Лекція №
Організація стаціонарної медичної допомоги дорослому населенню
Серед лікувально-профілактичних установ лікарня завжди займала і
продовжує займати особливе місце. Це зв’язано з поруч обставин, серед
яких можна виділити головні. У лікарнях населення одержує
висококваліфіковану спеціалізовану стаціонарну допомогу. Стаціонарна
медична допомога виявляється в основному при найбільш важких
захворюваннях, що вимагають комплексного підходу до діагностики і
лікування, застосування найбільш складних методів обстеження і лікування
з використанням новітніх медичних технологій, часом дуже дорогих; у ряді
випадків і оперативного втручання, постійного лікарського спостереження
й інтенсивного відходу.
Важливо також підкреслити, що лікарні здавна були і залишаються сьогодні
основною клінічною базою, де готують майбутніх лікарів, середній
медичний персонал. У великих клінічних лікарнях, у клініках медичних
вузів і НДІ підвищують свою кваліфікацію й одержують вузьку
спеціалізацію вже дипломовані лікарі.
І, нарешті, лікарні — це основний матеріальний фонд охорони здоров’я,
тобто там зосереджені основні матеріальні цінності галузі: устаткування,
апаратура, меблі і т.д.
У цілому на зміст і розвиток стаціонарних установ як В Україні, так і в
більшості розвитих країн витрачається від 60% до 80% і більш всіх
асигнувань, що виділяються системі охорони здоров’я з різних джерел її
фінансування. Лікарняна допомога і сьогодні залишається найбільш
капіталомістким сектором системи охорони здоров’я.
Усе це і безліч інших факторів підкреслюють особливу значимість
стаціонарної допомоги в системі охорони здоров’я як у нас у країні, так
і за рубежем.
Історія виникнення і розвитку лікарень тісно зв’язана з загальною
історією розвитку медицини й охорони здоров’я. Разом з тим, хотілося б
відзначити лише деякі історичні особливості, «штрихи» у розвитку
лікарняної справи в Україні як у XVIII-XIX ст., так і в XX в.
У XX столітті лікарняна справа в Україні одержала широкий розвиток. У
1989 р. на території колишнього Радянського Союзу функціонувало 23711
лікарень із загальною ліжковою потужністю 3822,3 тис. ліжок. Особливо
швидкими темпами за період з 193Про по 1990 р. стаціонарна допомога
розвивалася в колишніх радянських республіках Середньої Азії, у
Казахстану, Молдавії, що дозволило наблизити показник забезпеченості
стаціонарною допомогою населення цих республік до средньосоюзного
показника. Разом з тим, до 90-м років в організації лікарняної справи в
колишньому СРСР, як і в цілому в системі охорони здоров’я Союзу стали
різко виявлятися негативні тенденції, що виражалися в зниженні якості
медичної допомоги, у незадоволеності населення стаціонарною допомогою, у
незадоволеності медичного персоналу своїм матеріальним становищем і
відсутністю стимулів, насамперед, матеріальних, працювати ефективно,
підвищувати свій професійний рівень і т.д. Основною причиною кризи в
системі охорони здоров’я і зокрема, в організації лікарняної справи
послужив рівень фінансування, що знижується, державної системи охорони
здоров’я, що з’явилося проявом загальної соціально-економічної кризи в
країні.
Лікарняні установи диференціюються по різних ознаках — типам,
категорійності, профільності і т.д.
У залежності від адміністративно-територіального положення лікарні
поділяються на обласні (крайові, республіканські), міські, районні,
дільничні.
По профілі виділяють багатопрофільні стаціонари і спеціалізовані
лікарні, диспансери (туберкульозні, онкологічні, психоневрологічні й
ін.).
Один по одному госпіталізації виділяють лікарні швидкої допомоги,
лікарні для планової госпіталізації і лікарні для загальної (змішаної)
госпіталізації.
По системі організації лікарні класифікуються на об’єднані і не
об’єднані з поліклініками, при цьому для обласної (крайовий,
республіканської) лікарень, а також для ЦРБ наявність поліклініки як
структурної частини є практично завжди обов’язковим.
Існують і інші додаткові ознаки для класифікації лікарень, наприклад, по
режиму роботи; по ступені інтенсивності лікування і відходу й ін.
В даний час стаціонарна медична допомога може виявлятися в різних ЛПУ.
Номенклатура лікарняних установ
—лікарня на водяному транспорті (центральна басейнова, басейнова,
портова, лінійна)
— лкарня на залізничному транспорті (центральна, дорожня, дільнича,
вузлова, лінійна)
— іська лікарня
— мська лікарня швидкої медичної допомоги
— госпіталь для інвалідів Вітчизняної війни
— дитяча міська лікарня
— дитяча обласна (крайова, республіканська) лікарня
— дитяча окружна лікарня
— обласна (крайова, республіканська) лікарня
— окружна лікарня
— районна лікарня
— Дільнична лікарня
—центральна міська лікарня
— Центральна окружна лікарня
—центральна районна лікарня
— Центральна медико-санітарна частина
— Медико-санітарна частина
Спеціалізовані лікарні
— Дитяча інфекційна лікарня
— Дитяча лікарня відбудовного лікування
—дитяча психіатрична лікарня
—дитяча туберкульозна лікарня
— Інфекційна лікарня
— лікарня відновного лікування
— наркологічна лікарня
— Офтальмологічна лікарня
— Психоневрологічна лікарня
— психіатрична лікарня
— туберкульозна лікарня
— фізіотерапевтична лікарня
— ХОСПІС
— Будинок сестриного догдяду
— будинок відновної терапії для воїнів-інтернаціоналістів
— ТМО
Як і раніше актуальними залишаються питання планування, а точніше
прогнозування потреби населення в тих чи інших видах стаціонарної
допомоги, що дозволяє вийти на такий важливий показник стаціонарної
служби як число ліжок у розрахунку на 1000 населення. Традиційно для
визначення потреби в стаціонарній допомозі, наприклад, у розрахунку на
1000 чи 10000 жителів, враховують, скільки з цього числа жителів
протягом року може бути госпіталізоване (розрахункове число
Госпіталізацій за рік). Цей показник складається з двох складових:
по-перше, з числа фактично госпіталізованих і, по-друге, з числа
нужденних у госпіталізації, але і по тим чи іншим причинам не
госпіталізованих. Разом з тим, варто враховувати і той факт, що показник
фактично госпіталізованих хворих за рік повинний бути піддадуть
ретельній експертній оцінці з обліком сформованої в той чи інший період
розвитку охорони здоров’я системи показань до госпіталізації, рівня
розвитку амбулаторно-поліклінічної допомоги, у т.ч.
консультативно-діагностичної допомоги; ступеня розвитку
стаціонарозаміщуючих форм медичного обслуговування населення, як
стаціонари денного перебування, денні стаціонари, стаціонари вдома,
центри амбулаторної хірургії і т.д. Другий компонент показника потреби в
стаціонарній допомозі — число нужденних у госпіталізації, але не
одержали стаціонарного лікування також визначається винятково за
допомогою експертного кваліфікованого висновку.
Проведені в 70—80-і роки спеціальні наукові дослідження дозволили
установити, що в середньому рівень госпіталізації населення в колишньому
СРСР складає; 200-220 випадків на 1000 жителів у рік. Використовуючи
відомі формули розрахунку необхідного (планованого) числа ліжок у цілому
і по окремих спеціальностях, був визначений на 1990 р. норматив потреби
в стаціонарній допомозі, що склав 13,2 ліжка на 1000 жителів.
Разом з тим, проведений у 1988—1990 р. економічний експеримент в охороні
здоров’я трьох регіонів СРСР (Київ, Харків, Одеса) по впровадженню
основних елементів нового господарського механізму в охороні здоров’я, а
також підготовка і введення, починаючи з системи обов’язкового медичного
страхування населення, внесли істотні корективи в планування і підходи
до планування стаціонарної медичної допомоги. В амбулаторній ланці
системи охорони здоров’я, насамперед на експериментальних територіях,
стали швидко розвиватися стационарозаміщуючі форми медичної допомоги,
з’явилася й одержує усе більш широкий розвиток загальнолікарська
практика, активізувалася діяльність органів і установ Міністерства
соціального захисту населення по розширенню служби відходу за старими
хворими людьми і т.д. В установах амбулаторної ланки були створені
передумови для економічного стимулювання діяльності, спрямованої на
розширення видів і обсягів амбулаторно-поліклінічної допомоги.
Усе це привело до зниження рівня госпіталізації населення. Так, у Києві
рівень госпіталізації знизився з 204 випадків госпіталізації в
розрахунку на 1000 населення в 1987 р. до 161,1 — у 1996 р. 1).
Проведені дослідження і розрахунки показали, що для Києва найближчу
перспективу необхідно планувати 10,5 ліжок у розрахунку на 1000
населення (включаючи педіатрію і психіатрію). Дослідження И. А. Захарова
(1997), у якому автор узагальнив досвід і темпи розвитку охорони
здоров’я, у т.ч. стаціонарної медичної допомоги, у різних регіонах
країни за останні 10 років, дозволило виділити три моделі розвитку
регіональних систем охорони здоров’я.
1. Високоінтенсивний розвиток, що характеризується істотним зниженням
рівня госпіталізації, скороченням середніх термінів перебування і
ліжкового фонду на тлі стабільної чи середньорічної зайнятості, що
знижується, ліжка, значним зниженням обсягів споживання стаціонарної
допомоги при збільшенні ролі позалікарняних форм обслуговування.
Установлена динаміка розвитку характерна для територій. що мають досвід
реформування охорони здоров’я, високий рівень розвитку
амбулаторно-поліклінічної допомоги і значних засобів, виділювані на
охорону здоров’я в розрахунку на душу населення. Для таких територій
рекомендується орієнтований показник забезпечення населення лікарняною
допомогою 8,0—9,5 ліжок на 1000 населення.
2. Екстенсивне, при якому зберігається високий рівень госпіталізації,
спостерігається ріст середніх термінів перебування, незначно
скорочується ліжковий фонд на тлі середньорічної зайнятості, що
збільшується, ліжка, росту споживання стаціонарної допомоги при слабко
розвинених обсягах надання позалікарняної допомоги. Дана модель розвитку
характерна для територій з перевагою лікарняних установ сільського типу,
слабким рівнем розвитку амбулаторно-поліклінічної допомоги, малою
кількістю засобів, виділюваних на охорону здоров’я на душу населення,
Орієнтований показник потреби в стаціонарній допомозі складає 11,2—12,0
ліжок на 1000 жителів.
З. Средньоінтенсивне (проміжне) характеризується стабільним рівнем
госпіталізації, деяким стягненням середніх термінів перебування,
незначним скороченням ліжкового фонду на тлі стабільної чи
середньорічної зайнятості, що знижується, ліжка, мається тенденція до
зниження споживання стаціонарної допомоги і росту – позалікарняний.
Розрахунковий показник забезпеченості стаціонарною допомогою складає
9,5—11,0 ліжок на 1000 населення.
До речі, у Фінляндії в 1995 р. усього на 1000 жителів приходилося 9,2
ліжка, у т.ч. 4,5 ліжка в лікарнях центрів здоров’я, де гнітюча
більшість пацієнтів складають обличчя з хронічною патологією, що
вимагають тривалого медичного відходу. У США число ліжок у лікарнях
короткострокового перебування (до 30 днів) і в психіатричних лікарнях у
розрахунку на 1000 населення склало в 1992 р. 4,3 ліжка.
Поряд із прогнозуванням потреби в стаціонарній допомозі в конкретному
регіоні дуже важливим залишається питання про оптимальну потужність
сучасної лікарні. У 30—40-і роки XX в. країна дуже мала потребу в нових
лікарнях, а засобів тоді було вкрай недостатньо. В ті роки будувалися
лікарні в основному невеликій потужності, тобто відносно недорогі
стаціонари. Однак от уже третє десятиліття в містах країни насамперед в
обласних і республіканських центрах, будують великі могутні
багатопрофільні лікарні. У великих містах потужність нових лікарень
складала останнім часом від 600 ліжок до 1000 і більш ліжок. Досвід
показує, що велика лікарня має ряд переваг у порівнянні з невеликими
лікарнями, сумарна потужність яких ідентична великому стаціонару:
— це і великі можливості розвивати в структурі великої лікарні
спеціалізовані, у т.ч. і вузькоспеціалізовані види медичної допомоги;
— у багатопрофільних могутніх стаціонарах більш раціонально
використовуються висококваліфіковані кадри, дороге
лікувально-діагностичне устаткування, медична техніка, допоміжні
лікувально-діагностичні відділення і служби;
— маються визначені економічні переваги великих лікарень.
У той же час багаторічний досвід функціонування дуже великих стаціонарів
(міських багатопрофільних лікарень на 1200 ліжок і більш) свідчить про
те, що в таких надпотужних лікарнях маються визначені складності в
керуванні лікарнями, навіть при наявності найсучасніших засобів
оргтехніки. В останні роки стали вважати, що оптимальна потужність
багатопрофільної міської лікарні — 600 – 800 ліжок. Разом з тим,
існування і подальший розвиток багатопофільних стаціонарних центром
(«лікарняних містечок») на 1000—2000 ліжок може бути визнано доцільним
лише в складі могутніх науково-учбово-лікувальних установ (найбільші
медичні університети й академії, клініки науково-медичних центрів і
т.д.). У ряді випадків потужність обласних лікарень у густонаселених
промислових і сільськогосподарських регіонах країни також буде
перевищувати 1000 ліжок.
Інше важливе питання проектування сучасних лікарень — на яку кількість
ліжок треба будувати палати у відділеннях лікарень? У країнах Західної
Європи і США звичайно в лікарнях палати одномісні, рідко 2—4-х місцеві.
На жаль, у СРСР у 1990 р. лише 0,1% хворих розміщався в 1—2-х місцевих
палатах, 22,8% — у 3-х—5-и місцевих палатах 61% — у 6—10-и місцевих
палатах, а 3% хворих — у 16 місцевих палатах. Безумовно, у сучасних
лікарнях більшість палат повинна бути 1 – 2-х місцевими, ряд палат 3-х
місцевими і невеликою часткою палат – 4-х місцевими. Більше 4-х ліжок у
палаті планувати сьогодні не слід.
Будь-яка стаціонарна установа (без поліклініки) по функціональному
призначенню, як правило, має 3 підрозділу: керування, стаціонар і
адміністративно-господарську частину.
Кожна функціонально-структурна частина лікарні у свою чергу складається
з ряду підрозділів. Так, до керування лікарнею, крім головного лікаря і
його заступників відносяться канцелярія, кабінет медичної статистики,
медичний архів, бухгалтерія, бібліотека й ін.; стаціонар складається з
прийомного відділення (централізоване чи децентралізоване),
спеціалізованих палатних відділень, операційного блоку й ін.
Лікувально-діагностична служба може бути єдиної для, стаціонару і
поліклініки і включає різного профілю лабораторії, кабінети (ЕКГ,
рентгенівський, фізіотерапевтичний, ЛФК, масажу й ін.). У лікарнях як
структурний елемент повинні, бути аптека, патологоанатомічне відділення
(морг). До адміністративно-господарської частини відносяться харчоблок,
склади, пральня (якщо вони не централізовані в місті), технічний відділ,
транспорт, дезинфекційна камера й ін.
На чолі лікарні коштує головний лікар, що відповідає за всю
лікувально-профілактичну, адміністративно-господарську і фінансову
діяльність установи. Головний лікар об’єднаної лікарні має заступників
по медичній, адміністративно-господарській роботі й інших.
Слід зазначити, що система керування навіть в однакових по потужності
стаціонарах сьогодні відрізняється розмаїтістю структури керування,
виділенням різних основних напрямків управлінської діяльності і штатами
управлінський апарат. Разом з тим, ряд управлінських посад, напрямків у
загальній схемі керування лікарнею залишається незмінним і єдиної для
більшості великих лікарень.
Головний лікар організує і контролює правильність і своєчасність
обстеження і лікування хворих, відхід за ними, диспансерне
обслуговування, проведення профілактичних і протиепідемічних заходів у
районі обслуговування, підвищення кваліфікації медичного персоналу,
правильність ведення історій хвороби, забезпеченість лікарні медичним і
господарським устаткуванням. Він систематично аналізує показники
діяльності лікарні, фінансово-економічну діяльність стаціонару,
контролює правильність витрати матеріалів і медикаментів, відповідає за
санітарний стан лікарні, за підбор і розміщення кадрів і т.д.
Заступник головного лікаря по медичній частині відповідає за постановку
і якість усієї медичної діяльності лікарні; безпосередньо керує
лікувально-профілактичною і санітарно-протиепідемічною роботою лікарні,
контролює якість діагностики, лікування і відходу за хворими, перевіряє
ефективність лікувально-профілактичних заходів, аналізує кожен випадок
смерті в стаціонарі і вдома; забезпечує правильну організацію
лікувального харчування і лікувальної фізкультури; організує
консультативну допомогу хворим.
Якщо лікарня велика (на 800 ліжок і більш) і в ній не менш 300 ліжок
хірургічного профілю, то звичайно виділяють посада заступника головного
лікаря по хірургічній допомозі. У великих багатопрофільних стаціонарах
(на 1000 ліжок і більш) часто виділяють і посада заступника головного
лікаря по терапевтичній допомозі.
Якщо до складу стаціонару входить поліклініка, то мається обов’язково і
посада заступника головного лікаря по поліклініці.
Заступник головного лікаря по поліклініці безпосередньо керує роботою
поліклініки й організує поліклінічну допомогу населенню; розробляє плани
лікувально-профілактичних і протиепідемічних заходів поліклініки і
забезпечує їхнє виконання; керує роботою клініко-експертної комісії
(КЕК), організує диспансерне спостереження за встановленими
контингентами населення і здійснює контроль за його якістю й
ефективністю; систематично вивчає захворюваність населення району
обслуговування. Заступник головного лікаря по
адміністративно-господарській частині керує всією
адміністративно-господарською діяльністю лікарні, забезпечує постачання
предметами господарського устаткування й інвентарем, продуктами
харчування, паливом, гарячою водою, висвітленням, організує харчування
хворих, опалення, проведення ремонту, протипожежні міри, білизняне
господарство, транспорт і ін.
З огляду на зрослу значимість заступника головного лікаря по АХЧ
останнім часом, зв’язану з забезпеченням життєдіяльності стаціонару в
складних економічних умовах, в умовах переходу до ринку медичних послуг,
роботи в системі обов’язкового медичного страхування, поступового
впровадження і розширення обсягу діяльності по програмах добровільного
медичного страхування, у ряді великих лікарень у штатному розкладі цю
посаду називають директором лікарні.
Робота лікарні в нових економічних умовах, в умовах, коли фінансування
стаціонарів здійснюється з різних джерел (місцевий і федеральний бюджет,
засоби ОМС, фінансування по програмах добровільного медичного
страхування, платні послуги і т.д.), виникла необхідність введення в
апарат керування лікарнею посади — заступник головного лікаря по
економіці. Значимість цієї посади в системі керування лікарнею буде
зростати. .
Безпосередньо головному лікарю лікарні підкоряється головний бухгалтер
стаціонару. У штаті керування великим стаціонаром мається заступник
головного лікаря по цивільній обороні (по спец. роботі), у ряді
стаціонарів — заступник головного лікаря по кадрам (начальник відділу
кадрів). З 1993 р. у більшості великих стаціонарів у штат керування
лікарнею введена посада — заступник головного лікаря по обов’язковому
медичному страхуванню й експертизі. У веденні зам. головного лікаря по
ОМС звичайно мається страховий відділ. У ряді стаціонарів страховий
відділ безпосередньо підкоряється головному лікарю лікарні. Основні
функції експертів страхового відділу полягають в аналізі госпіталізації
по лінії ОМС (обґрунтованість госпіталізації, аналіз короткострокової
госпіталізації — до 5 доби, аналіз усіх випадків госпіталізації
«самопливом», тобто без напрямку ЛПУ чи швидкої допомоги; розбір усіх
летальних випадків госпіталізації, облік і документальне оформлення усіх
випадків госпіталізації іногородніх хворих і т.д.). Важливою функцією
страхового відділу є розбір усіх скарг пацієнта і робота з експертами
страхових компаній і ТФ ОМС. У ряді стаціонарів страхові відділи керують
роботою по організації в стаціонарі платних договірних послуг населенню.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) запропонувала
систематизувати функції сучасної лікарні на 4 групи:
— відбудовні (діагностика і лікування захворювань, реабілітація і
невідкладна допомога);
— профілактичні, особливо для лікарень, об’єднаних з поліклінікою
(лікувально-оздоровча діяльність, профілактика інфекційних і хронічних
захворювань, інвалідність і ін.);
—навчальні (підготовка медичного персоналу і їхня післядипломна
спеціалізація);
— науково-дослідні.
Виходячи зі структури і виконуваних функцій стаціонарної установи,
виділяють наступні характерні риси традиційної моделі сучасної лікарні:
—відповідність структури і функції лікарні сучасному рівню розвитку
медичної науки і техніки, задачам охорони здоров’я і потребам населення
у висококваліфікованій спеціалізованій допомозі;
— пропорційний розвиток лікарняних і позалікарняних служб, взаємозв’язок
і наступність між ними, забезпечення синтезу профілактичної і
лікувальної медицини;
— наявність у складі лікарні великих спеціалізованих відділень по
основних і вузьких профілях, взаємно зв’язаних один з одним структурних
підрозділів, не об’єднаних єдиним профілем хворих (діагностичне,
реанімаційне, реабілітаційне відділення й ін.);
— інтеграція лікувально-діагностичних відділень і допоміжних служб,
Виходячи з основних функцій і типових рис традиційної моделі лікарні
виділяють наступні основні структурні частини стаціонару: прийомне
відділення, профільовані лікувальні відділення, відділення спеціальних
видів лікування, окремі діагностичні служби й інші.
Для хворого лікарня починається з прийомного чи відділення прийомного
спокою.
Прийомне відділення стаціонару лікарні може бути централізованим (для
всієї лікарні) і децентралізованим (для окремих профільних структурних
її частин).
Як правило, у стаціонари надходять хворі по напрямку лікарів
амбулаторій, поліклінік, диспансерів і інших установ позалікарняного
типу, а в екстреному порядку доставляє і направляє їхня швидка медична
допомога. Частина хворих (до 5%) надходять у стаціонар «самопливом»,
тобто звертаються в прийомне відділення, що у разі потреби їхній
госпіталізує.
У цілому питанням організації госпіталізації в тім чи іншому районі,
місті, області варто надавати особливого значення. При цьому треба
враховувати 3 основних моменти:
1 — госпіталізувати треба тільки тих хворих, що дійсно мають потребу в
стаціонарному лікуванні і, цілодобовому медичному спостереженні;
2 — стаціонарне лікування найбільш ефективне при ранній, своєчасній
госпіталізації;
3 — робота лікарні багато в чому залежить від догоспітального етапу
лікування хворого, і а першу чергу від амбулаторно-поліклінічної ланки.
L
R
FHD
F
†
”
?
?
$ ¤da$gdEI®
?Т?Т?1/4F3/4KVQ^V3/4YOe\°b?cteeexl&q|r?u:y
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
