Лекція №
Медичне страхування
ПОНЯТТЯ І СУБ’ЄКТИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Медичне страхування — вид страхування, при якому його об’єктом є
витрати, зв’язані з наданням медичної допомоги і відновленням здоров’я.
У широкому змісті це нова форма економічних відносин у сфері охорони
здоров’я, що забезпечує відновлення здоров’я населення в умовах ринкових
відносин. 1
Медичне страхування є також формою соціального захисту інтересів
населення в охороні здоров’я.
Ціль медичного страхування — гарантувати громадянам при виникненні
страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок накопичених
засобів і фінансувати профілактичні заходи.
Об’єктом медичного страхування є страховий ризик, зв’язаний з витратами
на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. При
цьому страховий ризик – це передбачувана подія, а страховий випадок —
подія, що виникла, передбаченими страховими випадками. Є включені в
страхову програму конкретні захворювання, травми, каліцтва й особливі
стани (вагітність, післяпологовий період і т.д.). Перелік страхових
випадків, що підлягають оплаті з засобів страхових фондів, складає
страхову програму.
До суб’єктів медичного страхування відносяться владні структури, окремі
юридичні і фізичні особи, взаємодіючі в системі медичного страхування.
Умовно виділяють прямі і непрямі суб’єкти медичного страхування.
До групи прямих відносяться суб’єкти, що безпосередньо беруть участь в
організації і проведенні медичного страхування.
Як прямих суб’єктів медичного страхування виступають: громадянин,
страхувальник, страхова медична організація, медична установа. До групи
прямих суб’єктів медичного страхування також можна віднести фонди
обов’язкового медичного страхування.
ГРОМАДЯНИ В СИСТЕМІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Громадянин — застрахована фізична особа. Громадяни України мають у
системі медичного страхування право на:
обов’язкове і добровільне медичне страхування;
вибір медичної страхової організації;
— вибір медичної установи і лікаря відповідно до договорів обов’язкового
і добровільного медичного страхування;
— одержання медичної допомоги на всій території Російської федерації, у
тому числі за межами постійного місця проживання;
— одержання медичних послуг, що відповідають по обсязі і якості умовам
договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;
— пред’явлення позову страхувальнику, страхової медичної організації,
медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяного
з їхньої вини збитку, незалежно від того, передбачене це чи ні в
договорі медичного страхування;
—зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному
страхуванні, якщо це визначено умовами договору.
СТРАХУВАЛЬНИК
Страхувальник — фізична чи юридична особа, що уклала договір страхування
зі страхувальником. Страхувальниками при добровільному медичному
страхуванні виступають окремі громадяни чи підприємства, що
представляють інтереси громадян. Страхувальниками при обов’язковому
медичному страхуванні є: для працюючого населення — підприємства,
установи, організації, обличчя, що займаються індивідуальною трудовою
діяльністю й обличчя вільних професій, а для непрацюючого населення
органи виконавчої влади різних рівнів (Ради Міністрів Республік у складі
РФ, органи державного керування країв, областей, автономних утворень,
місцева адміністрація).
Страхувальник має право на:
— участь у всіх виду медичного страхування (обов’язкове і добровільне, у
т.ч. колективне, індивідуальне);
—вільний вибір страхової організації;
—здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;
— зворотність частини страхових внесків від страхової медичної
організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов
договору.
Підприємство-страхувальник, крім цього має право на:
— зменшення розміру страхових внесків при стабільному рівні
захворюваності працівників: чи підприємства його зниженні протягом трьох
років;
— залучення засобів із прибутку (доходу) підприємства на добровільне
медичне страхування своїх працівників. Страхувальник зобов’язаний:
— укладати договір обов’язкового медичного страхування зі страховою
медичною організацією;
—вносити страхові внески в порядку, установленому дійсним Законом і
договором медичного страхування;
—у межах своєї компетенції вживати заходів по усуненню несприятливих
факторів впливу на здоров’я громадян;
— надавати страхової медичної організації інформацію про показники
здоров’я контингенту, що підлягає страхуванню.
За відхилення підприємства-страхувальника від обов’язків по
обов’язковому медичному страхуванню відповідного контингенту він у
судовому порядку піддається штрафу в розмірі, що відповідає
встановленому страховому внеску. Сплата штрафу не звільняє
страхувальника від фінансових зобов’язань по медичному страхуванню.
СТРАХУВАЛЬНИК
Страхувальник – страхова медична організація (компанія), що є юридичною
особою з будь-якою формою власності і здійснююча медичне страхування
відповідно до державного дозволу (ліцензією) на право займатися медичним
страхуванням. Страхові медичні організації не входять у систему охорони
здоров’я. Органи керування охороною здоров’я і медичні установи не мають
права бути засновниками страхових медичних компаній.
Страхова медична організація має право:
— вільно вибирати медичні установи для надання медичної допомоги і
послуг по договорах медичного страхування;
— брати участь в акредитації медичних установ;
— установлювати розмір Страхових внесків по добровільному медичному
страхуванню;
— брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;
пред’являти в судовому порядку позов медичній установі і (чи) медичному
працівнику на матеріальне відшкодування фізичного і (чи) морального
збитку заподіяного застрахованому з їхньої вини.
Страхова медична організація зобов’язана:
— здійснювати діяльність по обов’язковому медичному страхуванню на
некомерційній основі;
—укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги
застрахованим по обов’язковому медичному страхуванню;
—укладати договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг
громадянам по добровільному медичному страхуванню з будь-якими медичними
й іншими установами;
—з моменту висновку договору медичного страхування видавати
страхувальнику чи застрахованому страхові медичні поліси;
—здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику чи
застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;
— контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до
умов договору;
захищати інтереси застрахованих.
Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової
діяльності створюють резервні фонди.
Страхові медичні організації не мають право відмовити страхувальнику у
висновку договору обов’язкового медичного страхування, що відповідає
діючим умовам страхування.
Крім перерахованих прав і обов’язків для страхових медичних компаній як
суб’єктів господарської діяльності чинним законодавством передбачено
багато інших прав і обов’язків.
Важливу роль по захисту інтересів при одержанні медичної допомоги
виконують експерти страхових медичних організацій, у посадові обов’язки
яких входить контроль, оцінка обсягу, термінів і якості надання медичної
допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку відповідно
до договору обов’язкового чи добровільного медичного страхування.
Експерти мають право:
—проводити експертизу на місцях;
— мати доступ до різних джерел медичної інформації, включаючи дані
патологоанатомічних розкриттів для проведення експертизи обсягу і якості
медичної допомоги;
—вести особисті бесіди з пацієнтами, їхніми родичами і медичними
працівниками по фактах проведеної експертизи;
—підписувати рахунка медичних установ;
—оформляти і висувати претензії до медичної установи і конкретному
медичному працівнику;
—брати участь у підготовці претензійних і позовних матеріалів. для
передачі їх від імені пацієнта в третейський суд;
за узгодженням з керівництвом страхових медичних організацій запрошувати
для участі в експертизі незалежних експертів;
експерти мають право оскаржити дії адміністрації страхової медичної
організації.
Експерти зобов’язані:
—здійснювати поточну вибіркову експертизну перевірку страхових випадків
у медичних установах з метою виявлення термінів, обсягу і якості послуг,
що робляться медичною установою, умовами договорів на надання
лікувально-профілактичної допомоги;
здійснювати обов’язкову перевірку, що проводиться у випадку смерті
хворого;
подачі скарги застрахованим чи його родичами на незадовільну якість
лікування; у випадку ускладнення захворювання, що потягло за собою
додаткове фінансування витрат страхувальником;
при звертанні застрахованого в іншу медичну установу:
— у встановлений термін підтвердити оплату рахунків медичних установ,
якщо відсутнє порушення умов договорів на надання медичних і інших
послуг;
— при наявності порушень умов договорів на надання медичних і інших
послуг брати участь у підготовці претензійних чи позовних документів для
залучення лікувально-профілактичних установ до майнової чи іншої
відповідальності;
— аналізувати й узагальнювати стан справ по забезпеченню необхідного
обсягу, термінів і якості медичної допомоги, що робиться, з метою
своєчасного виявлення й усунення причин, що породжують порушення;
—-у особливих випадках (смерть хворого, скарга застрахованого чи
родичів, ускладнення захворювання) залучати до експертизи незалежних
експертів;
— нести відповідальність за компетентність висновку. Експертний висновок
надається експертом не пізніше 3-х днів з моменту закінчення перевірки.
Термін перевірки за скаргою не повинний перевищувати 15 днів із дня
надходження. У разі потреби проведення додаткової незалежної експертизи
термін може бути продовжений, але не більш ніж до 1 місяця.
МЕДИЧНА УСТАНОВА
Медичні установи, що мають ліцензії лікувально-профілактичної установи,
науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, що роблять медичну
допомогу, а також особи, здійснюючі індивідуально чи колективно медичну
діяльність. Медичну допомогу в системі медичного страхування роблять
медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані у
встановленому порядку. Вони є самостійно хазяєнуючими суб’єктами і
будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними
організаціями громадян.
По ліцензії медичні установи реалізують програми добровільного медичного
страхування без збитку для програм обов’язкового медичного страхування.
Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають
право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування.
Висновок медичною установою договору зі страховою компанією не означає
необхідності припинення інших джерел фінансування.
Медичні установи в системі медичного страхування мають право на видачу
документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих.
Медичні установи і відповідності з законодавством і умовами договору
несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг і за
відмовлення в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.
Медичні установи реалізують свою діяльність у системі медичного
страхування на основі договорів зі страховими компаніями на надання
лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) застрахованому
контингенту. Цей договір обов’язково повинний містити найменування
сторін, чисельність застрахованих, види медичних послуг, вартість робіт
і порядок розрахунків, порядок контролю якості медичної допомоги і
використання страхових засобів, відповідальність сторін і інші умови.
Тарифи на медичний послуги при ОМС визначаються угодою між страховими
компаніями, органами влади і професійних медичних асоціацій. Ці тарифи
повинні забезпечити рентабельність медичних установ і сучасний рівень
медичної допомоги. Тарифи, на медичні послуги при ОМС установлюються за
згодою між страховою компанією і медичною установою.
У випадку порушення медичною установою. умов договору страхування
страхова компанія вправі чи частково цілком не відшкодовувати витрати,
на надання медичних послуг.
ФОНДИ ОМС
До суб’єктів медичного страхування в системі ОМС також відносяться фонди
ОМС.
Фонди ОМС — це самостійні державні фінансово-кредитні установи, що
реалізують державну політику в області обов’язкового медичного
страхування. Фонди ОМС призначені для акумулювання страхових внесків,
забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і
вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.
Федеральний фонд ОМС створюється вищим органом законодавчої влади й
урядом.
Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і
виконавчої влади.
НЕПРЯМІ СУБ’ЄКТИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
До групи непрямих відносяться суб’єкти, які не беруть участь
безпосередньо в організації і проведенні медичного страхування, але, у
той же час, сприяють і сприяють реалізації медичних страхових програм.
До непрямих суб’єктів медичного страхування можуть бути віднесені:
профспілки, політичні партії і громадські організації, суспільства
захисту прав споживачів, професійні медичні (лікарські) асоціації,
органи й установи держсанепіднагляду, аптечні установи, органи державної
податкової служби, страхові компанії по страхуванню професійної
відповідальності медичних працівників і т.д. і т.п.
ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Необхідність упровадження медичного страхування в період переходу до
ринкової економіки багато в чому була визначена пошуком нових джерел
фінансування охорони здоров’я.
У порівнянні з існуючою державною системою охорони здоров’я, фінансуємою
з бюджету, до того ж по залишковому принципу, система медичного
страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування
охорони здоров’я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної
реалізації Прав громадян на одержання кваліфікованої медичної допомоги.
У зв’язку з упровадженням принципів медичного страхування в країні була
практично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так і
окремих медичних установ.
ДЖЕРЕЛА ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
У відповідності зі ст. 10 Закону «Про медичне страхування» джерелами
фінансових ресурсів системи охорони здоров’я є:
—засобу бюджету країни і місцевих бюджетів;
—засобу державних і громадських організацій (об’єднань), підприємств і
інших суб’єктів, що хазяюють;
—особисті засоби громадян;
—безоплатні і (чи) благодійні внески і пожертвування;
—доходи від цінних паперів;
—кредити банків і інших кредиторів;
-інші джерела, не заборонені законодавством. З цих джерел формуються:
фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров’я;
— фінансові засоби державної системи обов’язкового медичного
страхування.
ФІНАНСОВІ ЗАСОБИ ДЕРЖАВНОЇ, МУНІЦИПАЛЬНИЙ СИСТЕМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
Фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров’я
призначені для реалізації державної політики в області охорони здоров’я
населення. Розміри фінансування державної і муніципальної системи
охорони здоров’я визначаються органами державного керування відповідного
рівня. Засоби, що направляються громадянами і юридичними особами на
фінансування державної, муніципальний систем охорони здоров’я у
відповідності зі Ст. 13 виключається із сум, оподатковуваних податками.
Невитрачені в минулому році засоби вилученню не підлягають і при
затвердженні асигнувань з бюджету на наступний рік не враховуються.
Фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров’я
використовуються для:
– фінансування заходів щодо розробки і реалізації цільових програм;
— забезпечення професійної підготовки кадрів;
—фінансування наукових досліджень;
— розвитку матеріально-технічної бази установ охорони здоров’я;
— субсидування конкретних територій з метою вирівнювання умов надання
медичної допомоги населенню по обов’язковому медичному страхуванню;
— оплати особливо дорогих видів медичної допомоги;
— фінансування медичних установ, що роблять допомогу при соціально
значимих захворюваннях;
-надання медичної допомоги при масових захворюваннях, у зонах стихійних
лих, катастроф;
-інших цілей в області охорони здоров’я населення.
ФІНАНСУВАННЯ ДЕРЖАВНОЇ СИСТЕМИ ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
r
t
?
?
¬
ae
R
?
?
¶
¬
?Фінансові засоби державної системи обов’язкового медичного страхування
призначені для реалізації державної політики в області обов’язкового
медичного страхування і формуються за рахунок відрахувань
страхувальників на обов’язкове медичне страхування. У більшості
закордонних країн з розвинутою системою обов’язкового медичного
страхування існує три основних джерела фінансування обов’язкового
медичного страхування:
— відрахування з бюджету;
—засобу підприємців;
—особисті засоби громадян;
— платежі з бюджету;
— відрахування підприємств, організацій і інших юридичних осіб у фонд
обов’язкового медичного страхування в даний час у розмірі 3,6% від
нарахованої заробітної плати.
Засоби надходять через банки у фонди обов’язкового медичного страхування
від страхувальників, що зобов’язані цих фондах зареєструватися як
платниць страхових внесків, фінансові засоби фондів обов’язкового
медичного страхування знаходяться в державній власності, не входять до
складу бюджетів інших фондів вилученню на інші цілі не підлягають.
Порядок збору страхових внесків на обов’язкове медичне страхування
розробляється Урядом і затверджується вищим законодавчим органом.
Територіальні фонди фінансують страхові медичні організації, розташовані
на відповідній території, у яких для забезпечення стабільності страхової
діяльності можуть створюватися резервні фонди. Страхові медичні
організації зобов’язані здійснювати, діяльність по обов’язковому
медичному страхуванню на некомерційній основі.
На страхові медичні організації поширюється чинне законодавство по
оподатковуванню.
ФІНАНСУВАННЯ СИСТЕМИ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Фінансові засоби системи добровільного медичного страхування формуються
за рахунок платежів страхувальників, якими при колективному страхуванні
виступають підприємства, а при індивідуальному — громадяни. Розміри
внесків установлюються за згодою сторін (страхувальника і
страхувальника). Страхові медичні компанії по встановлюваних тарифах
оплачують медичні послуги, що робляться медичними установами в рамках
програм добровільного медичного страхування. Відповідно до умов Договору
частина невитрачених засобів може бути повернена страхувальнику
(громадянину).
ФІНАНСУВАННЯ МЕДИЧНИХ УСТАНОВ В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Упровадження принципів медичного страхування змінило не тільки систему
фінансування галузі в цілому, але і порядок фінансування медичних
установ, що у даний час здійснюється з декількох джерел, що включають:
— засоби державної, муніципальної систем охорони здоров’я, тобто засоби,
що надходять з місцевих бюджетів і державного бюджету (в обліку
державної системи охорони здоров’я);
—засоби системи обов’язкового медичного страхування, що надходять зі
страхових медичних організацій, з якими в даних установ укладені
договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг, що входять
у програму обов’язкового медичного страхування;
—засоби систем добровільного медичного страхування, що надходять зі
страхових медичних організацій, з якими в медичних установ укладені
договори на виконання послуг у рамках програм добровільного медичного
страхування;
— засоби підприємств для надання додаткових платних послуг працюючим по
відповідним хоздоговорам;
-особисті засоби громадян у виді оплати додаткових медичних послуг, що
здійснюються понад програми обов’язкового і добровільного медичного
страхування.
ОСНОВНІ ВІДМІННОСТІ ДОБРОВІЛЬНОГО Й ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм
добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам одержання
додаткових медичних і інших послуг понад установлений програмами
обов’язкового медичного страхування.
Обов’язкове медичне страхування на відміну від добровільного охоплює –
усі страхові ризики незалежно від їхнього виду.
Обов’язкове медичне страхування є загальним, а добровільне — може бути
колективним і індивідуальним.
Страхувальниками при обов’язковому медичному страхуванні виступають для
працюючих громадян — роботодавці, а для непрацюючих — держава (органи
місцевої виконавчої влади). При обов’язковому медичному страхуванні
страхувальник зобов’язаний укладати договір зі страховою медичною
компанією, а при добровільному медичному страхуванні договір полягає
тільки на добровільній основі.
Діяльність по Обов’язковому медичному страхуванню здійснюється на
некомерційній основі, а добровільне медичне страхування являє собою один
з видів фінансово-комерційної діяльності і здійснюється у відповідності
не тільки з Законом «Про медичне страхування громадян», але й іншими
законами, що регламентують підприємницьку діяльність.
На відміну від добровільного медичного страхування при обов’язковому
медичному страхуванні термін страхового періоду не залежить від терміну
сплати страхових внесків і страхувальник несе відповідальність і у
випадку відсутності сплати страхових внесків.
Фінансові засоби системи обов’язкового медичного страхування формуються
за рахунок платежів бюджету і внесків підприємств, що включаються в
собівартість продукції, і надходять у територіальні фонди обов’язкового
медичного страхування, що фінансують відповідні страхові організації, що
здійснюють розрахунок з амбулаторно-поліклінічними установами по
нормативі на 1 жителя, а зі стаціонарами — за 1 пролікованого хворого.
Платежі не обов’язкове медичне страхування на непрацююче населення
здійснюють органи державного керування відповідного рівня. Розмір
внесків на обов’язкове медичне страхування для підприємств, організацій
і інших що хазяюють, суб’єктів встановлюється у відсотках до нарахованої
оплати праці.
Фінансування добровільного медичного страхування забезпечується за
рахунок особистих доходів громадян і засобів роботодавців, залучених із
прибутку, що надходять безпосередньо в страхові компанії, що здійснюють
розрахунок з медичними установами за зроблені медичні послуги в рамках
програм добровільного медичного страхування.
Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку
(доходів) підприємства й особистих засобів громадян, розмір страхових
внесків установлюється за згодою сторін.
Базова програма обов’язкового медичного страхування визначається Урядом
і на її основі затверджується територіальна програма, що представляє
перелік медичних послуг, що робляться всім громадянам на даній
території. При добровільному медичному страхуванні перелік послуг і
інших умов визначаються договором страхувальника і страхувальника.
Тарифи на медичні послуги, при обов’язковому медичному страхуванні
визначаються на територіальному рівні угодою між:
— страховими медичними організаціями;
— органами державного керування відповідного рівня;
— професійними медичними організаціями.
Тарифи на медичні послуги при добровільному медичному страхуванні
встановлюються за згодою між страховою медичною організацією і медичною
установою, підприємством, організацією чи особою, що надає ці послуги.
Система контролю якості при обов’язковому медичному страхуванні
визначається угодою сторін, при ведучій ролі державних органів
керування, а при добровільному медичному страхуванні встановлюється
договором.
Маються й інші менш істотні відмінності обов’язкового медичного
страхування і добровільного медичного страхування.
ЛІЦЕНЗУВАННЯ Й АКРЕДИТАЦІЯ МЕДИЧНИХ УСТАНОВ В УМОВАХ МЕДИЧНОГО
СТРАХУВАННЯ
Ліцензування — це видача державного дозволу медичній установі на
здійснення визначених їм видів діяльності і послуг. Стаття Закону «Про
медичне страхування…» регламентує, що ліцензування проводять
ліцензійні комісії, до складу яких входять представники: органів
керування охороною здоров’я, професійних медичних асоціацій, медичних
установ, громадських організацій.
Акредитація медичних установ — визначення їхньої відповідності
встановленим професійним стандартам. Акредитацію, згідно Закону, повинні
проводити акредитаційні комісії, до складу яких входять представники
органів керування охороною здоров’я, професійних медичних асоціацій,
страхових медичних організацій (компаній).
Ліцензуванню й акредитації підлягають усі медичні установи .незалежно
від форми власності. По закінченні процедури ліцензування медичній
установі видають ліцензію, після проходження акредитації — сертифікат.
Ряд підзаконних актів указує на можливість створення єдиних
територіальних ліцензійно-аккредитаційних комісій.
Існують різні класифікації стандартів. Серед них можна виділити
стандарти, що відносяться до різних компонентів якості медичної
допомоги.
Механізм проведення акредитації ЛПУ полягає у виявленні його можливостей
надання медичних послуг належного обсягу, якості і складності. Оскільки
мова йде про якість структури, при визначенні відповідності варто
ретельно вивчати:
1. Стан медичних кадрів установи;
2. Організацію діяльності медичної установи;
3. Матеріально-технічну базу;
4. Сервісні умови перебування пацієнта;
Зовсім очевидно, що перераховані аспекти (блоки) нерівнозначні між
собою. Незважаючи на важливість останнього аспекту (4), в умовах тих
труднощів, що випробує в даний час наша охорона здоров’я, не можна його
зрівняти по значимості з матеріально-технічною базою (3). Тому з
названих блоків були виділені ті розділи стандартів, що, згідно
спеціально проведених досліджень, близькі по значимості один до іншого:
— ступінь складності діагностики і лікування;
—рівень медичної технології;
—кваліфікація співробітників;
—проведена кадрова політика;
—організаційно-управлінський рівень;
—сервісний рівень обслуговування пацієнта.
Кожний з розділів містить досить повний перелік параметрів із критеріями
їхньої оцінки. Виділено чотири види оцінки: вища, перша, друга
(загальна) категорії і відмовлення у видачі акредитаційного сертифіката.
Набір параметрів, на відміну від розділів, змінюється в залежності від
акредитуємого підрозділу (служби, виду медичної діяльності), оскільки по
кожному з них були створені специфічні програми акредитації.
Технологія акредитації, крім того, передбачає три етапи в її проведенні:
1. Етап самооцінки; 2. Етап експертної оцінки; 3. Етап ухвалення рішення
на засіданні МЛАК.
На всіх етапах служба, експерти і комісія використовують ті самі набори
параметрів оцінки, що об’єктивують процес акредитації.
Механізм ліцензування, використовуваний у країні, у цілому відповідає
порядку, регламентованому законодавчими актами. При проведенні
ліцензування Комісія звертає увагу на законність використання площ і
устаткування, відповідність юридичного статусу ЛПУ задачам і цілям
виконуваної діяльності, дотримання установою норм і правил санітарного
нагляду, протипожежної безпеки, охорони праці, укомплектованість штатів
медичними кадрами і на інші моменти.
При аналізі механізмів і технології ліцензування й акредитації служб
стає .очевидним, що по своїй суті акредитація кадрів є складовою
частиною акредитації служб ЛПУ. З цієї причини вона повинна проводитися
до акредитації служб медичних установ. А акредитаційні категорії
персоналу тих чи інших служб ЛПУ, поряд із уже застосовуваними
критеріями, повинні використовуватися для оцінки розділу «Кадри і
кадрова політика в програмі акредитація служб».
Оскільки акредитація ЛПУ покликана визначити його можливості по
закінченню допомоги належного рівня, обсягу і складності, а ліцензування
— вирішити питання про можливість надавати допомогу з погляду
санітарно-технічних, медичних і інших аспектів, стає зрозумілим, що
процедури акредитації повинні випереджати ліцензування. Однак у великих
промислових містах думаємо доцільним проведення попереднього (до
проведення акредитації) очного ліцензування державних і муніципальних
ЛПУ на основі комплексної оцінки умов надання допомоги і ретельного
вивчення показників їхньої діяльності. Це зв’язано з тим, що: по-перше,
у конкретних умовах введення ОМС необхідно в стислий термін дістати
фінансові кошти, накопичені в страхових фондах, для нестатків практичної
охорони здоров’я. У 1994 році охорона здоров’я міста до 60% усіх
надходжень одержало за рахунок засобів ОМС. По-друге, стаття 2 Закону
«Про медичне страхування…», що передбачає, що «Медичними установами в
системі медичного страхування є ліцензії, що мають, що роблять медичну
допомогу, а також обличчя здійснюючі медичну діяльність як індивідуально
так і колективно. Тому в міської охорони здоров’я не було тимчасових
можливостей розробки програм акредитації. У третіх, проведення заочного
ліцензування великих містах недоцільно і навіть шкідливо внаслідок
наявності значного числа медичних установ, що знаходяться в старих
будинках. По нашим даним, у 1994 р. більш половини (59,0%) усіх
лікарень, підлеглих охороні здоров’я, склали стаціонари дореволюційної
будівлі, при цьому лише 43,5% з ні піддавалися реконструкції і
капітальний ремонт. Небагато, менш половини, лікарень (43,6%)
знаходилися в незадовільному стані, кожна десята (10,3%) підлягала
профілізації. З числа стаціонарів, що знаходяться в задовільному стані
15,9% мають потребу в ремонті. У кожної третьої (29,1%) лікарняної
установи потужність не відповідає будівельним нормам і правилам (Снип).
Незадовільний санітарно-технічний стан певною мірою обумовлює показники
їхньої роботи. В абсолютної більшості ЛПУ (78,3%), яким МЛАК відмовила у
видачі ліцензії (чи ліцензії були відкликані), показники діяльності не
витримували ніякої критики. Отже, попереднє очне ліцензування
муніципальних і державних медичних установ сприяє підвищенню якості
допомоги, що робиться, за рахунок недопущення на «ринок медичних послуг»
тих з них, у яких умови надання допомоги не відповідають
санітарно-технічній і іншій вимогам. Важливим є рішення питання про
єдину категорію медичної установи. У Законі «Про медичне
страхування…» указується, що ЛПУ повинні мати єдину категорію, що
враховує результати сертифікації служб і кадрів. Очевидно, що при
будь-якій методиці визначення єдиної для ЛПУ категорії, будуть випадки
розбіжності підсумкової категорії установи і категорії конкретного
підрозділу. При цьому, мабуть, що платників за зроблені медичні послуги
буде цікавити обсяг, рівень спеціалізації і якості отриманої допомоги в
даному відділенні (кабінеті) і їх не буде влаштовувати ситуація, коли
вони будуть змушені платити більше за послуги, отримані в підрозділі
більш низкою, чим у цілому по установі, категорії.
Зворотна ситуація не улаштує співробітників відділення. Результати
спеціальних досліджень, проведених співробітниками кафедри соц. медицини
й організації охорони здоров’я НМУ разом із МЛАК Києва дозволили зробити
висновок про необхідність відмовлення від єдиної категорії ЛПУ, а при
визначенні тарифів за отриману допомогу оперувати категорийними оцінками
клінічних служб. Категорії допоміжних підрозділів ЛПУ повинні (на правах
розділів) враховуватися при визначенні акредитаційної категорії кожного
клінічного підрозділу. Тобто програма, використовувана, наприклад, при
акредитації неврологічного відділення стаціонару, повинна містити крім
перерахованих вище розділів ще і розділи «Клініко-діагностична
лабораторія», «Фізіотерапевтичне відділення» і т.п.
Таким чином, можливий наступний план діяльності МЛАК у містах-суб’єктах
України:
Першим етапом діяльності МЛАК повинне з’явитися попереднє очне
ліцензування державних і муніципальних ЛПУ на основі комплексної оцінки
їхнього стану і показників роботи.
Другий етап — акредитація медичного персоналу, при цьому результати його
оцінки будуть використані в наступному як критерій присвоєння категорії
по розділі «Кадри і кадрова політика» (поряд з іншими критеріями)
технології акредитації служб.
Третім етапом варто вважати акредитацію діагностичних і допоміжних
служб. Результати оцінки цих підрозділі повинні використовуватися як
категорії по відповідним розділах у програмах акредитації клінічних
служб.
Четвертий етап — проведення акредитації клінічних служб із присвоєнням
відповідних категорій. Таким чином, привласнена клінічній службі
категорія будується на розгляді й оцінці розділів, що входять у загальну
«Технологію акредитації служб» і доповнюється окремими розділами з
присвоєнням конкретної категорії по кожній з діагностичних і допоміжних
служб.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
