Реферат на тему:
Захворювання шийки матки
Серед патологічних станів жіночих статевих органів найбільше поширення
мають захворювання шийки матки. Зважаючи на те, що рак шийки матки
займає одне з перших місць серез злоякісних пухлин жіночих статевих
органів за частотою, а передують йому захворювання, які є тим
патологічним тлом, на якому виникає злоякісний процес, рання діагностика
патології шийки матки є важливою для зниження захворюваності на рак цієї
локалізації, зменшення кількості задавнених випадків раку та відновлення
працездатності хворих.
В останні роки на тлі відносної стабілізації захворюваності на рак шийки
матки зросла його частота у молодих жінок. Це пов’язано із тим, що у
цієї вікової категорії хворих почастішали випадки фонових та
передракових станів екто- і ендоцервіксу. Такий стан є наслідком
міграції, а відтак урбанізації населення, змін статевої поведінки молоді
(легковажне ставлення до статевого життя: ранній його початок, велика
кількість статевих партнерів і неминуче при цьому інфікування піхви
патогенними мікроорганізмами), збільшення частоти артифіціальних абортів
(механічна травма шийки матки та різка перебудова гормонального статусу
жінки після аборта).
Рак шийки матки дуже рідко виникає на незміненому епітелії. Появі
злоякісного переродження передують фонові та передракові процеси.
До фонових захворювань шийки матки (доброякісні стани) належать такі:
• справжня ерозія шийки матки;
• несправжня ерозія шийки матки (псевдоерозія, ендоцервікоз);
• лейкоплакія (без атипії, проста);
• поліпи шийки матки (прості, проліферуючі, поліпи, що епідермізуються);
папіломи, кондиломи;
• ендометріоз;
• посттравматичні зміни (ектропіон, рубцеві зміни);
• екзо- та ендоцервіцити.
Фонові захворювання є факультативними передраковими станами, вони рідко
зазнають злоякісного переродження.
До передракових процесів (облігатний передрак) відносять дисплазії шийки
матки (власне дисплазія, лейкоплакія з атипією клітин, еритропла-кія,
аденоматоз). В індивідуальних картах фонові та передракові стани, їх
локалізація, зображаються у вигляді умовних позначок (рис. 113, 114).
Гісто-фізіологічна характеристика шийки мйтки у різні вікові періоди
У шийці матки розрізняють частину, яку ми бачимо при огляді в дзеркалах,
— піхвову частину, або ектоцервікс, — і надпіхвову, всередині якої
проходить цервікальний канал — ендоцервікс (рис. 110). Ектоцервікс
покритий слизовою оболонкою блідо-рожевого кольору з гладенькою
блискучою поверхнею. Слизова оболонка піхвової частини шийки матки
утворена багатошаровим плоским епітелієм. Канал шийки матки покритий
одношаровим циліндричним епітелієм, розміщеним на lamina propria.
Епітелій утворює крипти, що являють собою шийкові, або цервікальні,
залози.
Слизова цервікального каналу обмежена з боку перешийка гістологічним
внутрішнім вічком, а ззовні — ділянкою зовнішнього вічка.
Шийка матки покрита двома генетичне різними типами епітелія. Ділянка, де
вони межують між собою, називається перехідною зоною, або зоною стикання
(рис. 112). У новонароджених зона стикання міститься на поверхні
ектоцервікса. У дівчаток і дівчат у період статевого дозрівання ця
ділянка пересувається все ближче до зовнішнього вічка, і у більшості з
них після настання статевої зрілості вона розміщується на рівні
зовнішнього отвору цервікального каналу, проте приблизно у ЗО % молодих
жінок перехідна зона знаходиться зовні від зовнішнього вічка. У жінок
преклімактеричного віку, в клімактерії та менопаузі зона стикання
заглиблюється у цервікаль-ний канал.
Отже, у жінок віком до 20-21 року наявність «віночка» циліндричного
епітелію навколо зовнішнього вічка шийки матки, що трактується деякими
авторами як «вроджена ерозія», не є патологічним явищем і лікування,
особливо діатермокоагуляції, не потребує.
Проте, якщо ектопічний епітелій піддається шкідливим впливам, а саме
механічній травматизації (ранній початок статевого життя, штучні
аборти), інфікуванню, особливо асоціаціями мікроорганізмів і вірусів (це
буває при частій зміні статевих партнерів), частина ектоцервікального
епітелію може перетворитись у метапластичний плоский і утворити нову
зону стикання, в якій відбуваються метапластичні зміни. Ця ділянка
називається зоною трансформації і є надзвичайно небезпечною з огляду на
можливість виникнення раку шийки матки.
ФОНОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ
Справжня ерозія шийки матки
Справжня ерозія шийки матки — патологічний процес, що виникає внаслідок
пошкодження і наступної десквамації багатошарового плоского епітелію
шийки матки. У результаті виникає дефект — відсутність епітелію на
піхвовій її частині. Причинами виникнення справжніх ерозій найчастіше є
ендоцервіцит, ендометрит, при яких гнійні виділення із цервікаль-ного
каналу, подразнюючи ектоцервікс, призводять до вторинного запалення та
злущення епітелію з поверхні шийки матки. До травми епітелію може
призвести також необережне дослідження.
Клініка. Основними клінічними ознаками є переважно ознаки основного
захворювання. Хворі скаржаться на гнійні виділення, після
гінекологічного огляду, статевого акту можуть з’являтись кров’янисті
виділення (контактні кровотечі).
Діагностика грунтується на даних клінічної картини, кольпоскопії,
цитологічного дослідження. Ерозію виявляють при огляді у дзеркалах.
Справжня ерозія шийки матки розміщується переважно на задній (рідше
передній) губі шийки матки, має яскраво-червоний колір, при дотику
кровоточить. Дно ерозії — набрякла сполучна тканина із субепітеліальними
судинами. При кольпоскопічному дослідженні діагностують запальні зміни,
порушення мікроциркуляції, розширення судин, набряк, на поверхні ерозії
— відкладення фібрину.
Захворювання відносять до нетривалих процесів, справжня ерозія існує не
довше 2-3 тижнів. Після цього відбувається загоєння дефекту епітелію за
рахунок новоутвореного плоского або циліндричного епітелію. Завдяки
тому, що циліндричний епітелій має вищу регенераторну здатність, ніж
багатошаровий плоский, більша частина справжньої ерозії закривається
саме одношаровим циліндричним епітелієм, що наростає на її поверхню з
церві-кального каналу. Процес переходить у наступну стадію — утворюється
несправжня ерозія (псевдоерозія) шийки матки.
Лікування. Лікують захворювання, які призвели до утворення справжньої
ерозії шийки матки. З’ясовують характер збудника і призначають
лікування, спрямоване на його ліквідацію та зменшення запальної реакції
в тканинах. Відтак створюють оптимальні умови для загоєння ерозії —
застосовують тампони з риб’ячим жиром, шипшиновою та обліпиховою олією.
Для підвищення регенераторної здатності тканин шийки матки та покращення
органоспецифічності новоутвореного епітелію доцільно використовувати
лазеротерапію, яку проводять за допомогою гелієво-неонових або напів-
провідникових лазерів. Кожну ділянку опромінюють 1-2 хв, загалом
експозиція становить 6-8 хв. Курс лікування — 6-8 днів.
Несправжня ерозія шийки матки
Несправжня ерозія шийки матки (псевдоерозія) — доброякісний патологічний
процес шийки матки, що виникає внаслідок розростання на поверхні
ектоцервіксу ектопічного циліндричного епітелію. Несправжню ерозію шийки
матки виявляють у ті чи інші періоди життя у 35-40% жінок.
Захворювання поліетіологічне. У виникненні псевдоерозії шийки матки
певна роль належить змінам гормональних співвідношень в організмі жінки.
Існує також теорія автоімунного компоненту патогенезу патології шийки
матки, доведено зв’язок показників місцевого гуморального імунітету із
ступенем морфологічних змін шийки, що свідчить про можливий вплив
імуногло-булінів різних класів на виникнення та прогресування фонових
захворювань.
Розрізняють вроджену, посттравматичнута дисгормональну ектопію. Часто
псевдоерозія формується із справжньої— циліндричний епітелій наповзає на
позбавлену багатошарового плоского епітелію поверхню ектоцервіксу з
цервікального каналу. Джерелом ектопічного (розміщеного поза межами
своєї звичайної локалізації) епітелію є резервні клітини, що містяться
під епітелієм цервікального каналу та його залоз (крипт). Це
недиференці-йовані елементи, за рахунок яких проходить регенерація
епітелію шийки матки. Залежно від умов резервні клітини, що мають
біпотентні властивості, можуть трансформуватись як у циліндричний, так і
у багатошаровий плоский епітелій. Циліндричний епітелій розростається
вглиб, утворюючи розгалужені залозисті ходи, що нагадують залози
слизової оболонки цервікального каналу. Залози виробляють слиз, що
виділяється вивідними протоками. Якщо протоки закриваються в процесі
епідермізації, у просвіті залоз скупчується слиз, утворюються ретенційні
кісти, так звані наботові залози (рис. 115). Розміри їх різні, вони
просвічують крізь епітелій шийки матки у вигляді горбків жовтуватого
кольору.
За морфологічними ознаками розрізняють папілярні, фолікулярні, залозисті
та змішані псевдоерозії.
Клініка, Хворі зазвичай скарг не мають. При наявності супутніх
захворювань (запальні процеси матки, придатків, піхви) можуть бути
скарги на виділення з вагіни, біль унизу живота, інколи контактні
кровотечі. При огляді у дзеркалах бачимо навколо зовнішнього вічка шийки
матки або на її задній губі пляму червоного кольору величиною від 3-5 до
30-50 мм з «оксамитовою» поверхнею. При дотику вона легко кровоточить.
Діагностика ґрунтується на даних огляду шийки матки у дзеркалах, простої
та розширеної кольпоскопії, біопсії. При простій кольпоскопії видно
гроноподібні скупчення яскраво-червоних та довгастих сосочків. При
розширеній (після нанесення на поверхню ерозії 3 % розчину оцтової
кислоти) внаслідок короткочасного скорочення судин та набряку епітелію
сосочки стають більш рельєфними, блідішають і набувають чіткого вигляду,
нагадуючи грона винограду.
При проведенні проби Шіллера (нанесення на шийку матки 3 % розчину
Люголя або 5 % спиртового розчину йоду) ерозія набуває світло-рожевого
забарвлення. Проба дає можливість виявити найбільш змінені ділянки
епітелію для взяття прицільної біопсії скальпелем чи спеціальними
інструментами (рис. 125). Біоптат фіксують у 5-10 % розчині формаліну і
відправляють у лабораторію.
Лікування. У лікуванні псевдоерозій слід дотримуватись таких правил:
• жінки із вродженими ектопіями епітелію підлягають спостереженню до 23
років. Лікування вони не потребують;
• лікування ерозій розпочинають з лікування захворювань, які призвели до
їх виникнення (ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, ектропіон,
кольпіт, ендокринні порушення). Проводять ідентифікацію збудника і
призначають етіотропне лікування залежно від його виду (трихомоні-аз,
хламідіоз, гонорея). Існування ерозії підтримує запальний процес у
піхві, а наявність кольпіту підтримує тривале існування псевдоерозії,
порушуючи процеси регенерації та диференціювання епітелію;
• після ліквідації запальних явищ у вагіні стимулюють процес регенерації
багатошарового плоского епітелію: прикладають до шийки матки тампони,
змочені риб’ячим жиром, шипшиновою або обліпиховою олією (див. розділ
«Консервативні методи лікування у гінекології»). Застосовують
лазеротерапію за допомогою гелієво-неонових або напівпровідникових
лазерів — АНП-2, Ліка-3. Кожну ділянку опромінюють 1-2 хв, загалом
експозиція становить 6-8 хв; щільність потужності 15-20 мВт/см2. Курс
лікування — 6-8 днів;
• якщо після проведеного лікування ерозія не загоїлася, проводять
медикаментозну деструкцію патологічного субстрату препаратами солковагін
(солкогін), ваготил, або вдаються до діатермокоагуляції чи
кріо-деструкції ерозованої поверхні. Перед проведенням
діатермокоагуляції чи кріодеструкції рекомендовано біопсію;
• за наявності ознак переродження рекомендовано радикальне хірургічне
втручання (конусоподібне висікання (рис. 123) або ампутацію шийки
матки).
Поліпи слизової оболонки цервікального каналу
Поліпи слизової оболонки цервікального каналу утворюються із слизової
оболонки зовнішнього вічка, середньої або верхньої третини ендоцервіксу.
Вони можуть мати ніжку або широку основу (рис. 116). Морфологічно
розрізняють залозисті, залозисто-фіброзні й аденоматозні поліпи залежно
від переважання в їхньому складі залоз чи сполучної тканини. Від цього
тгікож залежить консистенція (щільна при фіброзних поліпах і м’яка при
залозистих). Колір поліпа залежить від його кровопостачання. При
достатньому кровопостачанні поліп матиме рожевий чи блідо-рожевий колір.
Якщо приєднуються ускладнення (крововилив, некроз, запалення) — від
червоного до ціанотичного.
Клініка. Частіше поліпи виникають у жінок після 40 років. Симптоматики
неускладнені поліпи не дають, виявляють їх переважно при
онкопрофоглядах. У деяких жінок можуть з’являтися слизові або незначні
кров’янисті виділення з піхви.
Діагностика. При огляді у дзеркалах видно утворення переважно округлої
форми, що міститься у цервікальному каналі або звисає у піхву. Для
уточнення діагнозу проводять кольпоскопію. Якщо поліп покритий
циліндричним епітелієм, то при розширеній кольпоскопії він має
характерну сосочкову поверхню; якщо поліп покритий плоским епітелієм
(епідермальний поліп), то поверхня його гладенька, з розгалуженимим
судинами. Поліпи із слизової оболонки ендоцервіксу розчином Люголя не
забарвлюються.
Лікування. Поліпи видаляють шляхом відкручування з наступною коагуляцією
ніжки, якщо основа її доступна зору. Якщо основа ніжки поліпа
знаходиться високо у цервікальному каналі, проводять вишкрібання
цервікального каналу з наступним дослідженням поліпа і отриманого
вишкребу. Можна використовувати кріодеструкцію основи поліпа, при цьому
методі
виникає менше рецидивів. Якщо поліп рецидивує, хворій потрібна
консультація онкогінеколога.
Ендометріоз
До фонових захворювань шийки матки належить також ендометріоз. Клініка,
діагностика та лікування його описані у розділі XII.
Папілома шийки матки
Захворювання викликане папілом авірусом людини (HPV). Відомо 18 типів
папіломавірусів, але лише окремі з них спроможні викликати ураження
статевих шляхів. HPV-інфекції найчастіше зустрічаються у молодих жінок,
що живуть активним статевим життям і нехтують правилами особистої
гігієни.
Існує три види HPV-уражень шийки матки:
• гострокінцеві кондиломи (екзофітний тип);
• плоскі кондиломи;
• інвертовані (ендофітний тип).
Клінічних ознак, специфічних для HPV-інфекції, немає, вони проявляються
ознаками кольпіту — виділеннями із статевих шляхів, свербінням.
Виявляють папіломи при огляді зовнішніх статевих органів або при огляді
шийки матки в дзеркалах. Характерною цитологічною ознакою вірусної
інвазії є явища койлоцитозу, які виявляються у вигляді просвітлення
цитоплазми навколо ядра. Гістологічно виявляють розростання
багатошарового плоского епітелію ектоцервікса разом із сполучною
тканиною, клітини без ознак атипії, можуть бути явища ангіоматозу,
вторинні запальні зміни, при вагітності — децидуальні зміни.
Лікування. При великих папіломатозних розростаннях проводять біопсію,
після чого вдаються до лазерокоагуляції високоінтенсивним лазером або до
кріодеструкції рідким азотом. Невеликі розростання на ніжці лікують
шляхом діатермокоагуляції ніжки папіломи з наступним гістологічним
дослідженням отриманої тканини. З консервативних методів пропонують
присипання порошком резорцину, обробку подофіліном, кондиліном або
ферізолом. Дуже ефективним є застосування сучасного препарату солко-дерм
— суміші органічних та неорганічних кислот, під впливом яких тканини
папіломатозних розростань коагулюються і кондиломи відпадають.
Ектропіон
Ектропіон — виворот слизової оболонки шийки матки внаслідок погано
відновленої шийки після пологової травми (рис. 117). Рідше подібні
травми можуть виникати під час абврту.
Поверхня, що утворилася внаслідок розриву, загоюється за рахунок
циліндричного епітелію цервікального каналу. Таким чином, ектопічний
епітелій опиняється поза межами ендоцервіксу у кислому середовищі піхви,
інфікується, розвивається хронічний ендоцервіцит, гіпертрофія шийки
матки. Порушується бар’єрна функція шийки, і у матку потрапляють
мікроорганізми, що призводять до розвитку ендоміометриту у підгострій
або хронічній формі.
Клініка. У деяких випадках скарг у хворих немає. При ускладнених формах
ектропіону хворих турбує ниючий біль унизу живота, виділення із статевих
шляхів, порушення менструальної функції у вигляді гіперменст-руального
синдрому, менорагій.
Діагностика. Наявність старого розриву шийки матки, її деформацію,
ерозовані краї виявляють при огляді в дзеркалах (рис. 118). На відміну
від ерозії, якщо зблизити краї розриву, ектропіон «зникає», його видно
тільки при розведенні передньої та задньої губи шийки матки. При
кольпоскопії діагностують атипову картину, зумовлену хронічним запальним
процесом. При різкій деформації часто бувають значні гістологічні зміни
— дисплазії. Проводять комплексне обстеження хворих, що, окрім
розширеної кольпоскопії, включає цитологічне дослідження, біопсію шийки
матки, фракційне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу. Із
врахуванням отриманих даних вирішують питання про об’єм лікування.
Лікування. Лікувальні заходи, спрямовані на відновлення структури шийки
матки, починають із санації піхви. При невеликих розмірах розриву, після
ліквідації запального процесу у піхві та шийці матки, проводять
діатермокоагуляцію ерозованої поверхні ектропіона. Внаслідок утворення
сполучної тканини відбувається звуження зовнішнього вічка і формування
ектоцервікса. При значній деформації шийки матки, глибоких розривах
вдаються до реконструктивно-пластичних операцій, зокрема операції
Еммета. Наявність дисплазії є показанням до більш радикального лікування
— конусоподібної або клиноподібної ампутації шийки матки.
Лейкоплакія шийки матки
Лейкоплакії належать до гіперкератозів. Лейкоплакія — патологічний стан
епітелію, що характеризується його потовщенням та зроговінням. Етіологію
захворювання пов’язують із гормональною недостатністю, інволюційними
змінами в організмі жінки та дефіцитом вітаміну А.
gdEGo
Гістологічне лейкоплакія являє собою потовщення багатошарового плоского
епітелію за рахунок його базального та зернистого шарів з явищами
паракератозу та зроговіння (гіперкератозу). Розрізняють прості
лейкоплакії без ознак атипії (належать до фонових захворювань) та
лейкоплакії з ознаками базально-клітинної гіперактивності та атипії — ці
захворювання відносять до передракових, оскільки у 15-75% хворих із цією
формою лейкоплакії розвивається плоскоклітинний роговіючий рак шийки
матки.
Клініка. Захворювання не має характерної клінічної картини. Скарг у
хворих немає, лейкоплакії виявляють при профілактичних оглядах або при
звертанні до гінеколога з іншого приводу. У деяких випадках хворі
скаржаться на велику кількість виділень із статевих шляхів та контактні
кровотечі (це ознака можливої малігнізації).
Діагностика. Лейкоплакію, розміщену на шийці матки та стінках піхви,
виявляють за допомогою огляду шийки матки в дзеркалах. Вона має вигляд
білуватої плівки або бляшки іноді з перламутровим відтінком, яка може
бути плоскою або дещо підніматися над рівнем епітелію шийки матки (рис.
119). У початкових стадіях процесу плівку можна видалити з шийки матки,
і стає видимою основа лейкоплакії, яка при кольпоскопії виглядає як
йоднегативна ділянка з темно-червоними крапочками, що являють собою
сполучнотканинні сосочки в багатошаровому плоскому епітелії з петлями
капілярних судин. Поля лейкоплакії при кольпоскопії мають вигляд
багатокутних ділянок, розділених нитками капілярів, що створює малюнок
мозаїки.
При цитологічному дослідженні у мазках-відбитках знаходять пласти
полігональних зроговілих клітин з пікнотичним ядром неправильної форми —
дискератоцити.
Основний метод діагностики — біопсія. Її проводять під контролем
кольпоскопії з найбільш зміненої ділянки шийки матки. Ділянки
плоскоклітинної метаплазії можуть міститися і у цервікальному каналі,
тому необхідно провести вишкрібання слизової оболонки ендоцервіксу.
Лікування. Якщо лейкоплакія поєднується із запальними захворюваннями
піхви та шийки матки, необхідно провести санацію вагіни, враховую-
чи вид збудника. Не рекомендується застосування засобів, що впливають на
тканинний обмін та регенерацію тканин (шипшинова та обліпихова олія,
алое тощо), оскільки ці препарати можуть стимулювати проліферативні
процеси та призвести до диспластичних змін у шийці матки.
З групи хімічних коагулянтів особливої уваги заслуговує солковагін. Цей
препарат є сумішшю органічних та неорганічних кислот і має коагулюючий
вплив саме на циліндричний епітелій. Він проникає у тканини на 2,5 мм,
чого достатньо для руйнування патологічне зміненої ділянки епітелію, і
не викликає грубих рубцевих змін.
У лікуванні лейкоплакій знаходить застосування діатермокоагуляція, проте
численні недоліки методу (імплантаційний ендометріоз, кровотеча під час
відшарування струпа, грубі зміни в шийці при надто глибокій коагуляції)
обмежують його використання. При обмежених ділянках лейкоплакії можна
проводити електроексцизію. Застосовується також гормонотерапія
(прогестерон у вигляді тампонів). Вищу ефективність мають такі методи,
як кріодеструкція та дія високоінтенсивним вуглекислим лазером. Існують
методики, що пропонують поєднання кріодеструкції з наступним
опроміненням низькоінтенсивним напівпровідниковим лазером. При цьому
досягається максимальна органоспецифічність відновленої після
кріодеструкції тканини, знижується відсоток рецидивів.
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ
Рішенням Комітету експертів ВООЗ (1973) усі передпухлинні стани шийки
матки об’єднані терміном «дисплазія». Крім власне дисплазії, до цієї
групи входять також лейкоплакія з атипією клітинних елементів,
ерит-роплакія та аденоматоз. Існує багато синонімів дисплазії: атипія,
атипова гіперплазія, базальноклітинна гіперплазія, цервікальна
інтраепітеліальна неоплазія (CIN) та ін. До факторів ризику виникнення
дисплазій, а отже і раку шийки матки, зараховують: ранній початок
статевого життя, часту зміну статевих партнерів, посттравматичні зміни
шийки матки внаслідок абортів та пологів, інфікування організму вірусами
HPV та VHS-2, зміну гормональної рівноваги (гіперестрогенія), вплив
шкідливих факторів виробництва та екології. Захворювання найчастіше
виявляють у жінок після 30 років. За локалізацією диспластичні зміни у
молодих пацієнток виникають у ділянці ектоцервікса, а у жінок
клімактеричного віку — в цервікальному каналі, що пов’язано з міграцією
перехідної зони.
Дисплазія
Дисплазія, за визначенням ВООЗ, — це патологічний процес, при якому в
частині товщі епітеліального шару з’являються клітини з різним ступенем
атипії, що характеризуються порушенням процесів диференціювання, росту,
дозрівання та відторгнення.
За ступенем ураження епітелію, ступенем клітинної атипії та збереження
архітектоніки епітеліального шару виділяють три ступені дисплазії:
• слабку (CIN І);
• середню (CIN II);
• тяжку, або виражену (CIN III).
При CIN І гіперплазія та атипія клітин базального типу займає 1/3
товщини епітелію, при CIN П зміни захоплюють близько половини товщини
слизової, при CIN III — уражений весь епітелій або не менше його 2/3
(рис. 120). Виражена атипія поверхневих шарів розцінюється як важкий
ступінь.
При кольпоскопії виділяють такі види змін епітелію:
• поля дисплазії:
а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;
б) поля метаплазії циліндричного епітелію.
• папілярна зона дисплазії:
а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;
б) папілярна зона метаплазії циліндричного епітелію;
в) передпухлинна зона трансформації.
Діагностика. Цитологічне дослідження мазків виявляє у хворих клітини
базального та парабазального шарів з ознаками дискаріозу.
Гістохімічні дослідження у хворих на дисплазію показали різке зниження
кількості глікогену в клітинах аж до повної його відсутності, зміни
активності тканинних ферментів.
Цитогенетичні дослідження свідчать, що при цій патології з’являються
клітини з тетраплоїдним та пентаплоїдним набором хромосом.
За допомогою електронної мікроскопії виявили різноманітні морфологічні
зміни. При слабкій та помірній дисплазії рельєф шийки матки більш
горбистий, видно велику кількість десквамованих клітин, проте вигляд
поверхні епітелію ще близький до норми. Для тяжкої форми дисплазії
характерна значна горбистість рельєфу, інтенсивна десквамація,
відсутність мікро-валиків та чітких меж клітин, поверхня клітин вкрита
безладно розміщеними ворсинками, у багатьох клітин «лиса».
Для верифікації діагнозу необхідна прицільна біопсія з наступним
гістологічним дослідженням (рис. 121, 122).
Перехід дисплазії в рак in situ відмічають у 40-60% хворих. Час,
необхідний для малігнізації CIN І, становить приблизно 5-6 років, а при
CIN III — близько року.
Лейкоплакія з атипією
Клінічно не відрізняється від простої лейкоплакії. При цьому
захворюванні гістологічне відмічають посилені порівняно із простою
лейкоплакією процеси зроговіння клітин функціонального шару. При простій
лейкоплакії цитологічним дослідженням у препараті знаходять лише клітини
багатошарового плоского епітелію без ядер, у хворих з атиповою
лейкоплакією у вигляді клітин без ядер виявляють базальні та
парабазальні клітини.
Еритроплакія
Це досить неоднорідна форма дискератозів. Зміни слизової шийки матки
полягають у стоншенні та зроговінні епітелію. Має вигляд
яскраво-червоної плями внаслідок просвічування судин базальної мембрани
крізь стоншений шар епітелію. Легко кровоточить при контакті. Вогнища
бувають поодинокими або множинними з переходом на склепіння та стінки
піхви. При гістологічному дослідження — епітеліальний пласт стоншений до
1-2 шарів, характерна атипія ядер та клітинний поліморфізм.
Аденоматоз шийки матки
Аденоматоз шийки матки (атипова залозиста гіперплазія). При
гістологічному дослідженні виявляють вогнищеву гіперплазію залоз у
вигляді клубка, подібно до залоз ендометрія. Залози мають різну форму та
величину, вистелені епітелієм, що не схожий на шийковий. Часто
зустрічається в першому триместрі вагітності, після пологів зникає. Поза
вагітністю аде-номатоз часто переходить в рак in situ.
Лікування передракових станів проводиться шляхом діатермоексцизії,
кріохірургічної та лазерної деструкції. Найбільш радикальним і найменш
травматичним методом є лазерокоагуляція, вона безкровна, неболюча, може
проводитись без анестезії в амбулаторних умовах.
Хворі з патологією шийки матки перебувають на диспансерному обліку.
Після радикального лікування фонових процесів при нормальних показниках
цитологічного та кольпоскопічного дослідження через 2 місяці хворих
знімають з обліку. Після радикальної терапії передраковх станів
цитологічне та кольпоцервікоскопічне дослідження проводять через 1,5, 6
і 12 місяців, з обліку знімають через 2 роки за умови нормальних
цитологічних та кольпоцервікоскопічних даних.
РАК ШИЙКИ МАТКИ
Епідеміологія. Рак шийки матки трапляється найчастіше серед злоякісних
пухлин жіночих статевих органів. Захворювання частіше зустрічається у
жінок у віці після 50 років. В останні роки відмічається тенденція до
збільшення захворюваності на рак шийки матки у молодих жінок. Дуже часто
хворіють жінки легкої поведінки, низьким є показник захворюваності на
рак шийки матки серед жінок, що не жили статевим життям. За даними ВООЗ,
у світі кожного року виявляють близько 500 тис. хворих на рак шийки
матки. Це захворювання є важливою медичною та соціальною проблемою в
усіх економічно розвинутих країнах.
Найвища захворюваність та смертність — у країнах Африки та Латинської
Америки, особливо серед корінного населення.
Етіологія. Причиною його розвитку є венеричні захворювання, інфікування
вірусами герпесу простого 2-серотипу (ВГП-2) або вірусом папіломи людини
(ВП-1), які можуть довго перебувати у латентній формі. Вірус передається
статевим шляхом через смегму. Фоном для його розвитку є псевдоерозії,
лейкоплакії, поліпи шийки матки. До передракових станів належить
дисплазія епітелію. Раковий процес виникає найчастіше на межі
багатошарового плоского і циліндричного епітелію.
Рак шийки матки буває внутрішньо епітеліальний (доінвазивний),
мікроінвазивний (проростання процесу в строму на глибину до 0,5 см нижче
від базальної мембрани) та інвазивний.
Гістологічно розрізняють:
• плоскоклітинний роговіючий;
• плоскоклітинний нероговіючий;
• аденокарцинома;
• світлоклітинний;
• диморфний залозисто-плоскоклітинний.
За ступенем диференціації розрізняють високодиференційований,
помірнодиференційований та низькодиференційований (або
недиференційований) рак (має найбільш злоякісний перебіг).
Форми росту пухлини: ендофітна, екзофітна, змішана.
При екзофітній формі пухлина росте у просвіт піхви (рис. 126), набуває
вигляду цвітної капусти і може виповнювати просвіт піхви. Ендофітна
форма характеризується проростанням пухлини у м’язовий шар шийки матки,
внаслідок чого шийка збільшується, ущільнюється. При розпаді пухлини
утворюється кратероподібна виразка. Змішана форма росту раку шийки матки
має ознаки як ендофітних, так і екзофітних форм. Рак шийки матки може
поширюватися на тіло матки, параметрій, піхву (рис. 124).
Регіонарні лімфатичні вузли розташовані навколо шийки матки (за-тульні,
загальні клубові, сакральні, пресакральні). Гематогенне метастазування
раку шийки матки буває рідко. Віддалені метастази в органи навіть в
атональних хворих трапляються не більше ніж у 25-40 %.
Клініка. Залежить від стадії процесу. Перебіг доінвазивного та
мікроі-нвазивного раку безсимптомний (доклінічна стадія). У І стадії
можуть бути серозні або серозно-кров’янисті виділення, контактна
кровотеча після статевого акту, вагінального дослідження, огляду в
дзеркалах. У ІІ-ІІІ стадії з’являється біль унизу живота, в попереку;
виділення серозно-гнійні, мають вигляд м’ясних помиїв, неприємний запах
(вони є наслідком витікання лімфи і крові при розпаді пухлини). У хворих
порушується загальний стан, з’являються швидка втомлюваність,
дратівливість. Пухлина може проростати в сечовий міхур і пряму кишку,
відповідно з’являються розлади сечовипускання і запори.
Діагностика. Здійснюється гінекологічний огляд за допомогою дзеркал
Куско або ложкоподібних. При цьому визначають форму піхвової частини
шийки матки, її розміри, анатомічний стан. При початкових стадіях раку
шийки матки можна побачити зміни, притаманні псевдоерозії.
Кровоточивість при дотику є важливим симптомом раку. Якщо рак виявлено
лише цитологічним методом, то може не бути клінічних проявів. Дворучне
піхвове дослідження при початкових стадіях раку не є інформативним. У
хворих з вираженим клінічним процесом шийка матки щільна або
хрящоподібна, наявні кратер, інфільтрація. Для хворих з підозрою на рак
шийки матки обов’язковим елементом є дослідження через пряму кишку —
ректовагінальне та ректоабдомінальне. Це дає змогу краще оцінити стан
бокових і заднього параметріїв, шийки матки.
Цитологічне дослідження секрету цервікального каналу та шийки матки є
методом ранньої діагностики раку шийки матки. Воно дає змогу швидко
встановити клінічний стан шийки матки, діагностувати доклінічні форми
раку шийки матки. Забір матеріалу на цитологічне дослідження проводять
перед бімануальним оглядом хворої. У здорових жінок забирають матеріал
за допомогою одноразового дерев’яного шпателя із піхвової частини шийки
матки, бокових склепінь, щіточкою — із цервікального каналу та місця
стику обох епітеліїв. Прицільно забирають матеріал у хворих з підозрою
на рак шийки матки. Матеріал переносять на скло й тонко розподіляють по
його поверхні.
Мікроскопічна оцінка мазків проводиться за методом Папаніколау (див.
розділ IV):
І тип — незмінений епітелій;
ІІа тип — запальний процес;
ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній
клінічній картині трактуються як поліп, проста лейкоплакія,
ендоцервікоз);
ІІІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і
незміненого епітелію;
ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних
процесів і в ділянці незміненого епітелію;
IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;
V тип — рак;
VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).
Хворим з мазками III-V типів для підтвердження діагнозу необхідно
проводити просту та розширену кольпоскопію, гістологічне дослідження. За
хворими з мазками III типу встановлюється диспансерний нагляд.
Цей метод діагностики раку шийки матки є достатньо точним, гістологічне
та цитологічне заключення збігаються у 95 % хворих. Цитологічний діагноз
не вважається остаточним, тому що він не визначає глибини інвазії
процесу.
З метою ранньої діагностики використовують кольпоскопію (просту та
розширену). Але слід зазначити, що діагноз раку шийки матки не можна
виставляти лише за допомогою кольпоскопічного дослідження, оскільки цей
метод є допоміжним і дозволяє вибрати найбільш змінену ділянку шийки
матки для взяття прицільної біопсії. Остаточний діагноз встановлюють на
підставі гістологічного дослідження матеріалу, отриманого під час
біопсії. Біопсія дозволяє також у більшості випадків встановити глибину
інвазії.
Лікування проводять лікарі-онкогінекологи залежно від стадії процесу.
Внутрішньоепітеліальний та мікроінвазивний рак у молодих жінок лікують
хірургічне, застосовуючи конізацію (рис. 123) або ампутацію шийки матки.
У жінок середнього або старшого віку та за наявності міоми матки, кісти
яєчника доцільно здійснювати просту екстирпацію матки з додатками.
Стадію раку ІБ — II лікують комбінованим (опромінення + операція) або
поєднано-променевим методом (при наявності протипоказань до оперативного
втручання). Оперативне лікування передбачає розширену екстирпацію матки
за Вертгаймом (видалення матки з придатками, верхньої третини піхви та
клітковини з регіонарними лімфатичними вузлами). Лікування раку шийки
матки при III стадії проводиться поєднано-променевим методом:
дистанційне опромінення первинного вогнища та параметр іїв із наступною
внутрішньопорожнинною кюрі-терапією (рис. 127). Хворих з IV стадією
лікують індивідуально, в основному терапія симптоматична.
Іноді виникає необхідність надання хворим допомоги при кровотечі, яка
при раку шийки матки може виникнути зненацька і бути досить значною.
Навіть у такому випадку необхідно обережно оглянути шийку дзеркалами,
щоб виключити травму вагіни, народження субмукозного вузла. За наявності
кровотечі з кратероподібної виразки або пухлини, що має вигляд цвітної
капусти, слід ввести у вагіну гемостатичну губку, а за відсутності її —
щільно затампонувати вагіну марлевим тампоном, попередньо просякнутим 10
% розчином хлориду кальцію, перекису водню чи ЕАКК і госпіталізувати
хвору в стаціонар (транспортувати санітарним транспортом, у супроводі
медпрацівника).
Прогноз залежить від стадії процесу, гістологічної структури та
клінічної форми росту пухлини. П’ятирічне виживання хворих при першій
стадії раку шийки матки спостерігається у 75-85 %, при II ст. — 55-65 %,
Ш ст. — 20-30 % випадків.
Хворі на рак шийки матки в період лікування потребують особливого
догляду, повноцінного збалансованого харчування. Основним елементом
медичної реабілітації є індивідуальне лікування. Особливо складним є
лікування ускладнень променевої терапії (проктиту, циститу та ін.). При
цьому застосовують інстиляції та мікроклізми настойками трав,
обліпихової олії. Хворі жінки після комбінованого лікування вважаються
працездатними залежно від професії: з розумовим видом діяльності — після
6-7 місяців, з фізичною працею — після року. Якщо є виражені ускладнення
або лікування виявилося неефективним, хворих переводять на інвалідність.
Профілактика, Профілактика раку шийки матки полягає в діагностиці та
лікуванні захворювань, що є причиною його виникнення, фонових та
передракових станів. Регулярно, протягом усього життя, жінки повинні
проходити профілактичні огляди у жіночій консультації, оглядових
кабінетах, фельдшерсько-акушерських пунктах, за місцем роботи.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
