Лекція
Гарячка
Уже в далеку давнину підвищення температури тіла людини вважалося
ознакою хвороби. І в даний час термометрія є найбільше широко
розповсюдженим діагностичним прийомом; при цьому 370С вважається як би
температурною границею між здоров’ям і хворобою. Температура тіла,
безумовно, не може служити в цьому розумінні універсальним критерієм,
однак не залежне від зовнішньої температури “саморозігрівання” організму
супроводжує багато різноманітних за походженням хвороб, маючи при цьому
у своїй основі єдиний патофізіологічний механізм. Здатність реагувати на
вплив визначених, так званих пірог енних, подразників температурною
реакцією в процесі еволюції сформувалася пізно і властива лише вищим
теплокровним тваринам і людині. Таке саморозігрівання організму в
старину одержало назву “гарячка” (лат.- febris, грецьк..- pyrexia).
Таким чином, гарячка – це типовий патологічний процес, який виникає у
вищих теплокровних тварин і людини при впливі на організм пірогенних
подразників.
Гарячка проявляється тимчасовим підвищенням температури тіла не залежно
від температури зовнішнього середовища і звичайно супроводжується рядом
характерних змін обміну речовин і фізіологічних функцій.
• Пірогени – речовини, які є причиною розвитку лихоманки.
Їх поділяють на: а) інфекційні і неінфекційні; б) природні і штучні; в)
екзогенні і ендогенні; г) первинні і вторинні.
? До інфекційних пірогенів відносяться: 1) ендотоксини грамнегативних
бактерій (пірогенною дією володіє фрагмент токсину – ліпоїд А); 2)
екзотоксини грампозитивних бактерій (дифтерійний, правцевий); 3)
продукти діяльності патогенних грибів; 4) рикетсії; 5) віруси.
? Неінфекційними пірогенами є: 1) компоненти несумісної за групою
перелитої крові (трансфузіїна лихоманка); 2) екзогенні білки (білки
молока при парентеральному його введенні); 3) продукти розпаду тканин.
? Природними називають пірогени, які існують у природі або утворюються
природним шляхом із непірогенних речовин.
? Штучні пірогени одержують шляхом обробки нативних бактеріальних
токсинів і використовують з лікувальною метою (піротерапія). Найбільш
відомими є пірогенал, отриманий із Pseudomonas aeruginosa, і пірексаль,
виділений із Salmonella abortus equi.
? Екзогенні пірогени надходять або вводяться ззовні. При введенні
екзогенного пірогену парентерально лихоманка виникає через 45-90 хв.
? Ендогенні пірогени утворюються в самому організмі.
До них відносяться: 1) продукти первинної і вторинної альтерації, які
утворюються у вогнищі запалення; 2) продукти, які надходять у кров із
вогнищ некрозу (наприклад, при інфаркті міокарда); 3) метаболіти
стероїдних гормонів; 4) комплекси антиген-антитіло; 5) лейкоцитарні
пірогени – продукти діяльності нейтрофілів і макрофагів.
? Первинними називають пірогени, які безпосередньо не впливають на центр
терморегуляції.
Вони вступають у взаємодію з гранулоцитами, моноцитами і лімфоцитами
крові, а також з фіксованими тканинними макрофагами (моноцитами крові і
лімфи, фіксованими макрофагами селезінки, печінки, лімфатичних вузлів,
лімфоцитами, ендотеліоцитами і ін), активують їх та індукують синтез у
них різних біологічно активних білкових речовин – «вторинних пірогенів».
? Одною із цих речовин є низькомолекулярний білок, який отримав не
цілком адекватну назву “лейкоцитарний піроген”. Останнім часом уяви про
вторинні пірогени розширюються та уточнюються. Встановлено, що високою
пірогенною активністю володіють: а) інтерлейкін-1(ІЛ-1), б) фактор
некрозу пухлин (ФНП), в) в меншій мірі інтерлейкін-6, г) інтерферони, д)
катіонні білки, е) колонієстимулюючі фактори. Крім пірогенної дії, ІЛ-1
володіє цілим рядом біологічних ефектів: а) бере участь в імунній
відповіді, б) викликає лейкоцитоз, в) стимулює вироблення білків
«гострої фази», г) викликає міалгію, сонливість, загальмованість,
зниження апетиту й ін.
• У виникненні гарячки приймає участь центр терморегуляції, який
локалізується в преоптичній ділянці та дорзо- і вентромедіальних ядрах
середньої частини гіпоталамуса. Базуючись на функціональних
характеристиках, у складі центра терморегуляції виділяють чотири групи
нейронів:
1) Нейрони “термостату” – група термочутливих нейронів, які сприймають
температуру крові, яка протікає через гіпоталамус. Сюди ж надходить
інформація по аферентних шляхах від шкірних та органних терморецепторів.
“Термостат” забезпечує середню температуру ядра тіла.
2) Нейрони “заданого рівня температури” – група термочутливих нейронів,
які програмують рівень температури ядра тіла. Інформація від
“термостату” надходить до нейронів “заданого рівня температури”, де
відбувається порівняння наявної температури ядра з запрограмованим
рівнем.
Якщо середня температура ядра виявиться вищою температури, яка задана
цими нейронами, то це породжує сигнали, які гальмують центр
теплопродукції і збуджують центр тепловіддачі. І навпаки, зменшення
температури ядра нижче температури заданого рівня викликає активацію
центра теплопродукції і гальмування центра тепловіддачі.
3) Центр теплопродукції. Його нейрони локалізуються в дорзо- і
вентромедіальних ядрах гіпоталамуса. Їх подразнення викликає збільшення
утворення теплоти.
4) Центр тепловіддачі розташовується в преоптичній зоні гіпоталамуса.
При його подразненні зростає виділення теплоти організмом.
• В и д і л я ю т ь 3 стадії гарячки:
1) підвищення температури (st. incrementi);
2) збереження підвищеної температури (st. fastigii);
3) зниження температури (st. decrementi).
• Механізм підвищення температури у 1-й стадії.
У кров надходять первинні пірогени, які індукують утворення і
звільнення вторинних пірогенів, головним чином, інтерлейкіну-1.
Інтерлейкін-1 взаємодіє із специфічними рецепторами мембран нейронів із
групи “заданого рівня температури” і активує фосфоліпазу А2. Цей фермент
звільняє з фосфоліпідів плазматичної мембрани арахідонову кислоту, з
якої утворяться простагландини групи Е.
Простагландини зменшують чутливість нейронів “заданого рівня
температури” до імпульсів, які надходять від нейронів “термостату”. В
результаті цього звичайні сигнали про нормальну температуру ядра
починають сприйматися нейронами “заданого рівня температури” як
інформація про зменшення температури. Таке явище викликає стандартну
реакцію, спрямовану на підвищення температури. В першу чергу
відбувається гальмування центра тепловіддачі, а пізніше здійснюється
активація центра теплутворення.
Гальмування центра тепловіддачі супроводжується активацією
симпатоадреналової системи, що проявляється звуженням кровоносних судин
шкіри і кінцівок, скороченням гладких м’язів, які піднімають волосся (у
тварин піднімається вовна, у людини виникає ознака “гусячої шкіри”).
Такі зміни мають 2 наслідки: 1) З одного боку, різке обмеження
тепловіддачі саме по собі веде до підвищення температури “ядра”. 2) З
іншого боку, зменшується температура шкіри викликає збудження її
холодових терморецепторів, інформація від яких по провідному шляху
температурної чутливості (tr. spino-thalamicus lat.) надходить у кору
головного мозку – у людини виникає відчуття холоду.
Активація центра теплопродукції супроводжується стимуляцією
скорочувальний і нескорочувального термогенезу.
Активація скорочувального термогенезу відбувається в результаті
стимуляції підкоркових рухових центрів, внаслідок чого підвищується
тонус скелетних м’язів та виникає тремтіння (озноб).
Активація нескорочувального термогенезу пов’язана із підвищенням
швидкості окислювальних процесів та зростанням основного обміну. Велике
значення при цьому має підвищення інтенсивності клітинного дихання в
бурій жировій тканині під дією катехоламінів.
Таким чином, підвищення температури тіла у І стадії гарячки
обумовлюється: а) спочатку зменшенням тепловіддачі, б) а потім
збільшенням теплопродукції.
• У II стадії розвитку гарячки тепловіддача більш-менш зрівнюється з
теплопродукцією. Цей баланс терморегуляційних процесів встановлюється на
більш високому рівні, чим у нормі, що і забезпечує утримання підвищеної
температури тіла.
Тривалість гарячки може обчислюватися декількома годинами, днями і
навіть роками.
За рівнем підвищення температури розрізняють наступні типи гарячкки: а)
слабку (субфебрильну) – підвищення температури до 380С; б) помірну
(фебрильную) – 38-390С; в) високу (піретичну) – 39-410С і г) надмірну
(гіперпіретичну) – 41-420С.
Відомо, що температура тіла людини підлягає добовим (циркадним)
коливанням: максимальна температура в 5-7 г вечора, мінімальна – у 4-6 г
ранку. Цей температурний ритм у більшості випадків зберігається і при
гарячці.
Хід температурної кривої організму є проявом добових коливань і
стадійності розвитку самої гарячки. У залежності від ходу температурної
кривої розрізняють наступні основні типи лихоманки: а) постійна (febris
continua) – добові коливання температури не перевищують 1°С (черевний і
висипний тиф); б) ремітуюча або попускаюча (febris remittens) –
коливання температури складають більше 1°С на добу, однак вона не
повертається до норми (більшість вірусних і багато бактеріальних
інфекцій); в) скачкоподібна (febris intermittens) – в межах доби
відбувається тимчасове зниження температури до норми (гнійна інфекція,
абсцеси, туберкульоз); г) виснажлива (febris recurrens) – приступи
значного підвищення температури (30С і більше) чергуються із періодами
її нормалізації, яка триває декілька діб (поворотний тиф, малярія).
Динаміка змін температури при гарячці визначається не тільки добовими
(циркадними) біологічними ритмами організму, а залежить також від: а)
еті-ологічного фактора, б) особливостей патогенезу даної хвороби, в)
імунологічного статусу організму, г) особливостей загальної реактивності
організму. Температурна крива за інших рівних умов може сильно варіювати
в залежності від застосовуваного лікування.
• У III стадії гарячки відновлюється нормальний температурний гомеостаз.
М е х а н і з м зниження температури тіла у ІІІ стадії гарячки.
Як тільки припиняється дія інтерлейкіну-1 на центр терморегуляції, у
нейронах “заданого рівня температури” зменшується вміст простагландинів
Е, що веде до відновлення чутливості нейроцитів до сигналів, які
надходять від “термостату”. Температура “ядра” починає сприйматися як
підвищена, в результаті чого активується центр тепловіддачі і
пригнічується центр теплопродукції. Найбільше значення при цьому мають
два види фізіологічних реакцій: а) розширення кровоносних судин шкіри і
кінцівок в цілому, б) збільшення потоутворення і потовиділення. Ці
реакції є причиною збільшення тепловіддачі і зменшення температури тіла.
Р о з р і з н я ю т ь 2 варіанти зниження температури:
1) критичне зниження – різке зменшення температури протягом декількох
годин;
2) літичне зниження – поступове зменшення температури протягом декількох
діб.
При критичному зниженні температури спостерігається рясне потовиділення
із різким розширенням периферичних судин, що може призвести до падіння
артеріального тиску і розвитку гострої судинної недостатності (колапсу).
B D ? ? O O .
N
’
V??AUL
N
*yyyyyyyyyyynnnnnnnnnnnnnnnnn
. Їх співвідношення залежать від рівня підвищення температури.
? Власне патологічні зміни, які виникають при гарячці.
При температурі, яка перевищує 39°С розвивається:
а) порушення загального стану: нездужання, головний біль, відчуття
спочатку холоду (кажуть у народі “морозить”), а потім – жару та ін.;
б) підвищення навантаження на серце: тахікардія, збільшення хвилинного
об’єму серця, підвищення артеріального тиску (за правилом Лібермейстера
підвищення температури на 1оС супроводжується прискоренням пульсу на
8-10 ударів, в зв’язку із посиленням обігріву синусного вузла – водія
ритму). При черевному і поворотному тифах із-за токсичного ушкодження
синусного вузла спостерігається брадикардія та зменшення артеріального
тиску;
в) розлади центральної нервової системи: потьмарення свідомості,
марення, галюцинації, апатія, а у дітей від 5 міс до 5 років розвитком
фебрильних судом. Можуть провокуватися приступи епілепсії. Але ці
порушення патогенетично не пов’язані із підйомом температури, а є
результатом інтоксикації організму.
г) якщо температура перевищує 40°С, послабляється фагоцитоз,
скорочується життєдіяльність і функціональна активність лімфоцитів,
збільшується чутливість організму до дії деяких екзотоксинів;
д) у вагітних можливо порушення розвитку плоду, тератогенні ефекти.
? Вплив гарячки на обмін речовин.
1) Насамперед, збільшується основний обмін (на 10-12% при збільшенні
температури на 1°С). Це викликає збільшення споживання кисню і поживних
речовин. Оскільки апетит у хворого відсутній, йде використання
ендогенних джерел енергії, людина втрачає у вазі.
2) Зростає потреба організму у воді, оскільки збільшуються нечуттєві
витрати води через шкіру і дихальні шляхи. У зв’язку з цим у маленьких
дітей і важкохворих може розвиватися зневоднення. З метою його
попередження людям, яких морозить рекомендують рясне питво.
3) При помірній гарячці (38-39°С) частота дихання і альвеолярна
вентиляція зростають у більшій мері, ніж утворення вуглекислого газу. У
зв’язку з цим може розвиватися гіпокапнія і, як наслідок, газовий
алкалоз. З метою його попередження рекомендують пити підкислену рідину.
4) При значній гарячці (понад 39°С) відбувається мобілізація вільних
жирних кислот і підсилюється утворення в печінці кетонових тіл.
Кетонемія може призвести до розвитку метаболічного ацидозу.
5) При гарячці розвивається негативний азотистий баланс, обумовлений
перевагою катаболізму білків над їх синтезом.
? Захисно-пристосувальне значення гарячки.
При гарячці в організмі створюються несприятливі умови для розвитку
збудників інфекційних хвороб і підвищується активність механізмів
неспецифічної і специфічної резистентності організму. Зокрема:
а) пригнічується розмноження багатьох вірусів, підсилюється утворення
інтерферонів;
б) збільшується фагоцитарна активність макрофагів і нейтрофілів;
в) підвищується інтенсивність синтезу антитіл;
г) зростає чутливість багатьох інфекційних збудників до дії лікарських
речовин;
д) покращується бар’єрна і антитоксична функція печінки, підсилюється
діурез і, отже, виділення з організму токсичних речовин.
• Гіпертермія (гарячкоподібний стан – ГПС) – підвищення температури тіла
без участі пірогенів.
За етіологію і патогенезом вони поділяються на: а) екзогенні, б)
ендогенні.
Екзогенна гіпертермія виникає при: 1) значному посиленні притоку тепла
із зовнішнього середовища: а) жаркий клімат, б) гарячі цехи, в) висока
температура в сауні, бані; 2) дії факторів, які затрудняють
тепловіддачу: а) вологонепрониклі, теплоізолюючі костюми, б) висока
вологість повітря, в) недостатня вентиляція.
Найбільш швидко екзогенна гіпертермія розвивається при поєднанні
посиленого притоку тепла ззовні з перешкодами тепловіддачі.
Екзогенна гіпертермія за механізмом розвитку немає нічого спільного із
гарячкою: гарячка створюється самим організмом, гіпертермія – всупереч
йому.
Ендогенна гіпертермія – утворення надлишкового тепла в організмі. За
етіологією і патогенезом розрізняють 3 групи ендогенних гіпертермій:
1) Гіпертермії пов’язані із порушеннями центру терморегуляції: а)
пошкодження центру терморегуляції при травмах головного мозку,
енцефалітах, порушеннях мікроциркуляції в гіпоталамусі, набряку мозку,
гіпоксії, іонних та метаболічних порушеннях, б) активації стимулюючої
дії кори головного мозку на центри терморегуляції при істерії, психічних
захворюваннях, які супроводжуються нервовим збудженням, сильному
хвилюванні, стресі, при вживанні психомоторних стимуляторів типу
кофеїну, фенаміну.
2) Гіпертермії пов’язані із підвищенням теплоутворення, не обумовленому
перебудовою центру терморегуляції. Спостерігається при: а) посиленні
скорочувального м’язового термогенезу при дуже інтенсивній м’язовій
роботі у поєднанні із умовами, які затрудняють тепловіддачу, б)
патологічному м’язовому термогенезі при корчах, які викликаються
правцевим токсином, стрихніном та іншими судомними препаратами; в)
злоякісній гіпертермії при дачі наркозу на фоні дії антиполяризуючих
міорелаксантів, що супроводжується ригідністю м’язів, різким підсиленням
метаболізму і розвитком ацидозу (при такому стані to може піднятися до
44оС, а смерть наступає у 80-95% від фібриляції шлуночків, набряку
легень і розвитку ДВЗ-синдрому), г) підвищенні основного обміну при
тиреотоксикозі, коли to частіше субфебрильна, але при так званному
тиреоїдному “штормі” може досягати 41оС, д) розладах процесів окисного
фосфорилювання із збільшенням утворення вільного тепла при
феохромоцитомі.
3) Гіпертермії пов’язані із зменшенням тепловіддачі, не обумовленої
перебудовою центру терморегуляції, що можливе при: а) зменшенні
потовиділення при отруєннях холінолітиками (атропіном, скополаміном), б)
вираженому спазмі судин шкіри під впливом гіперадреналемії при
феохромоцитомі чи при передозуванні адреноміметиків.
? Таким чином, гарячка відрізняється від гіпертермії:
1) За причинним фактором: а) при гарячці – пірогени різного походження,
б) при гіпертермії – зовнішні і внутрішні фактори, які не стимулюють
утворення пірогенів.
2) За формуванням реакції у філогенезі: а) гарячка розвивається тільки у
гомойотермних, б) гіпертермія – у пойкілотермних і гомойотермних.
3) За формуванням реакції в онтогенезі: а) повноцінна гарячка може
виникати в кінці 1-го року життя, б) гіпертермія виникає у любому віці.
4) За симптомами: а) при гарячці залежать від стадії, б) при гіпертермії
– постійні.
5) За змінами терморегуляції: а) при гарячці – не порушена, б) при
гіпертермії – порушена.
6) За значенням для організму: а) при гарячці – захисна реакція, при
якій поєднуються елементи захисту і ушкодження, б) гіпертермія – завжди
патологічний стан.
7) За шляхом корекції температури: а) при гарячці – за допомогою
фармакологічних жаропонижуючих середників, б) при гіпертермії – усунення
причини, фізичні методи охолодження.
У р о з в и т к у гіпертермії виділяють 2 стадії: а) компенсації і б)
декомпенсації. У 1-шу стадію завдяки захисно-компенсаторним реакціям
організму температура ядра тіла не змінюється, незважаючи на дію
термічних факторів. Якщо зазначені реакції будуть недостатні, то настає
стадія декомпенсації, основною ознакою якої є вихід температури тіла за
межі норми.
• У стадії компенсації захисно-компенсаторні реакції спрямовані на
збільшення тепловіддачі. До них відносяться: 1) розширення периферичних
судин; 2) збільшення потовиділення; 3) реакції, спрямовані на збільшення
площі відкритої поверхні тіла (зміна пози, поведінкові реакції); 4) у
тварин теплове часте дихання.
• У стадії декомпенсації є підвищення температури тіла. Вона
супроводжується: а) різким порушенням функції ЦНС; б) посиленням
дихання, кровообігу й обміну речовин; в) подальше підвищення температури
тіла і перенапруження нервових центрів може закінчитися їхнім
виснаженням, порушенням дихання, функції серця і зниженням артеріального
тиску; г) розвивається гіпоксія.
У результаті рясного потовиділення розвивається зневоднення, порушується
електролітний обмін. Згущення крові і підвищення її в’язкості створюють
додаткове навантаження на апарат кровообігу і сприяють розвитку
недостатності серця. На тлі наростаючих явищ кисневого голодування
з’являються судоми, настає смерть.
Гостре перегрівання із швидким підвищенням температури тіла одержало
назву теплового удару.
• Принципи жарознижуючої терапії
Жарознижуюча терапія, в основному фармакотерапія, спрямована на зниження
температури тіла при гарячці, яка супроводжується негативним впливом
високої температури на життєдіяльність організму. Зниження температури
може бути досягнуте за допомогою лікарських речовин, які впливають на
гіпоталамічні центри терморегуляції, а також на процеси теплопродукції і
тепловіддачі. Як жарознижуючі засоби широко використовуються
ненаркотичні анальгетики: ацетилсаліцилова кислота (аспірин),
амідопірин, індометацин, парацетамол і деякі інші препарати. Ці
жарознижуючі засоби, впливаючи на теплорегулюючі центри, збільшують
тепловіддачу через розширення судин шкіри і підвищення потовиділення.
Одним з механізмів жарознижуючої дії ненаркотичних анальгетиків є
інгібування циклоксигенази, що веде до зниження синтезу простагландинів
групи Е, які виконують функцію “медіаторів” гарячки. Зниження
температури тіла може бути досягнуте шляхом зменшення процесів
теплопродукції. Такий ефектом володіють алкалоїди ряду рослин
(наприклад, хіни), які пригнічують окисні процеси в тканинах.
Звичайно, використовують лікарські препарати, направлені на ліквідацію
етіологічних факторів гарячки.
Зниження температури тіла досягається також шляхом інгібування
вироблення вторинних пірогенів.
• Поняття про піротерапію
Метод лікування за допомогою штучного підвищення температури тіла
відомий відносно давно. В даний час він звичайно застосовується в
комплексі із іншими методами лікування. Одним із способів підвищення
температури тіла є індукція штучної лихоманки пірогенними речовинами. З
цією метою застосовують високоочищені біогенні препарати, наприклад
пірогенал, який являє собою ліпополісахаридний комплекс, виділений із
клітинних оболонок грам від’ємних бактерій. Викликаючи гарячку, ці
препарати стимулюють загальну і специфічну резистентність організму.
Піротерапія застосовується з метою прискорення репаративних процесів
після травм, опіків, для розсмоктування патологічних рубців, спайок, при
деяких захворюваннях нервової системи. Як неспецифічний засіб
піротерапія ефективна при лікуванні деяких венеричних хвороб, наприклад
гонореї, пізніх стадій сифілісу. У комплексі з іншими лікувальними
заходами піротерапія іноді застосовується при лікуванні злоякісної
гіпертензії, поліартриту. Останнім часом досліджуються можливості
застосування піротерапії при онкологічних захворюваннях, оскільки
встановлено, що висока температура в деяких випадках підвищує чутливість
пухлин до хіміотерапії і променевого впливу.
PAGE
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
