Лекція
Патологія наднирників
Кора наднирників гістологічно складається з трьох зон, кожна з який
синтезує свою групу гормонів.
У клубочковій (зовнішній) зоні синтезуються мінералокортикоїди –
гормони, які регулюють водно-сольовий обмін. Основним представником цієї
групи є альдостерон, інтенсивність секреції якого складає 0,125 мг/добу.
Пучкова (середня) зона є джерелом глюкокортикоїдів – гормонів, що
впливають на обмін речовин в організмі. У людини основний глюкокортикоїд
– кортизол. Менше значення мають кортизон і кортикостерон. Інтенсивність
секреції глюкокортикоїдів складає 20-25 мг/добу.
Клітини сітчастої (внутрішньої) зони синтезують чоловічі статеві гормони
– андрогени.
Існує 3 механізми регуляції утворення і секреції альдостерону:
1) Ангіотензинний механізм – пов’язаний із активацією
ренін-ангіотен-зинної системи і утворенням ангіотензинів II і III. Ці
пептиди володіють тропною дією на клубочкову зону кори наднирників,
викликаючи надходження альдостерону в кров.
2) АКТГ – опосередкований механізм – проявляється пермісивною дією АКТГ,
оскільки при відсутності АКТГ зменшується або зовсім не проявляється
тропна дія ангіотензинів П и III на клубочкову зону.
3) Безпосередня стимуляція секреції альдостерону високими концентраціями
іонів калію плазми крові.
Секреція альдостерону пригнічується: а) передсердним натрійдіуричним
гормоном і б) дофаміном.
Виділяють 2 групи біологічних ефектів альдостерону:
I) Ниркові ефекти. Альдостерон, діючи на дистальні звивисті канальці
нефронів, збільшує: а) реабсорбцію іонів натрію; б) секрецію іонів
калію; в) секрецію іонів водню (ацидогенез).
2) Позаниркові ефекти – пов’язані із впливом альдостерону на слинні і
потові залози, дистальний відділ товстої кишки, який спрямований на
затримку натрію в організмі і виведення калію.
Утворення і секреція глюкокортикоїдів, на відміну від альдостерону,
цілком залежать від АКТГ.
Виділяють 3 ефекти АКТГ при дії його на пучкову зону наднирників:
1) гострий ефект (протягом декількох хвилин) – обумовлюється
зв’язуванням холестерину з цитохромом P450 і посиленням трансляції
наявної інформаційної РНК, що викликає істотне збільшення утворення
стероїдів;
2) підгострий ефект (через десятки годин) обумовлюється посиленням
процесів транскрипції генів, які кодують структуру ферментів
стероїдогенезу, що проявляється зростанням таких ферментів і, природно,
збільшенням синтезу кортикостероїдів;
3) хронічний ефект (через декілька діб) – обумлвлюється гіпертрофією і
гіперплазією пучкової зони кори наднирників.
Біологічна дія глюкокортикоїдів залежить від їх дози, тому біологічні
ефекти глюкокортикоїдів поділяються на 2 групи: а) низькодозові і б)
високодозові.
І. Низькодозовими є ефекти фізіологічних концентрацій глюкокортикоїдів
(так званих замісних доз), які проявляються:
1) Впливом на вуглеводний обмін – посилення глюконеогенезу, зменшення
чутливості тканин до інсуліну.
2) Впливом на білковий обмін – активація протеолізу в периферичних
тканинах із збільшенням надходження амінокислот у кров (аміноацидемія),
пригнічення біосинтезу білків у тих же тканинах.
3) Пермісивною дією – необхідність глюкокортикоїдів для прояву дії інших
гормонів: а) катехоламінів і б) глюкагону.
4) Тонізуючим впливом на центральну нервову систему і скелетні м’язи.
5) Впливом на процеси росту і диференціювання органів і тканин у
ембріогенезі.
ІІ. Високодозовими є ефекти великих доз глюкокортикоїдів, які
спостерігаються при:
а) дії на організм сильних ушкоджуючи агентів (стрес);
б) патологічній гіперфункції кори наднирників (хвороба і синдром
Іценко-Кушинга);
в) введенні глюкокортикоїдів і їх фармакологічних аналогів із
лікувальною метою.
Основними проявами високих доз глюкокортикоїдів є:
1) Антианаболічна дія – пригнічення біосинтезу білків у різних органах і
тканинах, що проявляється слабістю м’язів (особливо рук і плечового
пояса), сповільненням росту дітей, сповільненням загоєння ран.
2) Гіперглікемічна дія – обумовлюється: а) зростанням інтенсивності
глюконеогенезу в печінці, б) підвищенням секреції глюкагону, в)
зменшенням використання глюкози периферичними клітинами (м’язовими,
лімфоцитами). Як відповідна реакція розвивається вторинний
гіперінсулінизм із наступним виснаженням ?-клітин острівців підшлункової
залози і появою вторинної інсулінової недостатності. Як наслідок,
розвивається метастероїдний цукровий діабет.
3) Ліпотропна дія – полягає у стимуляції утворення гормонів, які
володіють ліполітичним ефектом (адреналіну, глюкагону, ?-ліпотропіну),
що веде до збільшення вмісту вільних жирних кислот у крові
(гіперліпацидемія) і відкладення жиру на тулубі і обличчі. Останнє
набуває місяцеподібної форми.
4) Гіпертензивна дія – пов‘язується з тим, що глюкокортикоїди у великих
дозах мають деякі властивості мінералокортикоїдів (збільшують
реабсорбцію іонів натрію, чим сприяють підвищенню обсягу циркулюючої
крові). Крім того, кортизол: а) підвищує пресорну дію катехоламінів і б)
пригнічує утворення депресорних факторів у нирках, зокрема
простагландинів.
5) Антимітотична і цитолітична дія – полягає у: а) пригніченні
клітинного поділу, б) порушенні процесів фізіологічної і репаративної
регенерації, в) пригніченні росту пухлин, г) зменшенні утворення
соматомединів у печінці, д) руйнуванні (цитолізі) деяких типів клітин,
зокрема лімфоцитів (з такою дією пов’язана інволюція вилочкової залози,
еозинопенія, протилейкозні ефекти)
6) Імунодепресивна дія – обумовлюється пригніченням проліферації
лімфоцитів (глюкокортикоїди пригнічують алергічні реакції уповільненого
типу) і зменшенням утворення антитіл (прояв антианаболічної дії).
7) Ульцерогена дія – виникнення виразок у шлунку і дванадцятипалій
кишці, що зумовлюється: а) зменшенням утворення простагландинів, в
результаті чого збільшується шлункова секреція; б) зменшенням утворення
слизу (антианаболічна дія); в) пригніченням фізіологічної регенерації
епітелію травного каналу (антимітотична дія).
8) Остеопатична дія – проявляється розвитком остеопорозу (часті переломи
хребців і довгих кіст), що обумовлюється пригніченням синтезу білкових
елементів (осеїну) органічної матриці кісткової тканини.
9) Психотропна дія – проявляється розвитоком психозів.
10) Ліпокортинові ефекти – пов‘язані із синтезом у клітинах білка
ліпокортину (глюкокортикоїди індукують транскрипцію гена, який кодує
структуру цього білка).
Ліпокортин є ендогенним внутрішньоклітинним інгібітором фосфоліпази А2,
тому при дії цього білка припиняється вивільнення арахідонової кислоти з
фосфоліпідів мембран, внаслідок чого не утворюються дві важливі групи
біологічно активних речовин: продукти циклоксигеназного (простагландини,
простациклін, тромбоксани) і ліпоксігеназного (лейкотрієни) шляхів
перетворення арахідонової кислоти.
До ліпокортинових ефектів відносяться:
а) Протизапальна дія – пов‘язана із зменшенням утворення
лізофосфорліпідів, які є сильними детергентами та зменшенням утворення
медіаторів запалення (простагландинів, лейкотрієнів).
б) Протиалергічна дія – обумовлена зменшенням утворення медіаторів
алергічних реакцій негайного типу (I типу по Кумбсу і Джеллу), зокрема
повільно реагуючої субстанції анафілаксії, якою є лейкотріени.
в) Жарознижуюча дія – обумовлюється зменшенням утворення
простагландинів у центрі терморегуляції в гіпоталамусі, внаслідок чого
лихоманка не розвивається або зменшується.
г) Шлункова гіперсекреція – пов’язана із зменшенням гальмівної дії
простагландинів на секрецію соляної кислоти парієтальними клітинами
залоз шлунка.
д) Антиагрегантна дія – обумовлена зменшенням утворення тромбоксанів –
з’єднань, які викликають агрегацію тромбоцитів.
е) Гіпертензивна дія – пов’язана із зменшенням утворення в нирках
простагландинів – природних депресорних факторів.
є) Тератогенна дія – проявляється виникненням таких аномалій розвитку,
як “вовча паща”, “заяча губа”. Це пояснюється відсутностю активної
фосфоліпази А2, що веде до зменшення проникності мембран лізосом для
своїх гідролітичних ферментів. Вони не спроможні покинути межі клітин,
зруйнувати епітелій країв обох половин твердого піднебіння, чим створити
необхідні умови для їх зрощення.
Порушення функції кори наднирників.
І) гіпофункція кори наднирників – недостатність кори наднирників;
ІІ) гіперфункція клубочкової зони – гіпералъдостеронізм;
ІІІ) гіперфункція пучкової зони – синдром Іценко-Кушинга;
ІУ) дисфункція кори наднирників – адреногенітальний синдром.
І. Недостатність кори наднирників.
Класифікація:
– За етіологічним походженням розрізняють: а) первинну – виникає як
результат власне ураження наднирників і б) вторинну – пов’язану із
гіпофункцією гіпоталамуса (дефіцит кортиколіберину), або аденогіпофіза
(дефіцит АКТГ).
– У залежності від характеру порушень виділяють: а) тотальну (порушення
утворення всіх гормонів) і б) парціальну (як правило, спадково
обумовлені дефекти синтезу окремих гормонів) недостатність кори
наднирників.
– За клінічним перебігом недостатність кори наднирників може бути:
а) гострою і б) хронічною.
П р и к л а д а м и гострої недостатності є:
а) стан після адреналектомії (видалення наднирників);
б) масивні крововиливи у наднирники, які виникають при сепсисі (особливо
при менінгококовій інфекції) – синдром Уотерхауза-Фредріксена;
в) синдром скасування глюкокортикоїдних препаратів, які
використовувалися з лікувальною метою.
Хронічна недостатність кори наднирників відома під назвою хвороба
Аддісона (бронзова хвороба), найбільш частими причинами, якої є: а)
туберку-льозне руйнування наднирників, б) їх аутоімунне ушкодження.
Основні прояви недостатності кори наднирників.
1) Прояви, пов’язані із випадінням мінералокортикоїдних функцій кори
наднирників:
а) зневоднення (дегідратація) – розвивається внаслідок втрати іонів
натрію (зменшується реабсорбція) з наступною втратою води (поліурія);
б) артеріальна гіпотензія – обумовлена зменшенням об‘єму циркулюючої
крові (результат зневоднювання);
в) гемоконцентрація (згущення крові) – пов’язана із зневодненням і є
причиною порушення мікроциркуляції і виникнення гіпоксії;
O
ae
”
H
J
j
n
z
¤
a
An
i
a
ae
e
i
OJQJph;г) зменшення ниркового кровотоку – обумовлене падінням
артеріального тиску, що є причиною зменшення клубочкової фільтрації і
розвитку інтоксикації (азотемії);
д) гиперкаліємія – обумовлена зменшенням канальцевої секреції іонів К+ і
виходом їх із ушкоджених клітин, що супроводжується порушенням функції
збудливих тканин;
е) дистальний канальцевий ацидоз – пов’язаний із порушенням ацидо-генезу
в дистальних звивистих канальцях нефронів;
є) шлунково-кишкові порушення (нудота, блювота, проноси), причиною яких
є втрата натрію (осмотична діарея) і інтоксикація.
Зазначені порушення мінералокортикоїдної функції кори наднирників без
відповідної лікарської корекції приводять до смерті.
2) Прояви, обумовлені порушенням глюкокортикоїдної функції кори
наднирників і пов’язані із випадінням низькодозових ефектів кортизолу:
а) гіпоглікемія, яка виникає при голодуванні (нестерпність голодування);
б) артеріальна гіпотензія – зменшення пермісивної дії по відношенню до
катехоламінів;
в) зменшення реакції жирової тканини на звичайні ліполітичні стимули;
г) зменшення опірності організму до дії різних патогенних факторів
(стресу) через порушення механізмів неспецифічної резистентності ;
д) зменшення здатності виводити воду при водяному навантаженні (водяне
отруєння);
е) м’язова слабість і швидка втомлюванність;
є) емоційні розлади (депресія);
ж) затримка росту і розвитку (у дітей);
з) сенсорні порушення – втрата здатності розрізняти окремі відтінки
смакових, нюхових, слухових відчуттів;
і) дистрес-синдром у немовлят (гіаліновий мембраноз) – обумовлений
порушенням утворення сурфактантів у легенях, внаслідок чого легені не
розправляються при народженні дитини.
3) Прояви, пов’язані із впливом інших гормонів. Так, зменшення
концентрації глюкокортикоїдів у крові приводить до активації визначених
нейронендокринних структур гіпоталамуса і кортиколіпорофів
аденогипофиза, що є причиною гіперпродукції МСГ, який стимулює утворення
меланіну пігментними клітинами епідермісу і обумовлює пігментацію шкіри
(звідси назва “бронзова хвороба”).
ІІ. Гіперальдостеронізм – патологічний стан, який виникає в результаті
гіперфункції клубочкової зони кори наднирників, яка продукує
мінералокортикоїди.
Р о з р і з н я ю т ь: а) первинний і б) вторинний гіперальдостеронізм.
Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна) виникає в результаті
аденоми клубочкової зони, яка продукує велику кількость альдостерону.
О с н о в н і прояви цього захворювання:
1) артеріальна гіпертензія (низькоренінова) – пов’язана із збільшенням
вмісту натрію в крові і стінці кровоносних судин, внаслідок чого
підвищується чутливість їх гладких м’язів до дії пресорних факторів,
зокрема катехоламінів;
2) гіпокаліємія – результат посиленої секреції іонів К+ в канальцях
нирок, що приводить до порушень діяльності збудливих органів і тканин
(порушення роботи серця, скелетної мускулатури, парези);
3) негазовий алкалоз – пов’язаний із посиленням ацидогенезу в
дисталь-них звивистих канальцях нефронів;
4) поліурія – виникає внаслідок втрати чутливості епітелію ниркових
канальців до дії вазопресину. Цим пояснюється той факт, що при
первинному гіперальдостеронізмі об‘єм циркулюючої крові не зростає і
набряки не розвиваються.
Вторинний гіперальдостеронізм є наслідком активації ренін-ангіотензинної
системи, в процесі якої утворюються ангіотензини II і III, які впливають
на кору наднирників.
Цей стан проявляється: а) артеріальною гіпертензією (високореніновою),
б) набряками (гіперволемічними), в) гіпокаліємією, г) негазовим
алкалозом.
ІІІ. Гіперфункція пучкової зони кори наднирників.
Існує дві клінічні форми гіперфункції пучкової зони кори наднирників:
1) Хвороба Іценко-Кушинга – базофільня аденома передньої частки
гіпофіза.
2) Синдром Іценко-Кушинга, який може бути наступного походження:
а) пухлинний – аденома пучкової зони кори наднирників;
б) ектопічна продукція АКТГ деякими злоякісними пухлинами (наприклад,
раком легень);
в) ятрогенний – використання глюкокортикоїдів із лікувальною метою.
Гіперфункція пучкової зони кори наднирників проявляється утворенням і
секрецією великої кількості глюкокортикоїдів, високодозові ефекти яких і
визначають клінічну картину:
1) артеріальна гіпертензія;
2) гіперглікемія – метастероїдний цукровий діабет;
3) ожиріння;
4) інфекційні захворювання з мінімальними ознаками або без ознак
запалення;
5) шлункова гіперсекреція і утворення виразок у шлунку і дванадцятипалій
кишці;
6) остеопороз;
7) м’язова слабість;
8) сповільнене загоєння ран.
ІУ. Адреногенітальний синдром.
Адреногенітальний синдром є відображенням дисфункції кори наднирників і
виникає в результаті спадково обумовленої блокади синтезу кортизолу та
посиленого утворення андрогенів із загальних проміжних продуктів.
В залежності від рівня блокади синтезу кортизолу розрізняють 3-и
варіанти адреногенітального синдрому:
1) Порушення ранніх етапів синтезу: а) дефіцит глюкокортикоїдів і
мінералокортикоїдів, б) гіперпродукція андрогенів.
П р о я в и: а) ознаки недостатності глюко- і мінералокортикоїдної
функцій кори наднирників, б) ознаки раннього статевого дозрівання у
людей чоловічої статі або вірілізація у жінок (поява чоловічих статевих
ознак).
2) Порушення проміжних етапів синтезу: а) дефіцит глюкокортикоїдів, б)
надлишок андрогенів, в) утворення мінералокортикоїдів не порушене
(класичний адреногенітальний синдром). Прояви ті ж, що й у першому
випадку, тільки без ознак недостатності мінералокортикоїдной функції.
3) Порушення на кінцевих етапах синтезу кортизолу: а) дефіцит
глюкокортикоїдів, б) гіперпродукція андрогенів і мінералокортикоїдів. До
проявів класичного адреногенітального синдрому приєднуються ознаки
гіперальдостеронізму.
Мозкова речовиною наднирників.
У мозковій речовині наднирників утворюються два гормони: адреналін і
норадреналін (катехоламіни). У людини 70-90% складає адреналін і 10-30%
– норадреналін.
Катехоламіни продукуються хромафінними клітинами, які є видозміненими
клітинами симпатичних гангліїв.
Регуляція їх секреторної активності здійснюється винятково нервовими
механізмами: прегангліонарними симпатичними волокнами, які є відростками
нейронів, закладенних у бокових рогах сірої речовини спинного мозку.
Звільнення катехоламінів у кров відбувається при активації симпатичної
нервової системи.
Функціональний синергізм симпатичної нервової системи і мозкової
речовини наднирників дозволяє розглядати їх як єдине ціле. Звідси термін
– симпатоадреналова система.
Катехоламіни відносяться до гормонів з мембранним типом циторецепції. Їх
вплив на периферичні клітини здійснюється через:
1) ?1-адренорецептори – розташовуються в кровоносних судинах, матці,
гладких м’язах кишок, м’язах зіниці.
Поява біологічних ефектів пов’язана із активацією фосфоліпази,
утворенням інозитолтрифосфату (ІФ3) і збільшенням надходження в
цитоплазму іонів кальцію;
2) ?2-адренорецептори – виявляються в тромбоцитах, пресинаптичних
терміналях симпатичних і парасимпатических нервів.
При взаємодії катехоламінів з ?2-адренорецепторами виникає зменшення
активності аденілатциклази і вмісту цАМФ у клітинах, з чим, власне, і
зв’язані біологічні ефекти;
3) ?1-адренорецептори – представлені в серці, гладких м’язах травного
тракту, жирової тканини, печінки.
Реалізація дії катехоламінів відбувається через активацію
аденілатциклази і збільшення вмісту цАМФ;
4) ?2-адренорецептори – виявляються в кровоносних судинах, бронхах,
матці. Їх взаємодія із катехоламінами супроводжується активацією
аденілатциклази і утворенням цАМФ.
Катехоламіни, діючи на зазначені рецептори, викликають ефекти, які можна
об‘єднати у 2-і групи:
1) Функціональні ефекти – пов’язані із впливом адреналіну і
норадреналіну на м’язові органи і тканини. Такими ефектами є:
а) кардіотонічна дія (дія на серце). Катехоламіни збільшують силу і
частоту серцевих скорочень, підвищують збудливість і провідність
провідної системи серця;
б) пресорна дія (дія на кровоносні судини). Впливаючи на
?1-адренорецептори, катехоламіни викликають звуження судин, а діючи на
?2-адренорецептори, – їх розширення. Оскільки кількість
?1-адренорецепторів у судинах значно перевищує число
?2-адренорецепторів, то загальним ефектом є збільшення периферичного
судинного опору і підвищення артеріального тиску;
б) бронхолітична дія. У зв’язку з активацією ?2-адренорецепторів виникає
розслаблення гладких м’язів бронхів.
2) Метаболічні ефекти – обумовлюються впливом катехоламінів на
?2-адренорецептори. Такими ефектами є:
а) гіперглікемічна дія. Пов’язана із активацією фосфоролітичного
розщеплення глікогену в печінці;
б) ліполітична дія. Обумовлена активацією гормоночутливої
тригліцеридліпази. Виявляється збільшенням кількості в крові вільних
жирних кислот (гіперліпацидемією);
в) теплоутворююча дія. Пов’язана із активацією нефосфорилюючого
окислювання в мітохондріях бурої жирової тканини. У результаті цього
істотно збільшується теплоутворення (нескорочувальний термогенез).
Порушення функції мозкової речовини наднирників.
1) Гіпофункціональні стани. Бувають рідко, мабуть, у зв’язку з тим, що
функцію мозкової речовини наднирників можуть переймати на себе
хромафінні клітини, розташовані за межами цих ендокринних органів.
Описане спадкове аутосомнорецесивне захворювання – сімейна дизавтономія
(синдром Райлі-Даї). Сутність генетичного дефекту полягає в порушенні
структури або в повній відсутності дофамін-?-гідроксилази – ферменту,
який перетворює дофамін у норадреналін.
2) Гіперфункціональні стани. Виникають при пухлинах хромафінних клітин –
феохромоцитомах. Проявляються артеріальною гіпертензією, тахікардією,
гіперглікемією, гіперліпацидеміею, гіпертермією.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
