МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
На правах рукопису
АНЧЕВА
ІРИНА АНАТОЛІЇВНА
УДК 618.4-089.5:159.923
Клініко-психолоѓічне обѓрунтування вибору методу ведення полоѓів
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса-2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України.
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук,
професор Запорожан Валерій Миколайович
Одеський державний медичний університет,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
Офіційні опоненти:
Гайструк Анатолій Никифорович, д.мед.н., професор, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.
Воронін Корнелій Валентинович, д.мед.н., професор, Дніпропетровська
державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та
гінекології.
Провідна установа:
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
м.Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.
Захист відбудеться 25.10.2006 року о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті МОЗ України (65082, м.Одеса,
пров.Валіховський,2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,3).
Автореферат розісланий 23.09.2006 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.мед.н. Т.В. Стоєва
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасного акушерства є
пошук ефективних методів ведення та знеболювання пологів, які б не мали
негативного впливу на стан матері, внутрішньоутробної дитини та
новонародженого (Гайструк А.Н., 1998; Степанковская Г.К., 1999;
Абрамченко В.В., 1999; Запорожан В.М., 2000). Вирішення цієї проблеми
провідні науковці вбачають як у розробці й удосконаленні засобів
медикаментозної, немедикаментозної та комбінованої аналгезії, так і у
раціональній психологічній підготовці жінок до пологів (Варасси Дж.,
Марсили И., 1995; Айламазян Э. К., 1996; Г.Х. Мак Морланд, Г.Ф. Маркс,
1998; Абрамченко В.В., 2001; Жарких А.В. і співавт., 2003).
У сучасній науковій літературі немає єдиної думки про необхідність і
ступінь знеболювання фізіологічних пологів. Однак доцільність
знеболювання пологів у жінок з екстрагенітальною патологією, з
різноманітними ускладненнями гестаційного процесу, у тому числі при
патології фетоплацентарного комплексу, ні в кого не викликає сумніву
(Абрамченко В.В., 1995; Шехтман М.М., 1999). Зокрема, доведено, що
психологічний негативізм, фізіологічна й психічна втома жінок нерідко
приводять до запуску ланцюжка взаємозалежних механізмів розвитку
аномалій родової діяльності. Одночасно показана небезпечність виразного
больового фактору у жінок з екстрагенітальною патологією, гестозом
(Абрамченко В.В., 1995; Воронін К.В., 1999; Шехтман М.М., 1999; Галич
С.Р. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2001). Наявні наукові дані
про зміну численних фізіологічних та біохімічних показників гомеостазу,
що супроводжують родовий біль, спонукали дослідників розглядати
адекватне знеболювання як цілеспрямовану корекцію патофізиологічних і
біохімічних зрушень (Расстригин Н.Н. , 1978; Кулаков В. И., Серов В. Н.,
2002).
Незважаючи на очевидність впливу родового болю на стан роділлі та її
дитини, дотепер недостатньо розроблені методи, що дозволяють
прогнозувати характер больових реакцій у пологах, відсутні чіткі
критерії визначення поняття “фізіологічний” та “патологічний” родовий
біль. Велике практичне значення мають дослідження, спрямовані на вибір
адекватних методів ведення та знеболювання пологів, диференційоване їхнє
застосування з урахуванням індивідуально-особистісних,
клініко-психологічних характеристик жінки.
Численні наукові досягнення, що висвітлюють механізми родового болю,
донині не дозволяють вирішити ряд важливих питань, як теоретичних і
клінічних, так і тактичних (Бакулева Л.П. и соавт., 1985; Абрамченко
В.В., 1991; 1999; Кулаков В.И., 1996; Айламазяна Э.К., 1996). З
теоретичних позицій важливим уявляється вивчення ролі особистісних,
психологічних і емоційних факторів, що впливають на поріг терпимості до
болю, а отже на появу й виразність реакції на біль. Ефективність
психо-профілактичної підготовки до пологів, яка доведена багаторічною
клінічною практикою, переконує в необхідності продовження дослідження у
зазначеному напрямку. Це, в свою чергу, розкриває нові можливості для
глибшого розуміння індивідуальних особливостей сприйняття болю, ролі
біохімічних зрушень в організмі у виникненні больових реакцій,
можливостей раціональних психофармакологічних і психотерапевтичних
впливів.
На наш погляд, вивчення клініко – психологічних та
індивідуально-особистісних аспектів раціонального ведення пологів
дозволить розробити алгоритм вибору адекватного методу знеболювання
пологів при різних акушерських ситуаціях. Належить визначити
прогностичні критерії виникнення патологічного родового болю для
розробки раціонального підходу до знеболювання пологів. Вищезазначене
диктує необхідність подальшого покращення наслідків для матері та дитини
при застосуванні методів знеболювання, розробки реальних методів
прогнозування, адекватного і раціонального знеболювання пологів.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом
планової науково-дослідної теми кафедри акушерства та гінекології №1
Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства,
дитинства і родини в сучасних соціально-економічних умовах України” (№
державної реєстрації 0196U018907). Дисертант була співвиконавцем
вказаної теми.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращення акушерських
та перинатальних наслідків вагітності шляхом диференційованого
застосування методів знеболювання пологів у залежності від
психоемоційних особливостей роділлі та характеру реакцій вегетативної
нервової системи на біль.
Для досягнення вказаної мети було поставлено і вирішено ряд завдань:
Встановити особливості перебігу пологів та періоду адаптації
новонароджених у залежності від обраного методу знеболювання
(медикаментозне, ЕДА) чи без такого.
Дослідити індивідуально- психологічні характеристики особистості
(психотип, психо-емоційну стабільність, тривожність та стресостійкість)
у жінок, які обрали різні методи знеболювання пологів, виділити ті з
них, які свідчать про високу вірогідність ефективного та неефективного
знеболювання пологів чи проведення пологів без знеболювання.
Вивчити особливості діяльності ВНС у жінок, які обрали різні методи
знеболювання, встановити характеристики, які забезпечують ефективне
знеболювання пологів.
Встановити вміст ? – ендорфінів в сироватці крові жінок, які мають різні
індивідуально-психологічні характеристики у Ш триместрі вагітності та
під час пологів.
Оцінити особливості перебігу пологів та періоду адаптації новонароджених
у разі диференційованого застосування різних методів знеболювання.
Об’єкт дослідження – психо-емоційний стан та стан ВНС у жінок, яким
використовували різні методи знеболювання пологів.
Предмет дослідження – показники психо-емоційного стану та діяльності ВНС
у жінок, яким використовували різні методи знеболювання пологів.
Методи дослідження – загальні клінічні, клініко-психологічні,
клініко-експериментальні методи дослідження вегетативного відділу
нервової системи, спеціальні акушерські методи, інструментальні,
радіоімунологічні. Статистична оброботка проведена методами
дисперсійного аналізу та альтернативного варіювання із використанням
спеціализованих програм пакету Statistica 6.0.
Наукова новизна роботи. У процесі виконання роботи уточнені деякі
механізми формування родового болю, які залежать від індивідуальних
психо-емоційних характеристик роділлі та діяльності ВНС. Показана
ефективність знеболювання пологів у роділь, які мають різні
індивідуально-психологічні характеристики та стан ВНС. Досліджений вміст
?-ендорфінів у Ш триместрі вагітності та під час пологів при
використанні різних методів знеболювання пологів. Розроблені нові методи
визначення вегетативного забезпечення фізичної та емоційної діяльності
жінок. Наукова новизна одержаних результатів підтверджена трьома
патентами України.
Практична значимість отриманих результатів. Запропонований у дисертації
алгоритм вибору раціонального методу знеболювання пологів привів до
зменшення частоти ускладнень пологів, збільшення частоти безболісних
пологів. Запропонована шкала визначення ефективності знеболювання
пологів дозволяє своєчасно розпізнати ускладнення, які виникають під час
пологів. Обґрунтована необхідність допологового визначення суб’єктивних
та об’єктивних індивідуально-психологічних факторів, які обумовлюють
ефективне знеболювання пологів.
Результати дослідження впроваджено у практичну діяльність родопомічних
закладів м.м.Одеси та Миколаєва. Основні теоретичні та практичні
положення дисертації висвітлюються під час лекцій лікарям-інтернам та
лікарям – курсантам факультету післядипломної підготовки на кафедрі
акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного
університету.
Особистий внесок автора. Автором особисто проведений
патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета та завдання
дослідження, здійснено планування і набір клінічного матеріалу.
Самостійно виконано аналіз матеріалу та статистична обробка отриманих
даних. Розроблені основні положення і висновки дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
висвітлені на засіданнях одеського відділення Асоціації
акушерів-гінекологів України, на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів
України (Очаків, 2003), на науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми сучасного акушерства і гінекології” (Тернопіль, 2004).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць. З
них 3 статті в профільних журналах за фахом, акредитованих ВАК України,
3 – у вигляді патентів України, інші роботи в матеріалах конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках
друкованого тексту, з яких 121 сторінка – основний текст. Робота
ілюстрована 32 таблицями, 7 рисунками. Складається із вступу, огляду
літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків і покажчика
літератури, що містить 219 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 160 пацієнток, які були
розподілені на три клінічни групи за обраним методом знеболювання
пологів. Із них 70 роділлям проведено медикаментозне знеболювання
пологів (I група), 50 – епідуральна анестезія (ЕДА – II група).
Контрольну групу склали 40 роділь, яким спеціальне знеболювання не
проводилось. Попередньо усі жінки отримали вичерпну інформацію щодо
переваг та недоліків кожного із запропонованих методів знеболювання.
Протокол обстеження вміщував суб’єктивні, об’єктивні, загальні клінічні
та спеціальні методи дослідження. Детально цікавились особливостями
реакцій пацієнток на біль, визначали наявність болісних менструацій та
приоритетні анальгетики. Активно виявляли осередки хронічного болю, як
генітального, так і екстрагенітального походження.
Психотипологічні особливості жінок та їхній нейротизм (ступінь
психоемоційної стійкості-нестійкості) визначали за даними тестового
опитувальнику Айзенку (EPJ). Тривожність оцінювали за допомогою методики
визначення особистісної (ОТ) та реактивної (РТ) тривожності
Ч.Д.Спілбергера – Ю.Л.Ханіна. Стресостійкість пацієнток досліджували за
допомогою методичних рекомендацій кафедри нейрохірургії з курсом
неврології ОДМУ.
З метою визначення функціонального стану вегетативної нервової системи
(ВНС) використовувалися методики, що характеризують її тонус (таблиця
“24 стигми зовнішніх проявів вегетативного тонусу”), реактивність
(ортостатична проба Превеля; очно-серцева проба Ашнера-Даньїні);
забезпечення фізичної та емоційної діяльності (нові методики
підтверджені патентами України).
Ендокринний статус пацієнток оцінювали за даними радіоімунного аналізу
вмісту гормонів у сироватці крові (прогестерон, плацентарний лактоген,
естрадіол, естріол, пролактин, кортизол). Визначали катехоламіни
(норадреналін, адреналін, дофамін) та ендогенний опіоїдний пептид – ?-
ендорфін.
Медикаментозне знеболювання пологів здійснювалось за традиційною
методикою (но-шпа, промедол, фентаніл). ЕДА – 1% р-ном лідокаїну, який
уводили одноразово у дозі 100 мг з наступним додаванням у епідуральний
катетер кожні 25-30-40-50 хвилин анестетику до щезнення больових
відчуттів.
Ефективність знеболювання пологів оцінювали за допомогою запатентованої
“Шкали оцінки ефективності знеболювання пологів” (таблиця 1). Кожен із
семи показників оцінювали у балах від 0 до 2 та вираховували їхню суму.
При сумі балів 11-14 констатували повний ефект знеболювання пологів, при
6-10 балах – частковий ефект. У разі встановлення суми балів менше від
5, знеболювання пологів вважали неефективним. Базуючись на означеній
шкалі, виділяли жінок, знеболювання у яких було ефективним, недостатньо
ефективним (частковим) та неефективним.
Додатково аналізували характер пологової діяльності, її тривалість у
залежності від стадії пологів, динаміку розкриття шийки матки та
швидкість просування голівки по пологовому каналу від положення “-1” до
положення “+3”. Про стан внутрішньоутробних пацієнтів судили за даними
непрямої анте – та інтранатальної кардіотокографії (КТГ). Інтерпретацію
отриманих даних здійснювали за шкалою Фішера. Стан новонароджених
оцінювали за шкалою Апгар через 1 та 5 хвилин після народження із
наступною оцінкою особливостей перебігу періоду адаптації.
Післяпологову адаптацію жінок оцінювали за суб’єктивними даними
тривалості скарг на болі у області статевих органів, згадок про пологову
біль, яка відмічалась до початку аналгезії. Оцінювали наявність
вегетативних реакцій (коливання АТ, частоти пульсу, цефалгій,
транзиторної гіпертермії). Порівнювали термін виникнення та тривалість
лактації, терміни виникнення й відновлення менструацій. Перераховані
показники фіксували на 1-у, 3-ю, 5-у добу пуерперію, а також через один,
три, шість, дев’ять місяців та рік після пологів. Кількісні та якісні
показники, що були отримані під час дослідження, обробляли на
персональному комп’ютері Pentium.4, за допомогою пакету стандартних
статистичних програм “Statistica 5.0”.
Таблиця 1
Шкала оцінки ефективності знеболювання пологів
Критерії
оцінки під час перейми Ефективність знеболювання пологів (бали)
2 1 0
Больові відчуття Відсутні Зменшились.Зберігаєть-ся короткочасний слабо
виражений біль на висоті перейми Не змінились. Відмічається виражений
біль впродовж усієї перейми
Рухова збудливість Відсутня Мало виражена.
Контрольовані рухи. Значне. Притаманні некоординовані рухи, надмірно
виражена рухова активність
Психоемоцій-на збудливість Відсутня Мало виражена.
Тимчасовий страх, пригноблення психіки Різке збудження чи пригнічення.
Характер дихання Змін не відмічається, характер правильний
Короткочасне частішання більш ніж на 10 дихальних циклів на хвилину.
Ритм правильний Порушення ритму, частішання більш ніж на 10 дихальних
циклів за хвилину
Підвищення АТ, зміни пульсу Підвищення АТ більш ніж на 10 мм рт ст.,
зміни частоти PS до 10-15 на хвилину Підвищення АТ до 20 мм рт. ст.,
збільшення частоти пульсу на
20-25 на хвилину Підвищення АТ більш ніж на 20 мм рт. ст., збільшення
частоти пульсу більш ніж на 30 за хвилину
Характер пологової діяльності Регулярні, адекватні перейми Аномалії
пологової діяльності, які коригуються Аномалії пологової діяльності,
які не коригуються
Стан внутрішньоут-робного плоду Задовільний, адекватний фазі пологів
Компенсована гіпоксія, що коригується
медикаментозно Ознаки декомпенсації стану плода
Вираховували середні арифметичні величини, середнє квадратичне
відхилення, стандартну помилку. Визначали вірогідність різниці р, яку
вважали достовірною при р0,05). По іншому виглядав вміст пептиду під час пологів (рис. 1). У
латентній стадії пологів він залишався сталим в усіх трьох групах (I
група – 14,8±2,3 пкг?мл; П – 15,5±3,7пкг?мл; Ш – 14,3±1,9 пкг?мл;
р>0,05). В активну фазу пологів рівень ? – ендорфінів достовірно зростав
у пацієнток, які не використовували знеболювання до (70,3±8,2) пкг?мл;
(р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
