Лекція на тему:
Ускладнення гриж
Є наступні ускладнення гриж: защемлення, невправимість, копростаз,
флегмона, малігнізація.
Защемлення грижі – найбільш часте та грізне ускладнення гриж, яке
зустрічається в 15-20 % хворих на грижу. Защемлення – це стан, при якому
в грижовому мішку органи, які випали, стискаються з наступним порушенням
кровообігу в защемленому органі, порушенням функції цього органу та
загальними клінічними явищами, які залежать від ролі защемленого органу
для організму. В основі защемлення лежить різке стиснення вмісту грижі в
грижових воротах або в шийці грижового мішка. За механізмом розрізняють
три форми защемлення: еластичне, калове та змішане.
Еластичне защемлення виникає внаслідок раптового підвищення
внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота надмірно
розтягуються, а після зменшення тиску – скорочуються і стискують органи,
які при збільшенні тиску вийшли в грижовий мішок. Защемлення
відбувається переважно при наповненому кишківнику. До факторів, які
сприяють еластичному защемленню відносять малі розміри защемлювального
кільця (малі грижові ворота) та зниження еластичності і піддатливості
тканин грижових воріт. Всі ці фактори призводять до невідповідності між
об’ємом нутрощів, які випали в грижовий мішок та розмірами
защемлювального отвору, через який вони вийшли.
Калове защемлення зустрічається рідше, розвивається повільніше, особливо
у осіб літнього віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто
розвивається у хворих з невправимими грижами. Основною умовою його є
накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу.
При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної
кишкової непрохідності без різкого стиснення, або калове защемлення за
типом флексійної кишкової непрохідності від перегину відвідної частини
кишкової петлі відносно помірно розтягнутої привідної петлі кишківника.
Змішане защемлення. Якщо калове защемлення своєчасно не ліквідувати,
воно може закінчуватися еластичним. Цьому сприяє швидкий перебіг
калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове та змішане
защемлення частіше зустрічаються у людей літнього і старечого віку,
схильних до тромбоутворення. Оскільки у таких пацієнтів м’язовий тонус і
кровопостачання кишкової стінки нерідко знижені, то змертвіння петлі
розвивається швидко.
Найчастіше защемлюється тонка тишка (63-68 %), товста кишка (6-8 %),
тонка і товста кишка (3-4 %), великий чепець (16-20 %), чепець разом з
кишківником (4-5 %). Інші органи защемлюються в поодиноких випадках.
В защемленій кишці розрізняють:
привідний кінець;
відвідний кінець;
защемлену частину;
странгуляційну боріздку.
Защемлена частина кишки страждає найбільше. Внаслідок стиснення вен
виникає венозний застій, про що свідчить її синювате забарвлення. Надалі
відбувається пропотівання грижової води, яка на ранніх стадіях
захворювання прозора, а потім набуває геморагічного відтінку стає мутною
з колібацилярним запахом. Виникають крововиливи у стінку кишки, а в
кінцевому результаті – некроз кишки, зумовлений порушенням циркуляції
крові і розтягненням кишки через накопичення вмісту і приєднання
інфекції. Некроз стінки кишки розвивається зі сторони слизової та
підслизової оболонки. Серозна оболонка некротизується останньою.
За формою виділяють защемлення ретроградне та пристінкове. Ретроградне
защемлення або грижа Майдля виникає тоді, коли йому некротизується не та
частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а петля, розташована в
черевній порожнині. При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються
у формі букви “W”, тобто дві петлі розташовані в грижовому мішку, а
з’єднувальна петля – в черевній порожнині. Цей вид защемлення
зустрічається у 3-6 % випадків від усіх защемлених гриж, причому близько
80 % припадає на пахові грижі.
Пристінкове защемлення, або Ріхтерівське – це такий вид защемлення, коли
вузьке защемлювальне кільце стискає не всю стінку кишки, а тільки її
невелику частину, переважно вільну від брижі. Цей вид защемлення
зустрічається у 2-4 %, переважно у осіб молодого та середнього віку,
співвідношення між чоловіками і жінками становить 1 до 3.
В 1700 році Літре описав защемлення дивертикула Меккеля в паховій грижі.
Тому таке защемлення називають грижею Літре і воно зустрічається у 0,5 %
від загальної кількості защемлених гриж.
За клінічними формами перебігу защемлення розрізняють гостру, підгостру,
хронічну та приховану форму.
Місцеві клінічні ознаки защемлення. Найголовнішою серед них є наявність
грижового опуху, який стає невправимим, різко напруженим і щільним.
Іноді ця ознака защемлення діагностується тільки при ретельному
обстеженні. Часто грижовий опух не є різко виражений, наприклад, коли є
защемлення пахової грижі передочеревинного типу або защемлення грижі
затульного отвору.
Другою ознакою защемлення є зникнення кашлевого поштовху через
відмежування грижового вмісту від черевної порожнини. Одночасно
спостерігається флюктуація внаслідок накопичення грижової води або
внаслідок напруження грижового мішка. При перкусії грижового опуху
спостерігається притуплення або тимпаніт (перфорація кишки в грижовому
мішку).
Загальні клінічні ознаки защемлення. Спостерігається біль різного
характеру та інтенсивності. Біль може бути постійним, тупим,
поширюватися на весь живіт, або гострим, зосередженим, переважно, в
місці защемлення і з іррадіацією в поперек. Цей гострий приступ болю
триває доти, поки в защемленій петлі переважають явища венозного застою.
Біль припиняється тоді, коли кишка вже змертвіла, і таке явище нерідко
призводить до діагностичної помилки.
У хворого наростає нудота, гикавка і блювання. Ці явища виникають
внаслідок подразнення очеревини в черевній порожнині, очеревини самого
мішка і навколо грижових воріт. Поява блювання і характер блювотних мас
залежить від:
терміну хвороби;
рефлекторних впливів від подразнених нервових сплетень кишок;
зворотної перистальтики кишок, які намагаються просунути свій вміст;
подразнення центру блювання токсинами, які всмокталися з кишок.
У перші години захворювання блювотні маси складаються з залишків їжі у
шлунку. Потім в блювотних масах з’являється слиз, домішки жовчі і крові.
В подальшому додається каловий запах. Одночасно розвиваються явища,
пов’язані з закриттям просвіту кишок: гази не відходять або відходять в
дуже незначній кількості і лише з нижнього відділу кишок (нижче місця
защемлення). Не відходить кал, випорожнень немає. Дуже рідко буває
пронос, який найчастіше спостерігається в тому випадку, коли прохідність
по кишці не порушена, наприклад, при ріхтерів-ському защемленні, коли
через подразнення залоз підсилюється їхня секреція.
Затримка газів призводить до високого стояння діафрагми, що затруднює
дихання й серцеву діяльність. Очі хворого западають, риси обличчя
загострюються, кінцівки холонуть. Пацієнти перебувають у стані
пригнічення, або збудження. Температура спадає нижче норми. Спрага,
сухий язик, зменшення погодинного і добового діурезу – це характерна
картина тривалого защемлення грижі, при якій явища шоку можуть бути
настільки вираженими, що викликають смерть хворого. Якщо смерть пацієнта
від шоку не наступила, то виникають різні ускладнення – перитоніт,
перфорація кишки і калова флегмона, в результаті яких хворі гинуть.
Лікування защемлення. Незалежно від термінів, різновидності і
локалізації грижового защемлення, хворі підлягають ексренному
оперативному лікуванню. Будь-яка спроба вправлення грижі є недопустимою.
Виняток роблять для хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані через
супутні захворювання, за умови, що з моменту защемлення пройшло не
більше двох годин. Перед вправленням підшкірно вводять 1 мл 0,1 %
розчину атропіну, спорожнюють сечовий міхур, зондом промивають шлунок,
проводять очисну клізму та теплу ванну.
U
Ue
X
?
X
????f?вої непрохідності, то хворий підлягає плановому оперативному
лікуванню грижі. Якщо з’являється клініка перитоніту чи непрохідності
кишківника – екстренна операція лапаротомії, ревізії органів черевної
порожнини з резекцією некротизованих петель кишки та пластикою грижі.
Етапи операції при защемленій грижі: розтин шкіри і підшкірної основи
над грижою ? розкриття грижового мішка та видалення грижової води ?
фіксація защемленого органа ? розсічення грижових воріт ? ліквідація
защемлення ? оцінка життєздатності защемленого органа (зігрівання петлі
кишки, введення в корінь брижі новокаїну) ? видалення нежиттєздатних
тканин (резекція кишки) ? видалення грижового мішка ? пластика грижових
воріт (перевагу надають найбільш простому методу).
Ознаки життєздатності кишки
Ознака Кишка життєздатна Кишка нежиттєздатна
Запах Відсутній Неприємний
Колір Темно-червоний Синюватий або чорно-зелений
Вигляд серозної оболонки Блискуча і гладка Без блиску, тьмяна, з
великими ділянками крововиливів
Стан брижі Набрякла, судини пульсують Відсутність пульсації судин
Реакція кишки на зігрівання та введення новокаїну в корінь брижі
Рожевіє, з’являються перистальтичні рухи Колір не
змінюється, перистальтика не відновлюється
Післяопераційний період вимагає серйозної уваги і включає застосування
знеболювальних препаратів, гемодинамічних середників, серцевих
препаратів, дихальних аналептиків, детоксикаційну терапію, парентеральне
харчування, антибактеріальну терапію. Шви знімають на 7-9 день. Термін
непрацездатності після операції з приводу защемленої грижі 4-6 тижнів.
Несправжнє защемлення. В клінічній практиці зустрічаються такі ситуації,
які називають несправжнім защемленням Брока. В це поняття включають
симптомокомплекс, який нагадує загальну картину защемлення, однак він є
викликаний яким-небудь іншим гострим захворюванням органів черевної
порожнини. Клінічна картина дозволяє виставити діагноз защемленої грижі,
тоді як основна причина захворювання залишається невстановленою.
Найчастіше в грижовому мішку виникають вторинні запальні зміни,
внаслідок поступлення в нього випоту з черевної порожнини при гострому
апендициті, перфоративній виразці, завороті кишківника, запаленні
придатків матки, лімфатичних вузлів брижі та ін. Вправима грижа стає
напруженою, болючою, невправимою. Для постановки правильного діагнозу
слід добре зібрати анамнез. При псевдозащемленні біль в животі
з’являється раніше, ніж вторинні патологічні зміни в грижовому мішку.
Невправимість. Під цим ускладненням розуміють фіксацію грижового вмісту
в грижовому мішку, внаслідок чого грижа перестає вправлятися в черевну
порожнину. Причиною невправимості є зрощення між петлями кишківника і
грижовим мішком. Зрощення розвиваються в результаті хронічної
травматизації грижового мішка при вправленні грижі та носінні бандажу.
Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням
больових відчуттів при різких рухах та зміні положення тіла, зниженням
працездатності. Це ускладнення характеризується неможливістю як
пасивного, так і активного вправлення грижового вмісту в черевну
порожнину. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від
защемленої є позитивний симптом кашльового поштовху. При невправимій
грижі він свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а
також про те, що вміст грижі може переміщуватися і збільшуватися в
об’ємі. Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для
попередження більш грізних ускладнень.
Копростаз – це каловий завал. При цьому ускладненні просвіт кишкової
петлі закривається каловими масами з розвитком порушення прохідності
кишки. Найчастіше копростаз виникає у осіб з послабленою перистальтикою
товстої кишки. Ознаки кишкової непрохідності при капростазі розвиваються
повільно, грижове випинання збільшується поступово. Розлади кровообігу в
кишці, як правило, не розвиваються. Факторами, що сприяють розвитку
копростазу є надмірне вживання їжі, в’ялість перистальтики, хронічні
закрепи, невправимість грижі, зрощення в ділянці грижового мішка.
В більшості випадків копростаз розвивається в невправимій грижі, яка
містить товсту кишку. Застій калових мас може поширюватися і на тонку
кишку. В такому випадку поступово наростають явища кишкової
непрохідності. Хворих турбують загальна слабість, спрага, нудота,
блювання, розлади серцевої діяльності. В подальшому з’являється біль в
животі, затримка газів, калу та інші ознаки кишкової непрохідності.
Диференціальні ознаки копростазу і еластичного защемлення
Ознака Копростаз Еластичне защемлення
Розвиток Поступово Раптово
Біль Не виражений Сильний і виражений
Напруженість грижі Відсутня Виражена
Симптом кашльового поштовху Позитивний Від’ємний
Обтурація кишки Неповна Повна
Блювання Рідко Часто
Загальний стан хворого Не порушений Тяжкий
При копростазі допомогу необхідно надавати терміново. Рекомендується
проведення легкого масажу грижового випинання, застосування малих клізм
з гіпертонічним розчином чи гліцерином або повторних сифонних клізм.
Проносні середники повністю виключаються до того часу, поки копростаз в
грижі не ліквідується. У випадку поєднання невправимої грижі і
копростазу, коли всі лікувальні заходи не дають ефекту, хворого
необхідно терміново прооперувати і видалити вміст кишкової петлі, яка
міститься в грижі. Операція повинна бути мінімальною за об’ємом.
Запалення грижі – це такий стан, коли запальний процес, який виникає з
різних причин, поширюється на грижовий мішок чи (і) його вміст.
Гостре запалення грижі може бути різного походження:
від запального процесу в органах, що містяться в грижі (термінальний
ілеїт, запалення червоподібного паростка, дивертикула Меккеля, маткової
труби чи яйника, чіпця та ін.).
від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція,
туберкульоз).
від запального процесу в сусідніх органах (епідідіміт, орхіт,
лімфаденіт), а також при поширенні інфекцій шкіри (піодермія, фурункули,
гнійні виразки).
Випадки запалення грижі зустрічаються рідко – до 1 % від усіх гриж.
Хворих турбує незначний постійний біль у грижі, що підсилюється при її
пальпації чи вправленні. Для лікування призначають ліжковий режим на 3-4
дні, антибіотики, сульфаніламіди, місцево – холод.
Запалення грижі, викликане гноєрідною чи гнильною інфекцією з внутрішніх
органів, перебігає тяжко: загальний стан хворого погіршується,
підвищується температура тіла, з’являються пропасниця, блювання,
гикавка, затримка стільця та газів, болючість, набряк, почервоніння та
інфільтрація шкіри над грижею. Грижове вип’ячування значно збільшується
в розмірах, розвивається парез кишківника. Такі випадки запалення грижі
вимагають невідкладного оперативного втручання.
Пошкодження грижі. Як правило це забій вмісту грижі чи порушення
цілісності стінки кишки (розрив), які спричиняють розвиток перитоніту,
внутрішньочеревинну кровотечу чи гематому і запалення грижі. Розриву
частіше піддаються петлі кишок і сечовий міхур, забою – великий чепець
та перенхіматозні органи. Деколи зустрічаються самовільні розриви кишки
в грижі, або розриви внаслідок закритої чи відкритої травми грижі.
Пошкодження кишки в грижі викликає розвиток перитоніту з характерною
клінічною картиною гострого живота, що вимагає екстренного хірургічного
лікування.
Новоутвори грижі. Пухлини можуть виходити з різних елементів грижі:
грижового мішка, вмісту грижі, оболонок грижі. Відносно грижового мішка
вони поділяються на: пухлини грижового вмісту, пухлини самого мішка,
пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини
органів, які можуть бути вмістом грижі: великий чепець, тонка чи товста
кишка, шлунок, додатки матки, сечовий міхур, товста чи тонка кишка.
Найбільш частими пухлинами грижового мішка бувають ліпома, фіброма,
папілома чи мезотеліома. Ззовні грижового мішка розвиваються переважно
неінкапсульована ліпома, сполучнотканинні пухлини (фіброми, ліпоми),
невуси шкіри. Лікування – оперативне видалення.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
