ЛЕКЦІЯ
Передпухлинні захворювання та рак молочної залози – етіологія,
патогенез, фактори ризику, клініка,діагностика і лікування
За останнє десятиріччя захворюваність жінок України на РМЗ зростає
швидкими темпами. Починаючи із 1977 року РМЗ займає перше місце серед
жіночих онкозахворювань. Щорічно в країні діагностується більше 14 тис.
нових випадків РМЗ, що складає 51,4 випадки на 100 тис. жіночого
населення. Захворюванню належить також перше місце в структурі
смертності жінок від злоякісних новотворів. Смертність від РМЗ по
Україні складає 29,4 випадки на 100 тис. населення.
Незважаючи на доступність молочної залози (МЗ) для обстеження РМЗ
більше ніж в 50% випадків діагностується в задавнених стадіях. В звязку
з цим
14% жінок вмирає на протязі першого року після встановлення діагнозу.
Щорічно в Івано-Франківській області діагностується понад 300 нових
випадків РМЗ, що складає 47,5 на 100 тис. Населення, 12% жінок вмирає на
протязі першого року після встановлення діагнозу.
Особливості анатомічної будови та розвитку молочних залоз
Молочна залоза являється складним трубчато-альвеолярним органом.
Розвивається із базальних клітин ектодерми, скупчених по ходу 2-х
паралельних “молочних ліній”, які проходять від пахвової до пахової
ділянки. МЗ закладається із 8 зародків, з яких 6-атрофується, проте
іноді з них формуються додаткові молочні залози.
Вроджені аномалії МЗ:
додаткові соски (політелія) можуть виникати в любому місці “молочних
ліній”;
додаткові молочні залози (полімастія).Найчастіше локалізуються в
пахвовій ділянці, можуть збільшуватись під час статевого дозрівання,
вагітності, лактації.
МЗ складається із 4 типів тканин:
8-12 часток залозистої тканини. Два листки поверхневої грудної фасції
охоплюють МЗ спереду та позаду. Від поверхневого листа в глибину йдуть
пучки сполучнотканинних волокон (Куперовські звязки) ураження яких
приводить до появи шкірних симптомів;
системи протоків. Кожна часточка являє собою альвеолярно-трубчасту
залозку. Розгалужена система протоків об”єднується в 1-4 протоки, які
відкриваються на соску. РМЗ звичайно виникає із епітелія протоків;
фіброзної тканини, яка зумовлює форму та розміри залози;
жирової тканини.
Головні венозні шляхи з’єднані із капілярною сіткою легень та хребців,
що обумовлює метастазування в легеневу та кісткову тканину.
Лімфовідтік від основної маси залози йде до пахвових л.вузлів. Рівні
пахвових л.вузлів:
1 рівень-розміщені латеральніше латерального краю малого грудного м’яза;
2 рівень – під малим грудним м’язом;
3 рівень – медіальніше медіального краю малого грудного м’яза.
Крім означених наявні прямі лімфатичні шляхи до надключичних,
медіастінальних, заочеревинних л.вузлів, печінки, плеври і протилежної
молочної залози.
Етіопатогенез дизгормональних гіперплазій (ДДМЗ) та РМЗ, динаміка
пухлинного росту в МЗ
РМЗ є захворюванням, яке виникає в результаті поєднаної дії численних
факторів – генетичних, конституційних, пов’язаних із особливостями
харчування, впливом зовнішнього середовища (екології),
соціально-економічних та інш.. Всі вони ,так чи інакше, формують
гормональні зміни в організмі жінки. В регуляції функції молочної залози
приймає участь більше 15 гормонів і, крім того, реакція клітин на них
залежить від рецепторного статусу та стану внутріклітинного апарату,
який відповідає за поділ клітин. Таким чином, МЗ являється
гормонозалежним органом, а пухлини, які виникають в ній
гормонообумовленими, для виникнення яких необхідна наявність тривалої
гіперестрогенізації організму.
Розрізняють 4 форми гіперестрогенізму:
Функціональний – спостерігається у 75% жінок старше 30 років.
Формується на грунті розладу механізмів регуляції секреції естрогенів на
рівні гіпофізо-гіпоталамо-наднирнико-яйникової системи. Ці розлади
обумовлюються: захворюваннями яйників любого генезу, порушенням функції
щитоподібної залози, змінами ЦНС після базального менінгіту, психічних
травм, клімаксу, атеросклерозом певних зон гіпоталамуса. Джерелом
естрогенів в таких випадках будуть наднирники, які синтезують стероїдні
гормони не фазно, а постійно, монотонно.
Метаболічний – формується на грунті порушень функції печінки різного
генезу. Суть цього процесу в тому, що печінка синтезує білки (альбуміни,
секс-стероїдні білки та естроген регулюючі їх фракції), які звязують
гормони, доставляють їх клітинам-мішеням; кон’югує естрогени
глюкуроновою кислотою, нею ж синтезованою; забезпечує гепатоентеричний
кругообіг естрогенів; розщеплює використані стероїдні гормони.
Тканинний – обумовлений підвищеною чутливістю рецепторів до естрогенів.
Ятрогенний- виникає в результаті тривалого прийому естрогенних
препаратів з метою контрацепціі а також в клімактеричному періоді із
замісною метою.
Важливе значення в етіології РМЗ мають також спадкові фактори. 5-10%
захворювань на РМЗ спричинено успадкованими генами. Основний ген
сприйнятливості РМЗ виділено у 1994 році – ген BRCA-1.
На грунті вказаних механізмів вченими виділено близько 80 факторів
ризику РМЗ. На їх грунті формуються групи жінок підвищеного ризику цієї
патології, обгрунтовуються заходи профілактики та лікування хворих, а
також організації мамолочічної допомоги.
Динаміка розвитку РМЗ.
Особливості перебігу РМЗ такі, що від моменту перших змін на рівні
генома до появи пухлини, яку можна клінічно визначити, минає тривалий
час. Виходячи з середньої тривалості подвоєння числа клітин пухлини (100
днів) і середнього їх розміру (10 мкм), вважається, що від моменту появи
першої ракової клітини до формування пухлини 1-2 мм (20 подвоєнь)
необхідно 5-10 років, а до розміру 1 см може проходити 10-15 років. Така
тривалість перебігу РМЗ робить рельним пошук пухлини в доклінічному
періоді.
ДИЗГОРМОНАЛЬНІ ГІПЕРПЛАЗІЇ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
ДДМЗ (мастопатії) – група захворювань МЗ, при яких змінюються кількісні
взаємовідношення залозистої, жирової і сполучної тканини,
спостерігається гіперплазія епітелія, посилена продукція секрету,
розширення дрібних протоків із утворенням мікрокист, гіперплазія та
фіброз сполучної тканини, формування великих кист та вузлових
проліфератів.
Класифікація ДДМЗ:
Дифузні:
фіброзно-кистозна форма (хвороба Шіммельбуша) – ущільнення без чітких
контурів, реагує на ОМЦ, вік 35-45 років, РМЗ часто;
аденозна форма (хвороба Реклю) – фіброзна тяжистість із вузловими
утвореннями, реагує на ОМЦ, вік 25-30 років, РМЗ – рідко;
фіброзна форма ;
епітеліоз.
Локалізовані:
вузлова форма –
солітарна киста;
внутріпротокова папілома (хвороба Мінца, кровоточивий сосок,
цистаденопапілома) – особливо повинно насторожити припинення виділень,
РМЗ- часто;
фіброаденома – вузол з чіткими контурами у молодих жінок. В рак не
перероджується.
Фелоїдна (листовидна) фіброаденома – виникає в любому віці. Швидко
розвивається. Перероджується у фібросаркому.
Лікування хворих із ДДМЗ, при виключенні малігінізації патогенетичне –
усунення причин гіперестрогенізації про які говорилось вищен. Хірургічне
висічення вузлових утворень в спеціалізованих закладах із проведенням
термінового гістологічного дослідження.
РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Класифікація РМЗ:
Гістологічна:
протоковий (50-75%);
часточковий (2-15%);
тубулярний (1-3 %);
муцинозний (колоїдний) (1-4%);
папілярний (1%) ;
рідкісні форми : нейроендокринний, плоскоклітинний (Педжета),
метапластичний, аденокистозний.
По формі росту:
початковий ( непальпабельний) ;
вузловий;
набряково – інфільтративний;
бешихоподібний;
панцирний та рак Педжета.
ранні форми РМЗ:
протоковий рак “in situ”;
часточковий рак “in situ”.
Патогенетичні форми РМЗ:
тиреоїдна (5%) – перебігає з гіпо-, або гіпертіреозом у пацієнток до 35
років, прогноз неблагоприємний. Призначають тіреоїдін,
хіміо-гормонотерапію.
Яйникова (50%) – переважає патологія жіночих статевих органів. Прогноз
несприятливий. Молодий вік. Лікування проводиться на фоні прийому
преднізолону і тіроксину. Ефективна андрогенотерапія в пізніх ст адіях
після кастрації.
Наднирникова (35%) – жінки з підвищеною вагою з ознаками
гіперкортицизму, гіпертонічним компонентом, захворюваннями печінки,
віком 50-59 років. Схильні до ранньої генералізації, проте вони
позитивно реагують на гормонотерапію.
Інволютивна (10%) – жінки після 60 років. РМЗ перебігає торпідно.
Прогноз сприятливий.
Класифікація зв стадіями (див. Таблицю )
КЛІНІКА РАКА МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
РМЗ із дрібних часточкових структур (80%) :
пухлина не болюча без чітких контурів, горбиста;
при ураженні пухлиною звязок Купера виникають симптоми
– морщинистості та умбілікації шкіри при щипку,
– пізніше – без щипка,
– симптом площадки над пухлиною і на завершення-
-звиразкування шкіри над пухлиною
при ураженні регіонарних л.вузлів виникає симптом “лимонної шкірки” при
щипку та без щипка, як наслідок блоку лімфовідтоку в органі із розвитком
застійних симптомів.
При внутріпротокових карциномах : – припинення кров”янистих виділень із
соска, при прогресуванні динаміка розвитку симптомів такаж як із дрібних
часточкових структур.
При розвитку цистокарциноми – швидке збільшення кисти. При проростанні
пухлиною капсули розвиток шкірних симптомів такіж як при РМЗ із дрібних
часточкових структур.
Рак Педжета – поражає ділянку навколососкового кружальця. Диференціюють
з екземою, початком твердого шанкру, туберкульозним процесом. Клінічне,
серологічне, морфологічне обстеження дозволяє встановити діагноз.
Скірозний РМЗ жінок похилого віку – зменшення, деформація залози.
Пізніше розвиток панцирного РМЗ.
Набряково-інфільтративна форма – супроводжується застійними симптомами
з боку МЗ, як наслідок інфільтрації тканин злоякісним процесом.
Маститоподібна та бешихоподібна форма – по клінічному перебігу
нагадують мастит, бешиху і диференціюються на основі анамнезу,
морфологічної верифікації. Прогноз несприятливий.
– ” ?ae
??\?ОРГАНІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК ДЛЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ
РМЗ
На сучасному етапі розвитку онкології вирішення проблеми успішного
лікування РМЗ в повній мірі залежить від ранньої діагностики
захворювання.
Рання діагностика РМЗ можлива за умов виконання програм:
самообстеження (80%) ;
лікарських профоглядів (КОМЗ) (15%) ;
скринінгової мамографії (5%) .
Етапи організації масового скринінгу:
збирання повної інформації про наявність факторів, що срияють виникненню
РМЗ;
проведення огляду та пальпації МЗ з метою попереднього розподілу
оглянутих на групи за ступенем ризику для подальшого поглибленого їх
обстеження;
мамографія.
Правильне планування скринінгових програм дозволяє покращити 5-ти річне
виживання при РМЗ на 30%. Жоден з відомих методів лікування не має такої
ефективності.
Слід вказати, що найочевиднішим фактором ризику РМЗ є вік – частота
захворювання на РМЗ зростає по мірі збільшення віку. 80% хворих, які
лікувались в мамологічному відділенні ООД були віком від 45 до 70 років.
Основні фактори ризику РМЗ (оцінка в балах) (Таблиця ).
Після збирання анамнезу визначається сума балів та формуються ступені
ризику РМЗ:
1 ступінь (0 – 8,9 балів) – щорічний огляд дільничними терапевтами та
працівниками жіночих оглядових кабінетів. Навчання жінок правилам
самообстеження молочних залоз.
2 ступінь (8,9 – 25,0) – щорічний огляд медичними
працівниками доповнюється проведенням жінкам старше 45 років УЗД
молочних залоз 1 раз на 2 роки. Навчання правилам самообстеження.
3 ступінь (25,0 – 52,0) – щорічний обов”язковий огляд
медичними працівниками. УЗД молочних залоз 1 раз на рік. У випадках
забезпечення в області (Україні) умов для проведення скринінгової
мамографії, проводити її один раз у 2 роки жінкам старше 45 років.
Навчання правилам самообстеження. Корекція супутньої патології.
Проведення вище вказаних заходів в області згідно наказу УОЗ №183 від
1977 року, та №107 від 2001 року покладається на жіночі оглядові
кабінети, мамопункти лікувальних закладів міста та районів області, а
також медичних працівників ФАП, СЛА, дільничних терапевтів, лікарів
стаціонару лікувально-профілактичних закладів.
Клінічне обстеження молочних залоз являється комплексом певних навичок,
які включають в себе слідуючі компоненти:
пізнавальний (візуальний огляд) ;
сенсорний (пальпація і натискання) ;
руховий (визначення меж, контурів).
Найбільш благоприємними для проведення КОМЗ являються дні після місячних
(з 5 по 10 день). Це пов”язано з тим, що гормональні піки та розширення
судин впливає на чутливість МЗ та сприйняття болю.
10 прийомів обстеження молочних залоз:
огляд білизни на предмет виявлення можливих виділень із сосків;
огляд молочних залоз для встановлення асиметрії МЗ, змін з боку шкіри,
деформації МЗ, втягнень, змін з боку сосків та навколососкового
кружальця;
огляд молочних залоз, сосків та кружальця при піднятих доверху руках з
метою провокації появи шкірних симптомів;
пошукова пальпація молочних залоз, виявлення ущільнень, провокація появи
шкірних симптомів при щипку;
проба на можливі виділення із сосків;
огляд субмамарних складок;
пальпація пахвових та надключичних л.вузлів;
пальпація МЗ в лежачому положенні;
Слід відмітити що 50% пухлин локалізується у в/зовнішньому квадранті МЗ,
на другому місці – в субареолярній ділянці. На ці ділянки слід звертати
найбільшу увагу при КОМЗ.
Основним методом діагностики ранніх форм РМЗ є мамографія. В умовах
України неможливо проводити широкомаштабні мамографічні скринінгові
програми в звязку з недостатньою кількістю мамографів. Тому після збору
анамнестичних даних стосовно факторів ризику, КОМЗ, формуються групи
пацієнток, які підлягають обов”язковому направленню на УЗД (мамографію):
1. Жінки старше 45 років із факторами ризику виникнення РМЗ:
1.1. Із родинним анамнезом РМЗ (мати, сестри). В таких випадках ризик
розвитку РМЗ в 2 рази вищий за пересічний, особливо коли родичі
захворіли в предменопаузі або рак був двостороннім.
1.2. При наявності захворювань репродуктивних органів (фіброматоз,
фіброміома, хронічні запальні процеси, кистозно змінені яйники,
порушення ОМЦ, первинне безпліддя).
1.3. Захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, патологія
ЩЗ,дієнцефальний синдром, ожиріння, хвороби печінки, ГХ).
2. Пацієнтки із наявністю в анамнезі раку однієї із МЗ незалежно від
віку.
Жінки із виявленими ДДМЗ (локалізовані форми чи вузлові компоненти,
виділення із сосків, фіброзно-кистозна мастопатія), а також з наявністю
кров”янистих виділень, втягнень соска, шкіри, збільшення регіонарних
л.вузлів незалежно від віку.
Дана категорія пацієнтів проходить обстеження в умовах мамологічно
центру ООД.
Рентгенологічна діагностика захворювань МЗ:
Діагностичні мамографії:
неконтрастні;
контрастні:
пневмоцистографія (після аспірації вмістимого кисти її контрастують
повітрям) . Проводиться для виключення внутрікистозного РМЗ.
Дуктографія (введення в протік водорозчинного контрасту). Проводиться
для виключення внутріпротокового РМЗ.
УЗД обстеження молочних залоз (датчик 7,5 Мгц) :
дозволяє визначити кистозні утвори;
проводити візуальний контроль інвазивних діагностичних маніпуляцій;
виявити зміни з боку регіонарних л.вузлів;
кольорова доплерографія дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні
процеси;
дослідження можна проводити багаторазово, нешкідливе.
Недоліки УЗД:
зниження інформативності при макромастії, жировій інволюції, поверхневій
локалізації утворень;
неможливість візуалізації протоків та мікрокальцинатів.
Термографія : – дозволяє проводити диференціальну д-ку доброякісних та
злоякісних пухлин. Недолік: -інформативна лише при значній масі
пухлинних вогнищ.
Морфологічна верифікація:
* цитологія виділень із сосків;
пункційна, аспіраційна біопсія пухлини;
трепан біопсія;
секторальна резекція із терміновим гістологічним дослідженням.
Лабораторна діагностика:
визначення вихідного рівня гонадотропінів та стероїдних гормонів;
визначення гістохімічно рецепторів естрогенів та прогестерону;
визначення ІФА маркерів РМЗ – СА – 15-3,САМ-29, САМ-26 та інш.;
визначення функції печінки, ЩЗ характеру ОМЦ.
З метою встановлення поширеності процесу, супутньої патології:
рентгенографія ОГК і по показаннях – кісток;
УЗД печінки, заочеревинного простору, матки та яйників, визначення
вихідних розмірів пухлини та змінених л.вузлів, ЩЗ;
Уточнення змін з допомогою ЯМР або КТ;
При підозрі на “М” ураження сканування кісток;
ЕКГ , консультація терапевта, гінеколога.
ЛІКУВАННЯ РМЗ
Лікування РМЗ повинно бути комбінованим або комплексним з врахуванням
віку, стану репродуктивної функції, стадії захворювання, гістоструктури
пухлини, патогенетичної\ форми, супутньої патології, рецепторного
статусу та ступеня диференціацїї пухлини.
0 – 2 стадія – променева терапія за інтенсивною програмою;
мастектомія за Пейті-Дісоном (квадрантектомія)
ад”ювантна хіміотерапія або прийом тамоксіфену (за показаннями);
2Б – 3 стадія – курси неоад”ювантної хіміо-гормоно-променевої
терапії;
мастектомія за Холстедтом (Пейті);
курси ад”ювантної хіміо-гормоно-променевої терапії;
проведення хірургічної кастрації, андрогенотерапія (по показаннях).
Лікування дифузних форм РМЗ:
хіміо-гормоно-променева терапія;
операція проводиться лише з метою санації при розпаді пухлини,
кровотечі;
проведення хірургічної кастрації в репродуктивному віці з послідуючою
гормонотерапією.
Враховуючи значну роль печінки в обміні стероїдних гормонів, а також
речовин, що приймають активну участь в канцерогенезі та
антиканцерогенезі працівники кафедри онкології мед. Академії в
експерименті та клініці вивчили вплив бластомогенних факторів на печінку
та значення медикаментозної корекції її функції на канцерогенез МЗ
індукований у щурів ДМБА, протипухлинну резистентність організму тварин
та людини, ефективність лікування РМЗ . Серед хворих 3Б стадії РМЗ, яким
радикальне лікування проводилось на фоні корекції функції печінки
рецидиви та метастази пухлини через 3 роки не проявились в 45,9 проти
27,3% у хворих контрольної групи.
Результати лікування РМЗ:
Стадія 0 (5 річне виживання) – 95%
– 85%
– 66%
– 41%
– 10%
кількість уражених л.вузлів залежить від розмірів пухлини;
Тривалість життя хворих залежить від кількості уражених л. вузлів.
ЗАКЛЮЧЕННЯ
Питання етіології та механізмів канцерогенезу в МЗ на рівні клітини, МЗ
та організму вивчені в більшій мірі, ніж при інших локалізаціях
злоякісних пухлин. Обгрунтовано та апробовано методику формування груп
жінок з підвищеним онкологічним ризиком та методику обстеження з метою
ранньої діагностики РМЗ, своєчасне лікування якого дає задовільні
результати. Опрацьовано ефективні методи лікування даної патології в
ранніх стадіях. Показано резерви для ранньої діагностики та профілактики
захворювання. В заключення слід підкреслити, що скринінг для формування
груп підвищеного ризику захворювання на РМЗ і хворих ДДМЗ необхідно
здійснювати спільними зусиллями лікарів всіх спеціальностей в процесі
повсякденної роботи. Крім вміння формувати ступінь ризику РМЗ необхідні
знання правильного проведення КОМЗ з послідуючим направленням жінок груп
ризику та виявленою патологією МЗ для дообстеження в мамологічні пункти
та лікувально-діагностичні мамологічні центри. Важливим являється також
підвищення санітарної освіти жіночого населення в плані самообстеження
молочних залоз.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
