.

Діагностика і хірургічне лікування ізольованого та сполученого ехінококозу легень у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 2714
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КРАСОВСЬКА Катерина Олександрівна

УДК: 616.61 – 002:616.379-008.64

Канальцеві дисфункції при діабетичній нефропатії

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор

медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
№2

Офіційні опоненти: Член – кореспондент НАН України, академік АМН

України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри нефрології;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Хворостінка Володимир Миколайович, Харківський державний медичний
університет, завідувач кафедри факультетської терапії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О.
Богомольця,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться ”29” червня 2005р. о 10. 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м.
Харків, пр. Леніна,4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України ( 61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий ”29” травня 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Т. В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) в усьому світі визнано однією з
найважливіших проблем сучасної медицини: швидко зростає захворюваність (
на цей час в світі нараховується понад 150 млн. хворих), залишається
високою смертність від ЦД, яка посідає 3 місце в світі після раку та
серцево-судинних захворювань). Лікування хворих лягає великим тягарем на
суспільство в цілому. У комплексній програмі „Цукровий діабет”, яка діє
в Україні з 1999 року, головною метою визначається ”зниження рівня
захворювань на цукровий діабет, зменшення кількості ускладнень внаслідок
цієї хвороби, які призводять до інвалідності і смертності, а також
збільшення тривалості і якості життя хворих на цукровий діабет”.

Одним з найтяжчих ускладнень ЦД є діабетична нефропатія (ДН), яка
розглядається як провідна ланка системної мікроваскулярної патології при
ЦД типів 1 та 2 і неухильно призводить до розвитку хронічної ниркової
недостатності (ХНН) (Л.А. Пиріг, 2001; Т. Д. Никула, 2001; Lokatelli F.,
2003 ).

Середня тривалість життя після появи перших клінічних симптомів ДН
значно скорочується і становить в середньому 4,8 роки. У США та
Західній Європі кожний третій пацієнт з термінальною ХНН, який лікується
програмним гемодіалізом (ПГ) і перитонеальним діалізом (ПД), хворіє на
ЦД (Parving H. – H., 2001). Ця когорта пацієнтів постійно зростає, що
зумовлено підвищенням частоти захворюваності на ЦД, збільшенням
тривалості життя хворих, ефективності лікування артеріальної гіпертензії
(АГ) та ішемічної хвороби серця, поширенням використання сучасних
замісних медичних технологій. Але сумарна кількість хворих, які
виживають в умовах ПГ і ПД, через 2 роки становить лише 60%, а через 4
роки ледве перевищує 20%. Крім того, варто наголосити, що ці методи
лікування є високо затратними, а ефективність трансплантації нирки при
ЦД значно нижча, ніж при інших нефропатіях.

Тому вивчення патогенезу розвитку ХНН при діабетичній нефропатії з метою
визначення чинників її прогресування, можливостей продовження
додіалізного періоду є вельми актуальним.

Натепер найнадійнішим доклінічним критерієм ДН вважається,
мікроальбумінурія, яка свідчить про ураження клубочків нирок і
з’являється при загибелі 50 – 70% клубочків. Між тим, гіперфільтрація,
гіперперфузія нирок виявляються вже в дебюті цукрового діабету, а
структурні зміни в клубочках при тривалості ЦД не менше за 5 років.

Існують літературні дані, які свідчать про те, що гіпертрофія та
гіперфункція клубочків можуть бути вторинними і розвиваються внаслідок
осмолярного навантаження на тубулярні клітини при гіперглікемії за
механізмом тубуло-гломерулярного зворотнього зв`язку (Б.І. Шулутко,
2002).

Останнім часом з’являються дослідження, які свідчать про значну роль
тубулоінтерстиціальних ушкоджень у прогресуванні ДН (З. М. Шамансурова,
2001; М. В. Шестакова, И. И. Дедов, 2000; Eddy A. A., 2004; Tang S.,
2003). Але й досі не виділені ранні маркери порушення функцій
канальцевого епітелію при ДН, не встановлено зв’язки між перебігом ДН та
ознаками тубулоінтерстиціальних ушкоджень, не опрацьовано їхнє значення
для прогнозу. Тому вивчення канальцевих функцій при ЦД може поліпшити
якість ранньої діагностики ДН, опрацювати підходи до її профілактики та
продовження додіалізного періоду ХНН.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Обраний напрямок досліджень є складовою плану науково-дослідних робіт
Харківського державного медичного університету. Дисертаційна робота
виконана як частина науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб №2 ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: особливості
перебігу та фактори прогресування”; державний реєстраційний
№0199U001776. Дисертантом вивчено маркери ушкодження клубочкових та
тубулоінтерстиційних структур нирок у хворих на цукровий діабет.

Мета та завдання дослідження: підвищення якості діагностики ранніх
стадій ДН та розроблення прогностичних критеріїв її перебігу, виявлення
нових ланок патогенезу прогресування хронічної ниркової недостатності
при діабетичній нефропатії. Для досягнення мети потребували вирішення
наступні завдання:

Дослідити вміст ?2- мікроглобуліну в крові та сечі при ДН.

Оцінити рівень ферментурії (N-ацетил – ? – D – глюкозамінідази,
?-глюкуронідази, ?-глутамілтрансферази, лужної фосфатази,
лактатдегідрогенази) на різних стадіях ДН.

Вивчити кислотовидільну функцію за рівнем рН сечі, екскреції амонію та
титрованих кислот.

Оцінити показники динамічної екскреторної внутрішньовенної
реносцинтиграфії у хворих на ДН.

Виявити кореляційні зв`язки між різними показниками канальцевих
дисфункцій та клубочковою фільтрацією, а також віком пацієнтів,
тривалістю ЦД і його типом.

Виділити ранні маркери ушкодження тубулоінтерстиційних структур нирок
при ЦД.

Виділити прогностичні критерії прогресування ДН.

Об`єкт дослідження: цукровий діабет типів 1 та 2, ускладнених
діабетичною нефропатією з достатньою функцією нирок.

Предмет дослідження: вміст ферментів у сечі, ?2 – мікроглобуліну в крові
та сечі, мікроальбумінурія, кислотовидільна функція нирок, амоніогенез.

Методи дослідження: для досягнення мети і виконання задач дослідження
використовувалися загальноклінічні лабораторні та інструментальні
методи, а також метод непрямого твердофазного імуноферментного аналізу,
фотометричний метод, кількісний колориметричний,
фотоелектрокалориметричний, кінетичний метод та метод динамічної
екскреторної реносцинтиграфії.

Наукова новизна. Вперше доведено, що ушкодження епітелію проксимальних
канальців розвивається на ранніх стадіях ДН (І і ІІ): виявлено
підвищення екскреції НАГ і ?-ГЛ, ЛФ, ЛДГ, ГГТ, що свідчить як про
лізосомальні порушення (НАГ і ?-ГЛ) так і про глибоке ушкодження
ворсинчастої облямівки епітелію (ЛФ, ГГТ), аж до некрозу ниркового
епітелію (ЛДГ). Виявлено порушення функцій проксимального та дистального
канальців, підвищення екскреції ?2 – мікроглобуліну у зв’язку зі
зниженням його реабсорбції, порушення кислотовидільної функції нирок,
виявлені за відсутності МАУ і наростаючі в міру прогресування ДН. Вперше
виявлено пряму кореляційну залежність між виразністю ферментурії,
показниками канальцевих дисфункций і тривалістю ЦД, віком хворих. Тип
діабету не впливає істотно на показники канальцевих дисфункцій при ДН.

Практична цінність отриманих результатів. Отримані результати дозволяють
визначити маркери ранніх доальбумінуричних стадій ДН (ферментурія,
підвищена екскреція ?2 – мікроглобуліну, зменшення екскреції титрованих
кислот), що можуть бути використаними при скринінгу діабетичних
мікроангіопатій. Виразність ферментурії, порушення кислотовидільної
функції нирок і екскреції ?2 – мікроглобуліну є прогностичними
критеріями прогресування ДН, предикторами несприятливого найближчого і
віддаленого періодів її перебігу. Основні результати проведеного
дослідження впроваджено в практичну роботу нефрологічного відділення
Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології
(ХОКЦУН), ендокринологічного відділення 2-ї клінічної лікарні,
ендокринологічного відділення обласної клінічної лікарні, міського
нефрологічного кабінету, нефрологічного кабінету поліклініки ХОКЦУН.

Особистий внесок дисертанта. Автором дисертації самостійно виконано
клінічний етап дослідження ( обстежено 90 хворих на цукровий діабет
типів 1 та 2, 10 здорових осіб, що склали контрольну групу), який
полягав у підборі хворих, визначенні методів дослідження, аналізі
результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Розроблено алгоритм дослідження парціальних функцій нирок, визначення
канальцевих дисфункцій при ДН відповідно до мети та завдань дослідження
з використанням фотометричних і імуноферментних методів, які проводилися
в лабораторії ХОКЦУН. Автором сформовано і проаналізовано комп’ютерну
базу даних, отриманих під час виконання роботи, проведено статистичне
опрацювання та науковий аналіз результатів, підготовку матеріалів
дослідження до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднені на І національному з’їзді нефрологів України (Донецьк,
2001), на російсько-французькій школі – семінарі (Москва, 2002), на
Всеросійській науково-практичній конференції “Нефрологія і діаліз”
(Санкт-Петербург, 2003), на XIV республіканській науково-практичній
нефрологічній конференції (Ужгород, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 –
у спеціальних виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у матеріалах і
тезах доповідей на з’їздах і конференціях, в тому числі 1 патент на
корисну модель.

Структура дисертації. Текст дисертації викладено на 137 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій.
Робота ілюстрована 35 таблицями (обсягом 15 сторінок) і 28 рисунками
(обсягом 9 сторінок). Бібліографія містить 308 джерел літератури (93 –
на кирилиці, 215 – на латиниці ) і складає 31 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Дослідження проводилося серед хворих на
ЦД, які перебували на лікуванні в нефрологічному відділенні обласного
клінічного центру урології та нефрології, а також в ендокринологічному
відділенні ОКБ і ендокринологічному відділенні міської лікарні №2.

Досліджено 90 хворих на ЦД (48 чоловіків і 42 жінки) у віці від 16 до
75 років. Діагноз був поставлений на підставі результатів клінічного та
лабораторного досліджень. У 47 хворих був ЦД типу 1, у 43 хворих –
цукровий діабет типу 2. У 45 хворих мікроальбумінурію не було
діагностовано, мікроальбумінуричну стадію встановлено у 35 осіб.
Протеїнурична стадія ДН була діагностована у 10 хворих. Тривалість
захворювання на ЦД в обстежених хворих коливалася в широких межах: від 1
до 39 років, у середньому – 14, 5 років.

До контрольної групи було залучено 10 здорових осіб: 7 чоловіків і 3
жінки.

Залежно від типу ЦД хворі були розподілені на 2 групи. До 1 групи
увійшли хворі на ЦД типу 1, у 2 групу – хворі на ЦД типу 2.

У 1 групі (хворі на ЦД типу 1) було 47 хворих – 26 чоловіків і 21
жінка. Вік хворих на момент дослідження становив від 16 до 56 років.
Тривалість захворювання на ЦД варіювала від 1 до 39 років. Важка форма
ЦД встановлена у 40 хворих, ЦД середньої тяжкості – у 7 хворих.
Гіперглікемія була у всіх пацієнтів. Обтяжена спадковість – у 15
хворих.

До 2 групи увійшли хворі на ЦД типу 2. У цій групі було 43 особи – 22
чоловіка і 21 жінка. Вік хворих на момент дослідження складав від 48 до
75 років, тривалість захворювання на ЦД від 1 до 30 років. Важка форма
ЦД відзначалася в 32 хворих, ЦД середньої тяжкості – в 11 хворих.
Гіперглікемія була у всіх пацієнтів. Обтяжена спадковість відзначалася у
13 хворих.

Нами був проведений скринінг хворих на ЦД типу 1 і 2. У частини
обстежених хворих була виявлена МАУ (30 мкг/мл – 200 мкг/мл). Цих
пацієнтів ми розподілили до 2 підгрупи, де рівень мікроальбуміну був
підвищений порівняно з контрольною групою. До 1 підгрупи увійшли хворі
без МАУ, у яких рівень мікроальбуміну варіював від 2 до 25 мкг/мл. До 3
підгрупи були розподілено хворих з протеїнурією ( ? 0,5 г/л). Показники
МАУ у контрольній групі коливались від 0 до 25 мкг/мл, в средньому
становили 10,6?3,0 мкг/ мл.

У всіх хворих функція нирок була достатньою. Рівень креатиніну в крові
варіював при ЦД типу 1 : у 1 підгрупі від 68 до 110 мкмоль/л, в
середньому 81,25?2,63 мкмоль/л, у 2 підгрупі – від 62 до 98 мкмоль/л, в
середньому 89,1?4,3 мкмоль/л, у 3 підгрупі – від 62 до 110 мкмоль/л, в
середньому 87,7?11,7 мкмоль/л, а при ЦД типу 2 рівень креатиніну у 1
підгрупі коливався від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 84,8?5,8
мкмоль/л, у 2 підгрупі – від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 89,1?4,3
мкмоль/л, у 3 підгрупі – від 62 до 110 мкмоль/л, в середньому 85,8?11,7
мкмоль/л.

Обстеження включало використання загальноприйнятих клініко-лабораторних
та інструментальних методів: анамнез, фізикальне обстеження, ЕКГ,
рентгенологічні методи, загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за
Нечипоренком та Зимницьким, визначення добової протеїнурії, вмісту
креатиніну, сечовини, білка, холестерину в крові (біохімічні методи),
дослідження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Вміст ?2 –
мікроглобуліну в крові та сечі, мікроальбумінурія досліджувалися методом
непрямого твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA). Дослідження
ферментів у сечі проводилося фотометричним методом. Роздільна та сумарна
видільна функція нирок, уродинаміка, анатомічні особливості та
топографія нирок досліджувалися методом динамічної екскреторної
реносцинтиграфії.

АГ різного ступеня виявлена у 31 хворого на ЦД типу 1 та у всіх хворих
на ЦД типу 2. При ЦД типу 1 систолічний тиск в 1 підгрупі в середньому
становив 136,9?4,9 мм рт. ст., діастолічний тиск – 86,4?2,3 мм рт. ст.
Систолічний тиск в 2 підгрупі в середньому становив 136,9?4,9 мм рт.
ст., діастолічний тиск – 94,7?1,8 мм рт. ст. Середні показники
систолічного тиску в 3 підгрупі в середньому становили 164,8?2,9 мм
рт.ст., діастолічного тиску – 164,8?2,9 мм рт. ст.

При ЦД типу 2 систолічний тиск в 1 підгрупі в середньому становив
132,9?3,9 мм рт. ст., діастолічний тиск – 88,3?3,3 мм рт. ст.
Систолічний тиск в 2 підгрупі в середньому становив 156,9?3,7 мм рт.
ст., діастолічний тиск – 94,9?3,8 мм рт. ст. Середні показники
систолічного тиску в 3 підгрупі в середньому становили 174,4?3,7 мм рт.
ст., діастолічного тиску – 102,5?2,6 мм рт. ст.

Для дослідження стану тубулоінтерстиційних структур нирок вивчено
екскрецію з сечею ферментів: N-ацетил-?-D-глюкозамінідази (НАГ),
?-глюкуронідази (?-ГЛ), ?-глутаміл трансферази (ГГТ), лужної фосфатази
(ЛФ), лактат дегідрогенази (ЛДГ). Вибір ферментів для дослідження
визначався за їхньою локалізацією в структурах епітеліальних клітин
канальців: НАГ і ?-ГЛ розміщуються в лізосомах, ЛФ і ГГТ – у мембранах
ворсинчастої облямівки, ЛДГ – у цитоплазмі нефроцитів. Ці ферменти мають
високу молекулярну масу і не можуть фільтруватися через неушкоджений
нирковий фільтр, підвищення їхньої активності в сечі за відсутності
протеїнурії розцінюється як ознака ушкодження канальців.

Рівень ?2 – мікроглобуліну в сечі свідчить про здатність ниркового
епітелію до реабсорбції; одночасне підвищення його вмісту в крові та
сечі є, згідно з літературними даними, ознакою поєднаного
тубулогломерулярного ушкодження.

)), що також відтворює функціональний стан канальців.

Секреторна функція канальцевого епітелію оцінювалася за часом
напіввиведення J 131 із нирок (Т 1/2), а клубочкова фільтрація – за
часом початку максимальної активності (Tmax) за допомогою методу
динамічної екскреторної реносцинтиграфії.

Визначення ?2 – мікроглобуліну в крові та сечі здійснено за методом
непрямого твердофазного імуноферментного аналізу, МАУ досліджували за
допомогою конкурентного твердофазового імунофлюоресцентного аналізу.

Дослідження вмісту ферментів у сечі проводилося кількісними
колориметричними методами, визначення НАГ, ГГТ і ЛДГ у сечі здійснено
з використанням наборів „Ольвекс Діагностикум”(Росія), дослідження НАГ у
сечі визначали фотометрично. Рівень ?-глюкуронідази визначали також
фотометрично, з використанням наборів “Sigma”, активність ЛФ і ГГТ
фотоелектрокалориметрично уніфікованим методом за “кінцевою крапкою”,
визначення активності ЛДГ проводилося кінетичним методом.

У дослідженні також використовувався метод динамічної екскреторної
реносцинтиграфії, який ґрунтується на реєстрації зміни рівня активності
в часі в нирках і крові у вигляді графіків і сцинтиграм після
внутрішньовенного введення нефротропного радіоактивного індикатора, що
надалі виводиться нирками. Далі за формулою розраховується величина
ефективного ниркового плазмотоку.

Для оцінки вірогідності відмінності показників двох сукупностей,
отриманих у процесі дослідження, обчислювали ступінь розбіжності їхніх
середніх значень за допомогою критерію Ст’юдента. Отримані величини
виражали як (М±м), розрахунки виконували за допомогою пакету для аналізу
статистичних даних MS Excel 7,0, фірми Microsoft для комп’ютера.
Вірогідність відмінності двох сукупностей і порівняння двох середніх
оцінювали за параметричними та непараметричними критеріями Ст’юдента,
Манна-Уїтні, Вілкоксона.

Результати дослідження та їх обговорення. Вміст ?2 – мікроглобуліну в
сечі значно підвищувався вже у хворих на ЦД типу 1 з нормоальбумінурією
(1 підгрупа): середній рівень ?2 – мікроглобуліну сечі становив
0,22±0,05 мкг/мл, що значно перевищувало аналогічний показник у
контрольній групі (0,07?0,02 мкг/мл). У 2 підгрупі рівень ?2 –
мікроглобуліну мав тенденцію до підвищення порівняно з контрольною
групою, у середньому 0,26±0,07 мкг/мл. У 3 підгрупі у хворих із
протеїнурією його рівень у середньому становив 0,29±0,23 мкг/мл, що
вірогідно перевищувало показники пацієнтів у контрольній групі
(р200
мкг/мл) r=-0,7, рUUe- oe C’C”C’FaeFOGOGOeGzI|I~InaeTH*TH?*TH*TH*I*THICICICTH*TH*TH*TH*TH*TH*TH»?T H¬»TH»TH»TH¬TH¬TH»?TH¬TH*TH»TH»TH»?TH*TH»?TH»? E O EOJPJQJ E; найвищі показники визначено на стадії нормоальбумінурії, при ЦД типу 1 - 592,5±62,1 нмоль/(с?л) і при ЦД типу 2 - 899,9±142,4 нмоль/(с?л) і на стадії МАУ порівняно з контрольною групою (237,47±31,7 нмоль/(с?л)) (рПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ АГ - артеріальна гіпертензія ГГТ - ?-глутамілтрансфераза ДН - діабетична нефропатія ЕНП - ефективний нирковий плазмоток ЕТ.К. - екскреція титрованих кислот - екскреція амонію ЛДГ - лактатдегідрогеназа ЛФ - лужна фосфатаза МАУ - мікроальбумінурія НАГ - N-ацетил-?-D-глюкозамінідаза ХНН - хронічна ниркова недостатність ЦД - цукровий діабет ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації ?-ГЛ - ?-глюкуронідаза ?2-МГ - ?2-мікроглобулін Підписано до друку 20.04.05. Формат 60х84/16. Папір офсетний. Друк різографія. Умовних друк. арк. 0,9. Тир. 100 прим. Зам. № 060-05. Надруковано у друкарні ПП „Стиль-Іздат”. 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 580-108 PAGE \* Arabic 21 PAGE \* Arabic 3

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020