Лекція
Хірургічні методи лікування захворювань скронево-нижньо-щелепового
суглобу
П Л А Н
Операція при гнійних артритах, деформуючих артрозах, привичних вивихах;
Анкілози СНЩС;
Лікування фіброзних і кісткових анкілозів СНЩС;
Діагностика і лікування вивиху СНЩС.
2000 рухів здійснюється нижньою щелепою за день. Затруднене відкривання
рота спостерігається при запальних контрактруах: флегмона
крилоподібно-нижньощелепного простору, затруднене прорізування 8
нижнього зуба; перелом нижньої щелепи; перелом виличної кістки; при
тризмі жувальної мускулатури (правець, істерія, порушення мозкового
кровообігу), через що такі хворі потрапляють до неврологів,
отоларингологів, психіатрів, інфекціоністів.
З існуючих видів підходу до суглобу найбільш косметичним є розтин за
Рауером. Цей розтин має довжину 3 см, проходить по нижньому краю
виличної дуги і закунчується недоходячи до козелка вуха 1-1,5 см. Далі
його проводять перпендикулярно донизу на таку ж довжину. Утворений
трикутний клапоть відрепаровують і відводять назовні. Відсікають від
виличної кістки частину жувального м’язу і отримують доступ до суглобу.
Анкілози.
Анкілоз скронево-нижньощелепового суглобу – фіброзне чи кісткове
зрощення суглобових поверхонь і пов’язана з ним часткова чи повна
відсутність рухомості в суглобі.
Класифікація.
За етіологією: інфекційний, травматичний та інш.;
За морфологічним субстатом процесу: кістковий, фіброзний;
За локалізацією процесу: однобічний, двобічний;
За ступенем поширеності спайок: неповний, або частковий, повний, або
поширений;
За характером супутніх змін кісток обличчя: з мікрогенією, без
мікрогенії.
Етіологія. Причиною анкілозу є гострі захворювання суглобу, гнійні
артрити, остеомієліти суглобової головки нижньої щелепи, переломи
суглобового паростка.
Пат. анатомія. Кісткове зрощення суглобових поверхонь – кістковий
анкілоз. Рубцеві спайки між зчленованими поверхнями – фіброзний анкілоз.
На відміну від дітей, в яких частіше розвиваються кісткові анкілози ( в
дитячому віці суглобові поверхні встелені окістям і не мають хрящового
покриву), в дорослих більш часто визначається фіброзне зрощення в
суглобі.
Однобічні анкілози спостерігаються частіше, ніж двобічні. Розвиток
анкілозу у дітей супроводжується порушенням росту ураженої половини
нижньої щелепи, що призводить до деформації обличчя. У дорослих такі
деформації не виникають або менш виражені. Чим раніше у хворого
розвинувся патологічний процес у суглобі, тим сильніше виражена
деформація всієї нижньої щелепи, особливо на хворій стороні.
Клінічна картина. Основними симптоматичними ознаками анкілозу є стійке
часткове чи повне обмеження відкривання рота і повна сутність
горизонтальних рухів в ураженому суглобі. Спостерігається відкривання
рота в межах 0,5 – 0,7 см за рахунок еластичності кісток, фіброзної
тканини, кісткових швів.
При однобічному кістковому анкілозі підборіддя і кінчик носа зміщені в
хвору сторону, вушна раковина на стороні ураження розташована нижче, ніж
на здоровій. Уражена сторона вкорочена і виглядає більш випуклою, а
здорова, зміщаючись в хвору сторону, западає і сплющується.
При двобічному анкілозі, що розвинувся в дитячому віці, н/щелепа
недорозвинута з обох сторін, підборіддя зміщене дозаду /пташине
обличчя/, рухи в суглобі різко обмежені, що перешкоджає огляду і
лікуванню органів порожнини рота, зіву. Нерідко спостерігаються розлади
мови, дихання і психіки, зниження харчування.
При фіброзному анкілозі на відміну від кісткового часто спостерігаються
больові відчуття.
Основними ознаками початкових проявів фіброзного анкілозу є: незначне
потріскування в суглобі, швидка втомлюваність жувальних м”язів і
затруднене відкривання рота в ранкові години. Ці симптоми виникають на
фоні ревматичного процесу, який вже є в інших суглобах, а також явищ
ревмакардиту в стадії загострення.
Як правило, СНЩС вражається з обох сторін, подібно тому, як при
ревматизмі уражаються парні крупні суглоби. Температура тіла
субфебрильна, ШОЕ прискорена, спостерігається лейкоцитоз. При
загостренні ревматичного процесу можуть відмічатись гіперемія шкіри,
грипухлість, різка болючість в суглобі, обмежене відкривання рота.
Обмеженість рухів в суглобі сприяє подальшому розвитку анкілозу. Діагноз
виставляється з врахуванням етіологічного фактору і динаміки
захворювання, на підставі даних клінічного і рентгенологічного
дослідження.
Оглядаючи ділянку суглобів, необхідно звернути увагу на рубці шкіри
/слід поранення, операцій з причини отиту, мастоідиту/, гнійні виділення
з зовнішнього слухового проходу, положення підборіддя, форму н/щелепи.
Характерними ознаками часткового кісткового анкілозу є відсутність
суглобової щілини на якихось ділянках, потовщення головки і шийки
суглобового паростка, зменшення вирізки н/щелепи. При повному кістковому
анкілозі суглобова щілина відсутня. На обличчі суглобу відмічається
кісткове зрощення н/щелепи з скроневою і виличною кісткою, гілка
н/щелепи вкорочена, по задньому краю кута щелепи вирізняється “шпора”,
спереду від кута – виїмка.
На відміну від куткового анкілозу при фіброзному суглобова щілина
зберігається, але меншої ширини і нечітко виражена, “заувальована”.
Вирізна н/щелепа деформована, головка і шийка суглобового паростка дещо
потовщені.
Кістковий анкілоз, що виник в дитячому віці, супроводжується
мікрогенією. Патогенез недорозвитку н/щелепи приблизно однаковий і тісно
пов`язаний з вродженими чи набутими змінами суглобової головки н/щелепи.
Тільки в деяких поодиноких випадках мікрогенія зумовлена вродженим
порушенням формування щелепи і може бути віднесена до групи аномалій
розвитку щелеп. Недорозвиток н/щелепи у таких хворих завжди поєднується
з порушеннями формування кісток, які закладаються одночасно з нижньою
щелепою, найчастіше скроневої кістки, а також частковою чи повною
відсутністю вушної раковини. Причиною мікрогенії в таких випадках є
ретенція ембріональної диференціації мезенойми з недорозвитком елементів
СНЩС, яка забезпечує нижньощелепові кістки.
Висновок про зв`язок мікрогенії з тою чи іншою патологією СНЩС
/вродженою чи набутою/ цілком відповідає даним про особливості
морфогенезу і росту н/щелепи. Ріст н/щелепової кістки забезпечується
нашаруванням кісткової тканини в зоні фіброзно-хрящового покриття
суглобової головки. Після 16-18 років, коли камбіальні елементи
фіброзно-хрящевого покриття головок заміщуються кісткою, ріст н/щ в
довжину припиняється, і різні ураження чи травми суглобу недорозвитком
н/щелепи не супроводжуються.
Анкілоз слід відрізняти від запальної контрактури жувальних м`язів, при
якій є запальні зміни тканин, збільшення і болючість лімфатичних вузлів,
а також від пухлин, тріщин і переломів суглобового паростка без зміщення
фрагментів.
Лікування: при фіброзних анкілозах застосовується “безкровний” метод
розриву фіброзних спайок – “редресація”, яка полягає в наступному. В
м`які тканини, що оточують суглоб, і в порожнину суглобу вводять 1 %
розчин тримекаїну. Потім в ділянці молярів встановлюють роторозширювач,
яким поступово розширюють щелепи. Розрив фіброзник спайок хворі
відчувають, вловлюючи “потріскування” в суглобі. Після цього слід ввести
стероїдний препарат або лідазу для запобігання утворення ще більшої
кількості спайок. Якщо ця методика не дає результату, то проводять
операцію висічення спайок в суглобі з видаленням розрушеного і
деформованого диску. Після того, як рот вільно розкрився, між морами
вкладають розпірку, а не шини з зачіпними петлями – гумові кільця. Через
7-10 діб розпірку і гумову тягу видаляють і призначають активну
лікувальну гімнастику. Гідрокортізон вводять в порожнину суглобу по 1
мл. на курс 3-5 ін`єкцій. Інтервали між ін`єкціями – 2-3 дні. Після
проведеного курсу лікування скованість в суглобі проходить, зникає, або
зовсім зникає хрускіт.
Відновлення гілки н/щелепи за методом Титової /І962/
здійснюється підщелеповим доступом з вільною кістковою пластикою
ауторебром і створенням нового суглобу біля луски скроневої кістки.
Після звільнення залишків гілки від рубців і пересічення вінцевого
паростка н/щ опускається донизу і змішується допереду до встановлення
ортогнатичного прикусу. Під виличною дугою створюється тунель, куди
вводиться кістковий трансплантат з ребра хворого з хрящем на кінці аж до
луски скроневої кістки на рівні чи спереду від суглобового горбика. До
кута щелепи фіксується другий кінець трансплантату. Щоб утримати щелепу
в заданому положенні, застосовується позаротове витягування протягом
10-12 днів.
“Підвісну” артропластику за В.С.Йовчевим (1963) також застосовують для
подовження гілки н/щелепи з формуванням суглобу. Для цього після
висічення рубців, спускання і зміщення н/щ вперед проводиться остеотомія
вінцевого паростка. Ауторебро фіксується до кута щелепи, а до другого
його кінця підшивається остеотамований вінцевий паросток, вершина якого
потім виконує роль головки суглоба. До заднього краю новосформованої
гілки фіксують фрагмент аллогенного хряща.
Для випадків, коли двобічний анкілоз СНЩ суглобів поєднується з нижньою
мікрогнатіею і відкритим прикусом, Н.А.Плотни-ков /І966/ запропонував
два варіанти артропластики за допомогою консервованого ліофілізованого
аллотранплантату з гілок н/щелепи разом з суглобовою головкою.
?
?
?
4мішувалась у створену суглобову впадину. Гілка разом з суглобовою
головкою трансплантату фіксується до залишків гілки хворого за допомогою
дротяного шва. Сухожилля медіального криловидного і власне жувального
м`язів прикріплюються до заднього краю гілки н/щелепи.
В тих випадках, коли анкілоз зумовлений зрощенням тільки суглобової
головки, проводиться кондилектомія, так само, як і в першому варіанті,
формується сприймаюче ложе для ліофілізованого аллотрансплантату, щелепа
зміщується в правильне положення, а потім здійснюється накісткова і
міжщелепова фіксація.
Г.П.Михайлик, Ю.Й.Бернадський /І979/ запропонували новий оригінальний
спосіб пластики СНЩ суглобу при анкілозі і мікрогенії. Суть його полягає
у збільшенні висоти гілки, зміщенні н/щ донизу і допереду, а також у
створенні нового СНЩ суглобу. Для цього ні кісткової пластики, ні
підсадки хряща не потребується, що є важливою перевагою методу. При
цьому методі проводиться остеотомія біля основи вінцевого паростка,
видаляється надлишок конгломерату кістки в ділянці півмісяцевої вирізки
і суглобового паростка. Н/щелепа опускається донизу і допереду.
Остеотомо-ваний вінцевий паросток фіксується до верхньозаднього краю
гілки, він же служить новим суглобовим паростком. Клінічний досвід
усунення анкілозу СНЩ суглобу і мікрогенії з застосуванням
аутологічноговінцевого паростка і ксеногенної склерокорнеальної оболонки
дозволив авторам зробити висновок про доцільність широкого застосування
даного методу.
Вивих (luxatio) кістки – таке пошкодження, коли одна з кісток рухомого
суглоба виходить з суглобової сумки і, не приходячи в своє природне
положення залишається в тканинах, що оточують суглоб. Причиною вивиху в
більшості випадків є механічне насильство, причому для розриву
суглобової сумки, зв`язок і роз`єднання кінців кісток потрібна велика
сила.
Вивихи є вродженні та набуті. Серед набутих вивихів виділяють
травматичні і паталогічні, а також окремо виділяють звичні вивихи.
По степені порушення розрізняють повні вивихи, коли суглобові поверхні
обох кісток, що утворюють суглоб повністю втрачають сполучення одна із
одною; і неповні вивихи (підвивихи), коли суглобові поверхні зміщених
кісток залишаються частково сполученими.
Вивихи що супроводжуються пошкодженням шкіри в ділянці суглоба (рана, що
проникає в його порожнину), називають відкритими; при збереженні
цілісності шкіри вивих є закритим.
Травматичний вивих виникає звичайно від надмірного чи невластивого
даному суглобу руху, від удару чи тиску на суглоб. Цей вивих може
супроводжуватися стисненням і навіть розривом кровоносних судин і
нервів. Вивихи, все-таки, спостерігаються рідше, ніж інші травматичні
пошкодження, наприклад переломи кісток, удари і розтягнення, найчастіше
вивихів зазнають суглоби кінцівок, як найбільш рухомі і що найбільш
зазнають зовнішніх впливів. Випадки вивихів найчастіше відбуваються при
провадженні важких робіт, при падінні з висоти; з цієї причини вони
зустрічаються частіше у чоловіків, ніж у жінок (за даними київських
лікарень на 274 чоловіки довелося 63 жінки); у осіб середнього віку
частіше, ніж у дітей і людей старшого віку. Крім травматичного
зовнішнього насильства, вивихи відбуваються (але надзвичайно рідко) ще
мимовільно при сильних м`язових скороченнях, наприклад, при судомах під
час епілепсії. До мимовільних вивихів можуть бути віднесені і вивихи
патологічні, що спостерігаються при ураженнях суглоба і навколишніх його
частин (водянка суглоба, туберкульозні, фунгозні, каріозні процеси і
т.д.). Природжені вивихи, спостерігаються (luxationes congenitae)
головним чином в кульшовому суглобі; причина їх – або неправильний
анатомічний розвиток, або різні хворобливі процеси на самому початку
життя дитини.
Дивлячись за характером вивихів, зміни в суглобі представляються
різними. При вивихах від зовнішнього насильства завжди є розрив
суглобової сумки; кінець вивихненої кістки, виходячи з суглоба, розриває
навколишні суглоб тканини, викликає іноді сильну кровотечу, і
трапляється, що розрив тканин буває повний і кінець кістки випинається
назовні. Уражені тканини запалюються, кістка, що знаходиться в них,
спричиняє в клітинних елементах сильне подразнення, збуджує
життєдіяльність, і в результаті – навколо кістки послідовно утвориться
справжня волокнисте – сполучна тканина. При тривалому вивиху навколо
кістки зростає як би нова суглобова сумка з волокнистої тканини, яка
потім настільки ущільняється, що кістка набуває можливість рухатися,
знаходячи в ній опору; в кінці вивихненої кістки, в головці,
відбуваються також значні зміни, і утвориться так званий “несправжній
суглоб”. Швидке вправлення вивиху і відновлення нормальних умов суглоба
представляється, у вигляду вищезгаданих умов, справою надзвичайно
важливою.
Вивихи, що систематично повторюються в одному і тому ж суглобі,
називають звичними. Це в загальному відбувається внаслідок помилок, що
припущені при лікуванні першого по рахунку травматичного вивиху
(невміле, проведене не спеціалістом вправлення, недостатність
іммобілізації після вправлення, надто рано розпочаті рухи щелепи), а
також в зв`язку із пізнім зверненням до лікаря, коли вправити суглоб
важко вдалося, але це буває рідко. Вивих, що супроводжується значним
пошкодженням зв`язок суглоба, може стати звичним навіть при правильному
лікуванні. В усіх цих випадках після першого вивиху залишається
недостатність зв`язкового апарату суглоба, яка і веде до повторення
вивихів, не рідко від самих незначних причин.
Загальні ознаки вивиху нижньої щелепи наступні:
зміна в формі суглоба;
значне ускладнення і навіть повна неможливість активного руху;
сильний біль;
припухлість оточуючих суглоб частин, іноді синці.
Уражений суглоб виявляється, звичайно, товстішим і ширшим, ніж здоровий;
на ньому видні заглиблення і виступи там, де на здоровому суглобі їх
немає.
Розрізнюють передній і задній вивихи нижньої щелепи. Частіше
відбувається передній вивих, коли головка нижньої щелепи переміщається
допереду і зісковзує на передній скат суглобового горбика. Вкрай рідко
виникає задній вивих. Передній вивих нижньої щелепи може бути
результатом надмірного відкривання рота (при позіханні, під час
видалення зуба, коли лікар не підтримує нижню щелепу), травми, нанесеної
в ділянку підборіддя зверху вниз, розгризанні горіха. Розрізнюють
однобічний, двобічний, а також звичний вивихи нижньої щелепи.
При звичному вивиху хворі самі легко вправляють його, переміщуючи нижню
щелепу.
При передньому двобічному вивиху у хворих з`являються болі в ділянці
суглобів; рот не закривається, мова невиразна, розжовування їжі
неможливе. При огляді вигляд хворого своєрідний: рот відкритий,
підборіддя висунуте вперед, передні зуби не змикаються, з рота витікає
слина. Щоки сплощені, напружені, відсутні бокові рухи нижньої щелепи.
При пальпації із переду від козелка вуха відчувається западання
(відсутність головки, яка легко прощупується в нормі), а під виличною
дугою, в передньому відділі визначається вибухання (зміщена головка).
При однобічному вивиху рот пацієнта привідкритий і ніби перекошений.
У випадках складних, коли разом з вивихом є перелом кістки, або удар з
сильною припухлістю або напруженням м`язів і т.п., визначити вивих
вдається не легко. Головними при розпізнаванні ознаками вивиху від
перелому є крепітація, тобто шум, що утворюється при терті один об інший
кінців переломаних кісток, і ненормальна, легка рухливість в переломаній
кістці і зворотно обмеження рухів і наполегливе збереження прийнятого
положення, навіть неприродного, у випадку вивиху.
Лікування гострих вивихів повинно перебувати в негайному їх вправленні
неодмінно особою досвідченою. Вправлення здійснюється легше, якщо є
вивих неповний (subluxatio). Особливо важке вправлення при ускладненні
переломом кістки або попаданні м`яких тканин між роз`єднаними кістками.
При вправленні кістки звичайно застосовується противитягання. Великі
пальці обох рук, обвернуті невеликим шаром марлі чи бинта, необхідно
покласти на великі нижні кутні зуби пацієнта, інші пальці розміщують із
зовні під нижньою щелепою. Великими пальцями необхідно тиснути на нижні
моляри вниз і одночасно інші пальцями рухати нижню щелепу вперед і
вверх. Потім, після щолчка, різко перемістити великі пальці на передні
зуби, щоб запобігти їх прикушуванню зубами пацієнта.
На сьогоднішній день експериментальним методом лікування запропоновано
проведення двохбічної провідникової анестезії по Берше. Голку вколюють
перпендикулярно шкірним покривам під нижній край виличної кістки,
відступивши до переду від козелка вушної мушлі на два сантиметри. Голку
просовують горизонтально до середньої лінії на глибину 2 – 2,5 см через
напівмісяцеву вирізку. Вводять 3 – 5 мл анестетика. Ефект анестезії
настає через 5-10 хвилин і виражається в виключенні рухових нервів
(жувального, глибоких скроневих/, внутрішнього і зовнішнього
криловидних). Це характеризується розслабленням м`язів, що піднімають
нижню щелепу. Це дозволяє пацієнту самотужки закрити рот. Вправленим
кісткам дається на деяке час (до 2 тижнів) спокійне положення, для чого
накладається пращевидна м/яка пов`язка Помаранцевої-Урбанської. При
запальних явищах кладеться лід. При лікуванні звичних вивихів, а
особливо застарілих вивихів, в свій час не вправлених, потрібне іноді
значне хірургічне втручання: вирізання сполучної тканини, що розрослася
і послідовне вправлення або навіть видалення самої головки кістки.
Лікування мимовільних вивихів складається передусім у вправленні і в
проведенні щелепи в належний стан.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. В.А.Семкин, Н.А.Рабухина «Дисфункция височно-нижечелюстных суставов»
.
2. Лукиных Л.М., //Актуальные аспекти стоматологии .
3. Вагнер. «Пособие по стоматологии».
4. Д.А.Фэлэйс “Экстренная помощь в стоматологии».
5. Мешков А.П. “Диагностика болезней суставов».
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
