (гнійна інфекція, опікова хвороба,
інтоксикації).

Анемії на ґрунті депресії лейкопоезу (лейкемія, гіпо-, апластична
анемія).

Відмиті еритроцити: отримуємо з цільної крові після видалення плазми або
це заморожені еритроцити, відмиті у ізотонічному розчині хлориду натрію.

В процесі відмивання видаляємо:

– білки плазми,

лейкоцити, тромбоцити;

мікроагрегантні клітини;

строми зруйнованих при зберіганні клітинних компонентів.

Відмиті еритроцити – ареактогенне трансфузійне середовище.

Показання:

еритромаса, збіднена клітинами крові, використовується для попередження
негемолітичних алергічних трансфузійних реакцій у хворих з дефіцитом Ig
A, Ig E і комплементним гемолізом;

гемотрансфузійниі реакції у хворих в анамнезі;

гемолітичні анемії;

алергічні реакції на переливання плазми в анамнезі;

ниркова, печінкова недостатність;

менший ризик інфікування вірусом інфекційного гепатиту;

анемії з показаннями до повторних трансфузій (профілактика
аллоімунізації, негомолітичних реакцій);

наявність у хворих гіперчутливості і реакції на введення білків;

хворі з аллоімунізацією або ризиком її розвитку;

хворі з ризиком розвитку імуносупресії, післяопераційних інфекційних
ускладнень;

хворі з апластичними анеміями, гемоглобінопатіями (таласемія,
серповидноклітинна анемія);

серонегативні хворі з СМV-інфекцією;

для профілактики СМV-інфекції;

перед пересадкою кісткового мозку, інших органів;

хворі з ІДС і серонегативні на СМV-інфекцію;

хворі з лейкоцитарними антигенами.

Протипоказання до застосування еритромаси:

гострий, підгострий інфекційний ендокардит;

прогресуючий дифузний гломерулонефрит;

хронічна ниркова, печінкова недостатність;

хронічна недостатність кровообігу;

вади серця у стані декомпенсації;

кардити у стані декомпенсації;

дисемінований туберкульоз.

Для зменшення в’язкості еритроцитарної маси перед трансфузією у флакон
вводимо стерильний ізотонічний розчин хлориду натрію.

Використання опроміненої еритромаси проводиться з метою попередження
проліферації лімфоцитів, яка може викликати реакцію “трансплантат проти
хазяїна” у реципієнтів з спадковим або набутим імунодефіцитом.

До групи підвищеного ризику, які вимагають переливання опромінених
(1500-2000 рад) еритроцитів відносимо:

новонароджені у відділеннях інтенсивної терапії;

плоди, які отримують внутрішньоматкові трансфузії;

усі хворі з ІДС;

пацієнти, яким проводиться пересадка лімфоїдних органів;

кандидати на пересадку кісткового мозку;

пацієнти, які отримують імуносупресивну хіміо-, променеву терапію;

пацієнти, які отримують трансфузїї крові, частково НLA-ідентичних,
НLA-гомозиготних і родичів першого покоління.

Розморожена і відмита еритроцитарна завись використовується тільки за
тимчасовими показаннями, як і нативна еритроцитарна маса, еритроцитарна
завись у комплексі з сольовими розчинами, кровозамінниками (КЗ) або без
них.

Розморожені відмиті еритроцити показані з тією ж метою, а також для
проведення тривалих трансфузійних програм (таласемія, серповидноклітинна
анемія), для хворих з тяжкими алергічними і фебрильними трансфузійними
реакціями, у реципієнтів після трансплантації кісткового мозку, хворих з
ІДС (вродженим та набутим); для новонароджених, які вимагають трансфузії
свіжих еритроцитів; для пацієнтів з антитілами проти рідкісних антигенів
(затруднений підбір). Крім цього існують спеціальні показання:

розморожені еритроцити після тривалого зберігання не відрізняються за
фізіологічними властивостями від свіжої еритромаси (1-3 дні);

у зависі еритроцитів немає цитрату, багато калію, елементів метаболізму,
які є у консервованій крові;

у зависі розморожених відмитих еритроцитів 0 (І) групи відсутні
ізоаглютиніни антиА, антиВ, що дає можливість використовувати еритромасу
універсальних донорів реципієнтам іншої групи крові;

запаси заморожених фентипичних еритроцитів дозволяють забезпечити кров’ю
пацієнтів з рідкою групою крові чи множинними антитілами;

в зависі розморожених відмитих еритроцитів є мінімальна кількість
мікроагрегантів;

можливість завчасного створення запасу власних аутоеритроцитів перед
оперативним втручанням у пацієнтів з рідкими групами крові;

трансфузії розмороженими відмитими еритроцитами не супроводжуються
розвитком посттрансфузійних реакцій;

метод кріоконсервації сприяє оптимальному використанню еритромаси,
створює її запаси.

Гемотрансфузії при анеміях.

Необхідність гемотрансфузій визначається перш за все клінічним
показниками:

клінічні і функціональні симптоми анемії (зокрема швидкість їх
наростання);

відсутність методів альтернативної терапії;

наявність або відсутність серцево-судинних і дихальних симптомів,
анемічної гіпоксії, порушень з боку ЦНС;

фізичний стан і активність дитини.

Показання для трансфузії еритромаси при хронічних анеміях у дітей:

попередження і ліквідація тканниної гіпоксії;

пригнічення синтезу еритропоезу.

Критерії необхідності трансфузії еритромаси у дітей з хронічною анемією:

хронічна анемія з Нb 15-20% ОЦК;

гостра втрата крові (>15-20% ОЦК) з гіповолімією, яка не ліквідується
кровозамінниками;

операції на серці з екстракорпоральним кровообігом;

операційна (травматична) втрата крові і число тромбоцитів 12 хв. при наявності кровотечі, зумовленою вираженою
тромбоцитопенією.

Кількість тромбоцитів 12 хв. у дітей з
явищами тромбоцитопенічної геморагії, яким показана операція (перед-,
післяопераційний період).

Активна кровотеча, планова операція у хворих з дисфункцією тромбоцитів і
часом кровотечі >15 хв.

Час кровотечі > 15 хв. і число тромбоцитів 2,5 х109/л за годину або > 50
х109/л за добу).

Ушкодження слизової шлунково-кишкового тракту при хіміотерапії.

Інтенсивна цитостатична променева і хіміотерапія.

Уремія.

Швидкий розпад пухлин (головного мозку, шлунково-кишкового тракту).

Безперервна блювота.

Травматичні діагностичні процедури, хірургічні втручання.

Хворі “групи ризику” (збільшена небезпека тромбоцитопенічних геморагій).

Хворі з лейкемією.

Лікування антикоагулянтами.

Гіперлейкоцитоз до і після індукційної терапії.

Хворі з тяжким ураження кишково-шлункового тракту.

Хворі гемобластозами в час променевої і хіміотерапії.

ДВЗ-синдром і фібриноліз на фоні глибокої тромбоцитопенії.

Лейкемія у поєднанні з сепсисом, інфекцією.

Пухлини з тенденцією до внутрішньочерепних крововиливів.

Хворі з швидким зниженням (>50 х109/л за добу) числа тромбоцитів.

Показання до трансфузії концентрату тромбоцитів хворим “групи ризику”.

В період курсу інтенсивної поліхіміотерапії при ризних варіантах
лейкемій і числом тромбоцитів /л) при лейкемії, апластичній анемії з септицемією, резистентною до
антибіотиків; місцева інфекція (абсцес легені, ін.), некротичні виразки.
При цьому гранулоцити зразу включаються в боротьбу з інфекцією.
Паралельно спостерігається імунологічна реакція організму: посилення
фагоцитарної активності нейтрофілів, активізація факторів природного
імунітету: бета-лізинів, інтерферону, компонентів комплементу, зокрема
СЗ.

Переливання плазми.

Плазма – рідка частина крові, у склад якої входить велика кількість
біологічно активних речовин: білків, ліпідів, вуглеводів, ферментів,
вітамінів, гормонів.

Найефективнішим є використання свіжозаморожної плазми (СЗП).
Ліфілізована (суха) плазма – менш корисна, в процесі обробки втрачає
свої лікувальні властивості.

СЗП отримується шляхом плазмаферезу або центрифугування цільної крові на
протязі 2-6 годин з моменту взяття її від донора. Плазму зразу
заморожують і зберігають при t? – 20?С до одного року. У СЗП
зберігається лабільний фактор системи гемостазу.

Перед переливанням СЗП розігрівають її на водяній бані при t? + 37?С.
При цьому м.б. нитки фібрину – осад – переливати можна через пластикатні
системи, що мають фільтри. Але якщо згустки великі, їх багато, мутна
плазма, то переливати не можна.

Плазму переливаємо:

одногрупну по системі АВ0;

проводимо трикратну біологічну пробу;

після розмороження плазма зберігається не більше 1 години;

можливість тривалого зберігання СЗП дозволяє підбирати її від одного
донора (“один донор – один реціпієнт”).

Показання до переливання СЗП.

Кровотечі і кровоточивість, не зумовлені хірургічними причинами при
відсутності лабораторних даних про дефіцит факторів згортання крові для
корекції ОЦК і гемодинаміки (коли втрата > 25% ОЦК, то обов’язково
переливаємо еритромасу або відмиті еритроцити).

Кровоточивість, зумовлена передозуванням антикоагулянтів непрямої дії.

Гостра масивна крововтрата з розвитком геморагічних проявів, вираженою
тромбоцитопенією і коагулопатією споживання.

ДВЗ-синдром, в результаті травми, шоку, сепсису, краш-синдрому, великих
операцій, посттрансфузійного, кардіогенного шоку, ін. При ДВЗ-синдромі
(фаза гіпокоагуляції) вводимо струйно і швидко (за 30 хвилин вливаємо до
1 л СЗП).

Геморагії при дефектах коагуляції з видовженням протромбінового часу і
парціального тромбінового часу.

Геморагії при тяжких інтоксикаціях, отруєннях, сепсисі.

При проведенні лікувального плазмаферезу у великій дозі.

Кровотечі при встановлених коагулопатіях.

Опікова хвороба.

Гнійно-септичні процеси.

Гемофілія: гострі крововтрати (крововиливи) любої локалізації, але після
переливання кріопреципітату. Геморагічний васкуліт та інші системні
васкуліти після реополіглюкіну, глюкозоновокаїнової суміші (при
порушенні мікроциркуляції.

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура.

Плазму вводимо струйно або крапельно. Не можна переливати СЗП з одного
флакону кільком дітям!!!

СЗП не можна переливати дітям, сенсибілізованим до білка. Обов’язково
проводиться біологічна проба.

Проблеми аутогемотрансфузії в педіатрії.

Переваги аутогемотрансфузії.

Виключений ризик ускладнень, зумовлених несумісністю крові і еритромаси.

Виключені посттрансфузійні негемолітичні реакції, в т.ч. у пацієнтів з
антитілами.

Виключений ризик аллоімунізації.

Можливість гемотерапії у хворих з патологією печінки і нирок, у хворих з
протипоказами до гемотрансфузії.

Виключений ризик інфікування інфекціями.

Виключений ризик синдрому гострої легеневої кровотечі.

Відсутний ризик реакції “трансплантант проти хазяїна”.

Відсутний ризик імунологічного конфлікту.

Вищий антианемічний ефект трансфузії (стимуляція гемопоезу).

Відсутній імуносупресорний ефект трансфузії.

Збереження резерву донорів і трансфузійних середовищ.

Економічний ефект.

Психологічні переваги.

Протипокази до ексфузії крові:

вік дитини до 8 років;

тяжкість стану дитини;

гарячковий стан;

кахексія, адинамія, слабість;

анемія (Hb 20 хв.
дозу гепарину зменшуємо до 10 од./кг/год. Добова доза гепарину у ІІ ст.
– 300-400од./кг, ІІІ ст. – 75-100 од./кг, і ІV ст. – дозу знижуємо
поступово до 50од./кг.

У ІІ-ІІІ ст. ДВЗ-синдрому, викликаного бактеріальною інфекцією, вводимо
інгібітори протеаз у високих дозах (2000-3000од./кг). Симптоми органної
патології, зумовленої тромбоцитоутворенням, є показанням до введення
стрептокінази до 5000 од. в добу або інших тромболітичних препаратів під
контролем лабораторних показників.

Глюкокортикоїди – преднізолон 2-5 мг/кг м.т.

Посиндромна терапія: корекція водно-сольового обміну, лікування
гіпоксії, алергії, токсикозу.

Заміна факторів згортання крові у стадії гіпокоагуляції проводиться СЗП
або нативною. Фібриноген не вводимо, так як він швидко згортається і
посилює блок мікроциркуляції, поглиблюючи перебіг ДВЗ-синдрому.

Необхідно уникати гемотрансфузій, так як введення тромбопластичних
речовин сприяє прогресуванню ДВЗ-синдрому. Показанням є велика
крововтрата, геморагічний синдром, травма, шок з ознаками важкої анемії
(Hb Література. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. – М.: Медицина, 1986.- 240с. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед, 2001г. Гематология детского возраста: Руководство для врачей. //Под ред. Н.А.Алексеева. - СПб.: Гиппократ, 1998. – С. 288-296. Зербино Д.Д. Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. – М.: Медицина, 1989. – 256с. Интенсивная терапия в педиатрии: В 2 т. Т. 1.: Пер.с англ. //Ред. Дж. Моррея. - М.: Медицина, 1995г. - 304с. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1996. - 575с. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии: Руководство для врачей. – М.: МАКС Пресс, 2002. – 644с. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем.- Мн.: Медтраст, 1996.- 512с. Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине //Клин. Медицина, 1998. - №3. – С.8-1 PAGE 38 ІІІ ПІРОВИНОГРАДНА КИСЛОТА РНК ПЕРОКСИДАЗА ЛЕЙКОЦИТІВ І КОНТАКТ АГЛЮТИНАЦІЯ ФАКТОРИ ТРОМБОЦИТІВ ГЕПАРИН ІІ ФАКТОР Х ФАКТОР ІХ ФАКТОР VІІІ ТРОМБОПЛАСТИН ІV ФІБРИНОГЕН ФІБРИН ФІБРИНОЛІЗ ІV РОЗШИРЕННЯ СУДИН, ФІБРИНОЛІЗ, МІКРОЦИРКУЛЯЦІЯ КРОВІ, ЕОЗИНОФІЛІЯ, ЕСТЕРАЗИ КРОВІ, УТВОРЕННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ І ЛІПЕМІЯ ГІАЛУРОНІДАЗА РІБОНУКЛЕАЗА АКТГ КОРТИЗОН ЛІЗОЦИМ ФУМОРАЗА ТРИПСИН ГІСТАМІН ВПЛИВ СЕРОТОНІНУ ІІ ГЛІКЕМІЯ ІІІ ФАКТОР VІІ ФАКТОР V, VІ СА (ІV) ПРОТРОМБІН ТРОМБІН

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020