Лекція
Актуальні проблеми діагностики, диференційної діагностики захворювань
гепато-біліарної системи у дітей. сучасні підходи до лікування.
(гепатити і цирози)
МЕТА: удосконалити знання лікарів-педіатрів про сучасні погляди на
етіопатогенез, класифікацію, методи діагностики, семіотику захворювань
гепато-біліарної системи у дітей та стандарти лікувальних схем при даній
патології.
Ключові слова: діти, хронічний гепатит, цироз печінки,
інтерферонотерапія, гепатопатії, гепатопротектори.
ПЛАН ЛЕКЦІЇ.
Анатомо-фізіологічні особливості гепато-біліарної системи у дітей.
Особливості патології печінки і жовчевивідних шляхів у дітей.
Види хронічної патології печінки.
Хронічні запальні захворювання печінки. Етіопатогенез, класифікація.
Клінічна симптоматика та сучасні принципи діагностики хронічних
гепатитів.
Сучасні схеми лікування хронічних гепатитів.
Причини та етіологічна класифікація цирозу печінки.
Клінічна картина, методи діагностики цирозу печінки, основні принципи
лікування.
Печінка – один з найбільш крупних органів людського тіла, який відіграє
важливу роль у травленні та обміні речовин. Відносні розміри печінки
значно коливаються в залежності від віку: печінка новонароджених займає
1/2 -1/3 черевної порожнини, складаючи в середньому 1/18 маси тіла (у
дорослих – 1/3 м.т.). Уже в трирічної дитини печінка має такі ж
співвідношення з органами черевної порожнини, як і у дорослих, хоча
край більше виступає з-під реберної дуги у зв’язку з короткою грудною
кліткою дитини.
Печінка новонародженого є одним з найбільших органів і становить 4,38%
його маси тіла. Вона займає майже половину об’єму черевної поржнини. У
дітей до 6 міс. життя печінка виступає з-під краю реберної дуги на рівні
l. medio-clavicularis на 2-3 см, у дітей віком 6 міс.-2
роки – на 1,5 см, 3-7 років – 0,5-1 см. У дітей, старших 7 річного віку,
печінка, як правило, не виступає з-під краю реберної дуги.
Структура печінки у дітей не має закінченої будови, вона функціонально
незріла, що зумовлює досить часте її ураження патологічним процесом при
інтоксикації та інфекції. В першу чергу це пов’язане з тим, що
детоксикаційна функція печінки недостатньо зріла.
В основу сучасного анатомо-функціонального поділу покладено положення
про сегментарну будову печінки. Сегментарний поділ проводиться по
портальним і кавальним системам. Основну роль в зміні портальної
гемодинаміки відіграє капілярна система органів черевної порожнини, яка
є могутнім фізіологічним краном. Значні коливання гідромеханічного опору
відбуваються внаслідок зміни просвіту судин під впливом
нейрогуморальної регуляції.
Початковою ланкою жовчевидільної системи є міжклітинні жовчні канальці
(капіляри). Вони зливаються між собою, утворюючі більш крупні
перилобулярні жовчеві ходи (термінальні фістули, холангіоми), які
впадають в міждолькові жовчні протоки (дукти, холанги). На нижній
поверхні печінки в області поперечної борозди лівої і правої жовчні
протоки з’єднуються, утворюючи загальний печінковий протік. Останній,
зливаючись з протоком жовчного міхура, впадає в загальний жовчний протік
довжиною 8-12 см. Загальний жовчний протік відкривається в просвіт
дванадцятипалої кишки в області великого дуоденального сосочка.
Печінка являє собою центральний орган хімічного гомеостазу, де
створюється єдиний обмінний і енергетичний пул для метаболізму білків,
жирів і вуглеводів. Окрім цього, до основних функцій печінки відносяться
обмін ферментів, вітамінів, водний і мінеральний обмін, пігментний
обмін, секреція жовчі, детоксикаційна функція. Всі обмінні процеси
енергоємкі. Основним джерелом енергії є процеси аеробного окислення
циклу Кребса.
Патологія печінки і жовчевивідних шляхів у дитячому віці досить
поширена. Вона характеризується:
постійним і тривалим перебігом і продовжується у дорослих;
є провідною серед уражень інших органів травного тракту;
синдромною спрямованістю уражень гепатобіліарної системи;
чим довше хворіє дитина, тим частіше і глибше ушкоджуються суміжні
органи.
Хронічну патологію печінки розділяють на 3 групи:
Вади розвитку.
Хвороби зі спадковою схильністю.
Хвороби зі спадковим генезом.
Вади розвитку печінки зустрічаються рідко і частіше їх діагностують на
секції. Серед них можливі:
агенезія лівої частини печінки;
агенезія правої частини печінки;
повне роздвоєння печінки.
Прогноз для життя при цих вадах є сприятливим. Лікування передбачає
рухові та дієтичні обмеження, попередження розвитку запальних процесів у
печінці і жовчевидільних шляхах. Гіпертрофічна форма повного роздвоєння
печінки потребує оперативного втручання.
Спадкові захворювання з вираженими змінами з боку печінки є численними:
І. Пігментні гепатози (синдром Жильбера, Кріглера-Наджара, Дабіна-
Джонсона, Ротора та ін.).
ІІ. Аномалії обміну:
Вуглеводного (галактоземія, глікогенози, природжений лактатоцитоз).
Ліпідного (хвороба Гоше, Німанна-Піка, амавротична ідіотія Тея-Сакса).
Білкового (тирозиноз, гомоцистинурія, аргінінянтарна ацидурія).
Мінерального (хвороба Коновалова –Вільсона).
Хвороба Жільбера – природжене порушення проникнення білірубіну у
гепатоцити.
Синдром Дабіна-Джонсона
Синдром Ротора – природжене порушення виділення зв’язаного білірубіну
від гепатоцита до жовчного капіляру.
Хронічні запальні захворювання печінки.
Хронічний гепатит – це дифузне запально-дистрофічне ураження печінки
різної етіології, яке триває не менше, як 6 місяців.
Епідеміологія: офіційні дані МОЗ України – поширеність хронічних
гепатитів 0,5% (маніфестні форми). Дані ІПАГ АМН України: кількість
дітей з вірусним гепатитом в 1999 р. в порівнянні з 1996 р. зросла в 2
рази.
Характерні прояви хронічних гепатитів (ХГ) у дітей:
переважання атипових форм (60% випадків);
висока частота формування первинно хронічних гепатитів, особливо при
перинатальному інфікуванні (90% випадків);
значно більш високий ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної
карциноми, ніж у дорослих;
сполучення декількох вірусніх агентів при ураженні (ЦМВ, віруси В, С,
Д);
порушення імунного статусу;
медикаментозна резистентність;
несприятливою тенденцією ХГ у дітей є небезпека пожиттєвого
вірусоносійства гепатиту, що значно підвищує інтенсивність передачі
інфекції з часом і можливість трансформації в цироз і рак печінки.
Ці особливості пояснюються анатомо-фізіологічними характеристиками
віковіх періодів росту і розвитку дитини.
Етіологія.
ХГ є поліетіологічною хворобою. Серед дитячого населення найпоширенішими
є хронічні вірусні гепатити В і С, нерідко з позапечінко-вими проявами,
збільшилось число атипових форм ХГ.
Вірусний гепатит В переходить в хронічну форму в 5-10% випадків у
дорослих, у новонароджених – 90%.
Вірусний гепатит С – в 50-80% випадків.
Вірусний гепатит Д – в 70% випадків.
Цироз печінки розвивається у 5-10% хворих ХВГ, у 20-25% вірусним
гепатитом С, до 50% хворих вірусним гепатитом Д при варіанті
суперінфекцією. На фоні перечислених захворювань може також формуватись
гепатоцелюлярна карцинома.
ХГ маловірогідно розвиваються у дітей після перенесеного гострого
вірусного гепатиту А, Е. Менш поширені у дітей лікарськи–індуковані і
токсичні гепатити. Лікарськи–індуковані гепатити викликають препарати
прямої гепатотоксичної дії – антиметаболіти, антибіотики, фторотан,
також лікарські засоби, які виявляють токсико-алергічний ефект
(проти-туберкульозні, протизапальні препарати, психотропні засоби).
Токсичні гепатити можуть бути зумовлені отруєнням грибами, алкоголем
ксенобіотиками.
Поліпрагмазія та вплив несприятливих екологічних факторів здатні
викликати токсичний гепатит. Будь-який лікарський засіб, що його
використовують тривало чи у значних дозах, може змінити структуру і
функцію печінкової клітини. Гепатопатії з переважанням цитолізу
спричинюють ампіцилін, карбеніцилін, фуросемід, індометацин,
метотрексат, оксацилін, парацетамол, фенобарбітал, рифампіцин,
саліцилати, сульфаніламіди. Гепатопатії з перевагою холестазу викликають
карбамазепін, діазепам, еритроміцин, нітрофуран. Цитостатики,
тетрацикліни, великі дози вітаміну А спричинюють гепатопатії з
переважанням стеатозу.
При тяжких захворюваннях органів травлення системних захворюванях
сполучної тканини ураження печінки можливе у вигляді реактивного
гепатиту, який слід відрізняти від ХГ.
У дітей часто зустрічається природжений гепатит, коли інфекція (віруси
В, С, Д; ЦМВ, токсоплазма) переходить від матері до дитини. Для
природженого гепатиту характерна наявність клінічних проявів з перших
днів після народження і не пізніше 6 тижнів життя.
Однією з тяжких форм ХГ у дітей є аутоімунний гепатит. Останніми роками
у країнах СНД відмічається ріст хворих на гострий вірусний гепатит серед
осіб 15-29 років, зараження яких відбувається внаслідок ін’єкційного
введення наркотичних препаратів, сексуальних контактів.
Джерелом інфікування можливі немедичні маніпуляції. Це – татуювання,
ритуальні насічки, проколи мочки вуха, які такі популярні серед
підлітків.
Класифікація.
Нова, рекомендована Міжнародним конгресом гастроентерологів в
Лос-Анжелесі в 1994 році. В ній враховані три категорії оцінки ХГ –
етіологія, ступінь активності запального процесу, стадія хвороби.
По етіології і патогенезу розрізняють:
І Хронічний вірусний гепатит В,С, Д.
ІІ Хронічний вірусний гепатит (не характеризований іншим чином).
ІІІ Аутоімунний гепатит.
ІV Хронічний токсичний гепатит.
V Хронічний лікарськи-індукований гепатит.
VІ Хронічний криптогенний гепатит.
По клініко-біохімічний критерям:
І ступінь активності – базується на результатах дослідження біоптатів
печінки з використанням індексу гістологічної активності і визначається
за тяжкістю, вираженістю запально-дистрофічного процесу в печінці:
Мінімальна, (4-8 балів);
б) Помірна, (9-12 балів);
в) Тяжка.
Клінічно ступінь активності визначається по ступеню підвищення
активності трансаміназ у сироватці крові.
ІІІ стадія ХГ – визначається вираженістю фіброзу і розвитком цирозу
печінки (ЦП):
0 – фіброз відсутній,
1 – мінімальний перипортальний фіброз,
2 – помірний фіброз з портопортальними септами,
3 – виражений фіброз з портоцентральними септами,
4 – цироз печінки.
Патологічна анатомія.
При ХГ печінка збільшена, капсула її потовщена. Гістологічним критерієм
ХГ є комбінація клітинно-запальної інфільтрації, різних форм
гепато-целюлярної дегенерації і некрозу.
При ХГ вірусного генезу переважають в інфільтраті лімфоцити, а при
аутоімунному – плазматичні клітини.
При мінімальному ступені активності гепатоцелюлярний некроз вогнищевий,
ступінчастий некроз може бути в перипортальній зоні, уражається лише
частина портальних трактів.
При помірній активності є ступінчасті некрози, як і при І ступені,
обмежені перипортальним зонами, але ушкоджується майже кожен портальний
тракт.
Виражена активність характеризується тим, що окрім ступінчастих некрозів
є також зливні, мостовидні.
Патогенез.
Особливості вірусного гепатиту зумовлені порушенням функцій гепатоцитів,
які є основною мішенню для вірусів. В патогенезі ХГ важливими є наступні
моменти:
Відсутність адекватної імунної відповіді на активну реплікацію віруса.
Циркулюючий НВеAg подавляє обидві ланки імунітету:
клітинну, шляхом зниження продукції гамма-інтерферону (вони відіграють
пускову роль в механізмі “пізнавання” антигенів віруса Тл);
гуморальну – в результаті пригнічення антитілоутворенння Вл.
Утворюється вірусоспецифічні клони Тл із зниженням
функціональної активності на тлі лімфоцитопенії і дисбалансу
їх
популяцій з формуванням реакцій підвищеної чутливості
сповільненого типу, яка викликає імунний цитоліз гепатоцитів.
Аутоімунні механізми: пов’язані з наявністю у антигена вірусу гепатиту В
спільних компонентів з антигенами хазяїна. В результаті виробляється
антитіла до власних клітин: антиядерні, антимітохон-дральні,
антригладком’язеві, а також антитіла до специфічного ліпопротеїну
печінки.
Інтеграція генетичного апарату вірусу гепатиту з геномом гепатоцита –
один з основних механізмів хронізації процесу, а також потенціальної
загрози малігнізації.
Мінливість з утворенням мутантних штамів, які “недосяжні” для імунної
відповіді.
Можливість позапечінкової реплікації вірусу гепатиту В – в клітинах
кісткового мозку, крові, лімфатичних вузлів та селезінки, в циркулюючих
макрофагах – моноцитах.
Активація сполучної тканини в печінці.
Генетична схильність до аутоімунних реакцій.
Супер- чи коінфекція різних вірусів гепатиту на тлі “фонового”
імунодефіциту.
Клініка.
ХГ вірусної етіології характеризується повільним прогресуючим перебігом
з тривалим малосимптомним періодом.
ХГ В –вірусної етіології – в перебігу розрізняють дві фази:
Гостра.
Хронічна.
ХГ С:
Гостра.
Хронічна:
латентна;
реактивації.
Фаза реактивації характеризується підвищенням репликативної здатності
вірусу С і клінічними проявами з поступовим розвитком цирозу печінки
(ЦП) і гепатоцелюлярної карциноми.
У більшості хворих гостра фаза відсутня і хвороба розвивається, як
первинно ХГ.
Прояви.
Астено-вегетативний синдром:
слабість;
втомлюваність;
головний біль;
порушеннясну;
емоційна лабільність.
Диспептичний синдром:
зниження апетиту;
гіркота в роті;
нудота;
тяжкість і біль в епігастрії і правому підребер’ї.
Шкірний зуд і жовтяниця (як правило в різні терміни).
Системні ознаки:
артралгії, артрити;
ураження скелетної мускулатури;
міокардит;
перикардит;
ураження легень;
панкреатит;
гастрит;
шкірні васкуліти;
ураження нирок;
ураження щитоподібної залози;
ураження нервової системи;
патологія крові: (при ХГВ-вірусної етіології) – імунна цитопенія,
периферично панцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія, гострі і
хронічні лейкемії, лімфосаркома. Пов’язують це не тільки з інфікуванням
вірусом ГВ органів кровотворення, але й з реплікацією і наступною
інтеграцією вірусу в клітини кісткового мозку, лімфовузлів, селезінки,
мононуклеарних клітин крові.
Непостійний субфебрилітет: в межах 37,5%.
Позапечінкові знаки:
“судинні зірочки” – телеангіектазії;
пальмарна еритема. Механізм утворення пояснюють порушенням обміну
естрогенів, кінінів, брадикінінів, простагландинів і пов’язаних з ними
розладів мікроциркуляції – поширення периферичних дрібних судин,
утворення артеріо-венозних анастамозів.
Гепатомегалія.
Порушення функціональної здатності печінки:
зменшення факторів згортання крові (протромбіну, проакцелерину,
проконвертину). Проявляється у вигляді:
шкірних крововиливів;
синців;
кровоточивості ясен;
транзиторних носових кровотеч.
Діагностика.
Біохімічні критерії є відображенням:
І. Цитолітичного синдрому.
ІІ. Мезенхімально-запального.
ІІІ. Внутрішньопечінкового холестазу.
VІ. Печінково-клітинної недостатності.
І. Цитолітичний синдром: підвищення активності трансаміназ.
Мінімальний ступінь активності – збільшення активності трансаміназ
в 3 рази.
Помірний: від 3 до 8 разів.
Виражений: більше 8 разів.
ІІ. Мезенхімально-запальний синдром.
знижена тимолова проба;
різко підвищується вміст гама-глобуліну;
гіпопротеїнемія;
поліклонова гіперімуноглобулінемія (підвищений вміст Ig M, A, G);
підвищений вміст Вл, знижений – Тл;
антиядерні, антимітохондральні, антигладком’язеві антитіла до
печінкового ліпопротеїну.
ІІІ. Внутрішньопечінковий холестаз.
підвищення рівня кон’югованого білірубіну, сироватки (незначне);
підвищення активності лужної фосфатази;
підвищення рівня холестерину крові.
VІ. Печінково-клітинна недостатність – порушення функціональної
здатності гепатоцитів (гепатопривний, гепато-депресивний синдром,
гепатоцелюлярна недостатність), представляє собою зниження синтетичної
здатності печінки. Доказано, що печінка виконує свою синтетичну функцію,
якщо функціонує не менше 15-20% гепатоцитів.
Розвиток у хворого зниження синтетичної функції печінки, яке
реєструється клінічно, біохімічно, свідчить:
про тяжке ураження печінки,
зниження продукції печінкою факторів згортання крові (протромбіну,
фібриногену, проконвертину, проакцелерину та ін.). Але геморагічний
синдром може бути пов’язаний не тільки з гепатопривним синдромом, а
наприклад, з тромбоцитопенією при гіперспленізмі у хворих на ЦП;
зниження продукції альбуміну призводить до гіпопротеїнемія за рахунок
гіпоальбумінемії, тобто до диспотреїнемії, що проявляється:
набряками,
зниженням м’язевої маси;
відносним збільшенням вмісту ?-глобулінів;
зниження синтетичної функції поєднується зі зниженням дезінтоксикаційної
функції. (З цим пов’язують слабість, сонливість, нудоту);
збільшуються показники осадочних проб (тимолової, сулемової;
зменшується вміст в крові холестерину, холінестерів, інкреторних
ферменів (холінестереази, церулоплазміну);
патологічні результати бромсульфалеїнової проби, що свідчить на користь
паралельного зниження дезінтоксикаційної здатності печінки – зменшення
швидкості виведення речовин, які метаболізуються тільки в печінці;
порушується метаболізм гормонів (гінекомастія у хлопчиків, аменорея у
дівчаток-підлітків);
порушення в системі оксиду азоту є причиною розвитку:
гіпердинамічного типу кровообігу,
прогресування асциту,
гепаторенального синдрому,
вазодилятації.
У третини дітей, хворих на декомпенсований ЦТ:
зниження насичення артеріальної крові киснем;
з’являється ціаноз, внаслідок внутрішньолегеневого шунтування через
мікроскопічні артеріовенозні фістули;
високе стояння діафрагми і базальні ателектази ще більше посилюють
гіпоксію.
Розвивається печінково-легеневий синдром.
Стандартне ультразвукове дослідження при ХГ малоінформативне.
При УЗД виявляють:
збільшення печінки, селезінки,
рівномірно підвищену чи дифузно-нерівномірну гіперехогенність,
зниження ехощільності печінки.
Однак, відсутність змін при УЗД не виключає хронічного гепатиту.
Враховуючи невисоку інформативність клінічних, біохімічних та
інструментальних методів дослідження при постановці діагнозу хронічного
вірусного гепатиту особливу роль набуло визначення специфічних
серологічних маркерів.
При дослідженні циклу життедіяльності вірусу гепатиту В виділені дві
біологічні фази його розвитку.
І. Реплікативна – фаза повноцінного розмноження вірусу з утворенням
повного віріона. Спостерігається у хворих на гострий вірусний гепатит В,
а також у дітей з хронічним вірусним гепатитом в початковй стадії чи у
фазі реактивації інфекції. Можлива як спонтанна, так і медикаментозна
елімінація вірусу ГВ.
ІІ. Інтегративна фаза – геном вірусу об’єднується з генним апаратом
гепатоциту. Фрагмент ДНК вірусу інтегрується в ДНК гепатоцита з
наступним кодуванням і синтезом переважно HВsAg з участю ДНК-полімерази
гепатоцита. Повна реплікація вірусу припиняється і стає неможливою
ліківідація HВsAg-носійства. Клінічно відповідає безсимптомному
вірусоносійству HВsAg.
Специфічні серологічні критерії диференційної діагностики вірусного
гепатиту.
Вірусний гепатит В
Гострий вірусний гепатит: HВsAg, HВеAg, анти – НВс IgM,
ДНК вірусу гепатиту В.
Набутий імунітет:
(пост-інфекція) Анти HВs, анти НВе в невисоких титрах, анти НВс IgG.
Хронічний вірусний гепатит:
а) фаза реплікації:
б) фаза інтеграції:
HВе-Ag, анти НВс IgМ, ДНК вірусу ГВ, HВsAg,
HВsAg, анти НВс IgG, анти НВе в невисоких титрах
Вірусний гепатит С
Гострий вірусний гепатит С (ГС): РНК вірусу ГС, анти НСV IgМ
Виздоровлення Анти НСV IgG
Хронічний вірусний ГС:
а) латентна фаза
б) фаза реактивації
Підвищення рівня АлАТ не > чим в 2-3 р., анти НСV IgG, РНК вірусу С.
Значне підвищення рівня АлАТ, анти-НСV IgМ, РНК вірусу ГС в значній
кількості.
Вірусний гепатит Д
Гострий вірусний ГД: НDV Аg, РНК вірусу ГД,
^ ` b d n ”
? X a a & & & & & & F & & & F & & & & F & ?Анти НDV IgG, при загостренні - анти НDV IgM, РНК вірусу ГД. Вірусний гепатит G РНК вірусу ГG. Лікування. Направлене на: ліквідацію причин, які викликають цитоліз гепатоцитів (обмеження реплікацій вірусу); подавлення аутоімунних реакцій; подавлення механізмів запалення, холестазу; відновлення порушення структури і підтримку функціональної активності гепатоцитів; зменшення інтоксикації при печінковій гіперазотемії. При ХГ протипоказані значні фізичні навантаження, переохолодження, сонячні інсоляції, активна гідротерапія, сауна. Необхідно виключити контакт з гепатотоксичними речовинами. Основні принципи лікування: При встановленні реплікації вірусів, які викликають ХГ, або наявності біохімічно чи морфологічно підтвердженого цитолізу показане використання противірусних препаратів, інтерферонів та їх комбінації. Лікування індивідуалізується в залежності від провідного клініко-біохімічного синдрому: при аутоімунному компоненті починають терапію із застосування кортикостероїдів, з наступним призначенням інтерферонів; при холестатичному компоненті доцільно поєднувати інтерферон з урсодезоксихолевою кислотою. Незалежно від клінічного варіанту ХГ виправдане призначення препаратів, які покращують гемодинаміку і стан мікроциркуляторного русла печінки. У фазі інтеграції лікування базується на застосуванні гепато-протекторних засобів. Корекція різних порушень обміну – метаболічна терапія. Основна мета патогенетичної терапії - заміщення порушених функцій печінки, в першу чергу детоксичної. Дієтотерапія – дієта №5 за Певзнером з виключенням гострих, пряних страв, тугоплавких жирів тваринного походження, смаженої їжі. Рекомендовані нежирні сорти м’яса і риби, творог, а також фруктові та овочеві страви. При загостренні – більш щадяча дієта з достатнім вмістом білків та вітамінів. Етіотропні препарати: Засоби, які діють безпосередньо на вірус. Засоби, які подавляють репродукцію вірусу опосередковано, через заражену клітину. Засоби, які елімінують інфіковані вірусом клітини з організму. Препарати, що підвищують резистентність до інфікування вірусами. Основними етіотропними препаратами в лікуванні вірусних ХГ є інтерферони (ІФН) – низькомолекулярні пептиди, які відносяться до цитокінів і виробляються лейкоцитами і фібробластами у відповідь на вірусну інфекцію. Дія інтерферону: Противірусна. Імуномоделююча. Антипроліферативна. Подавляють експресію онкогенів. Зменшують фібриногенез, і ймовірність прогресування вірусного ХГ в ЦП. Розрізняють 3 групи ІФН: ?, ?, ?. Для лікування вірусного ХГ використовують альфа-інтерферон. Розрізняють натуральні (природні) і рекомбінантні препарати ІФН. Природні ІФН отримують з донорської крові чи інших біологічних джерел: Велферон (Англія), лейкінферон (Росія), егіферон (Угорщина). Рекомбінантні ІФН: (отримують шляхом клонування окремих субтипів ІФН): Реаферон (Росія, Литва), роферон-А (Швейцарія), інтрон А (США), лаферон (Україна), віферон (Росія). Механізм противірусної дії ІФН: Зв’язуються з рецепторами мембрани інфікованих клітин, блокують подальше їх проникнення у ці клітини вірусів. Індукують утворення антивірусних протеїнів, які подавляють його реплікацію. Підвищують захисні імунні сили, шляхом стимуляції макрофагів, збільшення активності Тл. Мета інтерферонотерапії: Ліквідація інфекції,елімінація маркерів активної реплікації вірусу. Покращення клінічних, лабораторних, гістологічних параметрів перебігу ХГ. Довгострокова профілактика розвитку ЦП і гепатоцелюлярної карциноми. Використання інтерферону може супроводжуватись рядом побічних ефектів: грипоподібний синдром; нудота, анорексія, діарея; подразливість, депресія; алергічні реакції (кропив’янка, папульозний дерматит, васкуліти); себорейная екзема; трофічні зміни шкіри; у 50% дітей відмічається пригнічення функції кісткового мозку; аутоімунний тиреоїдит. Але введення екзогенних ІФН є ефективним лише у приблизно половини пацієнтів. Окрім того, ІФН-терапія є дорогою і має значні побічні ефекти. Спроба модуляцій клітинної ланки імунітету у дітей з ХГ виявилась неефективною. Альтернативою екзогенних ІФН є індуктори ІФН екзогенного – амізон, циклоферон. Оскільки відсутні високоефективні вірицидні препарати прямої дії, які можна б було застосувати в якості монотерапії, рекомендується поєднувати ІФН з аномальними нуклеозидами (рибавірином, амантадином, ламівузином). Таким чином, недостатня ефективність монотерапії ІФН привела до пошуку комбінованого методу противірусного лікування. З метою потенціювання дії ?-ІФН можливе їх сполучення з імуностимуляторами (продігіозаном, пірогеналом, вакциною BCG, левамізолом, натрію нуклеїнатом і препаратами вилочкової залози – тимозином, тимостимуліном, тимоптином, тімаліном, тактивіном, тимогеном). Слід врахувати, що застосування імуномодуляторів в педіатрії є обмеженим, в зв’язку з можливими побічним ефектами, в т.ч. онкогенними. Підвищенню ефективності лікування сприяє поєднання ІФН з урсодезоксихолевою кислотою, що пов’язують зі зменшенням токсичних наслідків холестазу. Є дані про продуктивний вплив поєднаної ІФН-терапії з високими дозами вітаміну Е. Є спроби проведення ІФН-терапії з нестероїдними протизапальними засобами (індометацином, кетопрофеном). Запропонована комбінація ІФН з цитокінами (лейкін-ферон, що містить IL-1, TNF і ін.). Створена форма ІФН-? прологнованої дії (пегасис, пегінтрон). В процесі ІФН-терапії рекомендується контрольна гемограма і дослідження функціональної здатності щитоподібної залози. Призначають препарати, які поліпшують печінкову мікроциркуляцію. При використанні глюкокортикоїдів (при аутоімунному гепатиті (АІГ) рекомендоване призначення препаратів кальцію і вітаміну Д з метою профілактики остеопорозу. При АІГ можливе застосування з метою імуносупресії азатіоприну, циклоспорину А (сандімуну). Як уже зазначалось, при холестатичному компоненті ефективною є урсодезоксихолева кислота (УДХК) – урсофальк, уросан. Вона витісняє токсичні ендогенні жовчні кислоти з утворенням нетоксичних змішаних міцел, стабілізує мембрани гепатоцитів, захищає їх від некрозу і апоптозу (антиапоптотичний та цитопротективний ефекти), які викликаються гідрофобними (токсичними) жовчними кислотами, які накопичуються при холестазі. Встановлений імуномодулюючий і антицитокіновий ефект УДХК. Урсофальк – засіб для розчинення холестеринових каменів. При синдрому холестазу (стійка жовтяниця, шкірний зуд) призначають ентеросорбенти – абсорбенти жовчних кислот (холестирамін, білігнін), абсорбенти (ентеродез, поліфепан), жиророзчині вітаміни А (ретинол) і Е (токоферол). В ряді випадків гарний ефект отримують від використання фенобарбіталу – препарату, який поліпшує захват білірубіну з крові, посилює його екскрецію з гепатоцита. Використання жовчегінних препаратів потребує обережності. Холеретики представляють велике наванатаження на печінку, протипоказані в період загострення. Призначення холеретиків є виправданим. В період ранньої реконвалесценції гострого ГВ і при хронічному ВГ з помірно вираженим цитолізом показані гепатопротектори. Широке використання отримали есенціальні фосфоліпіди (EPL), основним діючим началом яких є фосфатидилхолін. Застосування EPL сприяє відновленню мембран поверхні і органелл гепатоциту, підвищенню її активності і текучості, активації розташованих в мембрані фосфоліпідних ферментів (фосфатидилметилтрансферази, цитохромоксидази, аденілат-циклази), які забезпечують посилення детоксикаційного та екскреторного потенціалу гепатоцитів, зменшенню їх жирової інфільтрації, активності процесів перикисного окислення ліпідів, зниженню чутливості клітинної мембрани гепатоцита до пошкоджуючої дії лімфоцитів, стимуляції регенераторних процесів, подавленню синтезу протизапальних цитокінів і попередженню розвитку сполучної тканини в печінці, емульгуванню жовчі і підтримці її нормального коллоїдного стану. Високонасичений фосфатидил-холін окрім того володіє великим енергетичним потенціалом. Вказані властивості EPL забезпечили препарату Есенціале Н (основному препарату EPL) роль базисного засобу при ХГ незалежно від його етіології. Можуть використовуватись есенціальні фосфоліпіди в ліпосомальній формі (ліпін, ліолів). Ліпін – ліофілізований яєчний фосфатидилхолін. Ліолів - складається з ліпіну і антралю. Антраль – вітчизняний гепатопротектор, володіє протизапальними та імуномоделюючими властивостями. Показанням для застосування препарату є реплікативна фаза персистуючої гепаднавірусної інфекції у дітей з явищами запального і фібропластичного процесу в печінці. Застосовуються різноманітні схеми прийому гепатопротекторів (переривчасті, чергуючи з індуктором ендогенного інтерферону і постійні). Гепатопротективними властивостями володіють гепатофальк-планта, гепабене, цитраргінін, хофітол, ліпоєва кислота, ербісол, зиксорин, сілімарин, карсил, сілібор. Полікомпонентні фітогепатопротектори (гепатопланк-планта, карсил, легелон, гепабене) володіють антимікробними, протизапальними, спазмолітичними, жовчегінними, антиоксидантними, імуномоделюючими властивостями. Є відносно безпечними, виявляють “м’яку” дію. Одним з перспективних фітогепатопротекторів є хофітол – очищений сухий екстракт листя польового артишоку. Окрім гепатопротекторних властивостей володіє жовчегінною, послаблюючою, сечогінною, антиокси-дантною, дезінтоксикаційною дією. Ефективним вважається вітчизняний препарат тиквеол – олія насіння гарбуза (жовчегінний, гепатопротекторний, антиоксидантний, антигельмінт-ний, послаблюючий ефект). Засіб з продуктів бджільництва – прополін (гепатопротекторні, холеретичні, антиоксидантні властивості). Ліпоєва кислота – володіє ліпотропною і детоксикаційною дією. Ербісол – препарат з ембріональної тканини крупної рогатої худоби: гепатопротекторна, імуномодулююча, репаративна дія. Зиксорин – індукує ферментативну активність ферментів мікросом печінки, сприяє виділенню з організму ендогенних та екзогенних метаболітів, збільшує виділення жовчі. Однак при застосуванні фітогепатопротекторів, особливо полікомпонен-тних, слід враховувати можливість алергії. Слід також врахувати, що стимуляція метаболічних процесів може привести до активізації ХГ і ЦП, тому фітогепатопротектори небажані при вираженій активності хвороби. Важливим напрямком в лікуванні ХГ є корекція різних порушень обміну – метаболічна терапія. Застосовують рибоксин, цитохром С, вітамін Е, комплексні полівітамінні препарати – декамевіт, гексавіт, аевіт, вітаміни групи В. Основна мета патогенетичної терапії – заміщення порушений функцій печінки, в першу чергу – детоксикаційної. Застосовують метод керованої гемодилюції. Використовують різні дезінтоксикаційні засоби – розчин глюкози, декстрани, плазму, полііонні буферні розчини. Значне глюкозо-сольове пиття. Для зменшення гепатоцелюлярної недостатності показане призначення білкових препаратів (альбумін). При прогресуванні інтоксикації, загорозі гострої печінкової недостатності застосовують глюкокортикостероїди, інгібітори протеаз. При геморагічному синдромі додають ангіопротектори (еталізілат, аскорбінову кислоту), переливають свіжозаморожену плазму. При тяжких формах ХГ виправданим є застосування екстракорпоральної детоксикації (гемосорбції, плазмосорбції, плазмаферезу, ультрафільтрації). Профілактика ХГ. Профілактика базується на обмеженні дії на організм дитини етіологічних факторів хвороби. Для ХВГ виключення можливих шляхів попадання в кров НВV, HCV, HOV, HGV, HFV. Серед ефективних медико-організаційних форм по попередженню інфікування дітей вірусами гепатитів першочергова роль належить вакцино- профілактиці. Вакцинації підлягають в І чергу: новонароджені від матерів-носіїв вірусного гепатиту В; новонароджені, у яких виявлені маркери вірусних гепатитів; діти із сімейних вогнищ ГВ; діти з гемофілією. Імунопрофілактика розроблена тільки по відношенню до вірусного гепатиту В. Вакцини: “Комбітех ЛТД” (Росія), Енджерикс (“Глаксо-Сміт Клейн”, Великобританія), Н-В-Vax II (“Мерк і Шарп и Доум”, США), Rec-HВsAg (Куба). Тривалість поствакцинального імунітету не менше 7 років. Цироз печінки (ЦП). ЦП – це хронічне ураження, характеризується порушенням нормальної долькової архітектоніки печінки внаслідок фіброзу і утворення структурно-аномальних вузлів регенерації, які зумовлюють розвиток функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії. Етіологія. В останню стадію прогресуючого вірусного гепатиту. До причин ЦП відносять гепатотоксини: медикаменти, мікотоксини. Міжнародна класифікація ЦП (1974) по етіології: І. ЦП внаслідок генетичних розладів: галактоземія; глікогеноз (амілопектиноз); тирозиноз; спадкова непереносимість фруктози; альфа-1-антитрипсинова недостатність; таласемія; хвороба Коновалова-Вільсона, гемохроматоз; біліарний цироз при муковісцидозі; спадкова геморагічна телеангіектазія; бета-ліпопротеїнемія. ІІ. Хімічні ЦП. ІІІ. Алергічні ЦП. ІV. Інфекційні цирози. V. Аліментарно зумовлені цирози. VІ. Вторинний і біліарний цироз. VІІ. Застійний (конгетивний) ЦП. ІХ. Первинний біліарний цироз. Алкогольні, хімічні (медикаментозні), застійні, первинно біліарні ЦП у дітей бувають рідко. Часто – вторинний біліарний цироз і після вірусного гепатиту (0,5% дітей, які перенесли ВГ). Взагалі ЦП у дітей зустрічається значно рідше, чим у дорослих і має відносно більш сприятливий перебіг. Класифікація – по морфологічному типу. Мікронодулярний ЦП (дрібнозерністий). Макронодулярний тип. Змішаний тип. Неповний септальний або мультинодулярний. - по ступені активності: підгострий (гепатит-цироз); швидко прогресуючий (активний); повільно прогресуючий (активний); в’ялотекучий; латентний. Ускладнення: шлунково-кишкові кровотечі; печінкова недостатність (енцефалопатія 0, І, ІІ, ІІІ стадії, кома); спонтанний бактеріальний асцит-перитоніт; тромбоз ворітної вени; гепаторенальний синдром; гепатоцелюлярна карцинома. Клініка. Клінічна картина гепатопривного синдрому (вище описаний). Рідко – зміна нігтів у вигляді “годинникових скелець”, “барабанних паличок”. Найбільш частим симптомом є гепатомегалія. Печінка ущільнена, із загостреним краєм, мало- чи не болюча. При макронодулярному ЦП промацується вузловата поверхня. В термінальній стадії можливе зменшення розмірів печінки. Селезінка збільшена більше, чим у половини дітей. В далеко-зайшовших стадіях можливі асцит і периферичні набряки. Декомпенсована стадія, незалежно від форми цирозу характеризується прогресування ознак функціональної недостатності гепатоцитів з переходом в печінкову кому, а також розвитком тяжкої портальної гіпертензій з асцитом і кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу і шлунку. В залежності від ступеня вираженості ураження печінки виявляють малу печінкову недостатність (гепатодепресію), при якій відмічається порушення метаболічних функцій печінки, але немає енцефалопатії, і велику печінкову недостатність (гепатаргію), при якій глибокі зміни метаболізму в печінці в комплексі з іншими зрушеннями приводять до розвитку печінкової енцефалопатії. Печінкова енцефалопатія (ПЕ) – комплекс потенційно зворотніх психічних і нервово-м’язевих порушень, які зумовлені тяжкою печінковою недостатністю. Провокоють ПЕ шлунково-кишкові кровотечі, інфекції, прийом седативних і транквілізаторів, алкоголю, надлишковий прийом тваринних білків, хірургічні втручання, парацентез з видаленням великої кількості асцитичної рідини. ПЕ є результатом дій ендогенних нейротоксинів, які, як правило, інактивуються в печінці, амінокислотного дисбалансу, а також змін функцій нейротрансміттерів і їх рецепторів. Серед екзогенних церебротоксичних речовин провідне місце займає аміак. До групи нейрогенних ендотоксинів відносять меркаптани, похідні фенолу, індолу. Концентрація меркаптанів (продуктів бактеріального гідролізу сіркововмісних амінокислот – метіоніну, цистеїну, цистину) при ЦП зростає і є причиною “печінкового” запаху з рота. Клініка ПЕ. 0 – субклінічна латентна стадія: слабо виражені зміни інтелекту і рухові розлади, які виявляють при виконанні психометричних тестів. І стадія (легка): ейфорія, сповільнення психічних реакцій; неспокій, порушення сну; збудження, легкий дрібнорозмашистий тремор, порушення координації рухів. ІІ стадія (середньої тяжкості): сонливість; нечітка мова; дезорієнтація в часі; зміни особистості; апатія; крупнокаліберний, “хлопаючий” тремор (астериксис). ІІІ стадія (тяжка): виражена дезорієнтація; ступор; нездатність до рахунку; неадекватна поведінка; гіперфефлексія; ністагм; патологічні рефлекси (Гордона, Бабінського, хоботковий, хватательний). ІV стадія (кома): відсутність свідомості і реакцій на біль; арефлексія; втрата м’язевого тонусу. Гепаторенальний синдром - стійка функціональна ниркова недостатність на тлі резистентного асциту і різко порушеної функціональної здатності печінки. Провокує - гостра гіповолемія (після лікування діуретиками, парацентезу, кровотечі, при блювоті, діареї, септицемії). В основі - ренальна вазоконстрікція. Клінічно проявляється олігурією, зі зменшеною натрійурією, підвищення вмісту креатиніну і сечовини в плазмі з розвитком гіперкаліємії і метаболічного ацидозу. Прогноз при ЦП несприятливий. В окремих випадках вдається досягти стійкої стабілізації позитивного ефекту. Лікування: залежить від активності процесу, стадій та етіології. Основні принципи, як і при ХГ. При декомпенсованому ЦП призначають симптоматичні засоби. У раціоні обмежують кількість білка, при асциті застосовують сечогінні. Лікування ПЕ: виключення з їжі білків –джерела аміачної інтоксикації і печінкової гіперазотемії, після виходу із коми білки вводяться поступово – з 0,5 г/кг поступово збільшуючи до 1,5 г/кг; пригнічення аміногенної кишкової флори – per os чи в клізмі призначають антибіотики (неоміцин, мономіцин, канаміцин), лактулозу, нормазе; препарати, які посилюють метаболізм аміаку в печінці (глютамінову кислоту, орніцетил, гепа-Мерц); інфузійна терапія по типу керованої гемодилюції; компенсація дефіциту факторів згортання крові свіжозамороженою плазмою, фібриногеном, вітаміном К; виключення поліпрагмазії, глюкокортикоїдів, ліпотропних засобів. Скорочення. АІТ – аутоімунний гепатит Вг – вірусний гепатит ЕРV – есенціальні фосфоліпіди ІФН – інтерферон ПЕ – печінкова енцефалопатія УДХК – урсодезокихолева кислота ХГ – хронічний гепатит ХГВ – хронічний вірусний гепатит ЦП – цироз печінки Література. Клиническая гастроэнтерология /Под ред. Н.В. Хоменко. – К.: Здоров’я, 2000. – с. 207-252. Соринсон С.Г. Вирусные гепатиты. – СПб.: Теза, 1998. – 325с. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах в таблицах: Справочное руководство. - СПб.: Специальная литература, 1998г.-534с. Е.М. Лукьянова, М.Ф. Денисова. Актуальные проблемы детской гепатологии /Перинатологія і педіатрія. – 2001. - №1. – С. 3-5. В.П. Родионов, А.В. Пьянкова, Н.Е. Зайцева. Сочетанное применение препаратов амизон и антраль в лечении хронического гепатита у детей /Перинатологія і педіатрія. – 2001. - №1. – С. 76-78. Линевский Ю.В., Линевская К.Ю. Хронический гепатит /Новости медицини и фармации. – 2001. - № 23-24. – С. 22-24. Губергриц Н.Б., Клочков А.Е. Гепатопривниый синдром. /Новости медицини и фармации. – 2001. - № 1. – С. 32-33. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998. - 704с. PAGE 18
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
