АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ
ім. М. М. АМОСОВА
ЛІТВІНОВА НАТАЛІЯ ЮРІЇВНА
УДК 616.133+616.134.9]-004-007.271/272-089-06:616.12-005.4
Хірургічне лікування атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень
брахіоцефальних артерій у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця
14.01.04-серцево-судинна хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О. О.
Богомольця МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Мішалов Володимир Григорович,
завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної
хірургії
Національного медичного університету
ім. О. О. Богомольця
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Дрюк Микола Федорович
завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії Інституту
хірургії та трансплантології АМН України
доктор медичних наук, професор
Кобза Ігор Іванович
завідувач кафедри шпитальної хірургії
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
МОЗ України
Провідна установа Запорізький медичний університет
МОЗ України
Захист відбудеться “____” ____________________2004 р. о ____годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою 03110
ГСП 680, м. Київ,
вул. М. Амосова, 6
З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України за адресою 03110
ГСП 680,
м. Київ, вул. М. Амосова, 6
Автореферат розіслано “____”_____________________2004р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук А. В. Руденко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Однією з важливих проблем серцево-судинної
хірургії є стенотично-оклюзійні ураження брахіоцефальних артерій
(А. В. Покровський, 2000; П. І. Нікульніков, 2000; І. В. Фомінова,
2003). Ця патологія займає одне з провідних місць серед причин
інвалідизації і смертності населення (Ю. А. Зозуля, 1996; С. М.
Віннічук, 1996). Ішемічний інсульт зустрічається в 4 рази частіше, ніж
геморагічний (Б. С. Виленський, 1995;
G. S. Harrison, M. R. Mayberg, 2000). При цьому частота ураження
екстракранільного відділу магістральних артерій голови, що призводить до
ішемічного інсульту, складає 60—70 % (Д. Н. Джибладзе, 1998; M. Spenser,
1997). Здебільшого оклюзивні і стенозувальні ураження екстракраніальних
відділів магістральних артерій голови ефективно усуваються хірургічним
методом (М. Є. Поліщук, 1991; А. С. Никоненко, А. В. Губка та співавт.;
2001; І. І. Сухарев, П. І. Нікульніков, 2002; G. S. Harrison, M. R.
Mayberg, 2000). По проведених мультицентрових рандомізованих
дослідженнях (European Carotid Surgery Trial, North American Symptomatic
Trial, 1991) прооперовані з приводу стенозу більше 70 % внутрішньої
сонної артерії (ВСА) порівняно з пролікованими консервативно мали
зменшення ризику частоти інсультів у 6—10 разів.
Зустрічається відносно часте поєднання синдромів недостатності мозкового
і коронарного кровообігу (T. Chema, P. Julia, 2000). Так у хворих з
екстракраніальною судинно-мозковою недостатністю супутня ішемічна
хвороба серця (ІХС) зустрічається від 40 до 60 % (В. С. Работников, М.
М. Алшибая та співавт., 1999; Л. А. Бокерія, 1999; I. Kallikazaros, C.
Tsiofis, 1999; С. R. Mackenzie, 2003), а серед хворих на ІХС частота
хронічної недостатності мозкового кровообігу складає до 15 % (Н. Ф. Дрюк
та співавт., 1987; В. К. Гусак та співавт., 1993; І. Ю. Сигаєв та
співавт., 1996; P. Charon 1995; R. Pesavento, 1996;
В.Г. Мішалов, 2003).
Наявність супутньої ІХС зумовлює переважну більшість ускладнень як
неврологічних, так і коронарних у хворих з ХНМК (В. С. Работников,
М. М. Алшибая та співавт., 1999; T. Chema, P. Julia, 2000; C. R.
Mackenzie, 2003). Актуальність проблеми зростає в зв’язку з тим, що
коронарні ускладнення поряд з неврологічними є основною причиною
смертності і незадовільних результатів хірургічного лікування хворих з
оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій з супутньою
ІХС, а частота ранніх інфарктів міокарда при цьому коливається від 1,7
до 17 % (D. C. Newman et al., 1988; W. C. Mackey, 1990; В. А. Янушко та
співавт., 1995; І. І. Кобза, 2004).
Відсутня у літературі інформація про особливості передопераційної
підготовки хворих з супутньою ІХС до операцій по реваскуляризації
головного мозку, не вироблені критерії підготованості хворих до
операції, а також недостатньо розроблені самі методики оперативного
лікування таких хворих. До нашого часу лишається відкритим питання про
вибір методу захисту мозку від ішемії під час таких операцій у хворих на
ІХС, найбільш імовірний спосіб визначення толерантності головного мозку
до ішемії і мало уваги приділяється питанням профілактики неврологічних
та кардіальних ускладнень під час операцій та у ранньому
післяопераційному періоді. Не розроблені методики хірургічного
лікування, що дозволили б уникати періопераційних неврологічних
ускладнень (до інсульту включно). Невирішеність означених вище проблем є
основною причиною незадовільних результатів хірургічного лікування
хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій та
супутньою ІХС. Розв’язання цих проблем сприятиме підвищенню ефективності
надання допомоги таким хворим в Україні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема
дисертаційної роботи була затверджена на засіданні вченої ради ІІІ
медичного факультету Національного медичного університету ім. О. О.
Богомольця (протокол засідання № 3 від 23.11.2000) та пов’язана з
комплексною темою науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії
№ 2 з курсом грудної і судинної хірургії “Розробка методів діагностики
та комплексного лікування патології магістральних судин, серця, судин
головного мозку та нижніх кінцівок” (держреєстрація № 0103U000880).
Мета дослідження— покращення безпосередніх та віддалених результатів
хірургічного лікування оклюзійно-стенотичних уражень брахіоцефальних
артерій у хворих з супутньою ІХС шляхом розробки і впровадження в
практику нових та вдосконалення вже відомих методик хірургічного
лікування таких хворих.
Завдання дослідження
Визначити частоту захворюваності на ІХС серед хворих з
оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, а також особливості клінічного
перебігу ХНМК у хворих з поєднаною патологією.
Розробити алгоритм діагностики для виявленя атеросклеротичних ураженнь
БЦА у хворих з ХНМК і супутньою ІХС та оцінити його ефективність.
Визначити покази до оперативного лікування хворих з атеросклеротичними
стенозами БЦА та супутньою ІХС.
Проаналізувати ефективність існуючих методів хірургічної реконструкції
БЦА у хворих з ХНМК та супутньою ІХС, розробити та впровадити в клінічну
практику нові методи хірургічного лікування таких хворих.
Оптимізувати методи передопераційної підготовки, ведення під час
операції і в післяопераційний період хворих з оклюзійно-стенотичними
ураженнями брахіoцефальних артерій та супутньою ІХС.
Оцінити безпосередні та віддалені результати запропонованої схеми
хірургічного лікування хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА та
супутньою ІХС.
Наукова новизна
Вперше вивчена частота та особливості клінічного перебігу ХНМК у хворих
з атеросклеротичними стенозами БЦА та супутньою ІХС. Встановлено, що у
хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА супутня ІХС зустрічається
в 65,9 %. Середній вік хворих з ураженням БЦА та супутньою ІХС був
достовірно старший, ніж у хворих без супутньої ІХС (67,9 ± 8,3 проти
63,0 ± 15,7 років), серед хворих на ІХС частіше зустрічався високий
ступінь (ІІІ-ІV) хронічної недостатності мозкового кровообігу (ХНМК)
(51,1 проти 27,1 %), двостороннє ураження БЦА (у 71,1 і 29,9 %
відповідно) та низький цереброваскулярний резерв (ЦВР) (27,4 проти 22,9
%) за даними проби з перетисненням загальної сонної артерії (ЗСА) при
транскраніальній допплерографії. Вперше розроблено 3-етапний алгоритм
діагностики, що базується на вивченні клініко-анамнестичних даних (1-й
етап), проведення комплексу інструментальних досліджень БЦА (2-й етап)
та додаткових інструментальних досліджень (3-й етап) (ЕКГ, Ехо КГ, АГ,
КТ, МРТ, гастроскопія) (патент України № 69370 А від 16.08.04). Алгоритм
був ефективний у 98 % випадків у хворих на ХНМК атеросклеротичного
генезу. Розроблена методика та критерії оцінки цереброваскулярної
реактивності у хворих на ХНМК, що спричинена атеросклеротичними
стенозами БЦА. Розроблені диференційовані покази до хірургічного
лікування ХНМК, спричиненої атеросклеротичними стенозами БЦА у хворих із
супутньою ІХС.
Вперше розроблені нові операції по відновленню кровотоку по ВСА та ХА:
шунтування ВСА верхньою щитовидною артерією (патент України № 38875 А
від 16.04.01);
КЕ з ВСА з одночасною корекцією її звивистості (патент України № 58831 А
від 15.09.03);
транспозиція ХА у щитошийний стовбур (патент № 59851 А України від
15.09.03);
одночасне відновлення кровотоку по ВСА та ХА (патент України № 59850 А
від 15.09.03).
Вперше розроблена диференційована доопераційна підготовка хворих зі
стенозами БЦА та супутньою ІХС та критерії її адекватності. Вперше
розроблені покази до різних видів реконструктивних операцій залежно від
ступеня цереброваскулярної реактивності. Розроблені критерії оцінки
безпосередніх та віддалених результатів після операції на БЦА. Вивчені
результати хірургічного лікування хворих зі стенозами БЦА та супутньою
ІХС залежно від доопераційних даних, доопераційної підготовки та
методики хірургічного втручання. Визначені фактори ризику розвитку
післяопераційних ускладнень.
Практичне значення роботи
Обґрунтовано значущість показників стану церебральної гемодинаміки в
хворих з стенозами БЦА за даними ультразвукової допплерографії,
дуплексного сканування, артеріографії та визначення ЦВР при
транскраніальній допплерографії для визначення показань та методу
хірургічного лікування.
Розроблені покази до оперативного втручання на БЦА з приводу ХНМК:
1) хворим із симптомами ХНМК ІІ—ІV ступенів та стенозом однієї БЦА 75 %
і більше (таких хворих виявлено 66,8 %); множинним ураженням
екстракраніальних артерій при сумарному стенозі більше 45 % (33,2 %
хворих); 2) хворим із будь-якою стадією ХНМК при стенозі
атеросклеротичною бляшкою більше 50 % з її виразкуванням, тромбозом чи
кальцинозом (31,2 %). Удосконалені відомі та запропоновано нові методи
реконструктивних операцій на брахіоцефальних судинах для лікування ХНМК.
Визначені покази до нових методів операцій на БЦА та обґрунтоване їх
застосування.
Розроблено схему медикаментозної підготовки хворих з поєднаним
атеросклерозом брахіоцефальних та коронарних артерій до операції на БЦА
з урахуванням клінічної характеристики ішемічної хвороби серця.
Визначені особливості ведення хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС
до та після операції. Розроблені методи діагностики та лікування
стенозуючих уражень БЦА атеросклеротичного генезу у хворих із супутньою
ІХС впроваджені в роботу у відділенні серцево-судинної хірургії ЦМКЛ м.
Києва, у відділенні хірургії судин Інституту хірургії та
трансплантології АМН України, у відділенні серцево-судинної хірургії
Запорізької обласної клінічної лікарні, у відділенні хірургії судин
Донецького НДІ невідкладної та відновлювальної хірургії.
Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії № 2 з
курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету
ім. О. О. Богомольця. Операції виконані у відділенні серцево-судинної
хірургії Центральної клінічної міської лікарні м. Києва. Автор
дослідження взяв участь у 100% операцій, з них першим асистентом – у 30
%, самостійно виконав—70 %.
Добір, обстеження пацієнтів у до- і післяопераційному періодах,
статистична обробка результатів дослідження, оформлення висновків,
обґрунтування новизни і практичної значущості виконані дисертантом.
Ілюстрації та таблиці, використані у роботі, виконані автором.
Опубліковано 26 наукових праць. Особистий внесок дисертанта в роботах,
виконаних у співавторстві,– від 60 до
95 %.
Апробація результатів дослідження
Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на Восьмій,
Дев’ятій, Десятій та Одинадцятій наукових конференціях Асоціації
серцево-судинних хірургів України, м. Київ, 2000, 2001, 2002, 2003 р.,
“Актуальні питання ангіології”, присвяченої 30-річчю клініки судинної
хірургії у Львові, 2000 р.; на VІ з’їзді гематологів та трансфузіологів
України, 2001 р., м. Київ; на Всеукраїнській конференції з міжнародною
участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”, Запоріжжя, 2001
р.; на II Російській конференції молодих вчених, Москва, 2001 р.; на
міжнародному симпозіумі „Гемостаз – проблеми та перспективи”, 2002 р.;
на XX з’їзді хірургів України, Тернопіль, 2002р., на конференції „Нові
технології в хірургії”, Київ, 2002 р.
Публікації
За матеріалами даної роботи опубліковано 26 наукових праць у
спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК.
Обсяг і структура роботи
Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту, складається
із вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку
літератури. У дисертаційній роботі є 45 таблиць. Текст ілюстрований 24
малюнками і фотографіями. Список використаної літератури включає 323
джерела.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика та методи дослідження
У роботі представлений аналіз результатів обстеження і лікування 205
хворих з атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями
брахіоцефальних артерій, що були прооперовані з цього приводу у
відділенні серцево-судинної хірургії Центральної клінічної лікарні м.
Києва. Середній вік хворих складав
65,5 ± 12 років і був у межах від 48 до 76 років. Чоловіків було 142
(69,3 %), жінок – 63 (30,7 %). Середній вік у 1-й групі складав 67,9 ±
8,3 роки, у другій 63 ± 15,7 років.
Із 205 у 135 (65,9 %) хворих була діагностована нами чи раніше ІХС на
основі характерної клініки стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда,
даних ЕКГ у спокої, навантажувальних тестів та у частини хворих після
коронаровентрикулографії. Ці хворі склали групу вивчення (1 група).
Контрольну групу склали хворі з ізольованим ураженням брахіоцефальних
артерій (2 група) – 70 пацієнтів.
Нами був уперше розроблений наступний алгоритм виявлення й обстеження
хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА (патент України № 69370
А).
1 ЕТАП. Клінічний скринінг хворих зі стенозом екстракраніальних артерій.
Ознаки можливого ураження екстракраніальних артерій.
Скарги: запаморочення, головокружіння, порушення зору, розлади пам?ті ,
тимчасова втрата свідомості, тимчасова втрата рівноваги та координації,
пульсуючий шум у вухах.
Симптоми: аускультативні шуми в проекції артерій шиї, посилена пульсація
в місцях екстра-інтракраніальних анастомозів, геміпарези кортикального
генезу, анізокорія, моторна афазія, гемігіпестезія.
Наявність в анамнезі: ТІА, ІІ, дисциркуляторної енцефалопатії, тромбозів
артерій сітківки, ретинопатії.
2 ЕТАП. Ультразвукове обстеження екстракраніальних артерій.
Ознаки стенозуючого ураження екстракраніальних артерій:
При допплерографії: зміни фонових характеристик кровотока
При ДСА : наявність стенозу ВСА чи/або ХА, візуалізація
атеросклеротичної бляшки.
3 ЕТАП. Інші інструментальні дослідження.
Усім хворим із веріфікованим стенозом екстракраніальних артерій: ТКДГ з
визначенням ЦВР, ЕКГ, тредміл, Ехо КГ.
По показах: АГ, гастроскопія, КТ чи МРТ головного мозку, КВГ.
Результати досліджень та їх обговорення
Найбільш значну групу склали хворі з перенесеними ТІА – 102 (49,7 %),
прогресуюча дисциркуляторна енцефалопатія зустрічалась у 48 (23,5%),
наслідки ішемічного інсульту з різними ступенями залишкового
неврологічного дефіциту виявлені у 40 (19,5 %) хворих, а відсутність
клінічних симптомів тільки у 15
(7,3 %) хворих. Не виявлено суттєвої різниці між частотою супутньої
патології
у 2 групах. Локалізація уражень екстракраніальних артерій ГМ за даними
досліджень була такою: ВСА – 145 пацієнтів (70,7 %), хребцеві артерії
(ХА) – 20 (9,8 %), ЗСА з переходом на ВСА – 40 (19,5 %). Однобічний
стеноз екстракраніальних артерій був у 137 (66,8 %), двобічний стеноз –
у 68 (33,2 %) хворих. Поєднання ураження екстра- та інтракраніальних
артерій ГМ зустрічалося лише у 21 (10,2 %) хворих. Гемодинамічно
значущий однобічний стеноз був у 102 (75,6 %) хворих першої групи й у 65
(92,9 %) у пацієнтів другої групи, контралатеральний стеноз виявлявся в
96 (71,1 %) і 21 (30,0 %) відповідно
(р 100 Вт) – 12 (10,7%), середній (50-100 Вт) —66
(58,9%), низький (100 Вт) – 12 (10,7%),
средний (50-100 Вт)—66 (58,9%), низкий (
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
