Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П.Комісаренка АМН України
ГУДА Богдан Богданович
УДК 616.441–006.5–053.5–053.2–089
Дифузний токсичний зоб у дітей та підлітків: особливості клінічного
перебігу, хірургічне лікування та морфологічна характеристика
14.01.14 – aiaeie?eiieia?y
Автореферат дисертації ia caeiaoooy iaoeiaiai nooiaiy
eaiaeeaeaoa iaaee/ieo iaoe
Ee?a – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.
В.П.Комісаренка АМН України
Iaoeia? ea??aieee:
aeieoi? iaaee/ieo iaoe ?eaaeia Noai?neaa Eineiiae/, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України,
заступник керівника відділу хірургії ендокринних залоз
aeieoi? a?ieia?/ieo iaoe, i?ioani? Aiaaeaiiaa Oaoyia ?aai?aia, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України,
завідувач лабораторії морфології ендокринної системи
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Кравченко Віктор Іванович, Інститут ендокринології
та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу
епідеміології ендокринних захворювань
доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович,
завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною
анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я.Горбачевського
Захист відбудеться “20” грудня 2007 року о 13-00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в
Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України (01114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України
(04114), м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).
Автореферат розісланий “17” листопада 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор біологічних наук
Калинська Л.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Aeooaeuei?noue oaie. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) спричиняє розвиток
глибоких патологічних змін різних органів і систем, які суттєво
впливають на фізичний та інтелектуальний розвиток, стан імунної системи
у дітей та підлітків. Рання діагностика, застосування оптимальних та
адекватних методів лікування мають першорядне значення. На теперішній
час, практично відсутні сучасні дослідження, що базуються на достатньому
клінічному матеріалі з веріфікованими даними [Браверман Л.И., 2000,
Шилин Д.Е., 2002].
Перші симптоми тиреотоксикозу були описані більше ніж 150 років тому,
проте проблеми щодо терапевтичного та хірургічного лікування цього
захворювання залишаються дискутабельними до сьогоднішнього часу. У
лікуванні тиреотоксикозу можна виділити три основні напрямки:
медикаментозна терапія тиреостатичними препаратами, лікування
радіоактивним йодом ( I???) oа хірургічне.
Недоліками медикаментозної терапії є: нестійкий ефект, особливо у
випадках важких форм тиреотоксикозу, часті рецидиви (50-70 %),
довготривалість лікування, організаційні незручності (постійний нагляд
за прийомом ліків, візити до лікаря), побічні ефекти (10-20 %), такі як
алергія, гранулоцитопенія, токсичний гепатит, диспепсичні прояви
[Hamburger I., 1985, Bergman P. et. al., 2001].
Щодо доцільності і безпечності застосування радіоактивного йоду, то в
умовах України, коли частина населення отримала значні дози
радіоактивного опромінення після аварії на ЧАЕС, виникає багато запитань
та сумнівів [Тронько М.Д., 1997]. Окрім того, існують організаційні
проблеми: відсутність центрів лікування, нестача радіойоду та ін. В
існуючих закладах проводять радіойодне лікування тільки після
тиреоїдектомії з приводу диференційованих форм раку щитоподібної залози.
Іншими недоліками є виникнення у віддаленому періоді гіпотиреозу
практично у всіх пацієнтів, погіршення перебігу офтальмопатії. До
теперішнього часу немає остаточної узгодженності відносно показань та
можливості застосування радіоактивного йоду, взагалі, для лікування ДТЗ
у дитячому віці [Vestergaard H., 1989, Bergman P. et al. 2001].
Хірургічні втручання з приводу ДТЗ у дітей та підлітків вкрай складні,
супроводжуються досить високим рівнем ускладнень і, нерідко,
незадовільними віддаленими наслідками. Остаточно не визначені показання
до хірургічного лікування ДТЗ у дитячому віці, об’єми резекції
щитоподібної залози (ЩЗ), оптимальні терміни попередньої консервативної
терапії [Miccoli P., 1996, Witte J. et al. 1998, Alsanea O. еt al.,
2000, Gough I., 2000].
Крім того, до сьогоднішнього часу фактично немає деталізованих
поглиблених характеристик морфологічної будови ЩЗ при ДТЗ у дітей та
підлітків. Все це визначає актуальність та практичну важливість
розробки обгрунтованих підходів та критеріїв щодо своєчасного та
адекватного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків.
Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом планових наукових досліджень Інституту ендокринології та
обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України: “Вивчити клініку,
діагностику злоякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та
підлітків після аварії на ЧАЕС, розробити та впровадити у клінічну
практику нові підходи та методи хірургічного лікування” (номер
держреєстрації 0198U001282), “Віддалені результати хірургічного
лікування раку щитоподібної залози і реабілітації хворих різних вікових
груп” (номер держреєстрації 0101U000616).
Мета дослідження. Вивчити основні клінічні характеристики, особливості
перебігу, безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування,
морфологічну структуру тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків та на
цій підставі розробити оптимальні тактико-технічні принципи хірургічного
лікування і реабілітації хворих.
Завдання дослідження.
Визначити поширеність ДТЗ у дітей та підлітків в структурі тиреоїдної
патології серед оперованих пацієнтів за даними госпітального реєстру.
Вивчити клінічні характеристики дифузного токсичного зоба у дітей та
підлітків.
Вивчити клінічні особливості ДТЗ у дорослих та провести порівняльний
аналіз з такими у дитячому віці.
Проаналізувати безпосередні результати хірургічного лікування ДТЗ у
дітей та підлітків. Вдосконалити методики хірургічного лікування ДТЗ,
визначити їх переваги у порівнянні з існуючими.
Вивчити віддалені результати хірургічного лікування дифузного
тиреотоксичного зоба у дитячому віці.
Вивчити морфологічні характеристики дифузного токсичного зоба у дітей та
підлітків.
Сформулювати основні тактико-технічні принципи хірургічного лікування
дифузного токсичного зоба, методи запобігання ускладнень, профілактики
рецидивів та реабілітації хворих.
Об?єкт дослідження – дифузний токсичний зоб у дітей та підлітків.
Предмет дослідження – клінічна і морфологічна характеристика ДТЗ,
показники гормонального статусу у дітей та підлітків, оперованих з
приводу цієї патології.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні, біохімічні,
морфологічні.
Наукова новизна отриманих результатів.
Аналіз клінічних даних та перебігу ДТЗ свідчать, що в дитячому і
підлітковому віці також, як і у дорослих спостерігається певна
залежність між розмірами ЩЗ та важким перебігом тиреотоксикозу. Значно
рідше, ніж у дорослих мають місце супутні вогнищеві ураження, важкі
ураження органів зору.
В дитячому віці переважають такі гістологічні типи морфологічної будови
зоба: мікрофолікулярний – 24,2 % випадків, нормофолікулярний – 19,5 % та
змішаний мікрофолікулярно-солідний – 16,8%. У понад половини
прооперованих дітей та підлітків виявлена папілярна гіперплазія
тиреоїдного епітелію (54,4 %), що переважно, була локальною (43,6 %), а
також у 26,8 % випадків – ознаки локального тиреоїдиту.
Визначені можливі чинники ризику розвитку гіпотиреозу після хірургічного
лікування ДТЗ, серед яких провідне місце займають чоловіча стать,
тривалість консервативного лікування, наявність морфологічних ознак
вираженого хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін з боку строми залози,
маса тиреоїдного залишку.
Практичне значення отриманих результатів.
1. Визначені найчастіші симптоми ДТЗ у дітей та їх відмінності від
дорослих.
2. Обгрунтовані показання для хірургічного лікування тиреотоксичного
зоба у дітей та підлітків.
3. Розроблені досконалі схеми передопераційної підготовки, проведення
знеболювання та ведення післяопераційного періоду. Вдосконалено принципи
хірургічного лікування, методику субтотальної субфасціальної резекції
щитоподібної залози. Отримано Деклараційний патент України на корисну
модель №8631 від 15.08.2005 року: ”Процес визначення об?єму хірургічного
втручання при лікуванні дифузного тиреотоксичного зоба”.
4.Розроблено комплекс профілактичних заходів, які забезпечують
безпечність оперативного втручання.
Впровадження отриманих результатів у практику. Практичні рекомендації,
що випливають з виконаних досліджень, впроваджені в клінічну практику
Інституту ендокринології, Київської міської лікарні №3, Криворізької
міської лікарні, Дніпропетровського міського ендокринологічного центру.
Основні положення дисертації використовуються при проведенні навчального
процесу на кафедрі ендокринології КМАПО МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто запропонована тема
наукової роботи, розроблений план досліджень, проведено клінічний аналіз
перебігу ДТЗ у дітей та підлітків і у дорослих, визначено показання до
хірургічного лікування. Автор удосконалив тактико-технічні принципи
лікування. Дисертантом самостійно виконано 42 операції з приводу
тиреотоксичного зоба у хворих досліджуваних вікових груп. Під
керівництвом проф. І.В.Комісаренка та д.м.н. С.Й.Рибакова удосконалена
класифікація та техніка операцій у випадках тиреотоксичного зоба,
розроблений та запропонований новий спосіб визначення об?єму кукс ЩЗ при
виконанні субтотальної резекції щитоподібної залози.
Спільно із співробітниками лабораторії функціональної діагностики
проводив ультразвукове дослідження щитоподібної залози на апараті
Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz (зав. лаб. член-кор. АМН України
проф. Епштейн О.В ).
Спільно із д.б.н., проф. Т.І. Богдановою проведено аналіз
морфологічних характеристик ДТЗ у дитячому і підлітковому віці.
Самостійно здійснено аналіз літератури за темою дисертації, проведений
аналіз, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів.
Ai?iaaoe?y ?acoeueoao?a aeena?oaoe?? – ?acoeueoaoe aeena?oaoe??
aeeeaaeai? ia Anaoe?a?inuee?e iaoeiai-i?aeoe/i?e eiioa?aioe??
“Eiaeiaeao?oeeoi? caoai?thaaiiy ueoiiiae?aii? caeice. E?eoaaeueia
oaeoeea, лікування.” (i. Oa?iii?eue, 2005 ??e), iaoeiai-i?aeoe/ieo
eiioa?aioe?yo ?inoeoooo aiaeie?eiieia?? (2005, 2006 ?.?.), VII c??cae?
aiaeie?eiieia?a України(i.Ee?a, 2007 ?.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті у наукових
спеціалізованих виданнях рекомендованих ВАК України, отримано
Деклараційний патент України на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках
машинописного тексту і включає: вступ, огляд літератури, 4 розділи
результатів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів,
висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел (17 робіт
вітчизняних та російськомовних авторів та 137 зарубіжних авторів),
містить 31 таблицю, 14 рисунків та ілюстрована 16 фотографіями).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. O
ee?i?oe? ?inoeoooo ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка
i?ioyaii 1989 – 2003 ?ie?a i?iaaaeaii 11856 iia?aoeaieo ao?o/aiue c
i?eaiaeo ??cieo oi?i oe?ai?aeii? iaoieia??; na?aae ieo 1843 (15,5 %)
neeaaeaee iia?aoe?? c i?eaiaeo oe?aioiene/iiai ciaa. O aei?ineeo in?a
iia?aoeaia e?eoaaiiy i?iaiaeeeinue o 1654 aeiaaeeao (13,9 %), o ae?oae
oa i?aee?oe?a – 189 (1,6 %). I?ioyaii aeine?aeaeoaaeueiiai oa?i?io
a?aenioie iia?aoe?e o ae?oae eieeaaany a?ae 6,29 % aei 22,5 % ? a
na?aaeiueiio noaiiaea 11,3% ia ??e a?ae caaaeueii? e?eueeino? ao?o/aiue
c i?eaiaeo AeOC. A ?iaio? ?icaeyiooi caaaeueio oa?aeoa?enoeeo oa
?acoeueoaoe хірургічного e?eoaaiiy 149 oai?eo: 61 aeeoeia o a?oe? 6 – 14
?ie?a (40,9 %) ? 88 i?aee?oe?a 15 – 18 ?ie?a (59,1 %). Aei caaaeueii?
a?oie c 149 ae?oae oa i?aee?oe?a, ye? aoee iia?iaai? o ee?i?oe?
?inoeoooo, aoiaeeee 126 (84,5 %) ae?a/ao oa 23 (15,5 %) oeii/ee?a.
Ni?aa?aeiioaiiy in?a ae?ii/i? oa /ieia?/i? noao? noaiiaeei 5,8 : 1. A?e
oai?eo eieeaaany o iaaeao 6-18 ?ie?a ? o na?aaeiueiio aei??aithaaa
14,7(0,4 ?ie?a. Найбільша кількість хворих була у віці від 11 до 18
років – 136 (91,3 %) пацієнтів. З віком кількість випадків ДТЗ
збільшується. Пік захворюванності у дітей припадає на 13 – 16 років (80
пацієнтів, 53,7 %), тобто на пубертатний та постпубертатний періоди.
Проведено аналіз вікових, статевих характеристик тиреотоксичного зоба у
дітей та підлітків. Вивчена симптоматика та клінічний перебіг ДТЗ у 61
дитини та 88 підлітків у віці від 6 до 18 років. З метою порівняння
характеру клінічного перебігу тиреотоксичного зоба у дітей і підлітків
та дорослих проведено аналіз 115 історій осіб, що хворіли на ДТЗ у віці
від 20 до 75 років, які були відібрані методом випадкової вибірки. Усі
хворі були обстежені за загальноприйнятими методиками: скарги, огляд,
анамнез, об’єктивний статус, пальпація щитоподібної залози, лабораторні
методи (визначення гормонів у крові, загальний аналіз крові та сечі,
біохімічний аналіз крові), інструментальні (УЗД щитоподібної залози до-
та після операції, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки). Усі пацієнти
досліджуваних груп були оглянуті окулістом для визначення
офтальмологічного статусу, і при необхідності, (післяопераційні
порушення фонації) отоларингологом.
Додатково вивчали такі показники, як тривалість доопераційної
підготовки, післяопераційний період, післяопераційні ускладнення та їх
лікування.
Ультразвукове дослідження щитоподібної залози проводили на апараті
Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz.
Морфологічні дослідження щитоподібної залози проводили наступним чином.
Отриманий з операційної матеріал досліджували макроскопічно, потім
тканину залози, вузлів чи пухлини (за їхньої наявності) фіксували в 10 %
нейтральному формаліні, зневоднювали в етанолі і заливали парафіном.
Гістологічні препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином. Аналіз та
фотографування препаратів проводили на мікроскопах Nikon, Olympus
(Японія).
Для електронномікроскопічного дослідження фрагменти тканини щитоподібної
залози фіксували в 2,5 % розчині глютаральдегіду, дофіксовували в 1 %
розчині чотирьохокису осмію, зневоднювали в етанолах і заключали в
епон-812. Ультрамікротомію робили на ультрамікротомі LKB-8800 (Швеція).
Препарати забарвлювали уранілацетатом і цитратом свинцю, а потім вивчали
та фотографували в електронному мікроскопі JEM-100С (Японія).
Всі отримані дані були внесені до електронної бази даних Excel, за
допомогою якої можна проводити докладний та всебічний аналіз.
Отриманий цифровий матеріал оброблено за допомогою статистичних методів
аналізу частки (відсотка) варіант [Урбах В.Ю., 1975].
Результати досліджень та їх обговорення.
Згідно з класифікацією ВООЗ (1986 р.) збільшення ЩЗ Iб ступеня було
виявлене у 5 із 149 хворих (3,4 %); серед них – 4 дітей та 1 підліток;
II ступеня – у 85 (57 %) – 33 дітей та 52 підлітків; III – у 59 (39,5 %)
– 24 дітей та 35 підлітків. У дітей до 14 років тиреотоксикоз середньої
важкості спостерігався у 40 (26,8 %) осіб. Важка форма була у 21 (14,1
%). У підлітків ці показники відповідно становили 71 (47,6 %) і 17
(11,4 %) хворих.
Простежується певна кореляція між розмірами ЩЗ та ступенем важкості
тиреотоксикозу. Кількість хворих з тиреотоксикозом середньої важкості
(71 особа – 47,6 %) та зобом II ступеня була майже удвічі більшою, ніж
серед осіб із зобом III ступеня (40 осіб – 26,8 %). Проте, важка форма
тиреотоксикозу частіше має місце у пацієнтів, зі збільшенням залози до
III ступеня. Серед хворих з II та III ступенем збільшення ЩЗ важкий
тиреотоксикоз був у 14 (9,4 %) випадків та 19 (12,7 %) відповідно.
Основними скаргами хворих були серцебиття (75,2 %), дратівливість (72,5
%), плаксивість (65,7 %), швидка втомлювальність (52,3 %), деформація
шиї (51 %), похудіння (50,3 %), збільшення очей (34,9 %), тремор рук
(32,2 %), пітливість (29,5 %), болі в ділянці серця (6,7 %).
При клінічному обстеженні дітей збільшення ЩЗ було виявлено у всіх
хворих (100 %). Рідше виявлялися тахікардія (96,6%), тремор рук (81,9
%), пітливість (64,4 %), офтальмопатія (62,4 %).
Дані ЕКГ досліджень у випадках дифузного токсичного зоба у дітей та
підлітків демонстрували, окрім синусової тахікардії (96,6 %), наявність
порушень атріо-вентрикулярної провідності (20,1 %). Синусова аритмія
виявлялася у 20 (13,4 %) дітей. Приблизно у 5 % (8 пацієнтів) була
виявлена гіпертрофія лівого шлуночка. У всіх дітей та підлітків виявлені
метаболічні порушення міокарда: незначні, помірні (134 хворих, 89,9 %),
або виражені зміни (15 пацієнтів, 10,1 %).
За даними різних авторів, частота автоімунної офтальмопатії у поєднанні
з ДТЗ у дітей та підлітків складає від 20 до 84% [Gruters A., 1999]. В
обстеженій групі вона була виявлена у 93 (62,4 %) хворих: у дітей – 44
випадки (29,5 %) і у підлітків – 49 (32,9 %). У 56 (37,5 %) хворих
зміни органу зору були відсутні. Окулопатія у переважній більшості
дітей і підлітків (65 хворих, 33,6 %) відносилася до I – II класів
згідно класифікації Американської асоціації із захворювань ЩЗ. Лише 25
пацієнтів (16,7 %) мали більш значні очні ознаки (значний екзофтальм,
збільшення протрузії) – III клас офтальмопатії. Тільки у 3 (2,0 %)
дітей був IY клас окулопатії. П’ятого та шостого класів (залучення у
запальний процес нерву, кератит та пониження гостроти зору) у
досліджуваній групі виявлено не було.
Більш важкі форми ураження органів зору спостерігали у пацієнтів з
важкими формами тиреотоксикозу. Так, офтальмопатія III класу була
виявлена у 16 (14,4 %) хворих з тиреотоксикозом середньої важкості і у 9
(23,7 %) пацієнтів з важкою формою тиреотоксикозу. IY клас окулопатії
відповідно був зафіксований у 1 (0,9 %) підлітка 18 років з
тиреотоксикозом середньої важкості і у 2 хворих 13 і 17 років (5,3 %) з
важким тиреотоксикозом. Залежності виникнення та перебігу офтальмопатії
від тривалості тиреотоксичного зоба не було виявлено.
Симптоми непереносимості тиреостатиків були відзначені у 9,4 %
пацієнтів (14 хворих) дитячого та підліткового віку. В 1 (0,67 %)
підлітка 17 років з важкою формою тиреотоксикозу розвинувся токсичний
гепатит.
Частота вузлових уражень на тлі ДТЗ у дітей та підлітків за даними
доопераційного УЗД зустрічалася в 4,7 %, у дорослих – 12,6%. (рooe
V
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
??Й??#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
hi#
?????????1/4TH3/4bA?AJAE?CIT?OPUxTH?a aeoe
??Т????????отніх нервів. Подібне ускладнення мало місце в 1 хлопчика
(0,7 %) 9 років після субтотальної резекції ЩЗ. Відразу після операції
розвинувся різкий набряк слизової оболонки підзв’язкового простору
гортані, що супроводжувався важкою дихальною недостатністю (стридор,
ціаноз, задуха). Для ліквідації цього ускладнення була зроблена
трахеостомія. Протягом наступного тижня після ліквідації набряку
відновилося нормальне дихання. Пошкодження зворотніх нервів не було
виявлено. Трахеостома закрилась самостійно.
Післяопераційний гіпопаратиреоз може проявлятись і протікати в кількох
варіантах. Це може бути короткочасна симптомна або “лабораторна”
гіпокальціємія, що триває від кількох днів до кількох тижнів. Власне
кажучи, її не слід трактувати як гіпопаратиреоз, а розглядати як
короткочасне функціональне порушення, зумовлене можливим зниженням
кровопостачання, набряком прищитоподібних залоз. Подібне явище
спостерігалося у 12 (8,05 %) хворих.
Більш серйозним був транзиторний гіпопаратиреоз, що супроводжувався
зниженням кальцію в крові і відповідними клінічними симптомами
(парестезії, судоми, симптоми Хвостека, Трусо). Серед дітей та
підлітків, оперованих з приводу ДТЗ, він мав місце в 10 (6,7 %)
випадках. Тривалість його складала від кількох тижнів до 3 місяців.
Стійкий гіпопаратиреоз розвинувся в однієї (0,7%) дівчинки, якій була
зроблена тиреоїдектомія з приводу ДТЗ. У неї спостерігався важкий
судомний синдром, який ліквідовувався внутрішньовенним введенням
хлористого кальцію. В подальшому, для компенсації гіпопаратиреозу хвора
постійно повинна приймати препарти кальція у поєднанні з вітаміном Д3.
Тиреотоксичного післяопераційного кризу не спостерігалося у жодного
хворого, як і важких тиреотоксичних реакцій. Тиреотоксичні реакції
легкого і середнього ступеня важкості мали місце у 17 (11,4 %) випадках.
З числа неспецифічних ускладнень слід відмітити 1 (0,7 %) випадок
загноєння операційної рани. Ще у 4 (2,7 %) хворих спостерігався розвиток
запального інфільтрату на шиї, який було ліквідовано за допомогою
антибіотикотерапії, фізіотерапевтичних методів.
Оцінка результатів хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків
свідчить про високу ефективність цього методу. Вже в ранньому
післяопераційному періоді протягом кількох тижнів у хворих зникали
більшість скарг та симптомів, пов?язаних з тиреотоксикозом. У наступні
місяці відмічалося поступове збільшення маси тіла, нормалізація низки
біохімічних показників, ЕКГ. Через кілька тижнів діти і підлітки мали
можливість приступити до занять в школі.
Погіршення перебігу автоімунної офтальмопатії після хірургічного
лікування жодного разу не спостерігали. У всіх хворих з I класом
офтальмопатії (39), її ознаки повністю зникали після операції упродовж
1 - 2 років. Такі ж результати були у 18 з 26 хворих з II класом та – у
8 із 25 з III класом окулопатії. У трьох хворих з IY класом
офтальмопатії наступило її значне покращення після операції як
суб’єктивно так і об’єктивно – зменшилась вираженість екзофтальму,
зникло відчуття піску в очах, світлобоязливість, не було ознак
кон’юнктивіту. Таким чином, з 93 хворих з офтальмопатією I – IV класів
у 65 (69,8 %) випадках спостерігалося її зникнення і у 28 (30,1 %) –
покращення стану органа зору. Це свідчить про те, що хірургічне
лікування ДТЗ, що супроводжується офтальмопатією, позитивно впливає на
її перебіг.
Було проаналізовано віддалені результати хірургічного лікування
тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків в строки від 3 до 14 років
після операції. Із загальної кількості хворих – 140 осіб (93,9 %), яким
зроблена субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози чи майже
тотальна тиреоїдектомія, еутиреодний стан спостерігався у 36 (25,7 %)
осіб та у 101 (72,1 %) розвинувся гіпотиреоз різного ступеня важкості з
потребою у замісній терапії тиреоїдними гормонами в дозах від 25 до 200
мкг лівотироксину на добу.
При диференційованій оцінці ступеня важкості гіпотиреозу встановлено,
що легка форма спостерігалася у 28 (20,0 %) хворих, середньої важкості –
у 46 (32,8 %), важкого ступеня – у 27 (19,3 %). Відповідно, доза
замісної терапії (L-тироксину або еутироксу) для першої групи становила
25 – 75 мкг/добу, для другої – від 75 до 125 мкг/добу, для третьої –
понад 125 мкг/добу.
Слід відзначити, що більшість випадків важких форм гіпотиреозу і частина
випадків середньої важкості розвинулися у хворих, яким було зроблено
майже тотальну тиреоїдектомію чи тиреоїдектомію. Після подібних операцій
розвиток гіпотиреозу був прогнозованим.
Індивідуальний аналіз отриманих даних кожного із вищезазначених
пацієнтів засвідчив наявність практично у кожного з них не менше 2-3
чинників, які давали підстави прогнозувати у них розвиток гіпотиреозу
(стать, вік, тривалість консервативного лікування, наявність
морфологічних ознак супутнього хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін,
розміри кукс ЩЗ), (табл. 1).
Також було проаналізовано віддалені результати лікування, окремо у дітей
до 14 років (1 група – 58 хворих) та у підлітків 15 до 18 років (2
група – 82 хворих), яким була виконана субтотальна резекція ЩЗ чи майже
тотальна тиреоїдектомія. Серед пацієнтів першої групи гіпотиреоз після
операції виник у 37 (63,7 %), серед хворих другої – у 64 (78,0 %)
підлітків. Це можна пояснити тим, що ЩЗ після операції у дітей молодших
вікових груп має більші регенеративні властивості, і через деякий час її
кукси можуть забезпечувати необхідний рівень тиреоїдних гормонів.
Аналіз частоти гіпотиреозу серед хлопців і дівчат свідчить, що в першій
групі він спостерігався частіше (85,7 %), ніж у другій (69,7 %). Отже,
вік і стать хворих певною мірою можуть впливати на частоту розвитку
післяопераційного гіпотиреозу.
Також значною мірою впливають на віддалений післяопераційний стан хворих
такі показники як тривалість консервативного лікування, маса тиреоїдного
залишку.
З метою з’ясування впливу морфологічної будови та супутніх змін ЩЗ при
тиреотоксичному зобі на частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу
були проаналізовані віддалені результати хірургічного лікування в
окремих групах хворих. Було доцільним за характером морфологічної
структури ЩЗ виділити такі 3 групи: нормофолікулярний та
макрофолікулярний (53 випадки), мікрофолікулярний (36), змішаний (51)
типи будови. Післяопераційний гіпотиреоз відповідно був виявлений у
36 (67,9 %) випадках при нормо-макрофолікулярній будові; 24 (66,6 %) -
при мікрофолікулярній; 41 (80,4 %) – при змішаній. Отже, найменший
відсоток випадків післяопераційного гіпотиреозу спостерігався при
нормо-макрофолікулярній та мікрофолікулярній будові дифузного
тиреотоксичного зоба (табл.1) .
Таблиця 1.
Вплив різних чинників на частоту розвитку гіпотиреозу після
хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків
Фактори ризику
Кількість хворих Гіпотиреоз
Абс. кількість %
Стать хлопці 21 18 85,7
дівчата 119 83 69,7
Вік до 14 58 37 63,7
15 – 18 років 82 64 78,0
Тривалість консервативного лікування до 1 року 64 38 59,4
1-2 роки 46 36 78,2
більше 2 років 30 27 90,0
Важкість тиреотоксикозу Середня 104 75 72,1
Важка форма 36 26 72,2
Сумарний об’єм кукс ЩЗ до 3 см куб. 91 70 76,9
3-7 см куб. 49 31 63,2
Морфологічна будова ДТЗ Нормофолікулярна+
Макрофолікулярна 53 36 67,9
Мікрофолікулярна 36 24 66,6
Змішана 51 41 80,4
Варіанти морфологічних
змін ЩЗ при ДТЗ Опосередкована папілярна гіперплазія
65
40
61,5
Виражена папілярна гіперплазія
16
12
75,0
Фіброзні зміни 30 26 86,6
Ознаки дифузного тиреоїдиту 12 12 100
Крім того, проаналізовано частоту гіпотиреозу при різних варіантах
гістологічних змін ЩЗ. Було встановлено, що у 65 хворих з
опосередкованою папілярною гіперплазією тиреоїдного епітелію гіпотиреоз
розвинувся у 40 (61,5 %) хворих. Із 16, де спостерігалася виражена
папілярна гіперплазія – у 12 (75 %). Слід зазначити, що гіпотиреоз
виник у всіх хворих з ознаками дифузного (12 із 12 випадків) тиреоїдиту,
та у 86,6 % (26 із 30 випадків) з ознаками фіброзних змін (табл. 1).
Таким чином, основними морфологічними фактороми ризику розвитку
післяопераційного гіпотиреозу є наявність ознак дифузного хронічного
тиреоїдиту та супутніх фіброзних змін з боку строми залози. Цей факт
слід враховувати у післяопераційній реабілітації хворих і призначенні
адекватних доз замісної терапії тиреоїдними гормонами.
Na?aae a?noieia?/ieo oei?a ii?oieia?/ii? aoaeiae UC o aeiaaeeao
oe?aioiene/iiai ciaa o ae?oae cia/ii ia?aaaaeaee i?e?ioie?eoey?iee - 36
(24,2 %) aeiaaee?a, ii?iioie?eoey?iee - 29 (19,5 %) oa ci?oaiee
i?e?ioie?eoey?ii-nie?aeiee - 25 (16,8 %).
Папілярна гіперплазія тиреоїдного епітелію була виявлена у 81 (54,4 %)
випадку. Причому, значно переважала локальна – 65 (43,6 %), ніж широко
розповсюджена папілярна гіперплазія – 16 випадків (10,7 %). Також при
дослідженні мікропрепаратів визначалося значне превалювання локального
тиреоїдиту (40 випадків чи 26,8 %) над дифузним, який визначався у 12
випадках (8,0 %).
Оксифільноклітинні зміни зустрічалися у 10 випадках (6,7 %) і мали
локальний характер. Фіброзні зміни були виявлені у 30 випадках (20,1 %).
Серед головних морфологічних ознак, що поєднувалися з важким перебігом
хвороби слід відмітити мікрофолікулярну будову зоба, що мало місце у 25
із 38 випадків (65,8 %), та наявність ознак папілярної гіперплазії
тиреоїдного епітелію, яка спосетрігалася у 16 випадках (42,1 %). До
цього можна додати, що всі 16 випадків з наявністю вираженої папілярної
гіперплазії відносилися саме до групи з важким перебігом тиреотоксикозу.
Досить рідко виявляли ознаки початкового вузлоутворення (у 17
дослідженнях - 11,4 %). Сформовані солітарні вузли виявлені у 3 (2,0
%), а численні вузли – у 2 випадках (1,3 %).
Карцинома щитоподібної залози на тлі тиреотоксичного зоба виявлена у
двох дівчаток (1,3 %) 18 років. При доопераційному ультрасонографічному
дослідженні вогнищевих уражень тиреоїдної паренхіми не виявлялося. При
гістологічному дослідженні видалених дифузних зобів в обох випадках була
виявлена інкапсульована папілярна мікрокарцинома діаметром 0,8 і 0,9 см,
з окремими ділянками інвазивного росту в капсулу пухлини, без ознак її
розповсюдження за межі капсули пухлини, на тлі локального тиреоїдиту.
Папілярні карциноми не мали також ознак судинної інвазії, регіонарних
та віддалених метастазів і були віднесені за класифікацією TNM до
T1N0M0.
У дорослих пацієнтів карцинома ЩЗ на тлі тиреотоксичного зобу була
виявлена у 3,3 %: папілярний рак становив 2,4 %, фолікулярний – 0,9 % і
медулярний 0,06 %.
Отже, з наведених даних можна відзначити відмінності у морфологічній
картині ЩЗ при ДТЗ різних вікових груп. За даними літератури, у дорослих
пацієнтів домінують макро- і нормофолікулярна будова дифузного
токсичного зоба [Старкова Н.Т., 1996, Павловський М.П., 2003]. Тоді як у
дітей та підлітків значно частіше виявляли ДТЗ мікрофолікулярної,
нормофолікулярної та змішаної мікрофолікулярно-солідної будови. Крім
того, у дорослих частіше присутні оксифільноклітинні зміни. У дітей та
підлітків останні зустрічалися у 10 (6,7 %) випадках і мали локальний
характер. За даними нашої клініки, доброякісні вузли і злоякісні
пухлини, які були виявлені на тлі ДТЗ, у дорослих становили відповідно
12,6 % і 3,3 %. На противагу, у дітей та підлітків – 4,7 % і 1,3 %
випадків (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
