.

Патогенетичне значення порушень у системі гемостазу у розвитку плацентарної недостатності у вагітних з патологічним рівнем антифосфоліпідних антиті

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
161 2878
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БОРЩОВА ОЛЕНА ПЕТРІВНА

УДК: 618.3:618.36-008.64:612.017.1:612.112.5

Патогенетичне значення порушень у системі гемостазу у розвитку
плацентарної недостатності у вагітних з патологічним рівнем
антифосфоліпідних антитіл

14. 01. 01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Рожковська Наталя Миколаївна,

Одеський державний медичний
університет

МОЗ України,

професор кафедри акушерства та
гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович,
Одеський обласний медичний центр МОЗ України,

завідувач відділу гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення патології вагітності та пологів, м. Київ.

Захист відбудеться 11.05.2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіхівський,
2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіхівський,
3.

Автореферат розісланий 10.04.2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н.
О.О. Старець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з головних проблем сучасного акушерства до
останнього часу залишається вивчення етіопатогенезу плацентарної
недостатності (ПН) (Степанківська Г.К., 2000, Рожковська Н.М., 2000). ПН
розвивається у кожної третьої вагітної групи високого ризику
перинатальної патології. Вона пов’язана із загостренням чи
декомпенсацією материнських захворювань, приєднанням ускладнень
вагітності (Шадлун Д.Р., 2002, Шехтман М.М., 2005). Прееклампсія
залишається одним із найтяжчих ускладнень гестаційного процесу
(Венцківський Б.М., 2001, Віхляєва О.М., 2000). При пізніх гестозах ПН
розвивається практично в усіх випадках (Зелінський О.О., 2001).
Патологія плода при пізніх гестозах виникає внаслідок
перфузійно-дифузійної недостатності плаценти і майже у третини хворих
виявляється вираженим синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку
(ЗВУР) (Афанасьєва Н.В., 2004).

У наш час існує велика кількість теорій розвитку прееклампсії
(неврогенна, гормональна, ренальна, плацентарна, імунологічна,
генетична), але жодна з них не може повністю відповісти на усі запитання
генезу цього ускладнення вагітності. Не дивлячись на різноманітну
трактовку змін, на яких базується прееклампсія, загальним є те, що
кінцевою точкою усіх виявлених змін в ЦНС, гормональній регуляції,
плаценті та нирках є порушення головних ланок мікроциркуляторного русла,
котрі призводять до гіпоксичних, ішемічних та некротичних змін у життєво
важливих органах (Стрижаков А.Н., 2005, Воронин К.В., 2005, Roberta B.
Ness, 2003).

Роль автоімунних порушень, одним із яких є антифосфоліпідний синдром
(АФС), у патогенезі прееклампсії залишається дискутабельною. У
літературі з’являються свідчення про схожість патогенетичних механізмів
їх розвитку (Чайка В.К., Демина Т.Н., 2004, Сидельникова В.М.,2003).
Тому детальне вивчення автоімунних та гемостатичних змін під час цього
ускладнення гестаційного процесу стає дуже важливим.

Вважається, що одним з головних пускових механізмів у розвитку клінічних
проявів гестозу є ендотеліальна дисфункція, яка призводить до спазму
судин, підвищення їх проникливості, порушення тканинної перфузії, а
також активація згортальної системи з виникненням хронічного
ДВЗ-синдрому (Бицадзе В.О., Макацария А.Д. , 2002).

Присутність аномальних автоантитіл до мембранних фосфоліпідів (ФЛ), а
також до фосфоліпід-пов’язаних протеїнів плазми (в2-глікопротеїну-I
(в2-ГП-1), аннексину V та протромбіну) сприяє пошкодженню судин
плаценти, внаслідок чого порушується матково-плацентарний кровообіг та
відбувається внутрішньосудинне тромбоутворення. Дослідженнями останніх
років доведено, що ускладнення вагітності виникають не тільки при
наявності клінічних проявів АФС, але й при безсимптомній циркуляції
антифосфоліпідних антитіл (АФА) (Керчелаева С.Б., 2004, Баркаган З.С.,
Момот А.П., 2002).

Усе це свідчить про необхідність вивчення патогенетичної ролі порушень у
системі гемостазу, гіперпродукції автоантитіл до мембранних ФЛ та
фосфоліпід-пов’язаних протеїнів плазми (в2-ГП-1, аннексину V та
протромбіну) у розвитку ПН у вагітних зі ЗВУР та прееклампсією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідницької роботи Одеського державного медичного
університету “Сучасний стан репродуктивного здоров’я населення Одеського
регіону та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів щодо
профілактики материнської та дитячої захворюваності” (номер державної
реєстрації 0105U001158, шифр 402/05-07). Дисертант є співвиконавцем цієї
теми.

Мета дослідження. Метою дослідження було підвищення точності діагностики
материнських та перинатальних ускладнень у пацієнток з ПН шляхом
раннього виявлення порушень у системі гемостазу.

Завдання дослідження:

Виконати проспективне дослідження перебігу вагітності і пологів, стану
фетоплацентарного комплексу (ФПК) у вагітних з ПН та прееклампсією.

Вивчити частоту та патогенетичну роль утворення автоантитіл до
мембранних ФЛ у розвитку синдрому ПН та прееклампсії.

Провести аналіз спектру АФА, ролі антитілоутворення до в2-ГП-1,
протромбіну та аннексину V у розвитку ПН у вагітних з прееклампсією та
ЗВУР плода.

Виявити зміни у системі гемостазу при наявності в плазмі крові АФА з
урахуванням їх класу та перебігу вагітності.

Виявити зміни морфофункціонального стану плаценти за різних клінічних
форм синдрому ПН в залежності від виявлених особливостей патогенезу.

Розробити патогенетично обгрунтований метод ранньої діагностики ЗВУР
плоду та доклінічного прогнозування тяжких форм прееклампсії і оцінити
його прогностичну точність.

Об’єкт дослідження: плацентарна недостатність на тлі
гіперпродукції

антифосфоліпідних антитіл.

Предмет дослідження: функціональний стан ФПК, система гемостазу.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, клініко-інструментальні,
біохімічні, імуноферментні, морфогістологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена порівняльна
оцінка перебігу вагітності у жінок з патологічним та фізіологічним
рівнем АФА. Вперше виявлена залежність між рівнем АФА, ступенем тяжкості
гестозу та ЗВУР плода. Вивчено спектр та частоту АФА при гестозі та ЗВУР
плода. Встановлено наявність високого ступеня конкордатності між
підвищенням рівня АФА у 2 рази від фізіологічної норми та раннім
розвитком тяжких форм гестозу та ЗВУР. Проведено комплексне дослідження
функції ФПК, системи гемостазу, продукції АФА та пов’язаних з ними
глікопротеїнів (в2-ГП-1, протромбіну та аннексину V) у вагітних групи
ризику розвитку гестаційних ускладнень. Встановлено прогностичну
точність діагностичного тесту при використанні у якості прогностичного
критерію високих титрів автоантитіл до кардіоліпіну та фосфатидилсерину
та автоантитіл до в2-ГП-1 у сполученні із тромбоцитопенією та
гіперагрегацією тромбоцитів у ранній діагностиці ЗВУР та тяжких форм
прееклампсії.

Практичне значення одержаних результатів. В акушерську практику введено
новий метод доклінічного прогнозування тяжких форм прееклампсії.

Встановлена прогностична значущість двократного і більше підвищення
титру автоантитіл до фосфатидилсерину і кардіоліпіну в діагностиці ПН,
ЗВУР та гіпоксії плода. Виявлені інформативні ранні діагностичні
критерії порушення функціонального стану системи мати-плацента-плід на
підставі комплексного вивчення змін у системі гемостазу.

Результати роботи впроваджені в родопомічні заклади м.Одеси і Одеської
області, а також у науковий і навчальний процес кафедр акушерства та
гінекології, патологічної анатомії, перинатальної медицини, дитячої та
підліткової гінекології Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень
виконано за період з 2003 по 2005 р.р. Особисто здобувачем обрано тему,
визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Дисертантом
проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми
плацентарної недостатності, прееклампсії, АФС.

Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу вагітності, впливу змін у
системі гемостазу на розвиток ПН у вагітних з патологічним рівнем АФА.
Самостійно проведено набір та підготовку біологічного матеріалу.
Лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо
автором чи за його участю. Особисто автором проведено аналіз та
узагальнення результатів, їх статистичну обробку, сформульовано всі
положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до
дисертації, оприлюднені і дістали позитивну оцінку на Х конгресі
Світової федерації українських лікарських товариств (Київ, 2004);
Всеукраїнських науково-практичних конференціях: “Актуальні питання
сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005), “Актуальные вопросы акушерства,
гинекологии и перинатологии” (Судак, 2005), “Актуальні питання медичної
реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005); Міжнародній
науково-практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”
(Одеса, 2005); Пироговській науково-практичній конференції студентів та
молодих вчених (Москва, Росія, 2005), засіданнях Одеської філії
Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2004-2006).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 10
наукових робіт (5 статей та 5 тез), серед них 5 у наукових фахових
журналах та збірниках, затверджених ВАК України, решта робіт – у
матеріалах конференцій та симпозіумів. Отримано позитивне рішення
№3524/1 про видачу деклараційного патенту на корисну модель “Спосіб
діагностики гіпоксії плода у вагітних з прееклампсією”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 130
сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, викладення основних
методик та методів дослідження і двох розділів власних досліджень,
висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 10 таблицями,
23 рисунками. В бібліографічному покажчику наведено 212 літературних
джерел (170 українсько- та російськомовних, 42 – іноземномовних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Результати дисертаційної роботи
ба-зуються на даних клінічного спостереження та
лабораторно-інструментального обстеження вагітних, які перебували на
стаціонарному лікуванні в пологовому будинку Одеської обласної клінічної
лікарні за період 2003-2005 рр.

Було проведено проспективне клініко-лабораторне обстеження 135 жінок.
Критеріями для виділення когорти вагітних з ПН з метою визначення у них
частоти автоімунних розладів були: 1) наявність в анамнезі 2 та більш
мимовільних викидней та/або передчасних пологів, антенатальної загибелі
плода, вказівок на ранній розвиток прееклампсії, ПН, ЗВУР плода, судинні
порушення; 2) ускладнений перебіг теперішньої вагітності: затримка
розвитку плода за даними ультразвукової фетометрії, симптоми
антенатального дистресу плода при його біофізичному моніторингу
(нестресовий тест, біофізичний профіль); 3) гіперкоагуляція в
тромбоцитарній або плазмовій ланці гемостазу, не відповідна терміну
вагітності. Ступінь тяжкості прееклампсії оцінювали за шкалою Goeck у
модифікації Г.М.Савєльєвої.

З метою досягнення поставлених задач основну групу (105 жінок) було
розділено на такі підгрупи: І – 35 вагітних зі ЗВУР, ІІ – 35 вагітних з
прееклам-псією, ІІІ – 35 жінок, у яких вагітність була обтяжена
прееклампсією та ЗВУР, ІV (контрольна група) – 30 практично здорових
жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Дані клінічного обстеження
вносили в спеціально розроблену карту спостереження за вагітними.

Спеціальному аналізу підлягали дані ультразвукової фетометрії та
плацентографії, фетального моніторингу серцевого ритму, біофізичного
профілю плода. Оцінювали перебіг пологів, здійснювали інтранатальний
моніторинг серцевої діяльності плода. Після народження дитини сумісно з
неонатологом визначали стан дитини за шкалою Апгар, масу тіла і зріст,
окружність голівки, грудної клітини, доношеність і зрілість.

Аналіз стану системи гемостазу проводили, використовуючи уніфіковані та
стандартні клініко-лабораторні тести. Оцінку судинно-тромбоцитарної
ланки проводили базуючись на кількості тромбоцитів (Тr) у
периферічній крові. Функціональну активність Тr оцінювали за їх
здатністю до агрегації. У якості індуктора агрегації застосовували
реактив дінатрієвої солі АДФ (“Boehringer Mannheim” Німеччина).

Дані коагулограм застосовували для оцінки коагуляційного потенціалу
крові: згортання крові по Лі-Уайту ( I фаза згортання крові);
протромбіновий індекс по Квіку – зовнішній механізм прокоагулянтної
ланки (II фаза); активований час рекальцифікації – внутрішній механізм
прокоагулянтної ланки (II фаза); концентрація фібриногену за Рутбергом
(III фаза); етаноловий тест у модифікації Личової – виявлення розчинних
комплексів мономерів фібрину. Фібринолітичну ланку системи гемостазу
досліджували за рівнем фібринолітичної активності за методикою
Ковальського, Копека, Ніверовського. Дослідження інгібіторів згортання
крові – за рівнем антитромбіну III у плазмі крові за методикою Кацадзе
та Котовщикової.

Визначення Ig M i Ig G- автоантитіл до мембранних ФЛ проводили методами
ІФА з використанням препаратів 4 ФЛ, видалених із тваринної сировини
методами розподільної хроматографії: фосфатидилсерин (ФС) з мозку бика;
фосфатидилетаноламін (ФE) і фосфатидилхолін (ФХ) із курячого жовтка,
кардіоліпін (КЛ) з серця бика (Науковий центр перинатології, акушерства
і гінекології РАМН, Москва). Вимірювали оптичну щільність (ОЩ) при 492
нм на фотометрі “Multiscan MCC/340” (Labsystems, Фінляндія). Результати
аналізу вважали позитивними, якщо середня ОЩ досліджуваного зразку
перевищувала суму середньої ОЩ для негативних контролів та трьох
середньоквадратичних відхилень. Точне значення обчислювали за допомогою
стандартної кривої, построєної для відомої кількості вимірюваного
субстрата (лунки з контрольними зразками у відомих концентраціях).
Підвищеним вважали рівень IgG та IgM >30 Од/мл.

Визначення автоантитіл класів IgG та IgM до в2-ГП-1, протромбіну та
аннексину V проводили методом непрямого твердофазного ІФА – ELISA
(ORGen Tec Diagnostika GmbH – Німеччина) для кількісного виявлення
автоантитіл. Підвищеним вважали рівень IgG та IgM >8 Од/мл.

Проводили морфогістологічне дослідження плацент обстежених
жінок за методикою О. П. Мілованова та А. І. Брусиловського в
модифікації К.П. Ка-лашникової. Обчислювали плацентарно-плодовий
коефіцієнт як відношення маси плаценти до маси плода. Для
мікроскопічного дослідження застосо-вували спеціальні методи фарбування.

Статистична обробка проводилася методами варіаційного, дисперсійного та
кореляційного аналізів. Перевірці гіпотез про положення та розсіяння
передувало проведення перевірки нормальності розподілу кількісних ознак
з використанням критерію Колмогорова-Смірнова та перевірки рівності
генеральних дисперсій за допомогою критерію Фішера. Статистична обробка
отриманих результатів проводилась також на персональному ком’ютері AMD
Duron ™ 1.20 з використанням програми “Microsoft Exel” версія 5.0.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При розподілі
ва-гітних з ПН (основна група) на додаткові клінічні групи у якості
основного крите-рію були прийняті різні клінічні прояви ПН (ЗВУР,
прееклампсія та їх сполучення). При проведенні аналізу
клініко-анамнестичних особливостей вагітних, включених до груп
порівняння, встановлена відсутність статистично значущих відмінностей.
Водночас вагітним із різних референтних груп були притаманні певні
відмінності у перебігу вагітності та її наслідків.

Вік вагітних контрольної групи коливався від 19 до 38 років, складаючи
в середньому 25,7±0,8 років. Кількість першо- і повторнородящих у
контрольній групі була рівною. Усі пацієнтки контрольної групи народили
вчасно, гестаційний вік в терміні пологів становив 38,2±0,4 тижні. Всі
діти контрольної групи при народженні були оцінені за шкалою Апгар 8-9
балів, маса тіла при народженні дорівнювала 2900 – 4200 г, зріст – 49 –
56 см.

Загальна частота виявлення АФА у вагітних з симптомами гестозу та ЗВУР
плода у основній групі при цьому склала 50 випадків (47,3 %), водночас у
жінок з фізіологічним перебігом вагітності не було знайдено жодного
випадку позитивної серологічної реакції на вміст АФА. Втім, при оцінці
частоти патологічних рівнів АФА класів IgM і (або) Ig G у крові
кількість вагітних, які мали АФА різних класів більше 30 Од/мл, була
невисокою. Так, у І клінічній групі таких вагітних було лише 14 (40±8,3%
від чисельності групи), у ІІ групі було 12 (34,3±8,0%) вагітних з
патологічним рівнем АФА. Найбільша кількість вагітних, що мали
патологічний рівень АФА, була характерна для ІІІ клінічної групи – у 24
(68,6±7,8%) вагітних (рис.1). З наведеного рисунку видно, що загалом, у
основній групі спостереження кількість жінок з АФА негативним статусом,
або з низьким рівнем АФА, діагностично незначущим, є переважною. Більш
того, при поглибленому аналізі окремих випадків верифікації патологічних
рівнів АФА у вагітних, нами не було знайдено повної відповідності
класичним критеріям первинного АФС.

Рисунок 1. АФА-статус жінок основної групи.

Втім, у більшості АФА-позитивних жінок категоричне виключення розвитку
АФС не було можливим, у зв’язку з присутністю антитіл не лише до ФЛ, але
й до кофакторів, при з’єднанні з якими формуються комплекси
антиген-антитіло, а клітинні ФЛ впливають як “повні” автоантигени. При
співставленні діагностично значущих рівнів АФА та АТ до глікопротеїдних
кофакторів системи згортання крові встановлена наявність значного
ступеня конкордатності між цими показниками (табл.1).

У зв’язку з цим можна припустити, що значення порушень у системі
гемостазу у вагітних з патологічним рівнем АФА є вирішальним як у
розвитку ПН, так і у прогнозуванні перинатальних наслідків. З клінічної
точки зору, важливим є проведення комплексної оцінки анамнестичних,
клінічних і лабораторних даних, що дозволяє правильно оцінити ризик
розвитку ускладнень. При веденні вагітних з проявами АФС необхідний
ретельний контроль за активністю автоімунного процесу та станом системи
згортання крові.

З наведеної табл. 1 видно, що для ІІІ клінічної групи є характерними
більш високі значення рівнів АФА. Так, зокрема вміст аКЛ- IgM склав у
ІІІ групі 70,1±1,2 од.ОЩ, тоді як у І групі цей показник становив лише
63,0±1,4 од.ОЩ, а у ІІ групі – лише 61,1±0,8 од.ОЩ. Подібна картина
характерна і для інших класів АФА.

Таблиця 1

Рівні вмісту АФА та антитіл до кофакторних глікопротеїнів системи
гемостазу у вагітних різних груп порівняння (Од/мл)

Діагностичний критерій Клас антитіл Клінічні групи

І група ІІ група ІІІ група

АФА (M±m) аКЛ-IgM 63,0±1,4 61,1±0,8 70,1±1,2*

aКЛ -IgG 55,4±1,1 53,2±1,3 59,9±2,4*

аФС- IgM 61,0±1,1 59,3±1,1 66,7±1,3*

аФС- IgG 54,6±0,9 55,5±1,3 59,4±2,1

аФЕ- IgM 62,6±1,2 61,4±1,2 68,2±1,7

аФЕ- IgG 56,6±1,3 57,7±1,1 54,2±1,9

аФХ- IgM 64,4±1,6 61,2±1,4 77,6±1,8

аФХ- IgG 58,2±1,2 55,4±1,3 63,7±2,3

Антитіла до в2-ГП-1, протромбіну та аннексину V

(Ме; 25%;75%) ав2-ГП-1- IgM 30,2 (28;32,4) 29,1 33,7 (31,2;37,2)

ав2-ГП-1- IgG 28,4 (27,2;29,6) 27,5 (25;30) 31,1 (29,9;32,3)

аАнексин V- IgM 31,3 (29,5;33,9) 28,8 (26,1;31,5) 32,4 (30,2;35,4)

аАнексин V – IgG 30,8 28,8 31,8 (30,4;33,2)

аПротромбін- IgM 32,3 (28,1;36,5) 29,5 (26,0;31,3) 34,4 (31,1;37,7)

аПротромбін – IgG – – 24,4

Примітка: * – відмінності статистично достовірні pdz¦aen * Z \ ^ ` ` b d ? ® ° z|aet & & `„Ae `„Aea$ aeYeYiYoYuYueYl¦oeoeoeMAA ?? ???????????????ін у системі “мати-плацента-плід”, викликаючи розвиток синдрому ЗВУР. Це припущення підтверджується співставленням показників гемостазу у обстежених груп вагітних з нормативними значеннями та результатами кореляційного аналізу залежності ступеня коагуляційних порушень від вмісту антитіл до ФЛ (рис. 2). Рисунок 2. Кореляційна залежність вираженості проявів порушень у системі гемостазу від рівня АФА. Як видно з наведеного рисунку, між вираженістю тромбоцитопенії та вмістом АФА у вагітних існував сильний зв’язок (r=-0,79 p0,05 5,7±0,3

Р1-40,05 105,3±3,6

Р1-40,05 109,3±3,0

Р1-60,05 3,61±0,1

Р1-3>0,05 4,95±0,66

Р1-40,05

5,14±0,72

Р1-60,05 199,7±5,8

Р1-40,05 210,3±7,4

Р1-631,41 p0,70 p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020