Харківський державний медичний університет
Афанасьєв Сергій Вікторович
УДК 616-089:616.33:616.34:616.37:617.55:616-036.86
Експертна оцінка ускладнень оперативних втручань на органах травлення на
етапах медичної реабілітації
14.01.03– хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Українському державному НДІ медико-соціальних проблем
інвалідності МОЗ України
Науковий консультант: член-кореспондент АМНУ,
доктор медичних наук, професор
Лупальцев Володимир Іванович, Харківський державний медичний
університет, завідувач кафедри хірургічних хвороб
Офіційні опоненти: Лауреат державної премії України в галузі науки та
техніки, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович,
Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу
лапороскопічної хірургії та холелітіазу
доктор медичних наук, професор Запорожченко
Борис Сергійович, Одеський державний
медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри факультетської хірургії
доктор медичних наук, професор Даценко
Борис Макарович, Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії і проктології
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України.
Захист відбудеться “ 23 ” лютого 2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4,
т. 707-73-27.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
Автореферат розісланий “ 20 ” січня 2006 р.
Учений секретар спеціалізованої
вченої ради, к.мед.н., доцент А.І. Ягнюк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Розвиток хірургічних технологій, розробка й
запровадження нових високоефективних способів хірургічного лікування
гострих та хронічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту не
привели до остаточного вирішення проблем післяопераційних ускладнень,
які можуть бути пов’язані як з патогенетичними особливостями основної
хірургічної патології, так і з характером, обсягом і травматичністю
оперативних втручань. А поширеність, первинна й накопичена інвалідність,
що обумовлена цими ускладненнями, залишаються на досить високому рівні
(В.В. Плечев и соавт., 1998; В.Ф.Саенко и соавт., 1998; А.Ю.Барановский,
2002; Б.Б. Леськів, 2002, Я.С.Березницький, 2005; A.Sauvanet, 2002). У
переважній більшості досліджень недостатньо уваги приділяється
медико-соціальним аспектам післяопераційної патології (В.В. Жебровский,
2000; В.І. Десятерик, 2005).
Водночас, за останні 5-7 років істотно змінилися акценти в наданні
хірургічної допомоги хворим на виразкову хворобу шлунка та
дванадцятипалої кишки, жовчнокам’яну хворобу, панкреатит, спайкову
хворобу, післяопераційні вентральні грижі (Я.П.Фелештинський і співавт.,
2004; Ю.А.Фурманов и соавт., 2004; М.Е.Ничитайло и соавт., 2005), що, у
свою чергу, повинно було спричинити структурні і якісні зміни в
показниках післяопераційної інвалідності пацієнтів, яким були проведені
оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту.
Відсутність моніторингу інвалідності хворих унаслідок ускладнень
оперативних втручань на органах травлення значно ускладнює
обґрунтування, розробку, упровадження, а також контроль ефективності та
якості профілактичних і реабілітаційних заходів для зазначеної категорії
інвалідів (А.В.Іпатов і співавт., 2002).
Діагностична та лікувальна тактика при хворобах оперованого шлунка,
хронічному панкреатиті, спайковій хворобі, післяопераційних грижах
передньої черевної стінки достатньо вивчені та опрацьовані, але
хірургічне відновлювальне лікування й подальша медична реабілітація
хворих та інвалідів з цією патологією залишаються малоефективними
(М.И.Кузин, 2001; Я.С.Березницкий и соавт., 2002; В.В.Бойко и соавт.,
2004; C. Avei et al., 1999; P.Hernandes-Granados, A.Quintance-Rodriguez,
2000; P.D.Hardt, et al., 2001; C.P.Morrison, et al., 2002).
Разом із цим далеко не у всіх випадках при виникненні зазначених
ускладнень хворі стають інвалідами, а фактори ризику інвалідизації
хворих з ускладненнями хірургічного лікування захворювань органів ШКТ, а
також інвалідизуючі патогенетичні, клінічні та інші медико-соціальні
особливості цієї патології залишаються мало вивченими, що зумовлює
недостатню обґрунтованість та ефективність медичної реабілітації цієї
категорії пацієнтів (Б.Б. Леськів, 2002).
Таким чином, визначення основних інвалідизуючих функціональних порушень,
а також оцінка медико-біологічних об’єктивних і суб’єктивних чинників
розвитку та подальшого перебігу післяопераційних ускладнень, розробка
адекватних заходів з хірургічного відновлювального лікування та
комплексної медичної реабілітації для даної категорії пацієнтів є
актуальним і доцільним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт “Вивчити інвалідизуючі
наслідки оперативних втручань на органах черевної порожнини та розробити
стандарти медико-експертної допомоги при окремих видах післяопераційної
патології” № держреєстрації 0199U001663, “Наукове обґрунтування та
розробка базових індивідуальних програм реабілітації хворих та інвалідів
з важкими наслідками оперативних втручань на органах шлунково-кишкового
тракту”
№ держреєстрації 0102U001531. Ці дослідження виконані під керівництвом
дисертанта, якому належать ідеї, методологічне та науково-технічне
забезпечення робіт.
Мета дослідження: розробити концептуальну модель медичної реабілітації
хворих та інвалідів унаслідок хвороб оперованого шлунка, хронічного
панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної
стінки на основі вивчення патогенетичних, клінічних та інших
медико-соціальних особливостей цих ускладнень і розробки удосконалених
адекватних заходів з діагностики, відновлювального хірургічного
лікування та профілактики інвалідності оперованих хворих.
Задачі дослідження:
Визначити структуру та причини інвалідизації хворих, що перенесли
оперативні втручання на органах травлення.
Розробити удосконалений спосіб оцінки функціонального стану підшлункової
залози та всмоктувальної функції кишечнику для хворих з післяопераційною
патологією шлунково-кишкового тракту та удосконалені способи діагностики
регіонарного оксидантно-антиоксидантного гомеостазу та
протеолітично-антипротеолітичної системи у хворих з хронічним
панкреатитом.
Розробити пристрій та спосіб для дослідження функціонального стану
передньої черевної стінки в пацієнтів з ПГПЧС.
Вивчити функціональний стан травної системи за допомогою сучасних
загальноприйнятих та оригінальних способів діагностики у хворих з
різними формами хвороб оперованого шлунка, хронічним панкреатитом,
спайковою хворобою.
Визначити діагностичні можливості різних методів верифікації захворювань
та синдромів, які зумовлюють незадовільні результати оперативних
втручань на органах травлення, та розробити алгоритм обстеження хворих з
цією патологію.
Визначити основні патогенетичні, клінічні й психологічні інвалідизуючі
особливості хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової
хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки.
Визначити реабілітаційну ефективність відновлювального хірургічного
лікування хворих та інвалідів унаслідок хвороб оперованого шлунка,
хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж
передньої черевної стінки при застосуванні традиційних і розроблених
реконструктивних оперативних втручань.
Розробити моделі факторів ризику та прогнозування інвалідизації хворих
на хвороби оперованого шлунка, хронічний панкреатит, спайкову хворобу,
післяопераційні грижі передньої черевної стінки.
Розробити базову програму медичної реабілітації хворих та інвалідів
унаслідок хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової
хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки за умов
детермінованої індивідуальної диференціації заходів з хірургічного і
консервативного відновлювального лікування, а також психологічної
реадаптації пацієнтів.
Об’єкт дослідження: реабілітація хворих та інвалідів з ускладненнями
оперативних втручань на органах травлення.
Предмет дослідження: хірургічне відновлювальне лікування і комплексна
медична реабілітація хворих та інвалідів з хворобами оперованого шлунка,
хронічним панкреатитом, спайковою хворобою, післяопераційними грижами
передньої черевної стінки.
Методи дослідження: Для досягнення поставленої мети й розв’язання задач
були використані клінічні, біохімічні, імунологічні, функціональні,
радіонуклідні, рентгенологічні методи дослідження, регіонарні та
загальні показники оксидантно-антиоксидантної та
протеолітично-антипротеолітичної систем. Інструментальні методи були
представлені ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини,
фіброезофагогастродуоденоскопією, зондовим дослідженням дуоденального
вмісту, ретроградною холангіопанкреатографією. Отримані дані оброблені
за допомогою загальноприйнятих методів варіаційної статистики.
Наукова новизна дослідження полягає в тому, що в роботі вперше всебічно
й поглиблено розглянута проблема медико-соціальних наслідків оперативних
втручань на органах травлення та комплексної медичної реабілітації та
профілактики інвалідності оперованих пацієнтів. Проведений моніторинг
інвалідності унаслідок ускладнень оперативних втручань на органах
травлення дозволив визначити основну післяопераційну патологію, що
призводить до інвалідизації хворих, яким були проведені оперативні
втручання, а також показники первинної та накопиченої інвалідності
унаслідок зазначеної патології та вивчити їх динаміку, і встановити
потребу в медичній реабілітації цієї категорії хворих та інвалідів.
Обґрунтовано принципи оцінки стану життєдіяльності й розроблено
уніфіковану технологію медико-соціальної експертизи хворих та інвалідів
унаслідок ускладнень оперативних втручань на органах травлення, яка
ґрунтується на запропонованому удосконаленому алгоритмі
клініко-експертної та реабілітаційної діагностики. Розроблена технологія
діагностики психологічних особливостей хворих з інвалідизуючою
післяопераційною патологією органів травлення.
З урахуванням розроблених діагностичних заходів запропонований
удосконалений алгоритм клініко-експертної та реабілітаційної діагностики
для хворих з інвалідизуючими ускладненнями оперативних втручань на
органах травлення. Застосування останнього дозволило поглибити уявлення
про клінічні й патогенетичні особливості основної інвалідизуючої
патології, що може розвиватися у хворих, яким були проведені оперативні
втручання на органах травлення – демпінг-синдрому, хронічного
панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної
стінки.
Поглиблено уявлення про стан клітинного та гуморального імунітету,
протеолітично-антипротеолітичної та оксидантно-антиоксидантної систем у
хворих на ХП у період ремісії захворювання.
Визначено, що основним патогенетичним чинником інвалідизації хворих на
спайкову хворобу є хронічна ентеральна недостатність. У хворих на ПГПЧС
основним фактором обмеження життєдіяльності є функціональна
недостатність передньої черевної стінки.
Уперше детально вивчені чинники інвалідизації, на основі чого
обґрунтовані й розроблені математичні моделі факторів ризику та
прогнозування інвалідності хворих з ускладненнями оперативних втручань
на органах травлення.
З огляду на визначені особливості й на основі оцінки реабілітаційної
ефективності реконструктивних оперативних втручань була розроблена
удосконалена реабілітаційна технологія для даної категорії пацієнтів –
концептуальна модель медичної реабілітації, а також диференційовані
базові програми медичної реабілітації для хворих та інвалідів у
залежності від основної інвалідизуючої патології.
Практична значущість отриманих результатів полягає в тому, що
розроблений удосконалений алгоритм клініко-експертної і реабілітаційної
діагностики із застосуванням запропонованих автором способів і пристроїв
дозволяє достовірно об’єктивізувати весь спектр інвалідизуючих
морфо-функціональних порушень, притаманних хворобам оперованого шлунка,
хронічному панкреатиту, спайковій хворобі, післяопераційним грижам
передньої черевної стінки, адекватно оцінити реабілітаційний потенціал і
прогноз, а також розробити обґрунтовану, ефективну індивідуальну
програму медичної реабілітації хворих та інвалідів із зазначеною
патологією. Розроблені: спосіб діагностики порушень зовнішньосекреторної
функції підшлункової залози (Патент України, № 53382А, 2003); спосіб
діагностики порушень антипротеазної системи при захворюваннях
підшлункової залози (Патент України, № 60057А, 2003); спосіб діагностики
порушень перекисно-антиоксидантного гомеостазу при захворюваннях
підшлункової залози (Патент України, № 58132А, 2003); спосіб діагностики
функціональної недостатності передньої черевної стінки у хворих на
післяопераційні вентральні грижі (Патент України,
№ 62435А, 2003); спосіб герніопластики післяопераційних вентральних гриж
(Патент України, № 62439А, 2003).
Поглиблення уявлень про патогенетичні, психологічні та інші
медико-соціальні особливості інвалідизуючих форм хвороб оперованого
шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж
передньої черевної стінки дозволило розробити й запропонувати
удосконалені заходи консервативного лікування та психологічної
реадаптації. Запропонована базова програма медичної реабілітації хворих
та інвалідів з ускладненнями оперативних втручань на органах травлення
використовується на галузевому рівні в ЛПЗ і обласних центрах МСЕ
України, що дозволило знизити рівень первинної інвалідності внаслідок
зазначеної патології.
Результати роботи узагальнені в методичних рекомендаціях: “Методологічні
підходи до медико-соціальної експертизи хворих та інвалідів з
ускладненнями після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового
тракту” (Дніпропетровськ, 2004), “Методологічні підходи до визначення
груп інвалідності у хворих із ускладненнями оперативних втручань на
органах шлунково-кишкового тракту” (Дніпропетровськ, 2004),
“Діагностика, експертиза та медична реабілітація при демпінг-синдромі”
(Дніпропетровськ, 2005), “Діагностика, експертиза та медична
реабілітація при хронічному панкреатиті” (Дніпропетровськ, 2005),
“Діагностика, експертиза та медична реабілітація при спайковій хворобі
черевної порожнини” (Дніпропетровськ, 2005).
Матеріали роботи були використані при розробці Інструкції про
встановлення груп інвалідності, що затверджена наказом МОЗ України №183
від 07.04.04.
Результати досліджень використовуються в науковій та навчальній роботі
Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності та
кафедри медико-соціальної експертизи й центральної науково-дослідної
лабораторії Дніпропетровської державної медичної академії, а також у
практичній діяльності хірургічних відділень УкрДержНДІМСПІ, міської
клінічної багатопрофільної лікарні №4
м. Дніпропетровська, міської лікарні швидкої допомоги
м. Дніпродзержинська, міської лікарні швидкої медичної допомоги
м. Чернівці, Запорізької обласної клінічної лікарні, відділення
радіонуклідної діагностики та терапії Дніпропетровської обласної
клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, Дніпропетровського обласного центру
МСЕ.
Особистий внесок здобувача.
Дисертація є закінченим самостійним науковим дослідженням здобувача.
Автор провів аналіз літературних джерел, самостійно сформулював мету,
завдання та методологію проведення досліджень. Матеріали дисертації
отримані за безпосередньою участю або під науковим керівництвом автора в
рамках науково-дослідних робіт. Особисто здобувачем проведена більшість
реконструктивних оперативних втручань у хворих та інвалідів, яким
проводилася комплексна медична реабілітація у хірургічному відділенні
інституту. Особисто провів математичний і статистичний аналіз отриманих
даних. Автор розробив математичні моделі факторів ризику та
прогнозування інвалідизації пацієнтів з ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС, а також
вербальні моделі алгоритму клініко-реабілітаційної та експертної
діагностики й базової програми індивідуальної медичної реабілітації, як
основи профілактики інвалідності цієї категорії пацієнтів.
Деякі дослідження виконані за участю фахівців центральної
науково-дослідної лабораторії Дніпропетровської державної медичної
академії, відділення радіонуклідної діагностики та терапії
Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, кафедри
педагогіки та психології Дніпропетровського державного інституту
фізичної культури та спорту, відділення МСЕ та реабілітації при
захворюваннях хірургічного профілю та експертно-реабілітаційної
лабораторії медико-біологічних та ультразвукових досліджень
УкрДержНДІМСПІ.
Апробація результатів дисертації.
Результати досліджень, які включено до дисертації, викладені та
обговорені на VIII Міжнародній конференції “Франція та Україна,
науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур”
(Дніпропетровськ, 2002); ІХ Конгресі світової федерації Українських
лікарських товариств, присвяченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ, 2002); VII
російському національному конгресі “Человек и его здоровье”
(Санкт-Петербург, 2002); Науково-практичній конференції “Актуальні
питання невідкладної хірургії” (Харків, 2004); Науково-практичній
конференції, присвяченій 25-річчю кафедри МСЕ ДДМА “Сучасні аспекти
медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної
підготовки лікарів” (Дніпропетровськ, 2004); Міжнародній
науково-практичній конференції хірургів “Современные вопросы диагностики
и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости”
(Харків, 2004); ІІ Усеукраїнській науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Хірургічне лікування гриж живота з використанням
сучасних пластичних матеріалів” (Алушта, 2004); Науково-практичній
конференції “Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики
захворювань шлунково-кишкового тракту” (Донецьк, 2004); Міжнародному
медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2005);
Усеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі й
реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2005); Засіданні
Дніпропетровського осередку Асоціації хірургів України (Дніпропетровськ,
2005); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 45 робіт, у тому числі – 1
монографія, 25 статей у журналах, рекомендованих ВАК України, з яких
публікацій без співавторів – 20, 5 методичних рекомендацій, одержано 5
деклараційних патентів України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 290 сторінках
машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, розділу аналізу й
узагальнення результатів, практичних рекомендацій, висновків, списку
використаних джерел, додатків. Список літератури включає 429 джерел, у
тому числі 242 робіт вітчизняних і 187 робіт зарубіжних авторів.
Дисертаційна робота проілюстрована 57 таблицями та 32 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження: Усього обстежено 504 хворих та інвалідів
унаслідок ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС. Усі обстежені хворі в залежності від
характеру клінічного обстеження й надання реабілітаційної допомоги були
розподілені на дві групи, які були співставимі за конституційними й
медико-соціальними особливостями (табл. 1).
Таблиця 1. Порівняльна медико-соціальна характеристика обстежених груп
Медико-соціальні характеристики Перша група
(n = 226) Друга група
(n = 278)
абс. % абс. %
Чоловіки 155 68,6 169 60,8
Жінки 71 31,4 109 39,2
Вік 60 р. 2 0,9 34 12,2
Інваліди І гр. 2 0,9 1 0,4
ІІ гр.. 110 48,7 88 31,6
ІІІ гр. 114 50,4 109 39,2
Не інваліди – – 80 28,8
Пацієнти з ХОШ 89 39,4 76 27,3
з ХП 85 37,6 80 28,8
з СХ 43 19,0 67 24,1
з ПГПЧС 9 4,0 55 19,8
Пацієнти першої групи були обстежені за допомогою стандартного
діагностичного комплексу; медична реабілітація їм проводилася із
застосуванням традиційних технологій відновлювального лікування хворих з
вищезазначеною патологією без урахування інвалідизуючих особливостей
останньої. Пацієнтам другої групи проведене клінічне обстеження із
застосуванням сучасних загальноприйнятих, а також оригінальних,
розроблених за результатами дослідження функціональних, радіонуклідних,
імуноферментних та інших способів діагностики. Медична реабілітація
хворих та інвалідів другої групи проводилася із застосуванням сучасних
реконструктивних втручань, імунокорекції, відновлення балансу
оксидантно-антиоксидантної системи, стимуляції системи антипротеолізу,
заходів з психологічної реадаптації за розробленою технологією. У
пацієнтів першої групи не застосовувалися заходи щодо попередження
інвалідизації хворих, на відміну від цього у 80 хворих другої групи
реабілітаційні заходи були направлені на профілактику їхньої
інвалідизації.
Контрольна група була представлена клінічно здоровими особами, які за
конституційними властивостями були співставимі з пацієнтами другої групи
спостережень.
Контрольна група була розподілена на 6 підгруп щодо характеру проведених
обстежень: першу підгрупу склали 22 особи, яким проведені харчові
демпінг провокуючі тести; до другої підгрупи ввійшло 10 осіб, яким
проведено радіонуклідне дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ і
всмоктувальної функції кишечнику; 15 особам третьої підгрупи проведене
дослідження регіонарних показників оксидантно-антиоксидантної та
протеолітично-антипротеолітичної систем при стимульованій секреції ПЗ і
показників клітинної та гуморальної ланки імунітету; четверту підгрупу
склали 20 осіб, у яких досліджено показники деяких прозапальних і
протизапальних цитокінів; 13 особам п’ятої підгрупи досліджено фекальну
еластазу-1; до шостої підгрупи ввійшли 33 особи, яким проведене
психологічне обстеження.
Усім хворим з ХОШ, ХП, СХ проводилося рентгенконтрастне дослідження
шлунка та дванадцятипалої кишки, а також пасажу барієвої суміші щодо
кишечника, а також загальноклінічні та біохімічні аналізи крові та сечі,
дослідження рівня білірубіну, загального білка, трансаміназ,
коагулограми сечовини та залишкового азоту, ?-амілази крові та сечі за
Каравєєм (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982). Лабораторне дослідження
виконувалося за 16 показниками. Також 220 пацієнтам з ХОШ, ХП, СХ були
виконані ФЕГДС, УЗД, колоноскопія проводилася тільки за показаннями. З
метою виявлення супутніх захворювань та ступеня порушення функцій
серцево-судинної та дихальної систем виконувалися ЕКГ і спірографія
(Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов, 1989). РХПГ проведена 40
хворим з ХП. Для інтегральної оцінки якісних порушень травлення хворим
на ХОШ, ХП, СХ проводилося копроцитологічне дослідження. З метою
уточнення патогенетичних аспектів розвитку демпінг-синдрому та
удосконалення критеріїв обмеження життєдіяльності цих хворих були
вивчені зміни гемодинамічних показників після стандартного вуглеводного
навантаження та вживання звичайної їжі в практично здорових осіб і
хворих з демпінг-синдромом.
Також був розроблений і впроваджений фізіологічний, достатньо дешевий,
специфічний та інформативний метод радіоізотопного дослідження
зовнішньосекреторної функції ПЗ та всмоктувальної функції кишечнику,
який полягає у наступному: жировим носієм слугував шматочок твердого
тваринного жиру (свиняче сало) об’ємом 1 см3, який мітився водорозчинним
радіоактивним ізотопом технецію-99м, активністю 10 МБп. Слід зазначити,
що носій, який був застосований у дослідженні, являв собою природну
твердожирову “капсулу” для радіоактивної мітки, яка вводилася
безпосередньо перед дослідженням в середину носія за допомогою
інсулінового шприця.
Обстежувані перорально вживали мічений жировий носій (надалі умовно –
“болюс”) без попередньої механічної обробки у ротовій порожнині.
Дослідження проводилося на гамма-камері ГКС-301-Т, збір інформації – на
матриці 64х64. Моніторування проходження “болюсу” по шлунково-кишковому
трактові проводилося в режимі реального часу. При відсутності лізису
жирового носія радіоактивна мітка мала вигляд крапки. Початок процесу
ліполізу визначався при наявності розмитої плями ізотопу у проекції
панкреатодуоденальної зони чи інших відділах шлунково-кишкового тракту.
Всмоктування та елімінація ізотопу крізь нирковий фільтр діагностувалися
при визначенні ізотопу в проекції сечового міхура. Променеве
навантаження на пацієнта складало на щитоподібну залозу – 0,92 мЗв, на
стінку шлунка – 0,67 мЗв, на статеві залози – 0,46 мЗв.
Разом із цим для оцінки функціонального стану ПЗ у 45 хворих з ХП
застосовувався метод дуоденального зондування. Для стимуляції секреції
ПЗ використовували розчин метіоніну в соляній кислоті (В.А. Максимов и
др., 1998). В отриманому секреті визначали активність трипсину, амілази,
ліпази, бікарбонатної лужності у 4-х порціях (базальній і 3-х
стимульованих, отриманих протягом години з інтервалом у 20 хвилин).
Водночас у секреті ПЗ визначали основні показники системи антипротеолізу
– ?1-АТ, ?2-МГ (Карягин и др., 1990). Також вивчали регіонарні показники
перекисно-антиоксидантного гомеостазу в дуоденальному вмісті хворих з ХП
– ТБКАП, СОД, ЗАОА (Л.І.Кобилинська та ін., 2004). Паралельно зазначені
інгредієнти визначали в сироватці периферичної венозної крові
обстежених.
Оцінка імунного статусу проведена у хворих з ХП. Хворі були обстежені в
період клінічної ремісії захворювання. Для оцінки клітинної ланки
імунітету обстежених був застосований метод імунофлуоресценції, що
заснований на взаємодії моноклональних антитіл з визначеними
субпопуляціями лімфоцитів (А.Ю. Барышников, 1990). У периферичній крові
обстежених визначались абсолютна кількість лейкоцитів, абсолютна та
відносна кількість Т-лімфоцитів (фенотипу СД 2+, СД 3+), Т-хелперів (СД
4+), Т-цитотоксичних лімфоцитів (СД 8+), відносна кількість натуральних
кілерів (СД 16+), абсолютна та відносна кількість В-лімфоцитів (СД 22+).
Фагоцитарна активність нейтрофілів оцінювалася за НСТ-тестом,
визначались відносна кількість фагоцитуючих клітин та фагоцитарний
індекс (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Кількість циркулюючих
імунних комплексів визначалася за методом преципітації в розчині
поліетиленгліколя (ПЕГ-6000) (В.В. Меньшиков, 1987). Для визначення
концентрацій імуноглобулінів класів А, М, G був застосований метод
імунодифузії в гелі за Манчіні (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).
Визначення концентрації імуноглобуліну класу Е проведено за допомогою
імуноферментного аналізу (R.H. Buckley, 1979). Визначали вміст ФНП-?,
Іл-6, Іл-8 у сироватці крові за допомогою методу ензимозв’язаного
імуносорбентного аналізу на наборах Human IL-6, Human IL-8 Cytimmune
sciences inc, CytelisaTM, 8075 Greenmead Drive, College Park, Maryland
20 740, Human TNF-beta ELISA, MedSystems Diagnostics GmbH Rennweg 95b,
A-1030 (Vienna, Austria) з використанням вторинних видоспецифічних
моноклональних антитіл при довжині хвилі 490 нм на автоматичному
лічильному приладі (Immunosoft Software Package, США). У хворих з ХП
проведено дослідження вмісту фекальної еластази-1. Були використані
набори ELASTASE – ELISA, Bioserv, Analytik und medizinprodukte GMBH, Dr.
– Lorenz-Weg 1, 18059 Rostock, Germany (D. Bimmler et al., 1997).
Оцінку морфологічних змін у паренхімі та протоковій системі підшлункової
залози та жовчовивідних протоків і жовчного міхура у хворих на хронічний
панкреатит визначали за допомогою традиційного ультразвукового
дослідження за допомогою ультразвукового сканера “Toshiba SSA 110” з
використанням електронного конвексного датчика на частоті 3,5 мГц
(J.P.Duffy, H.A.Reber, 2002; C. Berrocal et al., 1995; S.Bank, K.W.Chow,
1994).
Визначення відносної площі грижових воріт до площини передньої черевної
стінки у хворих з післяопераційними грижами проводилося за допомогою
розробленого планіметричного способу.
Усім пацієнтам проведене дослідження стану вищої нервової діяльності за
показниками її основних якісних функціональних характеристик. Оцінка
сили, урівноваженості та рухливості нервової системи проводилась за О.Н.
Бєсєдіним та ін. (1996). Аналіз результатів ґрунтувався на інтервальній
бальній оцінці відповідей пацієнтів, серед яких проведено опитування.
Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою комп’ютерної
програми “STATISTICA” (6 версія) з використанням критеріїв Шапіро-Уілка,
Лєвєна, Стьюдента, Манна-Уітні, аналіз відносних величин – за критерієм
Фішера. Кореляційний аналіз проведений за методом Спірмена.
Результати дослідження. Епідеміологічне дослідження дозволило визначити
поширеність інвалідності внаслідок ускладнень оперативних втручань на
органах травлення, основні причини інвалідизації оперованих пацієнтів і
потребу в їхній медичній реабілітації. У 2001 р. в Україні серед
інвалідів унаслідок післяопераційних ускладнень абдомінальних
оперативних втручань переважали пацієнти з ХОШ (42%), інваліди внаслідок
ХП складали 29%, інваліди внаслідок СХ – 19%, внаслідок ПГПЧС – 5%,
внаслідок іншої післяопераційної патології органів ШКТ – 5%. Таким
чином, переважна більшість (95%) інвалідизуючої післяопераційної
патології була представлена ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС.
Застосування стандартного комплексу обстежень у більшості випадків було
недостатньо інформативним для медико-соціальної експертизи й
реабілітації даної категорії хворих та носило орієнтовно-діагностичний
характер. Лише у випадках грубої органічної патології була отримана
позитивна діагностична інформація. Більш ніж у 50% обстежених обмеження
життєдіяльності обумовлювали функціональні розлади, діагностика яких
потребувала застосування нестандартних методів обстеження.
Традиційні навантажувальні тести з 40% розчином глюкози, проведені у
хворих з демпінг-синдромом (ДС), давали аналогічні результати у здорових
осіб. Аналіз результатів проведеного дослідження свідчить про те, що
вегето-судинні реакції, які розвивалися у відповідь на вживання їжі й
були зареєстровані в обстежених обох груп спостережень, є одним з
нормальних проявів фізіологічних процесів, що відбуваються в організмі
людини в період активного травлення, у процесі якого беруть активну
участь нейро-вегетативні, гуморальні, гормональні та інші фізіологічні
механізми підтримки гомеостазу.
Проведення у хворих з демпінг-синдромом радіонуклідної діагностики за
розробленою технологією дозволило достовірно об’єктивізувати прояви
синдромів порушеного травлення та всмоктування. Застосування
психологічної діагностики в обстежених хворих дозволило визначити
ступінь їхньої психологічної дезадаптації.
У кожному конкретному випадкові на основі даних клініко-експертної та
реабілітаційної діагностики розроблялася індивідуальна програма
реабілітації (ІПР) з визначенням заходів, етапів, місця проведення
реабілітаційних заходів.
Хірургічне відновлювальне лікування було проведене 58 пацієнтам з ХОШ. З
приводу ХОШ функціонального характеру – ДС було оперовано 9 (15,5%)
хворих, інші 49 (84,5%) пацієнтів оперовані з приводу органічної
патології, яка представлена в табл. 2.
Як свідчать результати дослідження, відновлювальне хірургічне лікування
в інвалідів унаслідок ДС виявилося не ефективним – ДС рецидивував, що
призводило до поглиблення психологічної дезадаптації пацієнтів. Після
реконструктивних оперативних втручань з приводу ДС хворих було досить
важко реабілітувати – вони зовсім утрачали віру в можливість повернутися
до активного життя та праці.
У досліджуваній групі пацієнтів реконструктивні хірургічні втручання з
приводу ХОШ органічного характеру були представлені як
органозберігаючими, так і резекційними операціями (табл. 2).
Таблиця 2. Види реконструктивних втручань, які проведені пацієнтам з ХОШ
органічного характеру
Нозоло-гічні форми Види оперативних втручань
ГЕА СВ+дре-
нуюча
операція СПВ СВ+
антру-мекто-мія БІ БІІ екс-тир-пація кукси шлунка усього
абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Пептична виразка – – 9 18,4 9 18,4 5 10,2 – – 13 26,5 1 2,0 37 75,5
Деком-пенсований стеноз 4 8,1 3 6,2 – – 1 2,0 – – – – – – 8 16,3
Синдром привідної петлі – – – – – – 2 4,1 2 4,1 – – – – 4 8,2
Усього 4 8,1 12 24,6 9 18,4 8 16,3 2 4,1 13 26,5 1 2,0 49 100
У 44,4% хворих, яким була проведена реконструктивна СПВ з приводу
пептичних виразок, у віддаленому післяопераційному періоді розвивалася
аналогічна післяопераційна патологія, яка значно поглиблювала їхню
психологічну та соціальну дезадаптацію через прогресуюче обмеження
життєдіяльності.
Результати застосування різних реконструктивних оперативних втручань
свідчать про найбільшу ефективність резекційних способів та
двохсторонньої стовбурової ваготомії в поєднанні з різними дренуючими
шлунок операціями.
Ураховуючи те, що резекції шлунка в переважній більшості випадків у
віддаленому післяопераційному періоді призводять до значних порушень
травлення та всмоктування, на відміну від стовбурових ваготомій з
дренуючими оперативними втручаннями, то при проведенні першого
реконструктивного оперативного втручання з приводу ХОШ органічного
характеру перевагу слід надавати зазначеному виду органозберігаючих
оперативних втручань.
Реабілітаційні заходи, що застосовувалися у пацієнтів з ХОШ
функціонального характеру, включали раціональне харчування, замісну
ферментотерапію та психологічну реадаптацію.
Розроблена технологія індивідуальної комплексної медичної реабілітації,
заснована на визначених патогенетичних особливостях інвалідизуючих
морфофункціональних порушень, характерних для ДС, із застосуванням
елементів психологічної реадаптації реабілітантів, показала більш високу
ефективність, ніж традиційні реабілітаційні заходи для хворих та
інвалідів унаслідок ХОШ.
Результати дослідження свідчать, що в обстежених пацієнтів з ХП
спостерігалася зовнішньосекреторна недостатність ПЗ, яка носила
“вибірковий” характер – протеолітична активність була підвищеною, а
ліполітична – зниженою. Дослідження сучасного “золотого стандарту”
зовнішньої секреції ПЗ – фекальної еластази-1 у хворих досліджуваної
групи показало достовірне зниження її показників у порівнянні з
контрольною групою: відповідно – 88 (78; 115) мкг/г та 255 (220; 270)
мкг/г (р20% у хворих розвивалась тяжка
функціональна недостатність передньої черевної стінки, яка обумовлювала
в деяких випадках обмеження до самообслуговування й повну
непрацездатність.
Слід зазначити, що проведення корекції супутньої патології на
дошпитальному етапі не дозволило досягти її компенсації в жодному
випадку. Тільки адекватна терапія в умовах хірургічного стаціонару під
контролем анестезіолога й висококваліфікованого терапевта дала
можливість у всіх випадках досягти достатнього рівня компенсації життєво
важливих функцій та безпечних умов для проведення оперативних втручань.
Передопераційна підготовка тривала в середньому 10 діб. У всіх випадках
вдалося досягти компенсації супутньої патології, що створювало
відповідні умови для проведення хірургічного втручання.
Усього в реабілітантів з ПГПЧС було проведено 48 традиційних
герніопластик, що у структурі всіх оперативних втручань, які були
проведені з приводу ПГПЧС, склало 40,7%. За способом Мейо, хворі були
оперовані у 34 (70,8%) випадках, за способом Сапежко – у 14 (29,2%).
Ранні післяопераційні ускладнення з боку післяопераційної рани при
застосуванні традиційних герніопластик спостерігалися у 8 (16,7%)
випадках – у 5 (10,4%) хворих були сероми, у 3 (6,3%) – нагноєння. У 70
(59,3%) випадках були проведені ГСЕ за розробленою оригінальною
технологією.
Середній термін перебування у стаціонарі хворих досліджуваної групи
склав 20 діб. У віддаленому післяопераційному періоді рецидивів ПГПЧС у
хворих, яким були проведені ГСЕ, не спостерігалося.
Таким чином, аналіз результатів відновлювального хірургічного лікування
хворих та інвалідів унаслідок ПГПЧС із застосуванням сітчастих
експлантатів показав значно вищу ефективність розробленої
реабілітаційної технології, ніж при застосуванні традиційних
реконструктивних оперативних втручань, перш за все, за рахунок значного
зменшення кількості післяопераційних ускладнень та рецидивів. Пацієнти
досліджуваної групи з розумовим характером праці ставали повністю
працездатними через місяць після оперативного втручання, хворі, у яких
робота була пов’язана зі значним фізичним навантаженням, – через 3
місяці.
На основі інтегральної оцінки результатів активного динамічного
спостереження, поглибленого обстеження та проведення комплексної
індивідуальної реабілітації досліджуваної групи хворих та інвалідів
унаслідок ускладнень оперативних втручань на органах ШКТ була розроблена
схема процесу їх інвалідизації, яка містить патогенетичні та соціальні
фактори, що потребують об`єктивізації у процесі клініко-експертної
діагностики (рис. 3).
Рис. 3. Складові чинники процесу інвалідизації хворих з ускладненнями
після оперативних втручань на органах ШКТ
Не зважаючи на те, що до дослідження були залучені пацієнти з достатньо
різноманітною за етіопатогенетичними та клінічними особливостями
патологією, принципи МСЕ обумовили необхідність визначення ідентичних
діагностичних ознак у патології, що вивчалася, для розробки
уніфікованого алгоритму клініко-експертної діагностики.
Аналіз результатів обстеження пацієнтів другої групи дозволив визначити
основні інвалідизуючі патогенетично обумовлені морфо-функціональні
порушення, які потребують діагностичної об’єктивізації, на основі чого
був розроблений адекватний удосконалений алгоритм клініко-експертної та
реабілітаційної діагностики для цієї категорії пацієнтів
(рис. 4).
Рис. 4. Основні патогенетично обумовлені функціональні порушення,
характерні для післяопераційної патології
Серед клініко-функціональних обстежень були визначені методи
діагностики, які дозволяють об’єктивізувати типові для усіх нозологічних
форм інвалідизуючі морфо-функціональні порушення, а також специфічні для
кожної інвалідизуючої патології (рис. 5).
Проведений системний аналіз дозволив визначити основні медико-соціальні
фактори, що суттєво впливають на процес і результати медичної
реабілітації хворих.
y = 0,22 · х15 + 0,21 · х14 + 0,18 · х5 + 0,11 · х1 + 0,08 · х7 + 0,07 ·
х2 + 0,06 · х3 +
+ 0,06 · х4 + 0,06 · х12 + 0,05 · х6 + 0,03 · х11
За допомогою “вперед покрокового” багатофакторного регресійного аналізу
розроблена математична модель факторів ризику інвалідизації хворих з
ускладненнями оперативних втручань на органах травлення (рВИСНОВКИ
Найбільш поширеними нозологічними причинами інвалідизації хворих після
оперативних втручань на органах травлення є ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС, чому у
великій мірі сприяє неадекватна медична реабілітація та психологічна
дезадаптація цих пацієнтів у післяопераційному періоді.
У переважній більшості випадків інвалідизація хворих з ХОШ, ХП, СХ,
ПГПЧС зумовлена тим, що при їхньому обстеженні й медичній реабілітації
не враховуються інвалідизуючі патогенетичні, психологічні й
медико-соціальні особливості вказаної патології, а діагностика й
відновлювальне лікування проводиться за традиційними загальноприйнятими
принципами.
Основною патогенетично обумовленою клінічною особливістю ХОШ, ХП, СХ,
яка може зумовлювати інвалідизацію хворих у пізньому післяопераційному
періоді, є хронічна ентеральна недостатність, пов’язана з
функціональними порушеннями травлення та всмоктування, а основним видом
обмеження життєдіяльності є втрата працездатності.
У зв’язку з психологічними особливостями хворих з інвалідизуючою
післяопераційною патологією, суб’єктивні клінічні прояви й оцінка
хворими свого стану не можуть слугувати об’єктивними критеріями важкості
патології та обмеження життєдіяльності.
Основним фактором обмеження життєдіяльності хворих з ПГПЧС є
функціональна недостатність передньої черевної стінки, зумовлена
наявністю її анатомічного дефекту – грижових воріт, її важкість може
слугувати достовірним об’єктивним критерієм для визначення ступеня
обмеження життєдіяльності пацієнтів.
Для об’єктивізації інвалідизуючих морфофункціональних порушень,
притаманних ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС при проведенні клініко-експертної та
реабілітаційної діагностики у хворих та інвалідів поряд із стандартними
загальноприйнятими методами необхідно застосовувати радіонуклідну
діагностику травної та всмоктувальної функцій ШКТ. Рекомендовано
проводити психологічне обстеження реабілітантів.
У хворих та інвалідів унаслідок ХП, який розвивається або прогресує в
післяопераційному періоді, спостерігаються найбільш важкі порушення
загального й регіонарного гомеостазу – хронічна імунна недостатність з
алергічним компонентом, регіонарний дисбаланс протеолітичної та
антипротеолітичної, а також оксидантної та антиоксидантної систем, які
відбуваються на субклінічному рівні незалежно від морфологічного
характеру основної патології й обов’язково потребують об’єктивізації та
корекції.
Алгоритм клініко-експертної та реабілітаційної діагностики для хворих та
інвалідів унаслідок ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС повинен уміщувати сучасні
високоінформативні біохімічні, імуноферментні, інструментальні та
променеві методи, які дозволяють достовірно об’єктивізувати весь спектр
патогенетично обумовлених морфофункціональних порушень, адекватно
оцінити реабілітаційний потенціал і прогноз та розробити ефективну
індивідуальну програму медичної реабілітації.
Інвалідизацію хворих з ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС у 46,5% випадків обумовлює
органічна патологія шлунка та дванадцятипалої кишки, підшлункової залози
та її протокової системи, кишечнику, передньої черевної стінки, а
основною складовою їх медичної реабілітації є відновлювальне хірургічне
лікування.
Функціональні порушення та психологічна дезадаптація, які в переважній
більшості випадків зумовлюють інвалідизацію хворих з ускладненнями
оперативних втручань на органах травлення, не приводять до стійкого
обмеження життєдіяльності, основною складовою медичної реабілітації цих
хворих є психологічна реадаптація.
При ХОШ функціонального характеру реконструктивні оперативні втручання
малоефективні, відновлювальне лікування цієї патології повинно полягати
в дієтотерапії та психологічній реадаптації. При пептичних виразках,
стенозах вихідного відділу шлунка, синдромах привідної петлі найбільш
ефективними реконструктивними втручаннями є двобічна стовбурова
ваготомія з дренуючими операціями й резекція шлунка за способом Ру.
При органічній патології підшлункової залози та її протокової системи у
хворих з хронічним панкреатитом найбільш ефективними є ендоскопічна
папілосфінктеротомія та внутрішнє дренування кіст і головної протоки
підшлункової залози.
Застосування герніопластики сітчастими експлантатами за способом onlay
під регіонарною анестезією дозволяє суттєво підвищити ефективність
хірургічного відновлювального лікування хворих та інвалідів унаслідок
післяопераційних гриж передньої черевної стінки, у порівнянні з
традиційними способами герніопластики.
Медична реабілітація та відновлювальне хірургічне лікування хворих та
інвалідів унаслідок ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС повинні розглядатися як два тісно
пов’язаних етапи реабілітаційного процесу з урахуванням патогенетичних і
клінічних особливостей цієї інвалідизуючої патології, що сприятиме
профілактиці тривалої інвалідності цієї категорії пацієнтів.
Медична реабілітація хворих з інвалідизуючими формами ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС
повинна проводитися за індивідуальними програмами з чітко визначеними
етапами, постійним моніторингом її ефективності на галузевому й
регіональному рівнях та динамічною корекцією реабілітаційних заходів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Медичну реабілітацію хворих та інвалідів унаслідок ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС
необхідно проводити за індивідуальними програмами медичної реабілітації,
розробленими на основі даних клініко-експертної та реабілітаційної
діагностики, з чітко визначеними етапами, термінами й місцем проведення
реабілітаційних заходів.
При хронічному панкреатиті до комплексу обстежень хворих та інвалідів
необхідно включати дослідження імунної системи, а також регіонарних
показників протеолітичної й антипротеолітичної та оксидантної й
антиоксидантної систем. Базова терапія хронічного панкреатиту повинна
вміщувати імуномодулятори, десенсибілізуючі препарати, антиоксиданти та
інгібітори протеолітичних ферментів.
У хворих та інвалідів унаслідок демпінг-синдрому недоцільно проводити
реконструктивні оперативні втручання у зв’язку з високою частотою
рецидивів цієї функціональної патології, задовільні результати
рабілітації цієї категорії пацієнтів дає раціональне харчування,
психологічна реадаптація й раціональне працевлаштування.
Застосування селективної проксимальної ваготомії як реконструктивного
втручання з приводу пептичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки
недоцільно у зв’язку з великою частотою рецидивів органічної патології;
при вказаній післяопераційній і післяваготомічній патології, а також
стенозах вихідного відділу оперованого шлунка й синдромі привідної петлі
операціями вибору можуть слугувати стовбурові ваготомії з дренуючими
втручаннями, а також реконструктивні резекції шлунка за способом Ру.
Після вирізування зовнішніх свищів і зовнішнього дренування кіст
підшлункової залози спостерігаються часті рецидиви цієї органічної
патології, тому вказані оперативні втручання доцільно проводити тільки
за ургентними показаннями й при тяжкому стані хворих. З приводу
зовнішніх свищів і кіст підшлункової залози доцільно проводити внутрішнє
дренування цих новоутворень, що попереджає рецидиви цієї патології.
При стенозуючому папіліті з гіпертензією у вірсунговій протоці необхідно
застосовувати ендоскопічну папілосфінктеротомію, а у випадках, коли
технічно неможливо виконати ендоскопічне втручання, необхідно проводити
поздовжну панкреатоєюностомію.
У хворих з ПГПЧС необхідно застосовувати герніопластику сітчастими
експлантатами під регіонарною анестезією, що суттєво звужує коло
протипоказань для відновного хірургічного лікування цієї патології й
покращує віддалені результати.
СПИСОК ОСНОВНИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Афанасьєв С.В. Інвалідність і реабілітація хворих з ускладненнями
хірургічного лікування захворювань органів травлення. – Дніпропетровськ:
Пороги, 2005. – 183 с.
Афанасьєв С.В. Клінічні особливості інвалідизуючих ускладнень після
оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту //Шпитальна
хірургія. – 2002. – №4. – С.37-40.
Афанасьєв С.В. Концептуальна модель індивідуальної комплексної
реабілітації хворих та інвалідів з ускладненнями після оперативних
втручань на органах шлунково-кишкового тракту //Буковинський медичний
вісник. – 2002. – №4. – 41-46.
Афанасьєв С.В. Проблеми інвалідизації хворих після оперативних втручань
на органах шлунково-кишкового тракту ((Вісник соціальної гігієни та
організації охорони здоров(я України. – 2002. – № 3.– С.18-21.
Афанасьєв С.В. Профілактика інвалідності хворих з ускладненнями після
оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту ((Медичні
перспективи. – 2002. – № 3. – С.123-126.
Афанасьєв С.В. Питання моніторингу інвалідності унаслідок ускладнень
після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту //Вісник
соціальної гігієни та організації охорони здоров(я України. – 2003. – №
2. – С.21-24.
Афанасьєв С.В. Медико-експертна допомога хворим та інвалідам зі
спайковою хворобою черевної порожнини //Шпитальна хірургія. – 2003. – №
4. – С.18-22.
Афанасьєв С.В. Актуальні проблеми клініко-експертної діагностики // Мед.
перспективи. – 2003. – Т. VIII, №2. – С.137-140.
Афанасьєв С.В. Місце традиційного ультразвукового дослідження у
діагностиці хронічного панкреатиту //Сучасна гастроентерологія. – 2003.
– №1 (11). – С.72-74.
Афанасьєв С.В. Можливості використання твердого жиру у дієтотерапії
хворих на хронічний панкреатит //Курортологія і реабілітологія. – 2003.
– №2. – С.13-15.
Афанасьєв С.В. Організаційні аспекти розробки алгоритму
клініко-експертної та реабілітаційної діагностики у хворих та інвалідів
з ускладненнями після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового
тракту //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров(я
України. – 2003. – № 4. – С.46-52.
Андрюшина Л.Л., Афанасьєв С.В. Деякі аспекти розумової працездатності
інвалідів унаслідок ускладнень після оперативних втручань на органах
травлення //Український вісник психоневрології. – 2003. –Т.11, №4 (37).–
С.39-41.
Додаткові функціонально-діагностичні критерії оцінки життєдіяльності
хворих з інвалідизуючими наслідками оперативних втручань на органах
черевної порожнини /О.О.Харченко, С.В.Афанасьєв, Л.І.Шантир, О.А.Лихолат
//Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. – Дніпропетровськ: Журфонд,
2004. – Вип. 35. – С.403-408.
Афанасьев С.В. Инвалидность и реабилитация больных после хирургического
лечения осложнений панкреонекроза //Експериментальна і клінічна
медицина. – 2004. – №3. – С.13-16.
Афанасьєв С.В. Особливості експертної і реабілітаційної допомоги хворим
на інвалідизуючі ускладнення абдомінальних оперативних втручань
//Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2004. – №4(40). –
С.20-22.
Афанасьєв С.В. Імунореактивність у хворих на хронічний післяопераційний
панкреатит //Сучасна гастроентерологія. – 2004. – №3(17). – С.27-33.
Афанасьєв С.В. Клініка і діагностика інвалідизуючих морфо-функціональних
порушень при спайковій хворобі //Харківська хірургічна школа. – 2004. –
№1-2. – С.7-11.
Афанасьєв С.В. Концептуальна модель базової програми медичної
реабілітації хворих з інвалідизуючими ускладненнями оперативних втручань
на органах травлення //Український медичний часопис. – 2004. – ІХ/Х, №5.
– С.41-46.
Афанасьєв С.В. Патогенетичні аспекти експертно-реабілітаційної
діагностики демпінг-синдрому //Буковинський медичний вісник. – 2004. –
Т.8, №4. – С.41-47.
Афанасьєв С.В. Програмована медична реабілітація хворих та інвалідів
унаслідок післяопераційних гриж передньої черевної стінки //Шпитальна
хірургія. – 2004. – №3. – С.12-17.
Афанасьєв С.В. Психологічні особливості особистості інвалідів унаслідок
ускладнень після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового
тракту //Медичні перспективи. – 2004. – Т.IX, №1. – С.119-121.
Афанасьєв С.В. Радіоізотопне дослідження зовнішньосекреторної функції
підшлункової залози та всмоктувальної функції кишечнику //Український
радіологічний журнал. – 2004. – №12. – С.19-22.
Афанасьєв С.В. Цитокіни та їх баланс у хворих на хронічний
післяопераційний панкреатит //Харківська хірургічна школа. – 2004. – №4.
– С.16-19.
Афанасьєв С.В., Матвєєва В.О., Владимиров О.В. Радіоізотопна діагностика
порушень всмоктування в кишечнику при спайковій хворобі // Український
радіологічний журнал. – 2004. – №3. – С.290-292.
Афанасьєв С.В., Лихолат О.А. Стан системи антипротеолізу у хворих на
хронічний панкреатит //Запорожский мед. журн. – 2005. –№3. – С.15-18.
Афанасьєв С.В., Лихолат О.А. Регіонарні особливості вільнорадикального
окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих на хронічний
панкреатит //Медична хімія. – 2005. – Т.7, №1. – С.33-36.
Афанасьев С.В. Клинические критерии оценки тяжести функциональных
нарушений у больных и инвалидов со спаечной болезнью органов брюшной
полости //Человек и его здоровье: Материалы VII российского
национального конгресса. – Спб., 2002. – С.228.
Афанасьєв С.В. Клінічні критерії в оцінці стану життєдіяльності хворих з
інвалідизуючими ускладненнями після абдомінальних операцій //Франція та
Україна, науково-парктичний досвід у контексті діалогу національних
культур: Матеріали VIII Міжнародної конф. – Дніпропетровськ, 2002. –
Т.ІІ. – С. 6-7.
Афанасьєв С.В. Причини інвалідності хворих після оперативних втручань на
органах шлунково-кишкового тракту //ІХ Конгрес світової федерації
Українських лікарських товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ: Тези
доповідей – Луганськ-Київ-Чикаго, 2002. – С.237.
Афанасьев С.В. Герниопластика сетчатыми имплантатами в профилактике
инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие послеоперационных грыж
передней брюшной стенки //Хірургічне лікування гриж живота з
використанням сучасних пластичних матеріалів: Матеріали ІІ
всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участтю. –
Алушта, 2004. – С.33-35.
Афанасьев С.В. Показатели гемодинамики в диагностике демпинг-синдрома
//Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та
післядипломної підготовки лікарів: Тези науково-практичної конференції.
– Дніпропетровськ, 2004. – С.100-102.
Афанасьєв С.В., Дмитрієв А.І. Дієтотерапія хронічного панкреатиту: стара
концепція та новий погляд //Актуальні питання діагностики, лікування і
профілактики захворювань шлунково-кишкового тракту: Матеріали
науково-практичної конференції. – Донецьк, 2004. – С.18-19.
Сучасні технології клініко-експертної та реабілітаційної діагностики у
хворих та інвалідів з ускладненнями оперативних втручань на органах
травлення / С.В.Афанасьєв, В.І.Лупальцов, А.І.Дмитрієв, О.А.Лихолат
//Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і
реабілітації інвалідів: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною
участю. – Дніпропетровськ, 2005. – С.63-64.
Афанасьєв С.В., Лихолат О.А., Дмитрієв А.І. Тіотриазолін у лікуванні
хронічного панкреатиту //Ліки та життя: Матеріали міжнародного
медико-фармацевтичного конгресу. – Київ, 2005. – С.47.
Афанасьєв С.В. Хірургічне лікування органічної патології підшлункової
залози та її протокової системи //Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України.
– Запоріжжя, 2005. – С.34.
Афанасьєв С.В., Курдаченко О.Л., Владиміров О.В., Матвєєва В.О. Спосіб
діагностики порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози
//Патент України, № 53382 А, 2003.
Афанасьєв С.В., Лихолат О.А., Курдаченко О.Л. Спосіб діагностики
порушень антипротеазної системи при захворюваннях підшлункової залози //
Патент України, № 60057 А, 2003.
Афанасьєв С.В., Лихолат О.А., Курдаченко О.Л., Дзевіцький Д.І. Спосіб
діагностики порушень перекисно-антиоксидантного гомеостазу при
захворюваннях підшлункової залози // Патент України, № 58132 А, 2003.
Афанасьєв С.В., Курдаченко О.Л. Спосіб діагностики функціональної
недостатності передньої черевної стінки у хворих на післяопераційні
вентральні кіли // Патент України, № 62435 А, 2003.
Афанасьєв С.В., Курдаченко О.Л. Спосіб герніопластики післяопераційних
вентральних кил // Патент України, № 62439 А, 2003.
АНОТАЦІЯ
Афанасьєв С.В. Експертна оцінка ускладнень оперативних втручань на
органах травлення на етапах медичної реабілітації. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Харківський державний медичний
університет, Харків, 2006.
Дисертація присвячена проблемі інвалідності й медичної реабілітації
хворих з пізніми ускладненнями оперативних втручань на органах
травлення. Робота базується на даних моніторингу інвалідності в Україні
та результатах обстеження й комплексної медичної реабілітації 504 хворих
та інвалідів унаслідок хвороб оперованого шлунка, хронічного
панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної
стінки. На основі визначення факторів ризику інвалідизації,
інвалідизуючих патогенетичних, клінічних та інших медико-соціальних
особливостей цієї патології, застосування удосконаленого алгоритму
клініко-експертної та реабілітаційної діагностики, оцінки
реабілітаційної ефективності традиційних та розроблених технологій
відновлювального хірургічного й консервативного лікування науково
обґрунтовано й розроблено модель медичної реабілітації пацієнтів з
вказаною патологією. Рекомендована базова програма медичної реабілітації
є уніфікованим алгоритмом обстеження, відновлювального лікування та
попередження інвалідизації хворих на вказану патологію.
Ключові слова: органи травлення, оперативні втручання, ускладнення,
хвороби оперованого шлунка, хронічний панкреатит, спайкова хвороба,
післяопераційні грижі передньої черевної стінки, інвалідність і
реабілітація.
АННОТАЦИЯ
Афанасьев С.В. Экспертная оценка осложнений оперативных вмешательств на
органах пищеварения на этапах медицинской реабилитации. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Харьковский государственный
медицинский университет, Харьков, 2006.
Диссертация посвящена актуальной проблеме – инвалидизации и комплексной
медицинской реабилитации больных, оперированных на органах пищеварения с
осложненным поздним послеоперационным периодом. Работа основывается на
результатах 4-х летнего мониторинга инвалидности в Украине, а также
комплексного обследования и медицинской реабилитации 504 больных и
инвалидов вследствие осложнений оперативных вмешательств на органах
пищеварения. Проведенные исследования показали, что, несмотря на большое
количество работ, посвященных вопросам профилактики и лечения поздних
послеоперационных осложнений, развитию хирургических технологий и
изменению (особенно в последнее десятилетие) акцентов в оказании
хирургической помощи, инвалидность вследствие поздних осложнений
оперативных вмешательств на органах пищеварения остается на высоком
уровне и не имеет тенденции к снижению, а основными принципами
инвалидизации этой категории пациентов являются болезни оперированного
желудка, хронический панкреатит, спаечная болезнь, послеоперационные
грыжи передней брюшной стенки, удельный вес которых в инвалидизации
оперированных больных достигает 95%, а средние сроки инвалидности
составляют около 5 лет.
Основными факторами риска инвалидизации больных с указанными
осложнениями являются мужской пол, наиболее трудоспособный возраст,
неэффективная медицинская реабилитация, которая до последнего времени
проводилась без учета патогенетических и других медико-социальных
инвалидизирующих особенностей этой патологии, а также обусловленная этим
глубокая психологическая дезадаптация, профессиональная и социальная
недостаточность больных. Установлены основные отличия клинической,
клинико-экспертной и реабилитационной диагностики, которые должны решать
разные задачи и, соответственно, использовать разные технологии.
Обследование больных перед направлением во МСЭК в подавляющем
большинстве случаев проводится в период ремиссии болезни, в связи с чем
информативность использования у этих пациентов стандартного
диагностического комплекса низкая. Разработка и включение в алгоритм
обследования нестандартных и оригинальных способов радионуклидной,
инструментальной, биохимической, иммунологической диагностики и
психологического обследования позволили углубить представления о
патогенезе основной послеоперационной инвалидизирующей патологии.
Проведенные исследования показали, что основными инвалидизирующими
факторами являются: при демпинг-синдроме – психологическая дезадаптация;
при хроническом панкреатите – иммунная недостаточность с аллергическим
компонентом и регионарный дисбаланс протеолитической и
антипротеолитической, оксидантной и антиоксидантной систем; при спаечной
болезни – хроническая энтеральная недостаточность и моторно-эвакуаторные
нарушения ЖКТ; при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки –
функциональная недостаточность передней брюшной стенки.
В работе установлено, что инвалидизирующие осложнения представлены в 50%
случаев органической патологией и основной составляющей медицинской
реабилитации этих пациентов является реконструктивное хирургическое
лечение, у другой половины обследованных пациентов – функциональные
расстройства и приоритетным направлением их реабилитации должны служить
патогенетически обоснованные консервативные мероприятия. Доказана
наибольшая реабилитационная эффективность следующих реконструктивных
операций – резекций желудка по Ру, стволовой ваготомии с дренирующими
операциями, эндоскопической папилосфинктеротомии, внутреннего
дренирования кист поджелудочной железы и ее протоковой системы,
герниопластики сетчатыми эксплантатами. При сочетанной патологии органов
пищеварения целесообразно выполнение симультанных вмешательств.
Независимо от формы инвалидизирующей патологии второй основной
составляющей медицинской реабилитации должна быть психологическая
реадаптация.
Использование на отраслевом уровне разработанной модели – базовой
программы медицинской реабилитации больных и инвалидов с осложнениями
оперативных вмешательств на органах пищеварения позволило существенно
снизить и стабилизировать показатели первичной и накопленной
инвалидности вследствие БОЖ, ХП, СБ, ПГПБС.
Ключевые слова: органы пищеварения, оперативные вмешательства,
осложнения, болезни оперированного желудка, хронический панкреатит,
спаечная болезнь, послеоперационные грыжи передней брюшной стенки,
инвалидность и реабилитация.
SUMMARY
Afanasiev S.V. Examination estimation of complications after operative
treatment of digestion organs at the stages of medical rehabilitation.–
Manuscript.
The dissertation for a scientific degree of the doctor of medical
sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. – Kharkov State Medical
University, Kharkov, 2006.
The dissertation is devoted to problems of disablement and medical
rehabilitation of patients with long-time complications after operative
treatment of digestion organs. The thesis is based on the disability
monitoring data in Ukraine and results of observation and complex
medical rehabilitation of patients and invalids with operated stomach
diseases, chronic pancreatitis, adhesion disease, postoperation
abdominal hernia. The model of medical rehabilitation of 504 patients
with that pathology had been scientifically grounded and developed by
study of all the invalidation risk factors; the invaliding pathology
sociomedical features pathogenic, clinical, etc.; application of
improved algorytm of clinical-examination and rehabilitation diagnosis;
the estimation of rehabilitation efficiency of both traditional and
developed technologies of renewal surgical and conservative treatments.
The recommended basis program of medical rehabilitation is unified
algorytm of observation, renewal treatment and prevention of
invalidation in patients with operated stomach diseases, chronic
pancreatitis, adhesion disease, postoperation abdominal hernia.
Key words: digestion organs, operative treatment, disease complications,
operated stomach diseases, chronic pancreatitis, adhesion disease,
postoperation abdominal hernia, disablement and rehabilitation.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ШКТ – шлунково-кишковий тракт
ХОШ – хвороба оперованого шлунка
ХП – хронічний панкреатит
СХ – спайкова хвороба
ПГПЧС – післяопераційна грижа передньої черевної стінки
ФЕГДС – фіброезофагогастродуоденоскопія
РХПГ – ретроградна холангіо-панкреатографія
УЗД – ультразвукове дослідження
ЛПЗ – лікувально-профілактичний заклад
МСЕ – медико-соціальна експертиза
ПЗ – підшлункова залоза
(1-АТ – (1-антитрипсин
(2-МГ – (2-макроглобулін
ТБКАП – тіобарбітурової кислоти активні продукти
СОД – супероксиддісмутаза
ЗАОА – загальна антиоксидантна активність
ФНП-? – фактор некрозу пухлин-?
Іл-6 – інтерлейкін-6
Іл-8 – інтерлейкін-8
ДС – демпінг-синдром
СПВ – селективна проксимальна ваготомія
ВРОЛ – вільнорадикальне окислення ліпідів
Ig – імуноглобуліни
ІПР – індивідуальна програма реабілітації
СП – сненозуючий папіліт
ППЄС – повздовжна панкреатоєюностомія
ЕПСТ – ендоскопічна папілосфінктеротомія
ГКН – гостра кишкова непрохідність
ГСЕ – герніопластика сітчастим експлантатом
БПМР – базова програма медичної реабілітації
МСЕК – медико-соціальна експертна комісія
PAGE 2
PAGE 41
Психологічна дезадаптація
Функціональні порушення системи травлення
Післяопераційні
ускладнення
Обмеження життєдіяльності
Соціальна дезадаптація
Установлення МСЕК інвалідності
Зовнішньосекреторна дисфункція
підшлункової залози
Регіонарний дисбаланс оксидантно-антиоксидантної і
протеолітично-антипротеолітичної систем
Хронічна імунна недостатність з алергічним компонентом
Хвороби оперованого шлунка
Післяопераційні грижі
Спайкова хвороба
Хронічний
панкреатит
Порушення травлення і всмоктування
Функціональна недостатність передньої черевної стінки
Моторно-евакуаторні
порушення
Хронічний
панкреатит
Хвороби оперованого шлунка
Післяопераційні
грижі передньої
черевної стінки
Спайкова
хвороба
РХПГ через 3 місяці після гострого панкреатиту
Зондове дослідження стимульованої секреції підшлункової залози з
визначенням регіонарних показників протеолітично-антипротеолітичної та
оксидантно-антиоксидантної систем
Дослідження імунного статусу
Стандартний комплекс
обстежень
Визначення функціональ-ного стану передньої черевної стінки
Радіонуклідна діагностика зовнішньосекреторної функції підшлункової
залози і всмоктувальної функції кишечнику
Психологічне
обстеження
Хворий чи інвалід з ускладненнями
Накопичення, реєстрація даних про пацієнта
Клініко-реабілітаційна діагностика
Адекватний клініко-експертний діагноз
Визначення клініко-реабілітаційної групи
Медична реабілітація (відновлювальне лікування)
Заходи по відновленню травлення
Боротьба з болем
Відновлення цілісності черевної стінки
Заходи з психологічної реабілітації
Клініко-реабілітаційна діагностика з метою контролю ефективності
реабілітаційних заходів
Наявність
позитивного ефекту
Максимальне відновлення працездатності, раціональне працевлаштування
Пептичні виразки
Стовбурова ваготомія з пілоропластикою
Стенози вихідного
відділу шлунка
Післяопераційні грижі передньої черевної стінки
Реконструктивна резекція шлунка за
способом Ру
Синдром привідної петлі органічного
характеру
Герніопластика сітчастими
експлантатами
Ендоскопічна папілосфінктеротомія
Стенозуючий папіліт
Повздовжна панкреатоєюностомія
Внутрішнє дренування кіст
Кісти підшлункової залози
Сполучена органічна патологія органів травлення
Дистальна резекція підшлункової залози
Свищі підшлункової залози
Фістулопанкреатоєюностомія
Жовчно-кам’яна хвороба з патологією позапечінкових жовчних
шляхів
Ендоскопічна папілосфінктеротомія
Симультанні
оперативні
втручання
Внутрішнє дренування холедоха
Спайкова хвороба з моторно-евакуаторними порушеннями
Вісцероліз як симультанне
оперативне втручання
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
