МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л.ШУПИКА
АВДЄЄВ ВАДИМ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616.12 – 008.331.1: 616.36 – 004: 616.211 – 008.4 – 084
Респіраторні порушення та їх профілактика у хворих з портальною
гіпертензією на фоні цирозу печінки
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Ужгородського
національного університету Міністерства освіти і науки України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Русин Василь Іванович,
Ужгородський національний університет Міністерства науки і освіти
України, завідувач кафедри госпітальної хірургії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Зубков Віктор Іванович,
Українська військово-медична академія, професор кафедри анестезіології
та реаніматології
доктор медичних наук
Шейман Борис Семенович,
головний токсиколог МОЗ України, завідуючий відділенням токсикології
дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАТДИТ”
Провідна установа
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Київ.
Захист відбудеться “ 26 ” травня 2006 року о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул..Дорогожицька,9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ,
вул. Дорогожицька,9).
Автореферат розісланий “ 19 ” квітня 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Т.Г.Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останній час спостерігається ріст захворюваності
на цироз печінки, висока смертність та інвалідизація хворих
працездатного віку. Цироз печінки призводить до портальної гіпертензії,
характерними ознаками якої є порушення спланхнічного та системного
кровообігу, печінкова недостатність, вторинний гіперспленізм,
набряково-асцитичний синдром, хронічна портосистемна енцефалопатія.
Через певний проміжок часу, який є індивідуальним для кожного хворого,
поліорганність захворювання проявляється гепатопульмональним та
серцево-судинним синдромами, особливо на фоні асцитичного синдрому,
ускладненого синдромом підвищеного тиску в черевній порожнині.
Внаслідок збільшення кількості ускладнених форм захворювання, цироз
печінки займає четверте місце серед причин смерті осіб віком від 40
років
(L.F.Rikkers, 1994). Після виникнення ускладнень тривалість життя хворих
значно скорочується і становить в середньому 19 місяців (А. Вlei, 1994;
F. Nevens, 1995). Наприклад, при появі асциту прогноз захворювання
відповідає прогнозу злоякісних новоутворень. Без оперативного лікування
половина хворих вмирає протягом 1-го року і лише 17% відсотків живе
протягом 2-х років.
Найчастіше при цирозі печінки зустрічається гіпоксемія, що було названо
“гепатопульмональним синдромом”. Патологія печінки іноді асоціюється з
підвищенням легеневої судинної резистентності (PVR – pulmonary vascular
resistance), що закінчується легеневою гіпертензією. Це було названо
“портолегеневою гіпертензією”. Загальною детермінантою для
гепатопульмонального синдрому і портолегеневої гіпертензії є портальна
гіпертензія і портосистемне шунтування, де основною причиною портальної
гіпертензії є цироз печінки.
Гепатопульмональний синдром – причина гіпоксемії у хворих внаслідок
аномального розширення судин, котре закінчується надмірною перфузією для
певного стану вентиляції. Це ускладнення характеризується анатомічним
шунтуванням і порушенням співвідношення “дифузії – перфузії” (White M.N.
et al 1998).
Таким чином, аномальне розширення легеневих судин грає центральну роль у
гепатопульмональному синдромі, тоді як вазоконстрикція і облітерація
судин – головні особливості портолегеневої гіпертензії. Прогноз
гепатопульмонального синдрому песимістичний і летальність складає 41%
протягом року (Krowka M.I. 1993).
Поряд з великою кількістю різних хірургічних методів лікування, самим
радикальним із яких є – трансплантація печінки, існують і терапевтичні
методи корекції. Одним із основних напрямків медикаментозного впливу є
покращення спланхнічного кровотоку шляхом зниження тиску в системі
портальної вени.
Зниження портальної гіпертензії може бути основним у лікуванні
гепатопульмонального синдрому, проте використання ?-блокаторів чи
нітратів, на жаль, не сприяють оксигенації. Ось чому, для оптимізації
діагностики та лікування гепатопульмонального синдрому необхідні
подальші дослідження змін легень у хворих на цироз печінки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена
робота є підрозділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії
медичного факультету Ужгородського національного університету з
держбюджетної тематики “Екологія, поєднана патологія органів травлення,
можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер
державної реєстрації ДБ-№ 0198И-00-77-92.
Мета і задачі дослідження. На підставі вивчення респіраторних порушень,
системної та портопечінкової гемодинаміки у хворих на цироз печінки,
ускладнений портальною гіпертензією, виробити рекомендації по
оптимізації результатів консервативного лікування та малоінвазивних
втручань з метою продовження і покращення якості життя пацієнтів.
Для вирішення поставленої мети дослідження в дисертації були
сформульовані такі задачі:
1. Вивчити морфологічні зміни в легенях у померлих хворих з портальною
гіпертензією на фоні цирозу печінки.
2. Вивчити респіраторні зміни та стан спланхнічного кровообігу у хворих
на цироз печінки, ускладнений резистентним асцитом, на підставі
серцево-судинного, спірографічного, лабораторного моніторинга.
3. Вивчити вплив препаратів різних груп, з різними точками прикладання
(блокатори Са-каналів, інгібітори ангіотензінперетворюючого фермента,
?-адреноблокаторів) на функцію органів зовнішнього дихання, спланхнічний
кровообіг, центральну гемодинаміку у хворих з портальною гіпертензією на
фоні цирозу печінки.
4. Впровадити в клінічну практику малоінвазивну методику:
екстракорпоральну сорбцію та ультрафільтрацію асцитичної рідини із
послідуючою її реінфузією (ЕСУАР) в лікуванні резистентного асциту у
хворих на цироз печінки.
Об’єкт дослідження – хворі на цироз печінки, ускладнений портальною
гіпертензією.
Предмет дослідження: функція зовнішнього дихання, стан центральної
гемодинаміки та спланхнічного кровоплину при портальній гіпертензії на
фоні цирозу печінки. Вплив блокаторів кальцієвих канальців, інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту, ?-адреноблокаторів на функцію
органів зовнішнього дихання, центральну гемодинаміку, спланхнічний
кровоплин у хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки.
Наукова новизна отриманих результатів. В результаті досліджень доповнена
наукова концепція враження різних органів та систем організму у хворих
із портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки. Встановлено, що
підвищення внутрішньочеревного тиску при асциті викликає погіршення
функції зовнішнього дихання, що знижує насичення киснем артеріальної
крові пацієнта, що, в свою чергу, призводить до загальної гіпоксії всіх
органів та систем організму.
Визначена оптимальна методика проведення ЕСУАР, а також її ранній та
віддалений вплив на систему органів зовнішнього дихання, та можливі
шляхи усунення зафіксованих ускладнень.
Вперше проведений порівняльний аналіз впливу антагоністів кальцієвих
канальців, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів
?-?дренорецепторів на функцію системи органів зовнішнього дихання,
центральну гемодинаміку, спланхнічний кровоток, а також визначені покази
та противопокази до застосування цих препаратів у хворих із портальною
гіпертензією на фоні цирозу печінки.
Практичне значення отриманих результатів. На основі проведення
досліджень виявлені респіраторні порушення у хворих з портальною
гіпертензією на фоні цирозу печінки, профілактику яких необхідно
починати з нормалізації внутрішньочеревного тиску, оптимізації
спланхнічної та центральної гемодинамік.
Для профілактики респіраторних порушень та покращення функції органів
зовнішнього дихання у хворих із резистентним асцитом показана
екстракорпоральна сорбція та ультрафільтрація асцитичної рідини з
послідуючої їй реінфузією, як етап лікування, що дає можливість зберегти
хворих та підготувати їх до послідуючої хірургічної корекції портальної
гіпертензії.
При проведенні сеансів ЕСУАР рекомендоване замороження асцитичної рідини
перед її реінфузією, що дозволяє зменшити частоту ускладнень процедури.
Для профілактики респіраторних порушень та покращення функції органів
зовнішнього дихання у компенсованих хворих з портальною гіпертензією на
фоні цирозу печінки дані рекомендації по застосовуванню антагоністів
кальцієвих канальців, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та
блокаторів
?-?дренорецепторів, враховуючи функціональний стан серцево-судинної та
легеневої систем.
Особистий внесок здобувача. Ідею та мету дисертаційної роботи
запропоновано науковим керівником. Всі наведені в роботі конкретні
результати досліджень були отримані особисто здобувачем. Всі серії
експериментальних досліджень виконані особисто автором. Вивчення
морфологічних змін з боку органів зовнішнього дихання та печінки
проводилось за консультативною допомогою завідуючого кафедрою анатомії
людини та гістології УжНУ, доктора медичних наук, професора Головацького
А.С. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні всіх
хворих. Автор самостійно виявив можливі ускладнення з боку органів
зовнішнього дихання під час проведення ЕСУАР та запропонував шляхи їх
корекції. Узагальнення та аналіз отриманих результатів здобувач провів
самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і
результати досліджень викладено на 4-му Національному конгресі
анестезіологів України у м. Донецьку (2004 р.), на науково-практичній
конференції з Міжнародною участю: “Сучасні методи діагностики та
лікування хронічних гепатитів, цирозів, гепатогенної виразки, портальних
гастропатій та енцефалопатій у клініці внутрішніх та хірургічних хвороб”
у м. Ужгороді (2005 р.), засіданнях Асоціації анестезіологів Закарпаття
(2002–2005 рр.), засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (2003–2005
рр.).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 5 друкованих працях у
часописах, затверджених ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу,
7 розділів, висновків, списку використаних джерел та додатку. Роботу
викладено на 144 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 36
таблицями і
27 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 140 джерел. Перелік
використаних джерел включає 48 вітчизняних та російськомовних, а також
92 зарубіжні джерела.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і
рішення відповідних завдань проведено комплексне обстеження 110-ти
хворих з портальною гіпертензією на фоні цирозу печінки за період з
вересня 2002 року по лютий 2005 року в клініці госпітальної хірургії на
базі хірургічного відділення № 1, гастроентерологічного відділення,
відділення анестезіології та інтенсивної терапії обласної клінічної
лікарні м. Ужгорода.
46-ти пацієнтам проведені сеанси ЕСУАР. 25-ом хворим переливався
свіжоотриманий концентрат асцитичної рідини, а 21-му хворому концентрат
переливався після попереднього заморожування та розморожування.
Одинадцятьом хворим проводились повторні процедури протягом до трьох
місяців.
64 хворих проліковано консервативно різними групами медикаментозних
середників з детальним обстеженням хворих до, під час і після лікування.
Також було проведено гістологічне дослідження печінки та легень у 48-ми
померлих хворих.
При аналізі отриманих результатів виявлено, що захворювання частіше
спостерігалось у чоловіків (61 пацієнта – 55,5%), ніж у жінок (49
пацієнток – 44,5%). Середній вік у чоловіків був 42 роки, а у жінок – 40
років. 80,9% (89 пацієнтів) хворих склали групу працездатного населення
віком від 20 до 60 років. На жаль, 10,0% (11 пацієнтів) були молодше 20
років.
Для правильного підбору пацієнтів з метою проведення консервативної
корекції портальної гіпертензії, а також ЕСУАР враховували
функціональний стан печінки, який оцінювався за допомогою критеріїв
Child-Pugh.
Серед обстежених хворих 64 (58%) були компенсованими (група А);
36 (33%) – субкомпенсованими (група В) і 10 (9%) – декомпенсованими
(група С).
Для проведення медикаментозного лікування хворі відбиралися із групи А –
64 хворих (58%). Для проведення ЕСУАР хворі відбиралися із групи В – 36
хворих (33%) та із групи С – 10 хворих (9%).
Перед початком проведення ЕСУАР у хворих забиралась асцитична рідина
шляхом здійснення парацентезу з метою визначення слідуючих аналізів:
рівень білка в асцитичній рідині – при низькому рівні (менше 5 г/л)
асцитичну рідину просто випускали і ЕСУАР не проводили через незначні
втрати білка, які компенсували введенням розчинів альбуміну та плазми.
кількість лейкоцитів в асцитичній рідині – при наявності лейкоцитів ?250
в 1 мм? ЕСУАР не проводили через наявність асцит-перитоніту.
посів асцитичної рідини на стерильність – при наявності росту
мікроорганізмів ЕСУАР не проводили через небезпеку обсіменіння.
наявність атипових клітин в асцитичній рідині – при наявності атипових
клітин ЕСУАР не проводили.
В асептичних умовах в нижній відділ черевної порожнини зліва вводили
катетер-дренаж, який через комплект діалізних магістралей під’єднували
до контуру: роликовий насос апарату СГД (завод “Алмаз“, Україна) для
обліку об’єму забраної асцитичної рідини, повітревловлювач, колба з
гемосорбентом (“Гемосорб – 2“, торгова марка Карбокол), діалізатор (F-5,
Fresenius, Німеччина),
в якому замість діалізного розчину був створений від’ємний тиск за
допомогою другого роликового насосу. Очищену та дегідратовану асцитичну
рідину забирали в заздалегідь приготовлені стерильні флакони. За один
сеанс забирали 8–10 літрів асцитичної рідини, із якої після ЕСУАР
отримували 2-3 літри концентрату.
Для вивчення впливу медикаментозних середників на показники
спланхнічного кровообігу, центральної гемодинаміки і функцію системи
органів зовнішнього дихання було відібрано 64 хворих з портальною
гіпертензією на фоні цирозу печінки. Всі хворі відносились до групи А по
Child-Pugh.
Зміни показників спланхнічного кровообігу, центральної гемодинаміки та
функції органів зовнішнього дихання вивчались в три етапи:
до призначення препарату;
через 2 години після прийому першої дози;
через 3-5 діб після початку прийому препарату.
До поступлення в клініку хворим не проводилось специфічного
вазоактивного лікування основної та супутньої патологій. Під час
проведення дослідження хворим не призначались медикаментозні середники
із інших груп.
Вплив препаратів із групи антагоністів кальцію (блокаторів кальцієвих
канальців) вивчались у 23 хворих на прикладі ніфедіпіну виробництва ЗАТ
„Технолог”, Україна, який призначався двічі на добу у дозі 20 мг.
Вплив препаратів із групи інгібіторів ангіотензінперетворюючого ферменту
вивчався на прикладі каптопрілу виробництва ВАТ „Київмедпрепарат”,
Україна у 21 хворих який призначався у дозі 25 мг двічі на добу.
Вплив блокаторів ?-адренорецепторів вивчався на прикладі анапріліну
виробництва ТОВ „Здоровья”, Україна у 20 хворих, який призначався у дозі
20 мг тричі на добу.
Зміни з боку спланхнічного кровообігу вивчали за допомогою
ультразвукової доплерографії, з боку центральної гемодинаміки – за
допомогою ехокардіоскопії та визначення артеріального тиску, а зміни з
боку системи органів зовнішнього дихання – за допомогою спірографії.
Хворим також здійснювався лабораторний моніторинг (загальний аналіз
крові, біохімічний аналіз крові) до і після 3-5 діб після початку
прийому препарату, а також після 10 – 12 діб.
Мікропрепарати фотографувалися фотоапаратом „Зеніт ЕМ” через мікроскоп
„Біолам Р 15” із збільшенням в 120-400 раз.
Статистична обробка отриманих результатів проводилась на кафедрі
кібернетики і прикладної математики математичного факультету
Ужгородського національного університету: розраховувались середні
величини і довіряючі інтервали, для виявлення статистично значимих
розбіжностей використовувались критерії Стьюдента, коефіцієнт прямої
кореляції визначався за допомогою парного методу Пирсона, при обробці
групи показників застосовувався метод множинної кореляції.
Результати роботи
При аналізі результатів дослідження були виявлені практично одинакові
морфологічні зміни легень у 48-ми померлих хворих з портальною
гіпертензією на фоні цирозу печінки. 2-є хворих відносились до групи А
(4,2%), 8 були із групи В (16,6%), а 38 – із групи С (79,2%)
функціонального стану печінки по Child-Pugh. Вік хворих був від 22 до 66
років.
Причиною смерті у 23 хворих була кровотеча із варикозно-розширених вен
стравоходу та шлунку, 6 хворих померло від розвитку гепато-ренального
синдрому, у 13 хворих причиною смерті був розвиток крайнього прояву
хронічної портосистемної енцефалопатії – печінкової коми з набряком і
набубнявінням головного мозку, у 3-ох хворих розвився асцит-перитоніт,
смерть решта 3-ох хворих, на думку патологоанатомів, не була пов’язана
із процесами у печінці (один хворий помер від гострої серцево-судинної
недостатності, яка була зумовлена інфарктом міокарду; один хворий помер
від отруєння спиртвміщуючими речовинами, а причиною смерті ще одного
пацієнта був декомпенсований туберкульоз легень).
При морфологічному дослідженні встановлено, що у хворих на цироз
печінки, ускладнений асцитом, спостерігається ателектазування легень із
розвитком емфіземи – руйнуванням міжальвеолярних перетинок та
повнокров’я легеневих судин, а у хворих похилого віку крім
вищеперерахованих змін ще додається і періваскулярний склероз. Явища
трахеобронхіту спостерігались у 73% померлих хворих.
У всіх спостереженнях було розширення легеневих судин, підвищення
проникливості легеневих капілярів.
На нашу думку однотипні морфологічні зміни в легенях були зумовлені
високим внутрішньочеревним тиском, що призводило до порушення механіки
дихання через обмеження екскурсії діафрагми, помірним стисканням легень
випотом в плевральних порожнинах і, як слідство цього, збільшенням
рідинного компоненту в інтерстиції.
Очевидно, відповідні патоморфологічні зміни в легенях хворих на цироз
печінки є структурною основою гепато-пульмонального синдрому із
порушенням легеневого кровотоку та порушенням співвідношення вентиляції
та перфузії в легенях, що, в свою чергу, взаємо обтяжує протікання
основного патологічного процесу.
Вивчаючи зміни показників функції зовнішнього дихання у хворих на цироз
печінки, ускладнений резистентним асцитом, нами виявлено, що до
евакуації асцитичної рідини спостерігалось: зниження життєвої ємності
легень (ЖЕЛ), об’єму форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) та зниження
максимальної об’ємної швидкості (МОШ) по бронхіальній системі. На першу
добу після ліквідації асциту у хворих значно зросли практично всі
показники функції зовнішнього дихання: ЖЄЛ збільшилась на 29,7%; ОФВ1 –
на 21,1%; максимальна об’ємна швидкість по великим бронхам (МОШ 25%)
збільшилась на 33,2%; максимальна об’ємна швидкість по середнім бронхам
(МОШ 50%) – на 33,1%; максимальна об’ємна швидкість по дрібним бронхам
(МОШ 75%) підвищилась на 28,8% (р ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
ЕСУАР – екстракорпоральна сорбція та ультрафільтрація асцитичної рідини
ЖЄЛ – життєва емність легень
ЗПОС – загальний периферійний опір судин
МОШ 25% – максимальна об’ємна швидкість по великим бронхам
МОШ 50% – максимальна об’ємна швидкість по середнім бронхам
МОШ 75% – максимальна об’ємна швидкість по дрібним бронхам
ОФВ за 1с – об’єм форсованого видиху за одну секунду
УІ – ударний індекс
ФВ – фракція викиду лівого шлуночка
ХОС – хвилинний об’єм серця
PAGE 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
