Реферат
Одонтогенний гайморит, перфоративний гайморит, етіологія, патогенез,
клініка, діагностика, лікування. Пластика перфоративного отвору
П Л А Н
Особливості анатомічної будови гайморової пазухи,
Класифікація одонтогенних гайморитів.
Методи діагностики одонтогенних гайморитів.
Клініка гострого і хронічного одонтогенного гаймориту.
Перфоративний одонтогенний гайморит. Способи пластики.
Помилки в діагностиці та диференційний діагноз.
Ускладнення одонтогенного гаймориту.
Верхньощелепова (гайморова) пазуха розміщена в тілі верхньої щелепи.
Розвиток її починається з 10-го тижня ембріонального життя і
закінчується до 12-13 років.У дорослого обcєм пазухи становить від 4,2
до 30 см3 (в середньому 10-12 см) і залежить від товшини її стінок та
менше – від її положення. За формою пазуха нагадує тригранну піраміду,
вершиною якої є виличний відросток верхньої щелепи. Передня (в 1/3
випадків) або передньозовнішня (в 2/3 випадків) стінка представлена
тонкою пластинкою, що відповідає fossa canina. На цій стінці розміщений
n. infraorbitalis одноіменними кровоносними судинами.
Верхня стінка пазухи одночасно є нижньою стінкою очниці. В товщі
верхньої стінки є canolis infraorbitalis який містить згаданий
судинно-нервовий пучок. На місці розміщення останнього кістка може бути
витончена або мати щілину. При наявності щілини нерв і судини
виявляються відділеними від пазухи лише слизовою оболонкою, що приводить
до запалення n. infraorbitalis при гайморитах і виникненню сильних
болей. Тут можливий прорив гною або проростання пухлини із
верхньощелепової пазухи в порожнину очниці. Звичайно верхня стінка
пазухирозміщена на одному рівні з верхньою частиною середнього носового
ходу.
Н. Н.Резанов вказує на рідкісний варіант, коли стінка пазухи стоїть
низько і середній носовий хід прилягає до внутрішньої поверхні очниці.
Цим зумовлена можливість проникнення в очницю голки при пункції
гайморової пазухи через порожнину носа. Часто купол пазухи поширюється в
товщу внутрішньої стінки очниці, відтісняючи решітчаті пазухи вверх і
назад.
Нижня стінка верхньощелепової пазухи представлена альвеолярним
відростком щелепи, відповідає кореням 2-го премоляра і 1-го моляра, при
пневматичному типі пазухи- від ікла до 2-го моляра верхньої щелепи. Зона
положення коренів зубів може вдаватися в порожнини у вигляді підвищення.
Кісткова пластинка, яка відділяє порожнину від кореня, часто буває
витонченою, іноді має щілину. Ці умови сприяють поширенню інфекції з
уражених коренів зубів на гайморову пазуху і пояснюють випадки
проникнення зуба в пазуху в момент його екстирпації. Дно пазухи може
знаходитися на 1-2 мм вище дна носової порожнини, на рівні цього дна або
нижче його в результаті розвитку альвеолярної бухти. Гайморова пазуха
рідко поширюється під дно носової порожнини, утворюючи невелику впадину
(buchta palatina)
Внутрішня стінка пазухи прилягає до середнього і нижнього носових ходів.
Стінка нижнього носового ходу суцільна, але тонка. Тут відносно легко
вдається провести пункцію гайморової пазухи. Стінка середнього носового
ходу має на значному протязі дерепончату будову і отвір, який сполучає
пазуху з порожниною носа. Довжина отвору 3-1Змм, ширина 3-6 мм. Крім
того, в середній носовий хід відкриваються ще невеликими отворами
передні та середні комірки решітчатої кістки, а попереду – канал лобної
пазухи.
Задня стінка гайморової пазухи представлена верхньощелепним горбом, який
обмежує спереду крилопіднебінну ямку, де знаходяться plexus pterigosdeus
ganglion sphenopalatinum, a. maxillaris з їїгілками. Через цюстінку
можна підходити до крилопіднебінної ямки, лімфа із пазухи відтікає в
заглоткові і підщелепові лімфатичні вузли.
Одонтогенний гайморит (синуїт верхньощелепової пазухи) являє собою
запалення слизової оболонки, яка виставляє пазуху. Джерелами інфекції
можуть бути одонтогенні вогниша, тоді синуїт верхньощелепової пазухи
називається одонтогенним.
Звичайно відстань між верхівками верхніх премолярів і молярів та дном
верхньощелепової пазухи коливається від 0 до 10-12 мм, в результаті чого
у багатьох людей кісткова перегородка між слизовою оболонкою пазухи і
верхівками зубів дуже тонка або зовсім відсутня.
В таких випадках верхівки зубів безпосередньо бувають покриті тільки
слизовою оболонкою. Гайморова пазуха вистелена багатошаровим
циліндричним миготливим епітелієм, який лежить безпосередньо на
періості, що визначає швидкий перехід запалення слизової оболонки на
щелепову кістку, періодонт, пульпу зубів і навпаки.
Якщо кісткова перегородка між періодонтом і слизовою оболонкою пазухи
навіть добре виражена, вона нерідко руйнується в процесі гранулюючого
або гранулематозного періодонтиту, витоншується і зникає. Руйнування
кісткової тканини можливе і при розростанні кістозної порожнини або
кістогранульоми. Нагноєння кісти, а також запалення альвеолярного
відростка (остеомієліт) можуть ускладнитися гайморитом.
Оперативні втручання на альвеолярному відростку (в лунці) теж можуть
викликати або загострювати гайморит, який нерідко виникає в результаті
проникнення інфекції в пазуху через “післяекстракційну норицю”. Більша
частина хворих при наявності нориці страждає хронічним гайморитом.
Класифікація гайморитів:
І. За етіологією:
Одонтогенний;
Риногенний;
Гематогенний;
Травматичний;
Алергічний.
2. За патогенезом одонтогенних гайморитів І.Г.Лукомський розрізняє :
І) одонтогенні токсичні (катаральні);
2)одонтогенні інфекційні гайморити.
Токсичний виникає в результаті проникнення в верхньощелепну пазуху не
самих мікроорганізмів, а продуктів запалення, викликаного ними в
періодонті або в альвеолярному відростку. Це періфокальне запалення
носить катаральний характер, а тому швидко виліковується під впливом
медикаментозного (загального або місцевого) лікування і ліквідації
вогнища запалення в періодонті. Інфекційний одонтогенний гайморит
виникає при проникненні інфекції із одонтогенного вогнища по кістковій
тканині або венозних і артеріальних капілярах, які відходять від
верхньої альвеолярної венозної і артеріальної сітки до венозного
сплетення в слизовій оболонці пазухи. Ця форма запалення часто
переходить в хронічну стадію, вимагає і видалення вогнища інфекції і
гайморотомії.
3. За клінічним перебігом:
А. 1) гострий гайморит;
2) підгострий;
3) хронічний;
4/ загострення хронічного гаймориту.
Б. За Г.Н. Марченком (1966):
І) Закрита форма: а) гайморити на грунті хронічних Рі;
б) гайморити на грунті нагноєння одонтогенних кіст, які вросли в
верхньощелепну порожнину
II). Відкрита форма:
а) перфоративні гайморити;
б) гайморити, які розвилися як ускладнення хронічного остеомієліту
альвеолярного відростка або тіла щелепи.
4. За характером патоморфологічних змін;
І) катаральні;
2) гнійні;
З) поліпозні;
4) гнійно-поліпозні гайморити.
Клініка гострого одонтогенного гаймориту
Скарги: біль і важкість у відповідній половині обличчя; біль іррадіює в
лобну, потиличну і скроневу ділянки, а також верхні зуби, симулюючи
пульпіт; закладеність відповідної половини носа і ослаблення нюху;
виділення слизу з ніздрі на хворій стороні (особливо при нахилі голови
вперед) і затруднене дихання; загальна вcялість, підвищення температури
тіла від 37,5, до 39°С; порушення сну.
Діагностика. Слід відмітити, що кожен із перечислених симптомів може
бути відсутнім взагалі або бути слабо вираженим. Об`єктивно відмічається
набрякла, болюча при пальпації щока, шкіра блискуча, слизова оболонка
порожнини носа гіперемована і набрякла; під середньою раковиною гнійний
ексудат. Перкусія по одному-трьох зубах на хворій стороні викликає біль
(один або кілька з них звичайно гангренозні, зруйновані).
* , . > Oe
O
,
?
Oe
???????¤?¤?$?????????видно явища хронічного періодонтиту,
кісто-гранульому або одонтогенну кісту нагноєну; структура кісткової
перегородки між вогнищем запалення біля верхівки зуба і дном
верхньощелепної пазухи порушена.
При проколі верхньощелепної пазухи через нижній носовий хід або по
перехідній складці слизової оболонки можна одержати гнійний ексудат. В
крові – лейкоцитоз, ШОЕзбільшена, зсув лейкоцитарної формули вліво.
Клініка хронічних одонтогенних гайморитів.
Розвиваються вони звичайно із хронічних періодонтитів або є результатом
і ускладненням гострого гаймориту. В ряді випадків запалення протікає
латентно, безсимптомно і тому скраги можуть бути відсутніми. Як правило,
хворі скаржаться на відчуття важкості в голові, в ділянці лоба і скроні,
закладеність носа, порушення нюху, зниження працездатності (особливо у
осіб розумової праці); іноді може відмічатися гнилисто-некротичний запах
із носа, а при затримці відтоку ексудату із порожнини виникають симптоми
гострого гаймориту. Об`єктивно: гнійне виділення через oslinm
maxillarae; слизова оболонка порожнини носа іноді найрякла і
гіперемована; звичайно ж слизова оболонка порожнини носа при
одонтогенних гайморитах, на відміну від риногенних, не змінена і тому
відтік ексудату через природний отвір із пазухи в ніс не затруднений. На
рентгенограмі додаткових пазух носа гайморова пазуха завуальована на
хворій стороні за рахунок в різній мірі виражених набряку і поліпозних
розростань її слизової оболонки. При наявності в порожнині гною на
рентгенограмі додаткових пазух носа при (горизонтальному) вертикальному
положенні голови буде видно чітку границю рівня рідини. Із
післяекстракційної нориці можуть видаватися червоні грануляційні або
сірі поліпозні розростання.
Диференціальний діагноз.
Діагноз захворювання ставиться на основі клінічних даних і додаткових
методів обстеження. Крім загальноприйнятих методів діагностики, при
гайморитах старанно досліджують стан порожнини рота і зубів, проводять
рентгенографію альвеолярного відростка в ділянці дна верхньощелепної
пазухи, електроодонтодіагностику, одонтогенний гайморит слід
диференціювати з алергічним запаленням риногенним гайморитом,
злоякісними новоутвореннями.
Від одонтогенних гайморитів алергічні відрізняються, по-перше,
відсутністю звcязку з гострим або загостренням хронічного періодонтиту.
По-друге, є алергологічний анамнез і об`єктивні дані: більш значна
тривалість алергічного гаймориту, який протікає на фоні частих
загострень і ремісій; поширення запалення на слизову оболонку носа та
інших додаткових пазух носа; масивні виділення рідкого або вcязкого
характеру із носа; різкий набряк слизової оболонки носа, її синюшність;
наявність в носі поліпів; неефективність судинозвужуючих середників. У
більшості хворих з алергічним гайморитом відмічається підвищена
еозинофілія носового секрету і позитивна реакція з алергенами (особливо
при одночасному поліпозному ураженні верхньощелепної порожнини
етмоідіті)
Злоякісні новоутворення характеризуються рядом суб`єктивних і
об`єктивних симптомів, які будуть різними в залежності від того, де – на
якій стінці – локалізується пухлина. Важливим доказом новоутворення є
рентгенографічні зміни: деструкція стінок пазухи. Крім того, для
підтвердження діагнозу проводять радіондикаційні дослідження,
ендоантральну скопію, ендоназальну біопсію або гістологічне дослідження
матеріалу, одержаного при гайморотомії.
Одонтогенні гайморити на відміну від риногенних мають ряд особливостей:
І) біль в зубі, який передував захворюванню;
2) наявність в ділянці верхньої щелепи відповідно дну пазухи запального
процесу (періодонтит, патологічні зубо-ясенні кишені, нагноення) кісти
або остеомієліт верхньої щелепи;
3) наявність норицевого ходу із верхньощелепової пазухи;
4) асиметрія обличчя і болючість при пальпації передньої стінки пазухи;
5) ураження одної пазухи.
Лікування: При гострому одонтогенному гаймориті видаляють “причинний”
зуб, проводять протизапальне лікування (антибіотики, сульфаніламіди,
УВЧ- терапія). Особливе значення має пункція пазухи через нижній носовий
хід з послідуючим промиванням її розчинами фурациліну, риванолу або
калію перманганату. Для покращення відтоку ексудату призначають
судинозвужуючі краплі в ніс (5% розчин ефедрину, санорін).
Використовують також жарознижуючі та анальгетики.
Пункцію гайморової пазухи проводять після аплікаційної анестезії
слизової оболонки порожнини носа 3% розчином кокаїну або 1% розчином
дікаїну з адреналіном. Голку Куліковського, спеціальний троакар або
товсту пункційну голку вводять в пазуху під нижньою носовою раковиною на
1-1,5 см дозаду від її переднього кінця. При пункції не слід проводити
енергічного відсмоктування, вводити рідину під великим тиском, вводити
повітря із шприца. Вводять 3-4 мл анестетика і відсмоктують.
Хронічний гайморит лікують консервативним і хірургічними методами.
Консервативну терапію здійснюють за допомогою проколів медіальної стінки
гайморової пазухи та інших консервативних заходів, які використовуються
при гострих гайморитах (фізіотерапія, судинозвужуючі середники та ін.).
Однак досвід багатьох стоматологічних клінік свідчить, що при
консервативному лікуванні повне видужання хронічних одонтогенних
гайморитів наступає рідко. Тому основними методами лікування цих
захворювань є операція на верхньо-щелепній пазусі за Калдвеллом – Люком.
Операції передує або її супроводжує видалення зуба, який став джерелом
захворювання, екстирпація оболонки кісти або секвестректомія в ділянці
верхньої щелепи.
Великий практичний інтерес має питання про лікування гайморитів, які
поєднуються з перфораційним отвором в ділянці дна верхньощелепної пазухи
– на місці видаленого зуба, а також питання про закриття цього отвору
при відсутності картини одонтогенного гаймориту. Комплекс лікувальних
заходів при перфорації повинен залежати від наявності або відсутності
запальних явищ в пазусі, їх характеру і степені протяжності.
В ряді випадків можливе самовільне закриття перфораційного отвору в
лунці видаленого зуба. Це може мати місце в трьох випадках:
І) при відсутності в пазусі інорідних тіл (коренів зуба) і запальних
змін;
2) при гострому запаленні її;
3) при загостренні хронічного гаймориту, але без явищ поліпозу.
В першому випадку достатньо виготовити захисну пластинку або протез із
швидкотвердіючої пластмаси, який щільно б прилягав до перфораційного
отвору, щоб за їх допомогою ізолювати пазуху від порожнини рота. В
другому та третьому випадках необхідно:
І) промивання пазухи антисептиками (щоденно, 6-10 днів) і введення в
пазуху антибіотиків;
2) фізіотерапія;
3) введення судинозвужуючих середників.
Пластичне закриття перфораційного отвору місцевими тканинами без
втручання на верхньощелеповій пазусі показані в слідуючих випадках:
І) при наявності перфораційного отвору значних розмірів або свищового
ходу на місці прободіння пазухи без явищ гаймориту;
2) при хронічному неполіпозному гаймориті, який супроводжується тільки
потовщенням слизової оболонки пазухи;
3) при відсутності змін функціональної мобільності холодових рецепторів
шкіри виличної ділянки.
Радикальну гайморотомію (з утворенням співустя з нижнім носовим ходом) в
поєднанні з пластичним закриттям перфораційного отвору виконують при
поліпозно зміненій слизовій оболонці всієї порожнини або її значної
частини.
У всіх випадках, коли поряд з перфорацією дна гайморової пазухи має
місце і проштовхування кореня зуба в неї, показана гайморотомія.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ:
1. Матеріали лекції.
2. С.И.Елизаровский, Р.Н.Калашников. “Оперативная хирургия и
топографическая анатомия”, Москва, “Медицина” 1978.
3. К.І. Кульчйцький.”Оперативна хірургія і топографічна анатомія”, Київ,
“Вища школа”. 1894.
4. Ю.И.Бернадский. “Основы хирургической стоматологии”, Киев, “Вища
школа” 1983.
5. Т.Г.Робустова. “Хирургическая стоматология”,Москва, “Медицина” 1990.
6. А.Г.Шаргородский. “Руководство к практическим занятиям по
хирургической стоматологии”. Москва, “Медицина” 1976.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
