.

Теоретичне, клініко-діагностичне, медико-психологічне, пси-хотехнічне та психопатологічне обґрунтування й оцінка психо-терапії психогенно-обумовлених

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
159 5921
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кравченко Роман Вадимович

УДК: 616.24.25-0023.-089

Оптимізація хірургічного лікування хворих на хронічну емпієму плеври

14.01.03 – хірургія

ё

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Бойко Валерій
Володимирович, Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України,
директор, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола
Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Дужий Ігор Дмитрович, Сумський державний
університет МОН України, завідувач кафедри хірургії.

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти ім..
П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться “24”листопада 2005 р. о 13.30. годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 у Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розіслано “24” жовтня 2005р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент
А.І.Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки відмічається чітка тенденція до
зростання кількості захворювань легень та плеври в усьому світі й у
нашій країні. Кожного року приріст неспецифічних захворювань легень
складає 5 % (Ю.І. Фещенко, 2002). Закономірно зростає кількість хворих
на гостру та хронічну емпієму плеври (ХЕП) (Дужий І.Д., 2003). Сприяє
цьому також і зростання травматизму мирного часу (Бісенков Л.Н.,
Флорікян А.К., 2003). Недивлячись на досягнення сучасної медичної науки
і техніки, ХЕП залишається тяжким ускладненням травм, операцій на
легенях і органах грудної клітини (Кобак М.Е., 2003; Флорікян А.К.,
2003; Marc de Perrot and Anastase Spiliopoulos, 1999; Junaid H Khan,
2000). Лікування ХЕП на даному етапі розвитку хірургічної науки є
складною задачею. Нерідко лікування ускладнюється великою кількістю
рецидивів та порівняно великою летальністю при оперативному лікуванні
(Цеймах Є.А., 2004; Дорошенкова А.Е., зі співавт., 2002; Гєйнц В.Т.,
Калабуха І.А., 2003; Дужий І.Д., 2003; Шойхет Я.Н., Рощев И.П., 2003;
Witold Rzyman et al., 2002 ).

У 10-32% хворих спостерігається перехід гострої емпієми в хронічну
(Цеймах Є.А., 1999; Молодих З.А., 2003; Цеймах Є.А. зі співавт., 2004).
У 40-65 % випадків хронічне запалення підтримується наявністю
бронхіальної нориці (Грінблат А.І., 1999; Калабуха І.А., 1999; Сахонов
К.Н., Кораблева Н.П. зі співавт., 2002). Ефективність лікування нориць
кукси головного бронха залишається в межах 54-72 % (Савєнков Ю.Ф.,
2002). Профілактика й лікування бронхіальних нориць та залишкової
плевральної порожнини, як основних факторів підтримки ХЕП, є ключовими
питаннями грудної хірургії (Левашев Ю.М., 1998; Левін О.В., Кагаловський
О.М., 1998; Труніна Т.В., 2002; Junaid H Khan, 2000).

Як ускладнення після операцій на легенях ХЕП спостерігається у 2-26%
хворих (Гейнц В.Т., Калабуха І.А., 2003; Marc de Perrot and Anastase
Spiliopoulos, 1999; Didier Schneiter et al., 2002), значна кількість з
яких (10-39 %), перенесла пневмонектомію (Калабуха І.А., 1999; Елькин
А.В., Кобак М.Э., 2002; Савєнков Ю.Ф., 2002; Philippe Icard et al.,
1999; Sah M Topcuoglu et al., 2000).

Вторинні дегенеративно-дистрофічні процеси в легенях на ураженому боці
ускладнюють загальний стан хворих та підвищують ризик післяопераційних
ускладнень (Дужий І.Д., 1998). Загальний рівень післяопераційних
ускладнень з приводу ХЕП коливається від 7 до 24 % (Горєлов Ф.І., 1998),
загальна летальність знаходиться в межах 5 – 33 %.

Відома роль сурфактантної системи легень (ССЛ) у функціонуванні органів
дихання, а також в забезпеченні багатьох нереспіраторних функцій легень
(Романова Л.К., 1994; Бестужева С.В., 1995; Мотавкін П.О., Гельцер Б.І.,
1998). Дисфункція цієї системи у хворих на ХЕП може призвести до
збільшення кількості післяопераційних ускладнень, що спонукало до
вивчення ССЛ у цієї категорії хворих та корекції відповідних
патологічних змін (Коцарев О.С., 2002). Разом з цим стан сурфактантної
системи хворих на ХЕП вивчений недостатньо. Дані літератури з цєї
проблеми представлені розрізненими повідомленнями. Відсутність єдиного
підходу до визначення тактики консервативного лікування та обгрунтування
індивідуального підходу до лікування хворих на ХЕП у залежності від
стадії та фази захворювання, а також ступеня порушень функцій організму,
потребують оптимізації передопераційної підготовки й хірургічного
лікування хворих на ХЕП шляхом корекції порушень ССЛ, удосконалення шва
кукси бронха й техніки дренування плевральної порожнини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
проведені відповідно до теми комплексної НДР Інституту загальної та
невідкладної хірургії АМН України ВН.1.99. “Органна та поліорганна
недостатність, як основна причина несприятливих наслідків при тяжкій
політравмі та інших механічних ушкодженнях” (№ держреєстрації
0100U003484). Вклад дисертанта в науково-дослідницьку роботу полягає в
розробці комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП.

Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування
хворих на хронічну емпієму плеври шляхом розробки комплексу лікувальних
заходів, спрямованих на нормалізацію ССЛ, удосконалення хірургічного
лікування бронхіальних нориць та дренування плевральної порожнини.

Задачі дослідження:

Розробити метод хірургічної профілактики і лікування бронхіальних нориць
у хворих на хронічну емпієму плеври.

Вивчити ультраструктурні зміни клітин респіраторного відділу легень
хворих на хронічну емпієму плеври в залежності від способу лікування
ХЕП.

Визначити ефективність призначення препаратів амброксолу та “Ліпіну” в
комплексі передопераційної підготовки хворих на хронічну емпієму плеври.

Запровадити новий вид дренажу плевральної порожнини.

Порівняти результати запропонованого комплексного підходу до лікування
хворих на ХЕП із загальновідомими.

Об’єкт дослідження: хронічна емпієма плеври.

Предмет дослідження: особливості хірургічної профілактики та лікування
ускладнень у хворих на хронічну емпієму плеври. Порушення стану
сурфактантної системи легень.

Методи дослідження. Загальноклінічні, імунологічні та біохімічні
дослідження. Вивчення функції зовнішнього дихання та гемодинаміки,
ультрамікроскопічне дослідження респіраторних відділів легень, вивчення
фізико-хімічних властивостейх мокротиння, рентгенологічне дослідження
грудної клітки та плевральної порожнини, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, що у хворих на ХЕП
відбуваються зворотні патологічні зміни структурних елементів ССЛ на тлі
зниження функціональних резервів, підвищення в’язкості мокротиння,
порушень імунної системи, системи гемостазу.

Уперше вивчені зміни клітинної ланки ССЛ у хворих на ХЕП та ступінь
впливу коригуючої терапії на їх стан.

Вивчені зміни імунного статусу, функції зовнішнього дихання та органів
кровообігу, фізико-хімічних властивостей мокротиння в залежності від
стадії захворювання.

Уперше обгрунтований і запропонований новий метод корекціїї порушень
сурфактантної системи з метою зниження післяопераційних ускладнень.
Розроблений пристрій для дренування плевральної порожнини з урахуванням
анатомічних особливостей будови грудної стінки, та спосіб профілактики
бронхіальних нориць.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування з метою
корекціїї стану ССЛ “Ліпіну” та амброксолу вітчизняного виробництва
дозволяє покращити рівень та скоротити термін передопераційної
підготовки у хворих на ХЕП. Використання для дренування плевральної
порожнини розробленого пристрою створює умови для підвищення
ефективності санації ХЕП. Використання абсорбуючого гемостатичного
матеріалу “ТахоКомб” при хірургічному лікуванні хворих на ХЕП є
ефективним засобом профілактики та лікування бронхіальних нориць.
Упровадження результатів роботи в практику дозволяє скоротити кількість
ускладнень при лікуванні зазначеної патології з 12,5 % до 7 %.

Результати досліджень упроваджені в роботу відділень торакальної
хірургії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України,
міської клінічної лікарні № 13 м. Харкова, Сумського обласного
протитуберкульозного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено пошук літератури
та патентно-ліцензійний пошук, вибір напрямку й методів дослідження.
Сформульована мета та завдання дослідження. Автором особисто виконано
інтраопераційний забір матеріалу для морфологічних досліджень. Автор
брав участь у більшості операцій з приводу ХЕП та її ускладнень.
Розроблено спосіб профілактики бронхіальних нориць та дренування
плевральної порожнини, здійснено їх клінічне застосування. Проведений
аналіз фактичного матеріалу. Сформульовані висновки й практичні
рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації
обговорювалися на науково-практичній конференції “Клініка етіопатогенез
та лікування хронічного легеневого серця” (Харків, 2002), а також на
засіданнях Харківського товариства хірургів у 2001, 2002, 2003 рр..

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації
опубліковано 3 науково-практичні статті у фахових наукових медичних
виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 172 сторінках
машинопису, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та
методів дослідження, результатів власних досліджень, викладених у
чотирьох розділах, аналізу та узагальнення отриманих результатів,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст
ілюстрований 24 таблицями та 36 малюнками. Список літератури містить 300
джерел, з них – 208 вітчизняних та країн СНД і 92 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У відповідності з метою та завданням
роботи проаналізовано клінічні спостереження та ретроспективний аналіз
історій хвороб 163 хворих на ХЕП. З метою обгрунтування доцільності
використання комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП з
використанням медикаментозної корекції порушень ССЛ, а також
застосування удосконалених способів дренування плеваральної порожнини й
профілактики нориць кукси бронха нами вивчені результати обстежень двох
груп хворих: 1 група (група порівняння) – 75 хворих (безпосередньо –
27 хворих на ХЕП та ретроспективний аналіз 48 історій хвороб), при
лікуванні яких використовувались традиційні методи; 2 група (основна) –
88 пацієнтів, при лікуванні яких застосовувались препарати за схемою
“амброксол+ліпін” в доопераційний та післяопераційний періоди, а також
розроблений спосіб профілактики нориць кукси бронха й дренування
плевральної порожнини. З метою стандартизації лабораторних показників
вивчена група здорових осіб (контрольна) – віком від 40 до 60 років
(18).

Середній вік пацієнтів першої й другої груп склав 45,6 років (таб. 1).
В обох групах кількість осіб чоловічої статі переважала над кількістю
осіб жіночої статі – 66 (88 %) у групі порівняння та 79 (89,8 %) у
основній. Залежно від стадії захворювання пацієнти обох груп розподілені
відповідно класифікації Сергєєва В.М., Катковського Г.Б., (1975). В
обох групах переважали ацієнти з першою стадією захворювання – 64 (85,3
%) в групі порівняння та 72 (81,2%) в основній. З другою стадією в групі
порівняння було 6 (8,0%) та 10(11,4%) хворих в – основній групі (таб.2).

Для порівняння дії рослинних муколітиків та комплексу препаратів
“амброксол+ліпін” нами було виділено чотири підгрупи хворих на ХЕП: 1а –
64 хворих 1 групи з І стадією захворювання; 1b – 11 хворих 1 групи з ІІ
та ІІІ стадією захворювання; 2а – 72 хворих 2 групи з І стадією
захворювання та 2b – 16 хворих 2 групи з ІІ та ІІІ стадією захворювання.

Для покращення результатів комплексного лікування у хворих на ХЕП в
основній групі були застосовані препарати амброксолу та “Ліпіну” за
схемою “амброксол+ліпін”. Амброксол є похідним бромгексину й виявляє
виражену муколітичну, мукокінетичну та сурфактантостимулюючу дію.
“Ліпін” є похідним фосфатидилхоліну (лецитину) – основного складового
сурфактанту легень. Окрім цього він виявляє реологічну, антигіпоксичну
та ряд інших позитивних дій. Хворим 1 групи призначали муколітики
рослинного походження за 14 діб до операції. Хворі 2 групи за 14 діб до
операції отримували “Ліпін” (10-15 мг/кг маси тіла внутрішньовенно
крапельно два рази на добу та один раз інгаляційно в такій самій дозі),
а також амброксол (30 мг три рази на добу внутрішньом’язово). Після
операції продовжували введення амброксолу два рази на добу
внутрішньовенно до 3 діб з переходом на внутрішньом’язове до повної
післяопераційної адаптації.

На підставі характеристик вивчених груп хворих можна зробити висновок,
що хворі основної групи та групи порівняння були ідентичні за вивченими
параметрами, що надало змогу надалі об’єктивно порівнювати отримані
результати обстеження та лікування.

Стан сурфактантної системи легень вивчали шляхом
електронно-мікроскопічного дослідження шматочків тканини легень хворих
на ХЕП 1 та 2 груп узятих інтраопераційно. Узяті шматочки одразу ж
подрібнювалися в краплі охолодженого 1 % забуференого розчину
чотирьохокису осмія й переносили у свіжу порцію фіксатора на 2-3 години.
Після закінчення фіксації й промивання шматочки тканини зневоднювали в
спиртах зростаючої концентрації та занурювали в суміш епоксидних смол
(ЕПОН-аралдит). Полімеризацію блоків проводили в термостаті при
температурі 600 С протягом двох діб. Ультратонкі зрізи виготовлялися на
ультрамікротомах УМТП-6 і після контрастування цитратом свинцю вивчалися
в електронному мікроскопі ЕМВ – 100БР з прискорюючою напругою 75 кВ.
Збільшення підбиралося адекватно меті дослідження й коливалось у межах
20000-50000 разів. Препарати вивчалися за мікрофотографіями.

Фізико-хімічні властивості мокротиння визначали за показниками
в’язкості, вмістом сіалових кислот та загального білка на 3, 7, 10 та 14
добу. В’язкість мокротиння визначали за допомогою ротаційного
віскозиметру. Біохімічні складові мокротиння визначали в супернатанті,
який отримували після центрифугування гомогенату суміші рівних
кількостей мокротиння та фізіологічного розчину при 8000 об/хв протягом
однієї години. Сіалові кислоти визначали за методом Теса, загальний
білок – біуретовим методом. Мокротиння також піддавали мікроскопічному
та бактеріологічному дослідженням.

Дослідження показників легеневої вентиляції та пневмотахометрія
проводилася за допомогою комп’ютерного спірографа.

Показники гемодинаміки вивчалися за даними ЕКГ, визначення середнього
тиску легеневої артерії проводилося розрахунковим методом за
Душаніним-Флорікяном, 1974.

Ступінь інтоксикації визначали за даними клінічного аналізу крові,
лейкограмою та лейкоцитарним індексом інтоксикації (Я.Я.Каль-Каліф,
1938).

У хворих усіх чотирьох підгруп вивчали динаміку змін ФЗД, показників
гемодинаміки, фізико-хімічних властивостей мокротиння. Проводився аналіз
ультрамікроскопічних змін залежно від проведеного лікування.

Статистична обробка результатів досліджень проводилася з використанням
методу варіаційної статистики (пакет програм Statistica 5.0, Sts- grf.).

Результати власних досліджень та їхнє обговорення

Аналізуючи клінічний перебіг та зміни лабораторних показників хворих
контрольної та основної груп нами встановлена їхня залежність від
стадії захворювання. Суттєві зміни спостерігаються у хворих з третьою
стадією захворювання.

Клінічні прояви інтоксикації характеризувались підвищенням температури
та збільшенням виділення гною з плевральної порожнини. Зміни в
лейкограмі хворих підтверджували рівень інтоксикації й збільшувалися за
мірою тривалості захворювання. Такі ж зміни спостерігалися в показниках
ШОЕ та ЛІІ.Хронічна гнійна інтоксикація призводила до порушень
нормального функціонування паренхіматозних органів, на що вказують зміни
в білковотворній та детоксикуючій функцях печінки. Зниження рівня білка
також відбувалось за рахунок утрат з гнійним відокремлюваним. У хворих з
першою стадією захворювання констатовано підвищення рівня б2-,
б1–глобулінів відносно контрольної групи до 10,0?0,65%, (рУ хворих з І стадією захворювання фізико-хімічні властивості мокротиння незначно перевищували показники контрольної групи: загальний білок – 9,6?1,2 г/л, (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020