Лекція
Рак стравоходу і шлунка
План лекції:
1. Підготовчий етап
Мета та завдання лекції.
Вироблення у лікаря усвідомленої позиції в необхідності засвоєння
комплексу міроприємств напрвавлених на виявлення у людей ранніх форм
раку.
Епідеміологія раку стравоходу і шлунка.
11. Основний етап
2.1. Фактори ризику виникнення передпухлинних захворювань та раку
органів травлення.
Роль екзогенних і ендогенних факторів у виникненні раку органів
травлення.
Передпухлинні захворювання стравоходу і шлунка.
Клініка, діагностика і лікування передпухлинних захворювань стравоходу і
шлунка.
РАК СТРАВОХОДУ
Класифікація раку стравоходу /РС/.
Клініка і діагностика РС.
Лікування раку стравоходу, прогноз.
РАК ШЛУНКА
Класифікація та клінічні форми раннього раку шлунка /РШ/.
Класифікація та клінічніа симптоматологія маніфестного раку шлунка.
Ендоскопічні, рентгенологічні та морфологічні характеристики РШ.
Лікування хворих на рак шлунка: 1/ хірургічне – види хірургічних
операцій; 2/ Комбіноване і комплексне лікування РШ
Прогноз і реабілітація хворих на РС і РШ.
111. ЗАКЛЮЧНИЙ ЕТАП
3.1. Загальні висновки
3.1.1. Відповіді на запитання. Завдання для самостійної роботи.
ЛІТЕРАТУРА
Онкологія , підручник за редакцією Б.Т.Білинського і інших. /1992 і 1998
р.р./ стор. 123-150.
Справочник по онкологии, “Здоров”я” , Київ, 2000, с. 367-408
Щепотин И.Б.,С.Р.Т. Эванс. Рак желудка: практическое руководство,
Киев,”Книга плюс”, 2000, 267 стр.
1.1. МЕТА ТА ЗАВДАННЯ ЛЕКЦІЇ
ЗНАТИ:- фактори, які сприяють виникненню передракових та злоякісних
новоутворів стравоходу і шлунка та методи профілактики,
особливості діагностики і клінічного перебігу раннього та маніфестного
раку стравоходу і шлунка;
принципові підходи до лікування хворих на РС і РШ.
ВМІТИ: – збирати анамнез з метою виявлення груп людей підвищеного ризику
виникнення передракових захворювань та РС і РШ,
складати план лікування і диспансеризації хворих на РС і РШ.
За останні десятиліття в усіх країнах спостерігається зниження
захворюваності на РС і РШ. Рак стравоходу в Україні в структурі всіх
злоякісних новоутворів складає 3% – біля 4 випадків на 100 тисяч
населення. В нашій області показник захворюваності на РС складає біля
2%ооо. Найвищі показники захворюваності на РС у світі реєструються в
Туркменистані і Казахстані- до 27 випадків на 100 тис. нас., а також
Ісландії, Якутії, Монголії і Франції- більше 10 вип. на 100 тис.
населення.
Рак шлунка складає значну проблему для сучасної онкології. В структурі
онкозахворюваності рак цієї локалізації в Україні займає четверте місце
і складає біля 30%ооо. Навіть в межах нашої держави спостерігаються
значні відмінності в захворюваності – від 47%ооо в Київській і
Чернігівській до 20%ооо в західних областях. Найвищі показники
захворюваності у світі спостерігаються в нечорноземних областях Росії –
більше 60%ооо. Високий рівень захворюваності залишається в Чілі,
Фінляндії, Бразилії і Колумбії. В окремих регіонах Японії в 70-х роках
РШ складав біля 100%ооо. Завдяки проведеній освітній роботі стосовно
доведення інформації про роль традиційного “східного типу” харчування
японців і необхідності його корекції вдалося знизити захворюваність в
країні майже вдвічі.
2.1. Розроблені північноамериканським протираковим товариством
рекомендацій з оптимального харчування та пропоганда здорового способу
життя сприяло тому, що захворюваність на РШ в США з 20%ооо в 30-их роках
знизилась до 5%ооо в даний час.
Дослідження населення регіонів з високим і низьким рівнями
захворюваності, а також ретроспективний аналіз позитивної динаміки
зниження рівня її після усунення найбільш вірогідних чинників дозволили
виділити ряд екзогенних і ендогенних факторів, які сприяють виникненню
РС і РШ. Для раку стравохода це такі фактори як:
вживання надмірно гарячої їжі,
вживання міцних алкогольних напоїв,
тютюнопаління,
вживання дрібнокостистої риби,
вживання “строганини” із мороженого м”яса,
проживання на територіях з високою зольністю грунтів,
недостатність в їжі вітаміну А, С, фолієвої кислоти і заліза.
Для раку шлунка це такі фактори як:
– хронічні порушення режиму харчування,
– вживання міцних алкогольних напоїв,
перевага в раціоні харчування крахмаловмістких продуктів, особливо
злакових – «східний тип харчування»,
вживання в”ялених, копчених і консервованих з допомогою нітратів
продуктів харчування,
зберігання продуктів без холодильників, що сприяє утворенню в них
нітрозоамінів та інших канцерогенних метаболітів під впливом грибків і
мікроорганізмів,
рак шлунка у батьків,
А(11) група крові.
тривалі гастрити викликані присутністю в шлунку Helikobakter pylori.
2.3. ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА.
Передпухлинні захворювання стравоходу:
лейкоплакія,
хронічні езофагіти,
ахалазія (відсутність розвільнення скорочення стравоходу),
поліпи,
рубці і стріктури,
синдром Пламмера-Вінсона (анемія, атрофія слизових рота, глотки,
стравоходу і шлунка, а пізніше – гіперкератоз і лейкоплакія як результат
недостатності в їжі вітамінів А, С, фолієвої кислоти і заліза.
2.4. Спільними ознаками для передпухлинних захворювань стравоходу є
поява дисфагії. Суб”єктивно вона супроводжується відчуттям проходження
гострої, гарячої, а в стадії загострення запального процесу в стравоході
– затрудненням при ковтанні твердої їжі. Для ахалазії характерне
затруднене проходження їжі з наступним відчуттям “провалювання” її.
Діагностика полягає в необхідності проведення фіброезофагоскопії у всіх
хворих , у яких виявлено ознаки дисфагії, особливо у вікової групи
старше 45 років. Доповнює діагностику рентгенологічне дослідження
стравоходу.
Лікування передпухлинних захворювань стравоходу передбачає:
– усунення факторів, які викликали патологічні
зміни в стравоході,
застосування середників, що забезпечують відновлення регенерації і
попереджують бласттрансформацію дисплазованого епітелію (наприклад
прийом антиоксидантів, солей заліза, фолієвої кислоти як патогенетичного
лікування синдрому Пламмера-Вінсона),
механічно, -хімічно і термічно- запобіжна дієта,
ендоскопічна поліпектомія при поліпах стравоходу,
операції на кардії при ахалазії,
трансендоскопічна реканалізація, а в стані декомпенсованого стенозу-
резекція стравоходу при рубцевих стріктурах його.ередпухлинні
захворювання шлунка,
хронічний атрофічний анацидний гастрит з перебудовою епітелію за
кишечним типом – гастрит перебудови,
хронічний ригідний антральний гастрит,
поліпи і поліпоз шлунка,
хронічна кальозна виразка шлунка,
резекований шлунок,
хвороба Менетріє,
перніциозна анемія.
Клініка передпухлинних захворювань шлунка
Гастрит перебудови проявляється симптомами хронічного коліту. При
лабораторному дослідженні – помірновиражена анемія,
рентгенологічно – зглаженість складок слизової, відкритий пілорус з
пришвидшеною евакуацією барієвої суміші,
ендоскопічно – блідість слизової з вогнищами гіперплазії у вигляді
бляшок або поліпозних утворів,
гістологічно – кишечна метаплазія (тонко – 75%, товсто- 25%) з явищами
дисплазії епітелію 11-111 ступенів, що власне і є передраковим станом.
За умов наявності дисплазії 111-го ступеня малігнізація перевищує 10%
випадків. На грунті цього гастриту виникають екзофітні форми раку
шлунка.
Ригідний антральний гастрит (РАГ) клінічно проявляється ознаками
функціонального стенозу виходу з шлунка,
при лабораторному дослідженні стану шлункової секреції – гіпоацидний
стан,
рентгенологічно –груба складчастість слизової антральнго відділу із
сповільненням евакуації барієвої суспензії,
ендоскопічно – гіперемія і груба складчастість слизової антрального
відділу, іноді з вогнищами гіперплазії у вигляді бляшок або ерозій,
спазмований пілорус,
гістологічно – дисплазія епітелію 11-111 ступеннів.
Поліпи: – аденоматозні – це доброякісні пухлини з епітелію,
– гіперпластичні – це є пухлини, утворюються в результаті
дизрегенераторних
змін в епітелії шлунка.
– поліпоз шлунка – це вроджена патологія і проявляється частіше у
вигляді:
– синдрому Пейц-Турена-Єгерса – рак виникає у 10-15% на 2-3 десятку
років
життя;
– -множинного сімейного поліпозу – рак виникає до 80% всіх випадків
і проявляється на 3-4 десятку років життя.
Діагноз поліпів або поліпозу ставиться на основі випадкової або
профілактично виконаної ФГС, а також тоді коли він проявляється клінікою
гастриту.
Хвороба Менетріє – псевдопухлинний гастрит – це рідке спадково-генетичне
захворювання . Проявляється клінікою гострого гастриту або виявляється
як випадкова знахідка при проведенні профілактичної ФГС.
При рентгенологічному дослідженні – враження, що шлунок виповнений
множинними поліпами,
при ендоскопічному дослідженні – шлунок розправляється при роздуванні
повітрям з трудом, при цьому складки слизової у вигляді вільозних
розростань виповнюють переважно проксимальний відділ і тіло шлунка,
слизова при проведенні біопсії натягується, ранима,
гістологічно – проліферація епітелію, дисплазія 11-111 ступенів.
Перніциозна анемія – проявляється в шлунку ознаками гастриту перебудови
з найбільш вираженими макро- і мікроскопічними змінами в дні і тілі
шлунка.
Лікування передпухлинних захворювань шлунка
Гастрит перебудови і перніциозна анемія – лікування консервативне з
врахуванням даних про наявність в біоптаті Helikobakter pylori.
Ригідний антральний гастрит – при наявності даних за дисплазію 111
ступеня – виконується резекція 2/3 шлунка за Гофмейстером-Фінстерером.
Хронічна кальозна виразка – лікування напочатку консервативне, а при
виявленні в біоптаті з виразки дисплазії 111 ступеня виконується
органозберігаюча операція з додатковою селективною ваготомією, а у осіб
старше 50 років виконують резекцію 2/3 шлунка.
Хвороба Менетріє – при явищах дисплазії 111 ступеня виконується
операція гастректомія.
Поліпи шлунка – підлягають ендоскопічній поліпектомії.
2.5. РАК СТРАВОХОДУ
Частота ураження: – шийний відділ ( до 18 см від різців по ФГС) – 10%
грудний (18-32 см) – 60%,
нижньо-грудний і абдомінальний (32- 40 см) – 30%
o
o
–
oe
„O
^„O
?¶ue0
x
?
&
&
&
&
&
gd&#N Форма росту РС : екзофітний (поліповидний , бляшкоподібний),
ендофітний – дифузноінфільтративний,
мезофітний – блюдцевидний
Гістологічно в стравоході знаходять: плоскоклітинний – 30%
аденокарцинома – 60%
недиференційований – 5%
Класифікація РС за стадіями:
1 стадія – пухлина інфільтрує слизовий і підслизовий шар при
відсутності регіонарних і
віддалених метастазів,
11 стадія – пухлина інфільтрує всі шари стінки стравоходу або тільки
м”язевий шар при
наявності регіонарного метастазу
111 стадія – пухлина інфільтрує суміжні анатомічні структури при
наявності регіонарних
метастазів
1У стадія – любе місцеве поширення пухлини в стравоході при наявності
метастазів в шийні,
черевні лімфовузли або органні метастази.
2.5.2. Клініка і діагностика РС.
Клініка РС. Основним клінічним симптомом, який спонукає до проведення
цілеспрямованого на виявлення патології в стравоході є дисфагія.
Розрізняють функціональну і органічну фази дисфагії. Функціональна
дисфагія проявляється відчуттям при ковтанні гарячої, солоної, кислої,
холодної та твердої їжі. Органічна фаза дисфагії визначається ступенем
звуження просвіту стравоходу . В стадії компенсації вона проявляється
затрудненням для проходження твердої їжі, субкомпенсації – для рідкої і
декомпенсації – для проходження води.
В пізніх стадіях РС проявляється – парезом функції зворотнього нерва, –
езофаго-трахеальними норицями, – рвотою з домішками крові.
Основу діагностики РС складає обов”язкове застосування ФГС у всіх
хворих старше 40 років, які звертаються в лікувальний заклад з
клінічними ознаками дисфагії. Рентгенологічне дослідження доповнює дані
ендосконічної біопсії з пухлини ставоходу. Основна мета його
застосування – планування полів опромінення, яке є обов”язковим
компонентом комбінованого лікування раку всіх відділів стравоходу.
Лікування раку стравоходу.
Радикальне лікування можливе тільки у хворих з 1 і 11стадіями РС в
залежності від локалізації пухлини.
При локалізації пухлини в шийному відділі проводиться поєднана променева
терапія за радикальною програмою. Хірургічне лікування внаслідок
швидкого регіонарного метастазування в шийні ллімфовузли не проводиться.
При локалізації пухлини в грудному відділі –проводиться доопераційне
крупнофракційне опромінення СВД 20-25 грей, з наступною через 24 год
операцією екстерпацією стравоходу – типу операції Торека. Операція
виконується окремим абдомінальним доступом та торакальним в У1
міжребір”ї справа.
При локалізації пухлини в нижньо-грудному іабдомінальному відділах –
після доопераційного крупнофракційного опромінення виконується операція
Льюїса – коли одним блоком виконується проксимальна резекція шлунка і
стравоходу до середньої його третини з наступним створенням
шлунковостравохідного або тонкокишечностравохідного внутрішньогрудного
анастомозу (у випадках коли виконується гастректомія а не проксимальна
резекція шлунка). Ця операція виконується комбінованим
торакоабдомінальним доступом в У1 міжребір”ї зліва з переходом на
серединний лапаратомний.
При 111 і 1У стадіях РС , якщо немає кровотечі або нориці , проводиться
паліативний курс дистанційної гама-терапії з наступною реканалізацією
просвіту стравоходу лазером.
Такі симптоматичні операції як гастростомія і підреберна єюностома за
Майдлем при декомпенсованому стенозі не впливають на тривалість життя
але різко погіршують його якість.
Прогностично РС є найбільш несприятливою пухлиною для людини.
Смертність до одного року при РС в Україні досягає 60%. Основна причина
це пізнє звернення хворих на стадії декомпенсованої фази дисфагії.
Другою причиною є те що середній вік хворого на рак стравоходу перевищує
65 років. Проведення травматичних , часто багатоетапних операцій у таких
хворих з біолгічної точки зору є несумісним з життям.
РАК ШЛУНКА
2.6.1. За формою росту розрізняють:
а/ екзофітний – бляшкоподібний, поліпоподібний, блюдцеподібний
б/ ендофітний – інфільтративний і виразково- інфільтративний; в/
змішана .
Гістологічно в 90% випадків це аденокарцинома чотирьох ступенів
диференціювання.
Класифікація РШ за стадіями:
1 стадія – інфільтрація пухлини слизового і підслизового шарів –Т1
і наявності до 6 л/в (N1), а також інфільтрація м”язевого
шару (Т2) при Nо;
11 стадія – Т1N2 (7-15 л/вузлів), Т2N1, Т3 (інфільтрує серозу) Nо;
111 стадія – Т2N2, Т3N1-2, Т4N0;
1У стадія – Т4, а також любе Т з N3(більше як 15 вузлів) або
наявність М1.
2.6.2. Клінічно розрізняють ранній та маніфестний рак шлунка.
Ранній рак шлунка ділять на: а/ неінвазивний – рак in situ та
б/ інвазивний – мінімальний і малий (до 1см)
Симптоматика раннього раку шлунка надзвичайно бідна і маскується
симптомами передракових захворювань. Запідозрити злоякісне переродження
необхідно при наявності:1/ любих шлункових симптомів, які поступово
прогресують чи залишаються стабільними впродовж декількох тижнів або
місяців; 2/ зміною характеру скарг у хворих хронічними захворюваннями
шлунку; 3/ симптомів , які обумовлені феноменами деструкції, обтурації
чи інтоксикації; 4/ шлункових скарг не пов”язаних безпосередньо з
порушенням режиму харчування.
Клінічна симптоматика маніфестного раку знаходиться в залежності від
функцій шлунка, таких як: секреторна, резервуарна, моторно-евакуаторна,
бар”єрна (захисна), кровотворна, всмоктувальна, екскреторна. Зокрема
зниження секреторної і зв”заної з нею бактерицидної функції сприяє
бродильним і гнильним процесам у шлунку, втраті апетиту, дискомфорту,
відрижці з неприємним запахом, колітом. Розвиток пухлини в тілі шлунка,
особливо його інфільтративних форм , супроводжується зменшенням його
розмірів і відповідно відчуттям швидкого наповнення після невеликої
кількості прийнятої їжі. Рак у кардії супроводжується дисфагією. При
локалізації пухлини в пілоричній зоні клінічна картина буде визначатись
ступенем стенозу виходу із шлунка. В стадії компенсації хворий
періодично відчуває розпирання в епігастрії , яке триває декілька годин
після прийому їжі, іноді навіть при цьому буває однократна блювота. В
стадії субкомпенсованого стенозу виходу з шлунка, крім названих
симптомів можна визначити шум плеску через 3-4 години після прийому їжі.
При декомпенсованому стенозі домінуючим є блювота, яка виникає через 6-8
годин після прийому їжі або іноді вона виникає наступного ранку натще.
При локалізації пухлини в дні шлунка на перший план виступає анемія, так
як 80% всіх клітин, які виробляють фактор Кастла знаходяться саме в
цьому відділі.
Діагностика маніфестного раку шлунка передбачає:
вияснити , які функції шлунка у хворого зазнали змін ,
провести обов”язковий клінічний мінімум обстежень, що дасть можливість
відповісти на такі питання: а/ чи визначається збільшення лімфовузла в
лівій надключичній ділянці (метастаз Вірхова), б/ чи є ознаки асциту, в/
чи промацується пухлина в епігастрії, г/ чи немає пухлинного вузла вище
і справа від пупка (метастаз м/с Джозеф), д/ чи немає пухлинного
конгломерата в Дугласі при ректальному дослідженні, є/ чи немає пухлини
в яєчнику (метастаз Крукенберга);
Провести ФГС при виявленні ознак порушення функції шлунка або наявності
вказаних вище симптомів.
при виявленні пухлини в епігастрії з обмеженою рухомістю або підозрі на
асцит, анемії та значного похудіння за умов коли за даними УЗД і
рентгендіагностики віддалених метастазів немає, тоді перед операцією
необхідно провести лапараскопію. Виявлення при цьому асцита або
множинних дрібних метастазів по очеревині дозволить уникнути
лапаратомії.
2.6.4. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ШЛУНКА 1-11 СТАДІЇ а/
екзофітні форми антрального відділу і кардії – відповідно
дистальна і проксимальна субтотальна резекція
шлунка
б/ інфільтративна форма – операція гастректомія
111 стадія : 1/ раку кардії – доопераційний курс
гама-терапії крупними
фракціями до СВД 20-25 грей з наступною гастректомією.
2/ раку тіла шлунка – гама-терапія звичайними фракціями або ПХТ при
низькодиференційованій аденокарциномі з анступною, через 3 тижні
операцією гастректомією.
3/ раку антрального відділу шлунка – гастректомія.
Паліативні операції: 1/ звичайні та комбіновані резекція і гастректомія
при наявності одного метастатичного вузла в печінці або віддаленого
неудалимого л/вузла у компенсованих хворих на РШ.
Симптоматичні операції: -гастроентероанастомоз при стенозі виходу з
шлунка з неоперабельною пухлиною за місцевим поширенням її на сусідні
органи.
Лікування малих форм раннього раку шлунка дозволяє проводити
трансендоскопічну електроексцизію, паратуморальне введення мітоміцину С.
Прогноз після радикальної операції : 1 стадія – 95%, 11-га ст. – 60%,
111 –40% п”ятирічних термінів виживання.
Смертність до року при РШ, через те що більшість хворих виявляється в
пізніх стадіях, складає біля 50%.
2.6.5 Реабілітація хворих після радикального лікування передбачає
контрольні обстеженя їх кожні 3 місяці в перший рік і два рази на рік в
наступні роки. Призначається: замісна терапія після гастректомії –
пепсиділ, ферменти (фестал, ензістал, мезім-форте, вобензим),
протианемічні середники.
Дотримання термінів контрольного обстеження дозволяє вчасно виявити
рецидив або стенозування, які можуть бути ліковані малоінвазивними
трансендоскопічними методами.
Застосування ад”ювантної поліхіміотерапії у хворих на рак шлунка не
впливає на виживання тому поки-що вважається недоцільним.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
