.

Хронічні гепатити у дітей: класифікація, клініка, діагностика. сучасні методи лікування. профілактика. цироз печінки (лекція)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
276 8467
Скачать документ

Лекція

Хронічні гепатити у дітей: класифікація, клініка, діагностика. сучасні
методи лікування. профілактика. цироз печінки

МЕТА: Удосконалити знання лікарів-педіатрів з питань сучасних методів
дослідження, діагностики, лікування та профілактики хронічних гепатитів
і цирозу у дітей.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

1. Вступ. Класифікація гепатитів у дітей.

2. Клінічні прояви хронічного гепатиту у дітей.

3. Серологічна діагностика хронічного вірусного гепатиту.

4. Сучасні методи терапії хронічного вірусного гепатиту у дітей.

5. Цироз печінки: класифікація клініка, діагностика, лікування та
профілактика.

Ключові слова: гепатит, цироз, інтерферон, маркери, фіброз, стадія.

Патологія печінки і жовчовивідних шляхів у дитячому віці є досить
поширеною, характеризується постійним і тривалим перебігом,
продовжуючись і в дорослих. Ці захворювання є провідними серед ураження
інших органів травного каналу.

Давно відома синдромна спрямованість уражень цієї системи. До того ж,
чим довше страждає дитина, тим частіше і глибше пошкоджуються суміжні
органи (І.С.Сміян 1982, 1993). Тому важко, а часто і неможливо,
визначити, яка патологія є первинною (наприклад, гастродуоденіт чи
гепатохолецистит), а яка – вторинною. Сказане свідчить про умовність
виділення окремих нозологічних одиниць і дозволяє говорити тільки про
переважне ураження того чи іншого органу. У зв’язку з цим є багато
суміжних точок у висвітленні патогенезу, клініки, лікування і
профілактики захворювань органів травного каналу.

Захворювання печінки.

Хронічну патологію печінки можна розділити на 3 групи:

вади розвитку;

із спадковим генезом;

із спадкової схильністю.

Остання група розглядається в концепції спадкової схильності при всіх
хронічних запальних захворюваннях.

Вади розвитку зустрічаються рідко і частіше діагностуються на секції.

Агенезія лівої долі – відсутність лівої долі печінки створює сприятливі
умови для закручування шлунка, що клінічно проявляється важкістю в
підложечній ділянці, нудотою, іноді блювотою після прийому їжі і рідко –
картиною гострого живота.

Об’єктивно знаходять збільшення (компенсаторне) правої долі печінки,
просвітлення паравертебрально під діафрагмою на рентгенограмі. Діагноз
підтверджує печінкова артеріографія, гепатосцинтографія, лапароскопія,
ізотопні і ультразвукові методи дослідження. Прогноз для життя
сприятливий. Лікування пов’язане з руховими і дієтичними обмеженнями.

Агенезія правої долі печінки клінічне проявляється рідко. Іноді
знаходять симптоми гіпертензії у ворітній вені, холецистохолангіту,
правобічної плевролегеневоі інфекції. Рентгенологічно знаходять повітря
в правому верхньому квадранті живота. Відсутність правої долі печінки
можна виявити за допомогою ізотопного, ультразвукового і
артеріографічного методів дослідження.

Прогноз для життя сприятливий. Лікування спрямоване на попереджання
запальних процесів у печінці і жовчовивідних шляхах.

Повне роздвоєння печінки характеризується тим, що ліва доля звисає на
ніжці, в якій знаходиться жовчний протік, жовчний міхур і головний
стовбур ворітної вени. Частіше пальпується рухома пухлиноподібна маса в
правому підребер’ї, яка може перекручуватися і викликати шоковий стан.
При частковому закручуванні спостерігаються приступоподібні болі і
блювота. Прогноз для життя сприятливий. Лікування оперативне –
укріплення лівої долі печінки. В подальшому – попередження розвитку
запальних процесів.

Вроджений фіброз печінки характеризується збільшенням портальних
просторів, розростанням у них сполучної тканини, кистоподібним
розширенням жовчних каналів.

Клінічні прояви – у вигляді гепатоспленомегаліі, шлунково-кишкових
геморагій при відсутності порушення функцій печінки. Діагноз
підтверджується морфологічним дослідженням пунктату печінки.

Лікування гіпертрофічної форми оперативне (анастомоз між ворітною і
нижньою порожнистою веною), а ангіохолічноі і змішаної –
антибактеріальне, жовчогінне і жовчозамісне.

Хронічний персистуючий гепатит (ХПГ) вірусної етіології є наслідком
перенесеного гострого вірусного гепатиту (ГВГ) В чи ні А, ні В.

При хронічному вірусному гепатиті:

1 – тривала персистенція віруса;

2 – активація перекисного окислення ліпідів;

3 – підвищення активності лізосомального апарату гепатоцитів при
одночасному падінні

синтезу інгібітора протеолізу макроглобуліну;

4 – участь аутоімунних процесів за рахунок Т- і В-лімфоцитів,
сенсибілізованих вірусом і гетерогенізованими гепатоцитами у зв’язку з
дефіцитом Т-клітин-супресорів. Клініка мало виражена. У більшості, діти
скарг не подають, апетит збережений, жовтяниця відсутня, і тільки
випадково виявлена гепатомегалія, рідко – спленомегалія, а також варіант
вірусного гепатиту в анамнезі дозволяє говорити про ХГ. Однак старанний
анамнез у багатьох хворих виявляє різного ступеня інтоксикаційний
синдром (загальна слабість, швидка втома, голово-кружіння, головні
болі), дисфункції (зниження апетиту, нудота, блювота, проноси, закрепи),
блювота, біль у правому підребер’ї, часто – після фізичного
навантаження.

Об’єктивно: крім гепатомегалії, виявляють порушення живлення, обкладення
язика, позитивний симптом Ортнера, іноді іктеричність склер; реографія,
результати ізотопного сканування печінки підтверджують діагноз.
Лабораторні методи діагностики, млявість, зниження
альбуміно-глобулінового коефіцієнта внаслідок гіпергамаглобулінемії,
помірна гіперамінотрансфераземія (не за рахунок цитолізу печінкових
клітин, а в результаті ферментативної функції), незначне підвищення
гіпербілірубінемії. Приблизно у 1/3 хворих знаходять антигенні маркери
вірусної інфекції. В той самий час у багатьох хворих функціональні проби
печінки в межах норми.

Прогноз сприятливий. Лікування досить скромне. Дієтичне харчування
передбачає хімічно щадячу їду з виключенням екстрактивних і алергізуючих
речовин, копченостей, маринадів, твердих жирів; введення вітамінізованих
продуктів (овочі, фрукти, соки), білків, жирів, вуглеводів відповідно до
фізіологічних норм. Як і в дорослих (С.В.Блок, 1997), так і в дітей
(Н.І. Нісевич, В.Ф. Чайкін, 1994) провідні гематологи при ХПГ не
рекомендують проводити медикаментозну терапію. Більше того, на їх думку,
не доцільно призначати процедури апаратної і неапаратної фізіотерапії,
внутрішнє вживання мінеральних вод. Наш багаторічний досвід дозволяє
рекомендувати дітям з ХПГ будь-якого ступеня гепатопротектори,
озокеритові аплікації, внутрішнє вживання мінеральних вод,
фізіотерапевтичі процедури, відвари і настої лікарських трав.

Хронічний активний гепатит (ХАГ). Хронічний агресивний гепатит,
хронічний персистуючий гепатит є наслідком перенесеного гострого
гепатиту В, ні А, ні В або Д. Морфологічно характеризується
дрібновогнищевим (ступінчастим) некрозом гепатоцитів у периферичних
відділах печінкової дольки, масивних інфільтратів активованими
лімфоцитами і певній мірі – плазматичними, гістіоцитарними клітинами і
поліморфно-ядерними лейкоцитами.

Сучасна теорія імунного гетатиту ХПГ (Ю.С.Блоком) інфекційної і
неінфекційної етіології припускає в основі безперервно-прогресуючу
деструкцію печінкових клітин, яку обумовлює самопрогресування
патологічного процесу, лежить набутий чи вроджений дефект основної
функції імунокомпетентних клітин та імунної системи в цілому.

При інфекційному генезі сенсибілізовані, але неповноцінні Т-клітини,
змінені вірусом чужорідні і прикриті відповідними антитілами поверхневі
антигенні детермінанти гепатоцитів руйнуючи його, але не забезпечувати
повної елімінації вірусів в організмі.

Клініка: характеризується вираженими змінами суб’єктивного, об’єктивного
і лабораторно-інструментального характеру. Діти з ХГ відмічають швидку
втомлюваність, загальну слабість, головний біль, емоційну лабільність.
Інколи спостерігається відставання в масі, блідість та сухість шкіри,
нерідко виникають прояви нудоти, субіктеричність склер. На долонях
виявляються капілярити, на обличчі, тулубі, верхніх кінцівках (кисті,
передпліччя) – судинні зірочки, внутрішньошкірне розширення капілярів в
ділянці потилиці, верхньої частини спини. Внаслідок вегето-судинних
розладів майже в усіх хворих виражена блідність носогубного трикутника з
жовтяничним відтінком, який посилюється горизонтальному положенні.
Позитивний, часто навіть різко позитивний симптом Отрнера, завжди
збільшена, вільна, болюча при пальпації печінка, особливо її ліва доля,
рідко спостерігається спленомегалія. Пальпаторна болючість в підложечній
ділянці частіше збільшенням лівої долі печінки, ніж явними ознаками
гастриту. Язик обкладений, буває нудота, рідко блювота, стілець
нестійкий. Схильність до закрепів.

За допомогою ехограми печінки на 1 см у хворих із ХАГ виявляємо до 23
дрібних (діаметром до 5 мм) ділянок ущільнення, тоді як у дітей з
неактивною фазою кількість їх не перевищує 8 (И.З. Дворяновская, 1997).
В загальному аналізі крові відмічаєтся прискорення ШОЕ, а при наявності
гіперспленізму – інгібування одного, декількох чи всіх рядів гемопоезу.
Завжди виявляється диспротеїнемія: зниження альбумінів, різке підвищення
гамаглобулінів. Рівень підвищеності активності амінотрансфераз крові
відповідає інтенсивності запально-некротичного процесу в печінці, а тому
є важливим показником динаміки активності ХАГ. Активність їх зростає в
декілька разів. Іноді спостерігається помірна кон’югована
гіпербілірубінемія. Прояви холестазу характеризуються
гіперхолестеринемією, збільшенням лужної фосфатази, жовчних кислот.
Прицільна біопсія печінки є достовірним діагностичним критерієм ХАГ.

Прогноз відносно сприятливий, оскільки ХАГ нерідко трансформується в
цироз. Кожне наступне загострення погіршує прогноз.

Лікування хворих з помірною активністю ХАГ близьке до терапії ЛІГ. Слід
пам’ятати про необхідність виключення гепатотоксичних речовин, в тому
числі лікарських. Виражена активність запального процесу вимагає
значного обмеження фізичних навантажень.

Основним моментом у лікуванні ХАГ є глюкокортикостероїди,
імуносупресори, імуномодулятори, противірусні препарати. Найбільш сильна
комбінація глюкокортико-стероїдів та імуносупресорів. Преднізолон
призначають по 2 мг/кг/добу, але не більше 10 мг/добу, після досягнення
ефекту (5-7 тижнів) його поступово зменшують до підтримуючої дози
0,5-1,0 мг/кг/добу через день протягом 18-24 міс. Азатіопрін дають
спершу в дозі 1,5 мг/кг/добу, а потім зменшують. Деякі автори (А.
Радвейська, 1996) при такій комплексній терапії призначать преднізолон і
азатіопрін приблизно вдвічі.

Якщо при ХАГ вірусної етіології спонтанні ремісії можливі, то при
аутоімунному процесі прогресування з траснформацією в періоді ремісії, з
наявним у процесі і розгарі печінкової недостатності. Клінічні прояви
захворювання діагностики ХАГ вірусної і аутоімунної етіології (табл. І).

Таблиця 1

Критерії диференціальної діагностики ХАТ вірусної і аутоімунної
етіології

Ознаки ХАГ вірусної етіології Аутоімунна Х-ІГ

Етіологічний фактор вірусна інфекція відсутній

Клінічний перебіг Нерідко повільний із схильністю до спонтанних
ремісій безперервно-прогресуючий в цироз з частими загострен-нями і
жовтяницею

Системні позапечінкові прояви рідко часто

Активність амінотрансфераз сироватки крові як правило, коливання
субнормальних до підвище-них цифр Стійко підвищена в 5 і більше разів

Гіпергамаглобулінемія часто помірна різко виражена (20 г/л)

Маркери вірусної реплікації в сироватці крові і в тканині печінці часто
находять відсутні

Органоспецифічні аутоан- титіла в сироватці крові рідко часто

Гепатоспецифічні аутоан- титіла до мембран рідко часто

Співвідношення супресорів до хелперів Підвищена (переважно супресорна
активність) Знижена (переважно хелперна активність)

Частота гепатоцитів АН-АІ нормальна підвищена

Ефективність лікування глюкокортикостероїдів майже постійна
відносно виражена

Чим раніше розпочата комбінована терапія глюкокортикоїдами та
імуносупресорами, тим більше шансів попередження розвитку цирозу
печінки.

Діти з аутоімунним ХАГ і ХАГ вірусної природи підлягають пожиттевому
активному диспансерному нагляду з обов’язковим визначенням активності
запального процесу в печінці не рідше одного разу в квартал і при
виникненні ознак рецидиву (гіперамінотрансфераземія,
гіпергамаглобулінемія, гіпербілірубінемія) призначається лікування.

Дітям з ХАГ будь-якого походження санаторно-курортне лікування
протипоказане.

Неспецифічний реактивний гепатит (НРГ) – найбільш поширене хронічне
запальне ураження печінки. Патогенез цієї патології пов’язаний із
антитоксичною функцією печінки по відношенню до токсинів, антигенів,
різних метаболітів, які поступають з током крові через систему ворітної
вени чи печінкової артерії.

Морфологічно при НРГ знаходять помірно виражені зміни печінкової
мезенхіми і печінкових клітин, які не мають тенденції до прогресування,
не переходять в інші форми хронічного гепатиту і, як правило, не
приводять до печінкової недостатності.

Реактивний або вторинний гепатит часто розвиваться при хронічних
захворюваннях органів системи травлення (шлунка, тонкого і товстого
відділів кишківника, підшлункової залози і також завжди при холециститі,
холецистохолангіті), глистних інвазіях (опісторхоз, ехінококоз,
фасциольоз та ін.), хронічній патології бронхолегеневої системи.
Будь-яке сис-темне захворювання втягує в патологічний процес печінку.

У зв’язку з цим клініко-лабораторні зміни виражені незначно, а
нерідко гепатомегалія виявляється випадково при оформленні дитини в
садочок чи школу. Тому детальне обстеження дозволяє виявити зниження
апетиту, у старших дітей – нудоту, іноді болі у верхній частині живота,
в правому підребер’ї при фізичному навантаженні, збільшення і ущільнення
печінки, позитивний симптом Ортнера, рідше – субіктеричність.
Функціональні проби печінки в межах норми або незначно змінені.

Прогноз сприятливий, ліквідація основного захворювання веде до повної
зворотності НРГ. Проведення терапевтичних заходів спрямоване на
нормалізацію змін у печінці.

Лікувальне харчування має на меті зменшення навантаження на печінку
важких метаболітів, а також підвищення функціональної здатності. У
зв’язку з цим призначається хімічно щадна дієта з різким обмеженням
тугоплавких жирів (свинина, гуска, качка, жирні сорти яловичини),
включення в щоденне меню достатньої кількості фруктів і овочів за
рахунок обмеження каш і макаронів.

В руховому режимі слід передбачати виключення елементів змагань, денний
сон, прогулянки з максимальним перебуванням на свіжому повітрі.

Проведення тюбажів, особливо з сорбітом чи ксилітом, сприяє не тільки
попередженню, але й ліквідації явищ холестазу, покращує функції
гепатоцитів, шлунка, кишківника. Показаними є озокеритові чи грязьові
аплікації, гальвано-грязьові тюбажі, пиття мінеральних вод, рідше
апаратна фізіотерапія (індуктотермія, УВЧ, СВЧ та ін.). Таким дітям
показане лікування як у місцевому санаторії, так і на курорті.

Токсичні гепатити. Поліпрагмазія, екологічна катастрофа, що насувається,
зумовлює новий вид ураження печінки, на який ще недавно мало звертали
увагу. Відомо, що будь-яка лікарська речовина, яка використовується
довго і в значних дозах, може змінити структуру і функцію печінкової
клітини. Найбільш значні прояви спостерігаються при дії токсичих
речовин. Наприклад отруєння блідою поганкою.

Гепатопатіі з переважанням цитолізу (Л. Алявиш, Н.Одьевер, 1992).

Ампіцилін, метотрексат, карбеніцилін, оксацилін, хлороформ,
оксифенізатин, фуросемід, парацетамол, фторотар,
фенобарбітал, індометацин, рифампіцин, ахронхазил,
саліцилати, ізоніазид, еуфілін, 6-меркаптопурин.

Особливо виражені зміни в печінці викликає глистна інвазія, часто важкі
і незворотні неврози.

Цитостатичні речовини, тетрацикліни, великі дози вітаміну А викликають
гепатопатії з переважанням стеатозу.

Для клініки характерно збільшення печінки, ущільнення і болючість при
пальпації, позитивний симптом Ортнера. Гістологічні дослідження
біоптату печінки виявляють некроз, стеатоз, запальних інфільтратів
ураження гепатоцитів. Однак ці зміни не є специфічними.

Для діагностики гепатопатії токсичного походження у певній пригоді
можуть стати такі дані: гепатотоксичність адсорбованої речовини відома,
гепатопатія не прогресує після її відміни, вірусологічні тести,
характерні для ХАГ негативні. Провокаційні тести допустимі лише при
легкому ступені ураження печінки і то лише четвертою часткою
застосованого раніше лікарського засобу.

Тактика побудови терапевтичних заходів залежить від вираженості ураження
печінки. Вона може відповідати тяжкій формі вірусного гепатиту при
клінічній картині обширного некротичного пошкодження (гормональна,
дезінтоксикаційна терапія), а при незначних і доброякісних гепатопатіях
обмежується відміною пошкоджуючого засобу, щадним руховим режимом і
дієтичним харчуванням.

Вроджені гепатити (ВГ). При цьому виді гепатитів печінка пошкоджується
внутрішньоутробно внаслідок інфікування плода або спадкових аномалій
обміну речовин. Висока концентрація персистенції збудника в організмі
вагітної приводить до ураження плаценти, оболонок плода, обсіменіння
навколоплідної рідини з наступним зараженням плода і виникненням
гепатиту. В анамнезі для вроджених гепатитів характерний зв’язок із
захворюванням вагітної і наявністю клінічних проявів з перших днів після
народження але не пізніше перших шести тижнів життя.

Різноманіття етіологічних факторів ВГ обумовлює деякі відмінності їх
клінічних проявів. Однак, для всіх їх характерна гепатомегалія,
жовтяниця (переважно кон’югаційна), забарвлення стільця, темна сеча і,
залежно від важкості захворювання, рівноціності інтокскісацинів та
геморагічний синдром. Додаткові методи обстеження підтверджують
гепатоцелюлярне пошкодження.

Лікування неоднозначне і залежить від етіологічного фактора. Так,
терапія стафілококового гепатиту тотожна лікуванню при сепсисі. При
токсоплазмозному гепатиті призначають специфічні етіотропні препарати
(хлорадин та ін.). Терапія ВГ вірусної етіології, в т.ч. і вірусного
гепатиту В, залежить від важкості процесу і не відрізняється від
лікування гострого вірусного гепатиту.

Видужання наступає через 2-6 тижнів, а іноді через кілька місяців.
Нерідко відмічаються такі ускладнення, як холестаз, порушення трофіки,
виражені прояви рахіту, рідше цироз печінки.

Лікування залежить від активності патологічного процесу, стадії,
етіології захворювання. Наявність активного патологічного процесу при
компенсованих і початкових етапах субкомпенсованого ЦП вірусного чи
аутоімунного походження обумовлює терапію, рекомендовану при ХАГ. При
кожній формі і стадії ЦР значно обмежуються фізичні навантаження.
Розвиток ЦС при атрезії жовчних шляхів може бути попереджений, зупинений
чи навіть ліквідований тільки хірургічним шляхом. Терапія спрямована на
покращення відтоку жовчі і кровообігу в печінці, має допоміжне значення.
Спадкова патологія, яка супроводжується цирозом печінки, потребує
лікування основного захворювання. Так, виключення при галактоземії
галактози з вигодовування дитини з перших днів життя попереджує розвиток
ЦП. Декомпенсована стадія ЦП лікується симптоматичними засобами. В їжі
обмежується білок, при асциті застосовують сечогінні препарати, при
кровотечах вживають заходів для їх зупинки і та ін. Призначення
глюкокортикостероїдів і цитостатиків (азатіоприну) в цій стадії не
показане, тому що швидко розвиваються різні ускладнення, в тому числі й
сепсис.

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) проявляється психічними і нервово-м’язевими
порушеннями, обумовленими важкою печінковою недостатністю. Вона
спостерігається при пізніх стадіях цирозу печінки, блискавичних формах
гострого вірусного гепатиту, гострому токсичному гепатиті.

Експериментальні і клінічні дослідження показали, що енцефалопатія є
результатом токсичного впливу на центральну нервову систему продуктів
метаболізму азотистих сполук, які в нормі знешкоджуються печінкою
(аміак, ароматичні амінокислоти, метіонін, похідні фенолу, індолу).

Інтернаціональна асоціація (1997) по вивченню печінки виділяє 4 стадії
ПЕ. Перша (продромальна) стадія характеризується порушенням поведінки
(збудження чи пригнічення), погіршення сну, зниженням пам’яті. Друга –
приєднуються глибокі неврологічні і психічні зміни у вигляді бездумних і
безцільних дій аж до агресивності, стереотипні рухи, симптом астериксису
(хляпавного тремору). Третя стадія характеризується наявністю
загальномозкових, пірамідних та екстрапірамідних розладів, вираженим
порушенням свідомості (ступор), з’являється печінковий запах з ротової
порожнини (легкі ароматичні сполуки кишкового походження, які в нормі
метаболізуються печінкою, – індоли, меркаптани, жирні кислоти з коротким
ланцюгом). Четверта стадія є проявом власне печінкової коми. Характерна
втрата свідомості, спочатку з періодами ясної свідомості чи збудження,
звуження зіниць, почащення дихання, в глибокій фазі зникають рефлекси і
больова чутливість.

Лікування проводиться в палаті інтенсивної терапії і спрямоване на:

1 – виключення з їжі білків – джерела аміачної інтоксикації і
печінкової гіперазотемії.

Вихід дитини з коми є основою для поступового введення білка (з
0,5 до І,5 г/кг);

2 – пригнічення аміногенної кишкової флори шляхом введення перорально чи
в клізмі

антибіотиків (неоміцин, мономіцин, ханашцин) і дактулози
(дисахарид);

3 – інфузійна терапія (5% розчин глюкози з інсуліном, аскорбінова
кислота, кокарбоксилаза,

хлорид калію, глюконат кальцію, актовегін);

4 – дефіцит факторів згортання крові компенсується свіжозамороженою
плазмою,

фібриногеном, вітаміном К;

5 – виключення поліпрагмазії і глюкокортикостероїдів, ліпотропних
засобів,

метилтестостерону, саліцилатів та інших препаратів, які
обтяжують печінкову

енцефалопатію.

Захворювання жовчовивідних шляхів.

Зміни з боку жовчовивідних шляхів можуть бути вродженими (аномалії
розвитку) і набутими (запальні та функціональні порушення) з ураженнями
жовчного міхура і жовчовивідних ходів.

Аномалії розвитку жовчовивідних шляхів і жовчного міхура є результатом
спотворення ембріогенезу на 4-8 тижні вагітності під впливом
несприятливих факторів зовнішнього середовища або захворювань жінки.

Відсутність жовчного міхура спостерігається в 0,03-0,075% від загальної
кількості аномалій жовчовидільної системи. Як гіпоплазія міхура, так і
його відсутність практично не мають клінічних і рентгенологічних проявів
(М.А.Сміян, 1988) і не діагностуються. Агенезія міхура, яка виявляється
на секції, свідчить про схильність хворих до розвитку холангіту,
утворення камінців у більш старому віці.

Блукаючий (рухомий) жовчний міхур схильний до завороту, защемлення,
перегину, травми і проявляється клінікою гострого живота. У половини
хворих утворюються камінці. Лікування полягає в негайній лапаротомії.

Роздвоєння жовчного міхура зустрічається рідко і при відсутності
запального процесу, дискінезіі чи камінців нічим не проявляється. Ця
патологія проявляється у двох варіантах:

1- є два міхурі з двома жовчними протоками;

2 – міхурі два, а протока одна.

Внутрішньоміхурові перетинки (перетяжки) рентгенологічне частіше
виявляються в ділянці дна і тіла. Якщо поздовжні перетинки не викликають
ніяких клінічних проявів, то поперечні можуть супроводжуватися
приступоподібними болями в правій верхній частині живота, відчуттям
важкості після прийому їжі, ускладнюються запальним процесом і розвитком
холестазу. При тяжких клінічних проявах – холецистектомія.

Перегини і перетинки жовчного міхура можуть бути вродженого і набутого
характеру. Це найчастіша патологія міхура. Часто на цьому фоні
розвивається запальний процес, жовчокам’яна хвороба. Патологічні зміни
діагностуються рентгенологічними та ультразвуковими методами. Тільки
виражені анатомічні зміни в поєднанні із стійкими клінічними проявами
потребують хірургічної корекції.

Характерними об’єктивними проявами – гострого холангіту є різке
збільшення кислот, а також збільшення кількості виділення жовчі і
зменшення часу її отримання після лікування.

Інтоксикаційний синдром при захворованнях печінки і жовчовивідних шляхів
характеризується головними болями, втомлюваністю, відставанням в масі і
рості, блідісті носогубного трикутника, функціональними змінами в серці,
порушенням окисновідновних процесів в бік підвищення рівня
піровиноградної кислоти і нестерифікованих жирних кислот у сироватці
крові хворих. Вираженість цього синдрому пропорційна глибині уражень
печінки.

Рентгеніологічні, ультразвукові і радіоізотопні дослідження дозволяють
уточнити топографічні, банальні і функціональні зміни з боку
гепатобіліарної системи.

3. Гепатит.

Етіологія:

Після вірусного гепатиту.

Бактеріальні.

Паразитарні.

Вторинні.

Перебіг:

І. Рецидивуючий.

2. В’ялий.

3. Латентний.

Активність процесу:

І. Активна стадія.

2. Неповна ремісія.

3. Клініко-лабораторна ремісія.

Лікування. Руховий режим різко обмежується (ліжковий) при загостренні
запального процесу на 3-5-7 днів. Надалі він швидко розширюється
Протягом 2-4 тижнів, коли дозволяються ігри без елементів змагання,
помірна праця і навіть туризм до 3-5 км в період стійкої ремісії.

Лікувальне харчування повинно включати всі необхідні інградієнти для
нормального розвитку дитини. В період загострення їжа повинна бути
хімічно і механічно щадною, а проміжки між її прийомами – не менше 4
год. Частіший прийом їжі для боротьби із застоєм жовчі недоцільний у
зв’язку із зниженою можливістю її перетравлювання. Останніми роками
чітко проявляється алергологічний компонент в запальних процесах
гепатобіліарноі-системи, тому на тривалий період (не менше 1 року)
виключаються не тільки прянощі, копченості, консерви, тугоплавкі жири,
жарене, але й цитрусові, кава, шоколад, харчові продукти, які викликають
у дітей алергічні реакції. В період ремісії лікувальне харчування слід
наблизити до звичайного. Дозволяється тушковане м’ясо, картопля, легко
піджарені котлети, раз на тиждень солоний огірок, помідор, вимочений
оселедець, необхідно вводити в щоденний раціон свіжі овочі, фрукти.

Боротьба з застоєм жовчі проводиться протягом захворювання, але не менше
6 міс. після зникнення всіх клінічних і морфологічних проявів. Найбільш
ефективним і нешкідливим терапевтичним заходом слід рахувати дуоденальні
дренажі (тюбажі, сліпі зондування). Вони сприяють зняттю спазму гладкої
мускулатури жовчного міхура і жовчних ходів, усуненню застою жовчі і
видаленню запальних елементів, покращенню обмінних процесів у печінці,
нормалізації роботи кишечника при супутніх колітах, покращуючи відток
жовчі в кишечник, ми не тільки поліпшуємо функцію гепатобіліарної
системи, але одночасно покращуються процеси порожнинного і мембранного
травлення. Таким чином, дуоденальний дренаж слід розцінювати не тільки
як місцеву процедуру, але й як захід сприятливого впливу на обмінні
процеси у всьому організмі.

Розроблені і впроваджені в дитячу практику тюбажі, які можуть
використовуватися довготривало, не викликаючи побічних дій, нормалізують
обмінні процеси, мають достатній жовчогінний ефект (Я.С.Сміян. 1993).
Враховуючи той факт, що для тюбажів використовують різноманітні
речовини, їх можна замінювати, тому що тривале застосування одного
подразника знижує збудливість нервової системи, і відповідна реакція
зменшується.

Методика дуоденального зондування така. Дитина випиває певну кількість
речовини (сорбіт, ксиліт), розчиненої в 50-200 мл гарячої (40-45 °С)
маломінералізоваиої води, лягає на правий бік з гарячою грілкою на
ділянку печінки на 30-90 хв., після чого легка зарядка і сніданок. Дана
процедура сприяє посиленому виділенню жовчі, одночасно із жовчю
видаляється слиз, лейкоцити, мікроби, що веде зо зменшення запального
процесу в жовчних шляхах.

Сорбіт і ксиліт є багатоатомними спиртами. Вони не токсичні, приємні на
смак, мають жовчогінну і послаблюючу дію, сприяють нормалізації
порушених функцій печінки. Ксиліт має кращі смакові якості і
терапевтична доза його менша, ніж сорбіту. На одну процедуру ксиліту
треба 0,2-0,4 г/кг, сорбіту – 0,3-0,5 г/кг. При схильності до закрепів
рекомендується максимальна доза, при схильності до проносів –
мінімальна. Необхідну кількість препарату розчиняють в 100-200 мл
(залежно до віку) гарячої маломінералізованої води (Слав’янівська,
Смирновська, Трускавецька, Березовська, Тернопільська, Духанська та ін.)
і дають дитині натще випити (можна розчинити у звичайній питній
перевареній воді). Такі процедури проводять 2-3 тижні в умовах лікарні
через день, а тоді продовжують дома 1 раз на тиждень.

З фруктових соків краще використати для тюбажів яблучний, з овочевих –
чорної редьки з медом, розведені в гарячій мінеральній воді, в кількості
100-200 мл. Процедура тюбажу така ж. Корисно для тюбажів використовувати
різні салати, які складаються з комбінованих овочевих соків (томатний,
капустяний та ін.) з додаванням рослинного масла 5-15 мл. Салати теж
підігрівають до 40-45°С і дають натщесерце. Фруктові і овочеві соки не
тільки забезпечують жовчовиведення, але й збагачують організм дитини
вітамінами, солями, мікроелементами.

Дітям дошкільного і молодшого шкільного віку з успіхом можна
використовувати для тюбажів тільки мінеральну воду. Для цього можна
рекомендувати води середньої мінералізації (Єсентуки 17 та ін.), 100-250
мл, з температурою 40-45°С. Ці дренажі можна проводити в необмеженій
кількості і дуже довго.

Кращим варіантом слід вважати чергування різних за характером тюбажів.
Наприклад: хронічний ангіохолецистит середньої важкості, фаза
загострення. На першому тижні призначають щоденно тюбажі з фруктовим
соком, на другому: зеленим салатом, – третій-четвертий тиждень – з
ксилітом, через день, а в домашніх умовах – щотижня протягом року,
дотримуючись принципу черговості.

З цією ж метою можна використовувати настої і відвари лікарських трав
(безсмертник, кукурудзяні рильця, плоди шипшини та ін.). холосас,
жовчовмісні препарати (холензим, алохол, ліобіл та ін.). Слід пам’ятати,
що роль жовчовмісних препаратів особливо велика при зниженні жовчних
кислот у жовчі. Виходячи з цього, їх дозування залежить від рівня
зниження кислот: при зниженні на 30-50% – звичайна вікова доза, при
зниженні в 2-3 рази дозу збільшують в 1,5-2 рази і застосовують до 3-4
тижнів. Таким способом досягається покращення процесів гідролізу і
всмоктування речовин в кишках.

Антибактеріальна терапія у вікових дозах (гентаміцин, карбоніцилін,
ампіцилін та ін.) призначається у виключних випадках, коли наявні
виражені прояви запалення в жовчовивідних шляхах (висока температура
тіла, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ). При виражених
дискінетичних проявах (больовий синдром) іноді призначають спазмолітики
коротким курсом.

При ураженні печінки, порушенні її функції призначають препарати з метою
корекції цих порушень.

Санаторно-курортне лікування. Відбір і підготовка дітей на курорт
проводиться досить активно на основі оцінки клінічних і лабораторних
показників. По можливості, сануються хронічні вогнища інфекції, особливо
ротової порожнини і носоглотки.

Показаннями для санаторно-курортного лікування є хронічний холецистит,
холецистохолангіт, гепатохолецистохолангіт, гепатит у фазі повної
клінічної ремісії, а також реконвалесценти після вірусного гепатиту для
попередження розвитку хронічного процесу печінки і жовчних шляхів.
Лікування на питтєвих курортах дітей з цирозом печінки без ознак
портальної гіпертензії і не в активній фазі також ефективне. З метою
нормалізації обмінних процесів з організмі, ліквідації запального
процесу в жовчному міхурі слід направляти дітей з жовчокам’яною
хворобою, якщо їм не показане хірургічне втручання, де є
маломінералізовані води (Трускавець, Железноводськ, Березовські
мінеральні води).

IiZ

\

6

?

.ooooooooooooooooooiicUUUU

.IOZ

\

?-?”Oe#R%oooeaeUOOCCC»»»»»O»U»

&

OJQJ

?(!NF¬?oooooeessssssONOOAAN?O

»H»p3/4oeeeeeeaaUUUUeIIIAUeeU

„`„

&

i¤o|oe>/ urthx/e0¤4O6^7f=^A°C?DlE,FyynynnaaaaaUUUNNanyynAEAE & : хронічні захворювання печінки і жовчовивідних шляхів у період загострення й протягом 3 міс. після нього, цироз печінки з клінічними симптомами декомпенсації і портальною гіпертензією. Лікування проводиться природними факторами, які іноді даються тривало. Крім того, після повернення дитини додому може спостерігатися легке загострення, що зв'язано з рекліматизацією. Тому в цей час діти потребують особливого догляду. Для лікування дітей рекомендовані курорти: Арзні, Боржомі, Гарячий Ключ, Джермук, Друзкинінкай, Єсентуки. Желєзноводськ, Іжевські Мінеральні води, Істі Су, Краінка, Озеро Шира, Нальчик, Саїрме, Трускавепь, Усть Качка та ін. Дітей з переважним ураженням жовчних шляхів краще направляти на курорти з питтєвими водами типу Єсентуки № 4, Трускавець, а з переважним ураженням печінки - Железноводські (Слав'янівська, Смирновська). Тривалість лікування залежить від важкості захворювання, періоду, часу, необхідного для акліматизації дитини. Для дітей з дискінезією, холециститом в період стійкої ремісії можна обмежитися 28 днями. Хворі з гепатохолециститом, цирозами печінки потребують лікування до 6-8 тижнів. Курс санаторно-курортного лікування складається з трьох періодів. Перший період включає в себе час адаптації дитини до нових умов і проведення їй необхідних досліджень. Тривалість його складає 5-7 днів. В цей період необхідно ознайомити дитину з режимом санаторію, з його територією, розташуванням лікувально-діагностичних і навчально-виховних кабінетів і кімнат. За цей час треба намагатися закінчити обстеження дитини (аналізи сечі, кала, крові, жовчі, функціональне дослідження печінки). В період адаптації дитині назначають мінеральну воду для питтєвого лікування. З інших видів терапії в цей період проводиться лікування тільки інтеркурентних захворювань і загострення основного патологічного процесу. Другий період - головний, охоплює час одержання дитиною активного бальнео- і грязелікування. Він триває 35-38 днів в умовах санаторію і 20-22 дні в умовах поліклініки. Третій період - заключний, під час якого дитина продовжує питтєве лікування мінеральною водою і при необхідності проходить повторне обстеження, отримує детальні рекомендації відносно поведінки в домашніх умовах. На протязі цього періоду необхідно наблизити умови дітей до домашніх, щоб перехід від санаторно-курортного режиму до домашнього був поступовим. Тривалість заключного періоду повинна бути не менше 4-6 днів, а в умовах поліклініки — не менше двох днів. Санаторно-курортний режим. Санаторно-курортне лікування є достатньо ефективним тільки за умов дотримання хворими режиму, в основі якого лежать принципи періодичності, властиві нормальній життєдіяльності організму і чергування сну і активності, діяльності і відносного спокою, праці і відпочинку. Головні принципові положення, які повинні бути враховані при побудові розпорядку дня в санаторії, зводяться до таких: Тривалість сну (в тому числі і денного) для дітей шкільного віку повинна складати 11,5-І2 год на добу. Лікувальні і діагностичні заходи треба проводити в першу половину дня і в один і той самий час. Навчально-педагогічну роботу треба проводити в другу половину дня. Необхідно забезпечити максимальне перебування дитини на свіжому повітрі в усі пори року. При цьому слід пам’ятати, що в години відпочинку, після лікувальних процедур, під час прогулянок, велику увагу необхідно звертати на культурно-виховну роботу. Виховна робота педагогічного і медичного персоналу повинна бути спрямована на підвищення емоційного тонусу дитини, відвертання її від хвороби, виховання у дітей санітарно-гігієнічних навичок. Лікувальне харчування. У зв’язку а тим, що хронічні захворювання органів травної системи відзначаються тривалим протіканням, якісний склад їжі (білки, жири, вуглеводи, вітаміни) повинен забезпечувати нормальне функціонування, в тім числі ріст і розвиток дитячого організму. Тому в основу лікувального харчування таких дітей повинні бути покладені фізіологічні вікові норми, розроблені Інститутом харчування АМН України з підвищенням добової енергетичної цінності їжі на 15-20%, збільшенням вмісту вітамінів у 1,5-2 рази, введенням у щоденне меню продуктів, які містять ліпотропні речовини (сир, риба, вівсяна каша і т.ін.). Приготування їжі повинно бути хімічно щадним. На тривалий час (не менше 1 року) виключають із раціону копченості, соління, різко обмежують введення екстрактивних речовин, проте не виключають продукти харчування, які їх містять (м’ясо, риба), а лише змінюють методи приготування їжі. Наприклад, при варінні м'ясних і рибних продуктів приблизно 50-60% екстрактивних речовин переходить у бульйон, а при обсмажуванні вказаних продуктів екстрактивні речовини нагромаджуються в них в більшій кількості, порівняно з концентрацією їх у сирих напівфабрикатах. Різко обмежують тугоплавкі жири (яловичий, баранячий, свинячий, гусячий, качачий) у зв'язку в їх здатністю затримуватися в печінці. В умовах санаторію дитина із захворованням печінки і жовчних шляхів отримує 4-разове харчування. При загостренні хвороби лікувальне харчування змінюють (щадіння, почащення прийомів їжі, зменшення її енергетичної цінності), як і в звичайних умовах (стаціонар, поліклініка). Внутрішнє застосування мінеральних вод на питтєвих курортах є провідним лікувальним фактором. Фізико-хімічна характеристика мінеральних вод, що використовуються для питтєвого лікування дітей з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів, відзначається різноманітністю. Дітям призначають мінеральні води малої (2-5 г/л), рідше - середньої мінералізації (5-15 г/д), а також лікувальні води, які не можна назвати мінеральними (мінералізація менша, як 2 г/л), але які мають у своєму складі інше діюче начало (наприклад, Нафтуся, де провідною є органічна речовина). Температура мінеральної води, яка призначається для пиття, має немаловажне значення. Вважають, по треба пити воду такої температури, при якій вона виходить із свердловини (позначається у формулі, тому що при такій закупорці краще зберігаються її лікувальні якості). Наприклад, значне нагрівання Нафтусі (при виході із джерела її температура коло 8?С) приводить до руйнування органічних речовин, які у ній містяться, а значить, і до зниження її цілющих властивостей. Проте, дітям із захворюваннями органів травної системи, що супроводжуються больовим синдромом, явищами дискінезії, а також при недавньому загостренні захворювання (1-3 місяці), підвищеній кислотності і шлунковій секреції, супутньому хронічному тонзиліті необхідно призначати для пиття теплу воду. Пити мінеральну воду рекомендують безпосередньо біля джерела. При такому застосуванні вона не втрачає своїх фізико-хімічних властивостей, зберігає всі лікувальні якості. В тих випадках, коли необхідно пити воду в санаторії (погана погода, погіршення стану здоров’я), її транспортують у герметично закритих термосах і використовують зразу ж після доставки в санаторій. Невикористану мінеральну воду залишати в термосах не радять, оскільки при зберіганні на протязі тривалого часу вона втрачає температуру і газ, відбуваеться випадання солей, в результаті чого утворюється осад, вода стає каламутною і втрачає натуральний смак. При супутніх хронічних захворюваннях печінки і жовчних шляхів, підвищеній шлунковій секреції мінеральну воду призначають за 1,5-5 год до їди, а при зниженій - за 20-30 хв. до їди. При відсутності даних про стан кислотно-, ферментоутворяючої і секреторної функції шлунка мінеральну воду призначають за 40-45 хв. до їди. Дозують мінеральну воду на 1 кг маси тіла на 1 прийом. Води мало- і середньої мінералізації призначають з розрахунку по 3 мл на 1 кг належної маси тіла на один прийом. Наприклад, дитині 8 років з масою тіла 20 кг на один прийом призначають не 60 мл (20х3), а 75-80 їй (26х3) води. Можна користуватися в спрощеною формулою - до кількості років додається 0, і отримане число означає кількість мілілітрів води, необхідної дитині на один прийом. Наприклад. Якщо 8 років - 80 мл, 9 років - 90 мл, 10 років - 100 мл і т.д. (І.С.Сміян). Води малої мінералізації (мінеральні води Єсентуки № 20 та ін.) по 5 мл на 1 кг залежно від маси тіла. Наприклад, дитині 10 років з масою тіла 45 кг повинні отримати на прийом І50-І70 мл теплої води. Із приведених прикладів видно, що кількість мінеральної води розраховується, виходячи з належної маси тіла треба звертати увагу на дефіцит або надлишок маси тіла цих дітей. Приведемо дозування мінеральної води в схемі, яка вимагає індивідуалізації. Наприклад, всім дітям з ураженням печінки і жовчних шляхів при наявності мінімальних проявів активності процесу рекомендують призначати мінеральну воду на протязі першого тижня перебування в санаторії, дотримуючись принципу поступовості: перші 2-3 дні - половину дозу, наступні 2-3 дні - 2/3 на добу/кг і тільки під кінець першого тижня перебування в санаторії при задовільному стані дитини і добрій переносимості мінеральної воді призначаємо повну дозу. Під час явного загострення хвороби мінеральну воду — обмежують, а при затиханні процесу її дають з обов’язвовим дотриманням принципу поступовості. Деякі діти легко переносять мінеральну воду в перші дні прийому. В таких випадках дозу її зменшують, а потім поступово збільшують до розрахункових цифр. При виражених змінах в органах кровообігу і в нирках мінеральну воду треба пити 2 рази на день (ранком і в обід) замість трьох раз (вранці, в обід, ввечері). Крім звичайного питтєвого лікування дітей з ураженням печінки і жовчних шляхів, які є основними або супутніми захворюваннями, широко використовуються мінеральні води (Слав’янківського, Лєрмонтовського, Смирновського джерел, Єсентуки 4, Нафтуся та інші) у вигляді тюбажів. Звичайний тюбаж проводять 2 рази на тиждень, на курс лікування призначають 5-8 процедур. Дитина натщсерце випиває 100-І50 мл гарячої мінеральної води, яку заздалегідь розводять 5-10 мл магнія сульфату (для посилення відтоку жовчі), і зразу ж запивають другою порцією натуральної мінеральної води в кількості 100-І50 мл. В Трускавці і в місцевих умовах для беззондового дренажу користуються сіллю "Барбара", вихідним матеріалом для отримання якої служить хлоридно-сульфатно-натрієва вода Трускавеиького джерела № 4. Як правило, призначають 5-7, 5-10 г цієї солі, залежно від стану кишок. Дренаж з сіллю "Барбара", яка містить сульфатні іони, сприяє зняттю спазму жовчного міхура і жовчних проток, усуненню застою жовчі і видаленню запальних елементів з неї, поліпшенню обмінних процесів у печінці, нормалізації діяльності кишок при супутніх колітах. Після того, як дитина випила вказану кількість мінеральної води з сіллю "Барбара" або з магнієм сульфатом, її кладуть на правий бік з теплою грілкою на область печінки. В такому положенні дитина перебуває 1-1,5 год, після чого встає, робить 10-І2 глибоких вдихів і йде снідати. Під час цієї процедури гаряча мінеральна вода і магній сульфат сприяють виділення жовчі в 12-палу кишку, а одночасно з жовчю виділяються слиз, лейкоцити, мікроорганізми, що веде до зменшення запального процесу в жовчних шляхах. При схильності до проносів тюбаж проводять самою мінеральною водою без магнія сульфату чи солі "Барбара", а при схильності, до закрепів кількість магнію сульфату чи солі "Барбара" збільшують до 10 г. У дітей дошкільного і молодшого шкільного віку ефективний тюбаж самими мінеральними водами без додавання якихось солей. 3 цією метою можна рекомендувати середньо-мінералізовані води (Єсентуки 9, 17) і води з високою мінералізацією, що містять сульфатні іони (Баталінська та інші). Останні можуть бути використані для тобажу у дітей середнього і старшого шкільного віку. Доза такої води для тюбажу повина бути меншою, ніж доза мало- чи середньомінералізованої води (не більше 5 мг на 1кг маси тіла на одну процедуру). Якщо кількість дренажів жовчних шляхів з додаванням жовчогінних речовин (магнія сульфату, солі "Барбара" і т.д.) обмежують 6-8 процедурами і проводять не частіше, як 2 рази на тиждень, то дренажі самою мінеральною водою можна проводити тривалий час. Пояснюється це тим, що солі, додані до мінеральних вод, мають не тільки позитивну (жовчогінну) дію, але й негативну - подразнюють слизову оболонку шлунка і кишок (особливо 12-палої). У зв'язку з цим при гастритах і особливо при виразковій хворобі, які супроводжуються ураженням жовчних шляхів, дренаж слід призначати тільки з самої мінеральної води або проводити так звані "благородні" тюбажі. Ректальне застосування мінеральних вод в умовах курорту показане, як правило, при різних супутніх ураженнях печінки і жовчних шляхів, захворюваннях кишок і значно рідше - з метою посилення ефекту питтєвого лікування мінеральними водами при різних порушеннях моторної і евакуаторної функцій шлунка. Зовнішнє застосування мінеральних вод сприяє значному перерозподілу крові між шкірою і внутрішніми органами, посилює циркуляцію крові, поліпшує транспорт поживних речовин. За наявними даними, в шкірі під дією гідро-бальнеологічних процедур відбуваються функціональні, хімічні і гістоло-токсичні зміни, які служать пусковим механізмом деяких нейрогуморальних реакций, яким відповідають зміни інших різних органів і систем, - стану терморегуляцїї, рівня клітинного метаболізму, трофіки тканин. Така складна дія пояснюється також проникненням через шкіру іонів йоду, брому, миш’яку, фосфору, сірки, газоподібних, ароматичних, органічних речовин і гормонів (В.Т.Слесаренко, 1998). При важких формах захворювань печінки і жовчних шляхів більш доцільно призначати радонові ванни концентрації 673,4-1348,6 5к/л (16,2-36,4 нКі/лі). Вони спряють зміцненню переважно гальмівних процесів у корі головного мозку, врівноважуванню діяльності парасимпатичного і симпатичного відділів вегетативної нервової системи, зниженню надмірної збудливості гіпофізарно-адреналіновоі системи і щитовидної залози, справляють антирезусну і протизапальну дію. Дітям молодшого шкільного віку ре-комендуються родонові ванни концентрації 62С,8 5к/л, середнього, старшого віку (понад 12 років) - 1346,8 Зк/д. Крім того, такі ванни доцільно призначати всім дітям з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів направляють в здравниці, де термін лікування великий (24-30 днів), а тому нема можливості відвести достатній час для адаптації хворих, що прибули з віддалених районів країни. Призначення радонових ванн на 3-4-й день перебування иа курорті, як правило, викликає патологічну реакцію або загострення хвороби. При хронічних захворюваннях печінки і жовчних шляхів у фазі стійкої ремісії можна призначити сульфідні ванни з концентрацією сірководню від 10 до 50 мг/л, тому що вони сприятливо впливають на окисно-відновні процеси, центральну і периферичну гемодинамі-яу, імунологічні реакції. Проте, такі ванни можуть несприятливо діяти не функцію печінки, в їх ефективність нижча, порівняно з родоновими ваннами. Ось чому сульфідні ванни із вказаною вище концентрацією сірководню слід призначати при поєднаних хронічних захворювань печінки і жовчних шляхів із хворобами шкіри, органів кровообігу, нервової системи, органів руху і опору, при яких їх ефективність особливо висока. При ізольованому ураженні печінки і жовчних шляхів у дітей такі ванни можна призначати при відсутності порушень функції пвчінки, в фазі стійкої ремісії, а також у тих дитячих санаторіях, де термін лікування дорівнює 40-45 днів (є можливість чергування дня прийому ванни з днем відпочинку). При необхідності стимулювати процеси збудження в корі головного мозку, активність адренергічного відділу вегетативної нервової системи, кори наднирників, щитовидної залози треба віддавати перевагу вуглекисло-судьфідним ваннам. Найчастіше така необхідність виникає у дітей з тривалим в'ялим і латентним протіканням запального процесу в печінці і жовчних шляхах. Хлоридні натрієві ванни, за багатьма показниками функціонального стану центральної нервової системи, і умолоджують роблять на організм значно більший вплив, ніж вуглекислі, родонові і сульфідні. Тому їх можна застосовувати у фазі стійкої ремісії при поєднаному ураженні печінки і жовчних шляхів з нейро-циркуляторною дистонією за гіпотонічним типом. В умовах питтєвого курорту для ванн використовуються мінеральні води багатокомпонентного складу. Наприклад, в Железноводську з цією метою застосовують вуглекислі гідрокарбонатно-сульфатно-натрієво-магнієві мінеральні води. Взаїмна дія різних компонентів таких вод (синергізм, антагонізм, індиферентний вплив) вимагають детального вивчення. Проте, багаторічний досвід лікування хворих із захворюваннями печінки і жовчних шляхів в дитячих санаторіях Желєзноводська, Єсентуків і Трускавця свідчить про ефективність мінеральних ванн в комплексному лікуванні. Мінеральні ванни являють собою процедуру з навантаженням, тому їх можна застосовувати тільки в разі ремісії, а після ванни потрібен відпочинок не менше 30 хвилин. Призначаючи мінеральні ванни бататокомпо- нентного складу, треба орієнтуватися на провідний або сильнодіючий компонент. Для прикладу, в Єсентуках такими компонентами мінеральної води є сірководень і вуглекислий газ. Поступовість призначення ванн, знання функціонального стану, печінки, активності запального процесу в жовчних шляхах є визначальними при призначенні бальнеотерапії. При захворюванні функції печінки, активному запальному процесі такі ванни в першу половину перебування дитини в санаторії треба виключити. При поліпшенні в качаних показників ванни можна призначати, але при умові суворого дотримання принципу поступовості. Тривалість ванни в значній мірі визначається індивідуальними особливостями організму хворого, зокрема станом його нервової системи і органів кровообігу (табл. 4). Спочатку, звичайно, призначають ванну невеликої тривалості (4-и хв.) і, якщо вона добре переносить хворим тоді більшої тривалості (до 8-10-12 хв). Призначають при температурі, близькій до температури тіла (37-36 °С). Якщо дозволяє стан хворої дитиии, температуру води можна зважувати до 35 ?С. Поступове зниження температури переслідує дві мети: 1) збереження розчиняючого в між газу; 2) загартовування організму дитини. Таблиця 4 Дозування мінеральних ванн при хронічних захворюваннях печінки і жовчних шляхів (І.С.Сміян) вік дітей, роки Температура ЗОДИ. ОС ; Тривалість ванн, хв Число ванн ванн на лікування 6-10 11-14 37-36-35 37-36 5-10 6-10-12 6-8 8-10 Протипоказанням дія призначення мінеральних ванн є загострення основного захворювання, іктеркурентні хвороби, а також виражені зміни в органах кровообігу. Грязелікування успішно застосовується для терапії хронічних захворювань печінки і жовчевих шляхів в умовах курорту. Воно сприяє сенсибілізації хворих як до специфічних, так і до неспецифічних агентів, нормалізації фагоцитарної активності лейкоцитів, показників мікроскопічного дослідження жовчі. Грязелікування різні реакції з боку органів дихання (почащення дихання) і органів кровообігу (почащення пульсу, зниження і підвищення артеріального тиску) більш, ніж у 1/3 дітей з хронічними захворюваннями органів травної системи, що вказує на необхідність контроль за станом вказаних систем під час проведення грязьових процедур, особливо на початку курсу грязелікування, у дітей молодшого віку з важкими формами захворювання. При несприятливому (сповільненому) відносному періоді дітей після грязьової аплікації треба збільшити до 44-45 хв. Дітям з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів рекомендуються накладати грязьову аплікацію на ділянку хворого (не тільки спереду, але й ззаду). При ньому слід враховувати збільшені розміри печінки. Кількість грязі, необхідна дитині на одну аплікацію, коливається залежно від індивідуальних особливостей організмі, форми і періоду патологічного перебігу, наявності супутніх захворювань і т.ін. (табл. 5). Зокрема, у випадку активного процесу грязьові аплікації слід призначати обережно (зменшена кількість грязі і тільки на область живота. Орієнтовно можна рекомендувати стільки кілограмів грязі на одну процедуру скільки років дитині, але не більше 12 кг. Наприклад, якщо дитині 7 років, треба взяти 7 кг грязі, якщо І0 –І0 кг і т.д. Грязьові аплікації призначають дітям, звичайно. При відсутності активного запального процесу і сприятливого відновному періоді допускається здвоювання грязевих процедур (грязьові аплікації призначаються два дні підряд з наступним днем відпочинку). Протипоказане призначення грязелікування, період загострення, при наявності різкого болю. Субферильна температура тіла і помірне прискорення ШОЄ обумовлені хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів, не вважається протипоказенням для проведення грязелікування. Дані досліджень і вивчення в динаміці клінічних проявів хвороби, функціональних проб печінки, стану жовчних шляхів дозволяють рекомендувати грязелікування дітям з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів лямбліозної етіології і при помірному збільшенні вмісту білірубіну в сироватці крові. Таблиця 5 Дозування грязьових аплікацій при хронічних захворюваннях печінки і жовчних шляхів (І.С.Сміян) Вік дітей. роки Температура грязі, ?С Тривалість процедури, хв кількість грязі, кг Число процедур на курс лікування 6-10 11-14 40-42 40-42 8-10 10 6-10 8-12 10-12 12 За вказаною схемою можна призначати грязьові аплікації як в умовах курорту, так і в умовах місцевих санаторіїв. Дітям, яким звичайне грязелікування протипоказане, а також ослабленим хворим (анемія, помітне відставання в масі тіла і рості) і при поганій індивідуальній переносимості призначають гальваногрязь, яка легше переноситься порівняно із звичайним грязелікуванням. Температура грязі для процедур - 40-42 °С, густина струму -0.05-0.07 мА/см2, тривалість процедури - 15-20 хв. При застійних явищах в жовчних шляхах гальваногрязьовий тюбаж більш ефективний, ніж звичайні гальваногрязьові процедури. Гальваногрязьовий тюбаж відрізняється від грязьового електрофорезу тим, що на 20 хв перед звичайним грязелікуванням дитина п"є мінеральну воду (обов'язково теплу) з розрахунку 5 мл на 1 кг маси тіла. При цьому відбувається поєднана одночасна дія грязі, гальванічного струму і мінеральної води. В умовах стаціонару і поліклініки гальваногрязьовий тюбаж можна проводити фруктовими (яблучний) і овочевими (томатний, чорної редьки) соками, ксилітом, пляшковими мінеральними водами (Слов"янська, Смирновська, Єсентуки №4, Зоріомі та ін.). Гальваногрязьові процедури проводять через день, на курс - 12 процедур. Озокеритні лікування. При захворюваннях печінки і жовчного міхура у дітей рекомендується призначати на курс лінування від 5 до 15 аплікацій сзстериг/ через день (табл. 3). Таблиця 3. Застосування озокеритових аплікацій при хронічних захворюваннях печінки і жовчних шляхів (І.С.Сміян). Вік дітей, роки Температура озокериту. Тривалість процедури, хв Число процедур на час лікування 4-5 40-42-45 2С-25 і 6-ІС 5 6-10 42-45 2С-Х ІС-І2 5-10 10- і старше 45 ЗС 12-15 10 Тривалість першої аплікації - 20 хв, другої - 25 хв, решти -по 30 хв. Температура першої аплікації - 40 °С, другої - 42 °С, третьої і всіх наступних - 45 °С. Безперечно, в окремих випадках можуть допускатися відхилення від вказаної схеми. Після кожної процедури дитина відпочиває до 30 хв. Озокеритові аплікапії, як і грязьові, не призначають під час загострення хвороби, при наявності різкого болю, геморагічних проявів, підвищення температури тіла. Аплікації озокериту діти переносять добре. Це дозволяє застосовувати озокеритолікування. Озокеритолікування ефективне при всіх хронічних формах захворювань органів травної системи (включаючи і цироз печінки). Лікувальна фізкультура. Основною лікувальної фізичної культури, яка широко використовуються з метою лікуванні дітей з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів, є ранкова гігієнічна гімнастика, ходьба до джерел і на лікувальні процедури, екскур-сії, ігри, опанування трудових навиків. Вправи комплексу лікувальної гімнастики, які проводяться стоячи, сидячи, верхом на лаві, лежачи, переслідують мету поступового збільшення навантаження на черевний прес. Регулярне застосування різних гімнастичних і дихальних вправ викликав то зниження, то підвищення внутрішньочеревного тиску, поліпшує кровопостачання печінки, утворення жовчі, покращує діяльність шлунка і кидок. В комплексі лікування дітей ходьба посідає значне місце, тому що екскурсії, прогулянки дозволяють використати високоіонізоване повітря. Ходьба сприяє тренуванню органів кровообігу, сприятливо впливає на процес дихання, поліпшує окислювальні процеси в організмі, діяльність внутрішніх органів і центральної нервової системи. При ощадному режимі рекомендована повільна ходьба (до 40-60 кроків за 1 хв) в межах території санаторію, при тонізуючому режимі дозволяються прогулянки на відстань 2 км (ходьба до джерела, водо- і грязелікарні), при тренувальному режимі можливі прогуляним до 3-4 км. Застосування комплексного санаторно-курортного лікування при хронічних ураженнях печінки і жовчних шляхів у дітей приводить до ліквідації або значного зменшення клінічних проявів хвороби. Цироз печінки. Цироз печінки (ЦП) являє останню стадію прогресуючого перебігу хронічного гепатиту і морфологічно характеризується глибокою перебудовою всіх структур печінки внаслідок фібросклерозу, розвитку вузликів регенерації, внутрішньо- і поза печінкових портокавальних анастомозів. У дитячому віці ЦП зустрічається значно рідше, ніж у дорослих, і перебігає відносно більш сприятливо. Міжнародна асоціація по вивченню печінки запропонувала класифікацію (1974), яка є вдосконаленим варіантом Кубинської (Гавана,1956) класифікації і відображає етіологію та морфологічний тип ЦП. Такі види ЦП, як алкогольні, хімічні (медикаментозні), застійні, первинні міліарні, у дітей бувають вкрай рідко. І, навпаки, вторинний міліарний і зв’язаний з вірусним гепатитом (головним чином, типу В) ЦП є провідними в дитячому віці. Вважають, що постгепатичні ЦП розвиваються у 0,5 % тих, які перехворіли на гострий вірусний гепатит(А.Радивенська, 1986). Морфологічна класифікація цирозів печінки. Мікронодулярний (дрібнозернистий) цироз. Макронодулярний (крупнозернистий) цироз. Змішаний тип (мікро- макронодулярний) цироз. Неповний септальний або мультинодулярний цироз. Етіологічна класифікація цирозів печінки. І. Цирози внаслідок генетичних розладів: Галактоземія. Глікогеном (амілопектиноз). Тирозином. Спадкова непереносимість фруктози. Альфа-1-антитрипсинова недостатність. Таласемія і деякі інші генетично зумовлені анемії (піридоксинова недостатність, трансферинемія). Хвороба Вільсона-Коновалова. Гемохроматоз. Біліарний цироз печінки при муковісцидозі. Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Ослера-Рандю- Вебера). Беталіпокротеінемія Інші причини. ІІ. Хімічні цирози. ІІІ. Алкогольні цирози. ІV. Інфекційні цирози. V. Аліментарно зумовлені цирози. VІ. Вторинний і біліарний цирози. VІІ. Застійний (конгестивний) цироз. VІІІ. Криптогенні цирози. ІХ. Первинний біліарний цироз.(хронічний негнійний деструктивний холангіт). Х. Індійський дитячий цироз. ХІ. Саркоїдозні цирози (грнульоматозні). ХІІ. Інші. Патогенез відрізняється різноманіттям і залежить від першопричини ЦП. Наприклад, для ЦП, який розвивається після вірусного гепатиту, характерні імунологічні спадкові дефекти і розвиток аутоімунних процесів, для вторинного міліарного цирозу печінки – прогресуючі явища холестазу і т.д. У зв’язку з цим морфологічні дослідження біоптату печінки будуть виявляти переважно ті чи інші зміни (некроз, портальний і пери портальний фіброз, розширення жовчних каналів та ін.). Клініка характеризується інтоксикаційним (слабість, в’ялість, субфебрильна температура при супутньому холангіті чи холецистохолангіті), диспепсичним (поганий апетит, зміни характеру стільця) і больовим (тупий, у верхній половині живота, більше справа) синдромами. Діти відстають у фізичному розвитку, шкіра суха, бліда, визначаються судинні зірочки, внутрішкірне розширення і звивистість капілярів верхньої частини спини, печінкові долоні. Об’єктивні показники завжди чітко виражені. Печінка завжди збільшена (деякі автори бачили її зменшення – атрофію), щільна, з нерівномірною поверхнею і гострим краєм. При активному запальному процесі вона різко болюча, позитивний симптом Ортнера. Оскільки в патологічний процес завжди втягуються суміжні органи травного каналу, то спостерігається обкладеність язика, пальпаторна болючість у підложечній ділянці по ходу товстої кишки. Селезінка збільшена, щільна, здебільшого неболюча. Субіктеричність і ікречність слизових і шкіри характерна практично для всіх форм ЦП при декомпенсації, а в стадії компенсації вона спостерігається у дітей з міліарним цирозом. Геморагічний синдром більш характерний для суб- і некомпенсованої стадії цирозу. Крім того, основне захворювання надає своїх специфічних рис. Наприклад, для галактоземії характерні ранні прояви з боку печінки (перші місяці життя), жовтяниця, катарахта, затримка психомоторного розвитку. Виключно важливе значення для прогнозу і призначення лікування має ступінь активності і характер патологічного процесу в гепатобіліарній системі. Для цього слід використовувати посиндромний підхід до оцінки біохімічних проб. Біохімічні синдроми при хронічних захворюваннях печінки (А.С.Логвинов, Ю.Е.Блок, 1987) Синдром Зміни біохімічних показників сироватки крові Цитоліз АсАТ?, АлАТ?, ГДГ?, залізо?, ЛДГ?, вітамін В12? холестаз кон’югований білірубін?, ЛФ?, альфа-ГТП?, ЛАП?, 5-нуклеоотидаза?, холестерин? Поліклональна гамапатія Загальний білок ?, глобуліни?, ?- і ?-глобулі-ни ?, І ? G ?, І ? L?, І ? А?, осадкові колоїдні проби + Недостатність синтетичної функції печінки Альбуміни ?, протромбіновий комплекс?, холінестераза?, холестерин?. Пеінкова гіперазотемія аміак?, загальний амінний азот?, феноли?, індикан?, ароматичні амінокислоти (феніл-аланін, тирозин, триптофан)?. Однак, бувають випадки латентного протікання ЦП, коли його діагностують при поступленні дитини в садочок чи школу, а іноді уже при появі ознак декомпенсації. І.В.Дворяковський та інші (1987) стверджують, що ультразвукове обстеження дозволяє не тільки підтвердити діагноз ЦП, але й визначити його тип і стадію. Реогепатограма дозволяє виявити різке зниження інтенсивності і підвищення тонусу внутрішньо печінкових судин. Характер, тип, а до певної міри, й активність процесу підтверджується дослідженням біопунктату печінки. Прогноз при ЦП несприятливий, особливо при виражених проявах аліментарного, гематологічного, електролітного і морфологічного характеру. Проте, в окремих випадках вдається досягти стійкої стабілізації позитивного ефекту. Лікування залежить від активності патологічного процесу, стадії, етіології захворювання. Наявність активного патологічного процесу при компенсованих і початкових етапах субкомпенсованого ЦП вірусного чи аутоімунного походження обумовлює терапію, рекомендовану при ХАГ. При кожній формі і стадії ЦП значно обмежується фізичні навантаження. Розвиток ЦП при атрезії жовчних шляхів може бути попереджений, зупинений чи навіть ліквідований тільки хірургічним шляхом. Терапія, спрямована на покращення відтоку жовчі і кровообігу в печінці, має допоміжне значення. Спадкова патологія, яка супроводжується цирозом печінки, потребує лікування основного захворювання. Так, виключення при галактоземії галактози з вигодовування дитини з перших днів життя попереджує розвиток ЦП. Некомпенсована стадія ЦП лікується симптоматичними засобами. В їжі обмежується білок, при асциті застосовують сечогінні препарати, при кровотечах вживають заходів ждля їх зупинки і т.д. Призначення глюкокортикостероїдів і цитостатиків (азатіоприну) в цій стадії не показане, тому що швидко розвиваються різні ускладнення, в тому числі й сепсис.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020