.

Особливості лікування та профілактики гострого перитоніту при цукровому діабеті та іншій системній патології (експериментально–клінічне дослідження) (

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
168 5342
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

вінницький національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

ГРИНЧУК ФЕДІР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616–381–002.1:616.1/.4]–08–084

Особливості лікування та профілактики гострого перитоніту при цукровому
діабеті та іншій системній патології (експериментально–клінічне
дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Вінниця – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Буковинському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Полянський Ігор Юлійович, завідувач
кафедри хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного
університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир
Олександрович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України;

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський
Михайло Петрович, завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович,
завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною
анатомією, травматологією та ортопедією Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “__06____”___листопада____2007 року о
__12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 у
Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ
України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця,
вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “__05____”__жовтня____2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01,

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання вибору оптимальної тактики при гострому
перитоніті (ГП), незважаючи на результати численних досліджень,
залишається предметом дискусій. Невирішені проблеми існують на всіх
етапах – від передопераційного приготування, до післяопераційної
терапії. Внаслідок цього летальність при ГП утримується у межах від
18,8% до 92% і немає тенденції до зниження (М.П. Павловський,2003; А.І.
Годлевський, 2005; J.K. Avery, 2005; T. Bjerkeset et al., 2006).

Серед причин таких несприятливих наслідків є те, що гострі хірургічні
захворювання (ГХЗ) органів черевної порожнини, які в основному
спричинюють ГП, дедалі частіше виникають у пацієнтів із супровідною
патологією (СП). Пов’язано це зі зростанням захворюваності жителів
України на різноманітну хронічну патологію (О.Ф. Возіанов, 2003; М.П.
Захараш, 2006).

Результати лікування ГХЗ у хворих на СП залишаються незадовільними (П.Д.
Фомін, О.П. Жученко, 2004; В.О. Шапринський, 2005; В.О. Шідловський,
2006). Це обумовлено тактичними проблемами, спричиненими відмінностями
перебігу ГХЗ, які спостерігають при поєднаних патологічних станах (ППС)
(І.Я. Дзюбановський, М.Й. Ткачук, 2002; М.Е. Ничитайло и соавт., 2004;
M. Schein, 2002; J.K. Avery, 2005), що утруднює діагностику та
призводить до зростання частоти розвитку ускладнень, передовсім ГП (М.Д.
Желіба, 2003; В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, 2004; U. Mittelkotter et al.,
2003; E. Beale et al., 2006). Окрім того, тактичні трудності в значній
мірі обумовлюються недостатнім вивченням особливостей механізмів
розвитку запального процесу в черевній порожнині при ППС. Наявні
дослідження цих питань (М.Д. Василюк та співавт., 2006; W. Kimura et
al., 2004; C. Feterowski et al., 2005; N. Shapiro et al., 2006)
торкаються або окремих ланок патогенезу, або певних видів СП, і не дають
можливості комплексно оцінити характер патологічних змін, що є однією з
основних причин незадовільних наслідків лікування.

Водночас, така патологія, коли одне із захворювань розвивається на тлі
іншого, є окремою проблемою сучасної медицини, яка стосується не лише
хірургії (І.В. Трефаненко, 2004; Ю.В. Корсак, 2006; H. Vilstrup, 2005;
K.A. Ekmektzoglou, G.C. Zografos, 2006). Відмінною рисою ППС є зміни
характеру компенсаційно – пристосувальних реакцій, які виникають у
відповідь на появу пошкоджувального чинника, зумовлені попереднім
впливом фонової патології, що становить підґрунтя патоморфозу ГХЗ, які
виникають у пацієнтів із СП, та спричиняє зростання кількості
ускладнень, передовсім ГП (В.В. Бойко и соавт., 2003; И.А. Криворучко и
соавт., 2004; W. Vasen, 2004; F.A. Caruntu, L. Benea, 2006; S. Mun et
al., 2006).

Все це обумовлює актуальність досліджень, спрямованих на вивчення
особливостей розвитку та перебігу перитоніту, який виник на фоні СП, що
дозволить розробити нові інформаційні методи діагностики, патогенетично
обґрунтовані методи лікування та профілактики ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана на кафедрі хірургії та очних хвороб Буковинського
державного медичного університету згідно з планом наукових досліджень і
є фрагментом комплексної наукової роботи “Особливості діагностики і
лікування деяких гострих хірургічних захворювань та їх ускладнень на
фоні цукрового діабету” (державна реєстрація № 01.01.U.0052.43, шифр: ІН
21.00.0001.01). Автор був відповідальним виконавцем роботи й виконав
фрагменти, які стосуються дослідження патогенезу запального процесу в
черевній порожнині, особливостей клініки гострих хірургічних захворювань
у пацієнтів з СП, лікування різних форм перитоніту та профілактики його
ускладнень.

Мета дослідження. Покращання результатів лікування гострого перитоніту у
хворих на цукровий діабет та іншу системну патологію на основі вивчення
особливостей його патогенезу та клінічного перебігу в цих умовах, і
напрацювання ефективних методів діагностики, лікування та профілактики
ускладнень.

Завдання дослідження:

В експерименті на моделях поєднаних патологічних станів та у хворих на
гострий перитоніт, що розвинувся на фоні цукрового діабеті ті іншої
системної патології:

Виявити відмінності мікробних індукторів запалення та кишкового
мікробіоценозу.

Визначити відмінності функціонального стану регуляційних систем
(протеолітичної, фібринолітичної, окисно–відновної, імунної) та
ендотоксикозу.

Провести інтегральну оцінку порушення функції різних органів та систем.

Визначити інформаційну цінність деяких діагностичних критеріїв і
напрацювати нові методи діагностики.

Удосконалити наявну і напрацювати нову, патогенетично обґрунтовану
лікувальну тактику, яка включає методи операційного лікування та
комплекс періопераційних консервативних заходів.

Напрацювати нові та вдосконалити наявні методи профілактики різних
післяопераційних ускладнень.

Об’єкт дослідження. Особливості механізмів розвитку гострого перитоніту
на фоні цукрового діабету та іншої системної патології, методи його
діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

Предмет дослідження. Хворі на гостру хірургічну патологію, зокрема
ускладнену різними формами перитоніту, експериментальні тварини (білі
нелінійні щурі, інбредні собаки) зі змодельованим перитонітом, цукровим
діабетом та токсичним ураженням печінки і нирок, ефективність
застосування напрацьованих методів діагностики, лікування та
профілактики.

Методи дослідження. Загально–клінічні, мікологічні, бактеріологічні,
гістологічний, лабораторні, біохімічні, імуноферментний,
рентгенологічні, спектрофотометричний, фотолюмінісцентний,
статистично–аналітичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У дослідженні вперше:

напрацьовано нові моделі гострого перитоніту (патент України №64939А,
патент України №4766A), адекватні клінічному прототипу, що дозволяє
підвищити вірогідність та інформаційність дослідження перитоніту в
умовах експерименту;

в експерименті здійснено комплексну порівняльну оцінку динаміки
мікробної контамінації черевної порожнини, мікробіоценозу тонкої та
товстої кишок, протеолітичної (ПА) та фібринолітичної активності (ФА)
плазми крові, редокс – реакцій, токсичності плазми крові, рівнів про– та
протизапальних цитокінів (ЦТК), циркуляційних імунних комплексів (ЦІК)
при розвитку перитоніту на фоні різної СП та виявлені відмінності
механізмів розвитку запального процесу при ППС;

проведено комплексну порівняльну оцінку перебігу гострих
запально–деструктивних захворювань органів черевної порожнини, зокрема
ускладнених різними формами перитоніту, у пацієнтів із СП; виявлено
спільні клінічно–лабораторні відмінності поєднаних захворювань,
визначено основні механізми таких відмінностей та фактори, що сприяють
незадовільним наслідкам лікування при ППС;

виявлено патогенетичне підґрунтя змін перебігу гострої хірургічної
патології у пацієнтів із СП на основі сукупної комплексної оцінки
експериментальних та клінічних показників;

доведено, що регуляційна дисфункція є одним із механізмів розвитку
синдрому взаємного обтяження при поєднаній патології (ПП);

виявлена стадійність розвитку синдрому взаємного обтяження (СВО), що
дозволило скласти класифікацію ПП;

напрацьована науково обґрунтована лікувальна тактика при ПП, яка
передбачає диференційований вибір обсягу заходів на всіх етапах
лікування гострого перитоніту, з урахуванням класів ПП.

Практичне значення одержаних результатів. Для реалізації лікувальної
тактики напрацьовано: нові методи діагностики гострих запально –
деструктивних захворювань органів черевної порожнини (патенти України
№67975 А, №68561 А); показання до проведення передопераційного
приготування хворих на ПП; новий метод визначення життєздатності (ЖТЗ)
порожнистих органів травлення (патент України №25830); новий вид
кишкового шва (патент України №25831); новий спосіб формування
тимчасової кишкової стоми; метод профілактики неспроможності кишкових
швів; показання до використання профілактичних заходів, запрограмованих
повторних санацій черевної порожнини; новий спосіб (патент України
№51921 А) та полікомпонентний розчин для санації черевної порожнини;
метод перитонеосорбції, новий метод тимчасового закривання операційної
рани та вульносорбції (патент України №50932 А), пластики шлунка (патент
України №4765 А); дренування позапечінкових жовчних шляхів (патент
України №4764 А); пристрій для дренування черевної порожнини (патент
України №25832); методи медикаментозного насичення крові ворітної вени
(патенти України №4762 А, №25833), що дозволило знизити частоту
післяопераційних ускладнень та підвищити ефективність лікування хворих
на гострий перитоніт і ПП.

Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та
навчальний процес кафедр загальної та оперативної хірургії з
топографічною анатомією; хірургії та очних хвороб; хірургії,
травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинського державного
медичного університету МОЗ України; кафедри оптики і спектроскопії
інженерно–технічного факультету Чернівецького національного університету
ім. Ю.Федьковича, а також у клінічну практику лікувальних установ міст
Чернівці, Ужгород, Тернопіль, Хмельницький, Суми, центральних районних
лікарень Чернівецької, Івано–Франківської та Хмельницької областей, що
засвідчують відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача є основним: в
основі роботи лежить 18–ти річний досвід лікування хворих на гострий
перитоніт в умовах хірургічних стаціонарів, автору дисертації належить
ідея, визначення та шляхи вирішення цієї науково–прикладної проблеми,
персонально здійснена переважна більшість експериментів та
експериментальна апробація напрацьованих методів діагностики, лікування
та профілактики ускладнень.

Автор самостійно провів літературний пошук. Більшість операційних
втручань здійснено здобувачем, або із його участю. Автору належить
поглиблене вивчення клінічного матеріалу, безпосередня участь у
здійсненні діагностичного та лікувального комплексів, клінічна апробація
розроблених методів діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

Здобувач самостійно опрацював отримані висліди, здійснив їх аналіз та
узагальнення, провів статистичне обчислення, написав усі розділи
дисертації та підготував статті до друку. Результати дослідження
висвітлені у наукових статтях, опублікованих особисто та у
співавторстві.

У роботі використано окремі напрацювання та матеріали, отримані у
співавторстві з іншими дослідниками, що відображено в опублікованих
наукових працях. Спільно з співавторами здійснювалися окремі операційні
втручання, забір клінічного матеріалу, опрацювання та здійснення деяких
методів досліджень, зокрема тих, яких фактично неможливо здійснювати
самостійно.

Апробація роботи. Основні наукові положення, висновки та практичні
рекомендації дисертаційного дослідження викладені на наукових форумах
різного рівня: Congresul VIII al chirurgie din Republica Moldova
(Chisinau,1997); VIІ Конгресі Світової Федерації Українських лікарських
товариств (Ужгород,1998); ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів
та молодих вчених (Тернопіль,1998); ІХlea al Asociatiei Chirurgilor
“N.Anestiadi” din Republica Moldova (Chisinau,2003); VI Inter-national
Society for Optical Engineering (Warsaw,2004); ІІ Конгресі хірургів
України (Донецьк,1998); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль,2000); ІІ
з’їзді колопроктологів України (Львів,2006); ІІ науковому симпозіумі
“Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини”
(Чернівці,1998); Всеукраїнській науковій конференції хірургів “Проблеми
імунології в хірургії” (Івано–Франківськ,1999); Всеукраїнській
науково–практичній конференцій “Проблеми поєднаної патології в хірургії”
(Чернівці,1999); Всеукраїнській науково–практичній конференцій
“Діагностика та методи лікування гострої патології
панкреатодуоденобіліарної області” (Чернівці,2000); ІІ Українській
конференції молодих вчених присвяченій пам’яті академіка Володимира
Веніаміновича Фролькіса (Київ,2001); Всеукраїнській науковій конференції
“Актуальні питання хірургії гепатопанкреатодуоденальної зони”
(Одеса,2001); VIІ Конгресі Федерації Українських лікарських товариств
(Чернівці,2001); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання
хірургії” (Ужгород,2001); Всеукраїнській науковій конференції
“Хірургічний сепсис” (Львів,2001); Конференції “Пироговські читання”
(Вінниця,2003); Науково–практичній конференції “Сучасні підходи до
лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль,2004); ІІ
Всеукраїнській науково – практичні конференції “Використання фізичних
факторів у хірургії” (Чернівці,2006); Міжрегіональній науково –
практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії на Буковині”
(Чернівці,2004); Регіональній науковій конференції “Актуальні питання
хірургії” (Чернівці,1997); Регіональній науково–практичній конференції
“Актуальні питання хірургії на Буковині” (Чернівці,2001); на підсумкових
наукових конференціях співробітників університету 1998–2006 р.р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 56 робіт, серед них 35 у
фахових виданнях України (одноосібно–16), одержано 13 патентів України.
Опубліковано 3 нововведення в Державному реєстрі нововведень України.

Структура і об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 443
сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, шести
розділів, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, 3 додатків. Робота ілюстрована
145 таблицями (76 у додатках), 276 рисунками (73 у додатках). Список
використаних джерел включає 484 бібліографічних описи, серед них – 218
вітчизняних авторів та країн СНД, 266 зарубіжних авторів. Обсяг
ілюстрацій, таблиць, бібліографічного опису літературних джерел
становить 157 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота має експериментально–клінічний
характер.

Об’єктом експериментальних досліджень стали 43 інбредні собаки обох
статей, масою від 9 до 12 кг, та 450 білих статевозрілих нелінійних
щурів масою від 0,18 – 0,20 кг. Комітет з біоетики Буковинського
державного медичного університету встановив (протокол № 13 від
17.11.2006 р.), що дослідження не суперечать загальноприйнятим
біоетичним нормам, проведені з дотриманням відповідних міжнародних
положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

Перитоніт у собак моделювали за власним методом (патент України
№64939А), який полягає в інфікуванні черевної порожнини 40% автокаловою
сумішшю та створенні джерела патологічного ураження. У щурів перитоніт
викликали за іншим напрацьованим методом (пат. UA №4766A), який полягає
у перфорації шлунка спеціальним пристроєм без лапаротомії.

Цукровий діабет (ЦД) моделювали шляхом підшкірного введення 1,6% розчину
алоксану на дистильованій воді в дозі 16 мг на 100 г маси (В.Г. Баранов
и соавт., 1983).

Для створення моделі ураження нирок і печінки, яке супроводжується
виникненням гострої печінково–ниркової недостатності, підшкірно вводили
5% розчин нітриту натрію на дистильованій воді у дозі 0,5 мг на 100 г
маси (О.С. Федорук, 2001).

Для проведення експериментальних досліджень тварини поділено на 3 групи.
Першу становили інтактні щурі, у яких моделювався перитоніт, другу –
щурі, у яких модель перитоніту створювали після попереднього моделювання
ураження печінки й нирок, третю – тварини, у яких перитоніт ініціювали
на фоні попередньо змодельованого ЦД.

Клінічний матеріал утворило 426 хворих, віком від 18 до 84 років, з яких
у 150(35,21%)–діагностовано перитоніт, серед них у 41(27,33%)–місцевий,
у 43(28,67%)–дифузний, у 34(22,67%)–розлитий, у 32(21,33%)–загальний за
класифікацією Б.О. Мількова (2003). Чоловіків було 187(43,9%),
жінок–239(56,1%). У 44(10,33%) пацієнтів діагностовано гостру кишкову
непрохідність, у 47(11,03%)–защемлені грижі, у 27(6,34%)–перфораційні
гастродуоденальні виразки, у 29(6,81%)–гострий катаральний апендицит, у
124(29,11%)–гострий деструктивний апендицит, у 57(13,38%)–гострий
катаральний холецистит, у 32(7,51%)–гострий деструктивний холецистит, у
17(3,99%)–хронічний холецистит, у 8(1,88%)– кровоточиві
гастродуоденальні виразки; у 5(1,17%)–перфорації тонкої кишки, у
4(0,94%)–мезентеріальний тромбоз, у 7(1,64%)–гострий
холецистопанкреатит, у 7(1,64%)–неспроможність кишкових швів, у
9(2,11%)–вправимі грижі, у 9(2,11%)–інші захворювання.

У 287(67,37%) пацієнтів діагностовано 326 супровідних захворювань, серед
яких: 16(4,91%) хворих на ЦД І типу субкомпенсований; 25(7,67%)–ЦД ІІ
типу субкомпенсований; 36(11,04%)–ІХС стабільну стенокардію напруги ФК
І–ІІ СН 0–1; 42(12,88%)–ІХС стабільну стенокардію напруги ФК ІІ–ІІІ СН
2–3; 29(8,9%)–ІХС постінфарктний кардіосклероз ФК ІІ–ІІІ СН 2–3;
11(3,37%)–гіпертонічну хворобу І–ІІІ; 14(4,29%)–церебральний
атеросклероз ХНМК 0–ІІ; 9(2,76%)–вегето–судинну дистонію;
20(6,13%)–аліментарне ожиріння І–ІV ст.; 10(3,07%)–хронічний гепатит;
5(1,53%)–цироз печінки; 4(1,23%)–хронічний необструктивний бронхіт ДН
0–І; 14(4,29%)–хронічний обструктивний бронхіт ДН 0–ІІ;
7(2,15%)–емфізему легень; 9(2,76%)–гостру позагоспітальну пневмонію;
16(4,91%)–медикаментозну поліалергію; 6(1,84%)–хронічну залізодефіцитну
анемію; 9(2,76%)–хронічний пієлонефрит ХНН 0–ІІ; 5(1,53%)–вузлову
фіброміоми матки; 5(1,53%)–ревматичну хворобу серця з мітральною та
комбінованою вадами, СН І–ІІ; 34(10,43%) хворих на інші захворювань.

Дослідження особливостей клінічного перебігу проведені у хворих на
гострий апендицит, ускладнений місцевим, дифузним і розлитим
перитонітом, обструкцію кишечника, ускладнену дифузним та розлитим
перитонітом, перфораційні гастродуоденальні виразки, ускладнені розлитим
перитонітом. Групи порівняння сформовано згідно наявності чи відсутності
супровідної патології. Для комплексної оцінки клінічно – лабораторних
параметрів, яка ґрунтувалась на проведенні дисперсійного аналізу,
додатково вивчені показники хворих на неускладнені ГХЗ органів черевної
порожнини.

Оцінку ефективності розпрацьованої лікувальної тактики проведено у
хворих на різні форми ГП з цукровим діабетом та іншою системною
патологією, яких розподіляли на окремі групи згідно з напрацьованою
класифікацією ППС.

Загальний аналіз крові досліджували на гематологічному аналізаторі
“Celtrac – 11” фірми “Baer” (Австрія). Біохімічні дослідження крові
проводили на аналізаторі “Ultra” фірми “Кone” (Фінляндія) з допомогою
стандартних реактивів. Вміст ЦІК досліджували фотоколорометричним
методом (В.В.Меньшиков, 1987).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації визначали за Я.Я.Кальф–Калiфом (1938),
пульсо–лейкоцитно–температурний індекс інтоксикації за С.Д.Химичем
(1992), нейтрофільно–лімфоцитний коефіцієнт за R.Zahorec (2001), індекс
резистентності організму за О.С. Кочневим и соавт. (1991), індекс
імунологічної реактивності за І.Ю. Полянським (2002).

ФА та ПА плазми крові визначали з допомогою наборів реактивів фірми
“Біомарк” (Україна) за методикою О.Л. Кухарчука (1996).

Рівень молекул середньої маси (МСМ) визначали за скринінг–методом (Н.И.
Габриэлян и соавт., 1985).

Ступінь окиснювальної модифікації білків (ОМБ) плазми крові оцінювали за
методом І.Ф.Мещишена (1999).

Вміст малонового альдегіду в еритроцитах визначали методом И.Д.
Стальной, Т.Г. Горишвили (1977); активність церулоплазміну [КФ1.16.3.1]
в сироватці крові – методом M.I. Ревіна (1982); сульфгідрильних груп у
плазмі крові – методом І.Ф.Мещишена, Н.П. Григор’євої (2002).

Вмісту фактора некрозу пухлин–б (ФНПб), інтерлейкінів (ІЛ) 2, 6, 10 у
плазмі крові досліджували на імуноферментному аналізаторі АИФР – 01
“Униплан” (Росія) реактивами фірми “Biosource” (Бельгія).

Оптичну густину плазми (ОГП) крові вимірювали на спектрофотометрі СФ–4А
у зоні довжини хвиль л=255–320 нм (С.Г.Гуминецкий, 1995).

Спектри люмінесценції плазми крові та стінок кишки визначали шляхом
опромінення монохроматичним лазерним променем, джерелом якого був
аргоновий лазер ЛГН–503, що випромінює довжиною хвилі л = 458 нм із
потужністю 200мВт. Для розшифровування спектра люмінесценції як еталонне
джерело випромінювання використовували температурну лампу ТРШ 2850–3000
(Ю.В. Посудин, 1985).

Мікробіологічне дослідження проводили бактеріологічним та мікологічним
методами з виділенням та ідентифікацією роду і виду чистих культур
збудника. Концентрацію мікроорганізмів (МО) виражали в логарифмах (lg)
колонійутворюючих одиниць (КУО) у 1г або 1 мл забраного матеріалу – lg
КУО/г, або lg КУО/мл (И.Й. Сидорчук, 1991).

При дослідженні видових характеристик мікрофлори (МФ) перитонеального
ексудату визначали частоту виявлення виділених груп і видів МО,
коефіцієнт домінування певних видів. Ефективність санації черевної
порожнини оцінювали за концентрацією мікробних тіл в 1мл ексудату (lg
КУО/мл) перед i після санації (А.И.Струков и соавт., 1987).

Забір матеріалу для морфологічних досліджень проводили згідно зі
стандартними вимогами для виготовлення гістологічних препаратів.

Вираженість клінічних симптомів оцінювали у пунктах – від 0 до 4.
Тяжкість післяопераційних ускладнень (ПОУ) оцінювали у пунктах – від 0
до 4.

Ступінь тяжкості стану хворих оцінювали за модифікованою шкалою SAPS ІІ
(А.А. Гринберг и соавт., 2000) та Мангеймським індексом перитоніту (МПІ)
(M.M.Linder et al., 1987).

Інформаційність розроблених методів діагностики визначали за чутливістю
та специфічністю (Р. Глетчер и соавт., 1998).

Статистичне обчислення результатів досліджень проводили з використанням
електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703) та
програми для статистичного обчислення Statgraphics Plus5.1 Enterprise
edition (®Statistical Graphics corp. 2001). Перевірку закону розподілу
вибірок на нормальність проводили при кількості варіант до 50 з
допомогою критерію Шапіро–Вілкі, при кількості варіант більше за 50 з
допомогою критерію Колмогорова–Смирнова (А.Т. Мармоза, 2004). Для
перевірки гіпотези про рівність середніх використовували критерій
Стьюдента–Фішера для нормально розподілених вибірок і критерії
Уілкоксона та Уілкоксона–Манна–Уїтні для вибірок, розподіл яких
відрізнявся від нормального; для порівняння якісних параметрів
використовували точний критерій Фішера (С. Гланц, 1999). Статистичну
залежність між величинами перевіряли з допомогою кореляційного (за
Пірсоном для нормально розподілених вибірок та за Спірменом для вибірок,
розподіл яких відрізнявся від нормального) та регресійного аналізів.
Вплив факторів визначали за допомогою дисперсійного та дискримінантного
аналізів (В.К. Сергиенко, И.Б. Боднарева, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у тварин з
моделями СП виникнення та розвиток запального процесу в черевній
порожнині суттєво відрізняється кількісними характеристиками ПА та ФА
плазми крові, що виявляється їх надмірним зростанням, швидким, впродовж
12 год., розвитком дисбалансу між окремими ланками протеолізу та
фібринолізу, який через 24 год. переходить у каскадне неконтрольоване
наростання ферментаційної активності. Підвалинами виявлених відмінностей
є зміни функціонального стану протеолізу та фібринолізу, зумовлені
впливом змодельованої СП. Встановлені спільні закономірності, незалежні
від виду СП, є свідченням спорідненості виявлених механізмів.

Розвиток перитоніту супроводжується наростаючою активацією окисних
реакцій, які набувають вибухоподібний перебіг. При ППС відзначається
сповільнена ініціація пероксидації ліпідів та тривале зниження рівня
ОМБ. Активність редокс – реакцій у тварин із перитонітом має синхронний
характер. При ППС спалах перекисного окиснення ліпідів розвивається на
фоні зниження функціональної активності механізмів антиоксидантного
захисту.

Такі процеси супроводжуються зростанням токсичності плазми крові,
одначе, у тварин з ППС статистично істотне збільшення вмісту МСМ
відзначено вже через 24 год., тоді як у інтактних тварин з моделями
перитоніту суттєвий приріст параметрів цього показника стверджено тільки
через 48 год. Серед причин прискореного прогресування ендотоксикозу при
ППС є збільшення кількості токсичних інтермедіатів, зумовлене виявленим
каскадним зростанням ПА та ФА, порушенням балансу редокс–системи.

Ініціація перитоніту в інтактних тварин супроводжується зростанням
вмісту досліджених про– та протизапальних ЦТК. У групі тварин з
ураженням печінки й нирок найбільше зріс рівень ІЛ–6 та ІЛ–10. У тварин
з моделями ЦД відзначено виражене зростання вмісту ІЛ–2,6 та 10. Попри
такі відмінності, ППС мають спільні особливості, серед яких низький
рівень ФНПб та значне збільшення показників протизапального ІЛ–10.

Із розвитком запального процесу в інтактних тварин з моделями перитоніту
визначено циклічні коливання вмісту ЦТК, які свідчать про характерні
зміни активності різних ланок захисту, і лише через 48 год. настають
початкові вияви їх недостатності. При ППС через 12 год., виявляються
ознаки поглиблення дисбалансу про– та протизапальних ЦТК. Подальше
поширення перитоніту супроводжується ознаками наростаючої імунної
дисфункції. Через 48 год. вказаний розвиток нерегульованої каскадної
реакції виявився стрімким збільшенням рівнів ФНПб та ІЛ–2 у тварин з
ураженням печінки і нирок та суттєвим наростанням рівнів ІЛ–2 та ІЛ–6 у
тварин з ЦД. Спільною закономірністю розвитку ППС був низький вміст
протизапального ІЛ–10.

У інтактних тварин після ініціації перитоніту мікробний пейзаж тонкої
кишки впродовж 24 год. зазнавав, переважно, кількісної трансформації і
лише через 48 год. змінювався видовий склад МФ. У тварин з ЦД вже через
6 год. змінювався видовий склад МФ тонкої кишки, а в обох групах з
моделями СП через 24 год. виник дисбактеріоз з появою грам–позитивних
спороутворювальних бактерій. Мікробний пейзаж товстої кишки зазнавав
численних інверсій, які у тварин з ППС відрізнялися швидкістю
наростання. Окрім того, у тварин з моделями ЦД вже через 12 год. виникав
дисбіоз, який поглиблювався у подальшому.

Характер бактеріальної забрудненості ексудату в усіх дослідних групах
мав спільні закономірності. Із перших годин виникнення перитоніту
виявлялися мікробні аеробно–анаеробні асоціації, які впродовж розвитку
перитоніту трансформувалися як якісно, так і кількісно, при цьому
проходили зміни етіологічного чинника перитоніту. Особливістю цього
процесу при ППС був ширший спектр МО–асоціантів та швидші (кожних 6
год.) зміни етіологічного чинника з появою у складі асоціацій
грам–позитивних спороутворювальних анаеробів.

Комплексний аналіз динаміки зазначених показників із застосуванням
кореляційного аналізу дозволив зробити висновок, що розвиток перитоніту
представляє динамічний процес, якому притаманні постійні зміни
активності різних компенсаційно–пристосувальних систем і переміни
характеру їх взаємозв’язків. Особливістю останніх є перманентні
коливання критеріїв, які, у більшості випадків, якісно відрізняються у
тварин з моделями СП.

Дискримінантний аналіз лабораторних показників, класифікаційним фактором
в якому слугував час з моменту ініціації перитоніту, засвідчив, що
розвиток перитоніту характеризується двома розмежованими періодами –
перед та після 24 год., яким властиві спільні закономірності
кореляційних зв’язків. Це, на нашу думку, підтверджує доцільність
виділення двох стадій перебігу гострого перитоніту – реактивної та
токсичної.

Поряд із спільними закономірностями змін мікробних індукторів перитоніту
та функціональної активності досліджених медіаторних систем, у тварин із
ППС були також деякі відмінності. Значимість останніх вивчена шляхом
дискримінантного аналізу лабораторних показників, отриманих у різні
часові проміжки. Класифікаційними факторами слугували наявність та вид
змодельованої СП.

Встановлено, що із розвитком запального процесу при ППС зростає
подібність характеру кореляційних зв’язків, які суттєво відрізняються
від таких у інтактних тварин з моделями перитоніту. Це підтверджує
наявність якісних відмінностей механізмів розвитку ППС, які принципово
відрізняються виникненням вже з перших етапів регуляційного дисбалансу.
Його наслідком є неконтрольоване активування реакцій адаптації, що стає
додатковим пошкоджувальним фактором. Окрім того, попередній вплив
агресивних чинників СП зменшує резервні можливості компенсаторних
систем, викликає швидке зниження їх функціональної здатності та
поглиблює тяжкість патологічних процесів.

Для оцінки особливостей перебігу запально–деструктивних ГХЗ органів
черевної порожнини, ускладнених перитонітом, у пацієнтів із СП нами
проведений порівняльний аналіз клінічно–лабораторних виявів, який
показав як спільні закономірності, так і деякі суттєві відмінності стану
захисних та компенсаційно–пристосувальних систем.

Встановлено, що загальними рисами ППС є зменшення функціональної
здатності клітинної ланки захисних систем, передовсім лейкоцитного
компоненту, зниження резистентності та реактивності, зменшення резервних
можливостей компенсаційно–пристосувальних та регуляційних систем.
Водночас, особливості впливу на функціональний стан означених систем
різної хірургічної та супровідної патології зумовлюють наявність певних
відмінностей, які корелюють з розповсюдженістю запального процесу та
тяжкістю стану хворих.

При місцевому перитоніті виявляються ознаки зменшення нейтрофільного
резерву, пригнічення клітинних факторів резистентності та компенсаційно
– пристосувальних механізмів, а також вияви дисбалансу зсідальної
системи.

Дифузний перитоніт супроводжується ознаками виснаження нейтрофільного
резерву, недостатності системи мононуклеарних фагоцитів та пригнічення
імунітету, які поглиблюються паралельно до тяжкості СП, при цьому у
хворих на обструкцію кишечника (ОК) настають ознаки неадекватної реакції
лейкопоезу. Появляються ознаки напруги адаптаційних систем та
компенсаційних механізмів, які переростають у вияви функціональної
неспроможності при зростанні тяжкості СП.

При розлитому перитоніті, поряд із неадекватною реакцією лейкопоезу
визначаються ознаки імунодефіциту, а також метаболічні порушення, які є
виявами неспроможності компенсаційно–пристосувальних систем, глибина
котрих зростає паралельно до тяжкості супровідних захворювань.

Наявність СП утруднює діагностику хірургічних захворювань, зростає
кількість пацієнтів зі стертою і атиповою симптоматикою. Суттєво
знижується інформаційність загального аналізу крові, діагностичні
критерії якого залежать від функціональної здатності лейкоцитної
системи. Біохімічні параметри часто відображають не стільки характер
патологічних процесів, скільки стан певних органів та систем, і можуть
змінюватися під дією преморбідних факторів.

Для комплексної характеристики клінічних особливостей ППС ми провели
дисперсійний аналіз досліджених клінічних та лабораторних показників.
Встановлено, що основними факторами, які визначають розвиток та глибину
ПОУ, є наявність СП та перитоніту. Тяжкість ПОУ зростає зі збільшенням у
пацієнтів кількості СЗ, а також статистично істотно залежить від
тяжкості їх перебігу та від ступеню тяжкості перебігу перитоніту.
Відмінності між різними видами хірургічної патології на характер ПОУ
впливають незначно, хоча при наявності ОК, збільшується їх частота.
Вірогідної залежності досліджених показників від віку і статі хворих не
виявлено, хоча, загалом, із зростанням віку відзначено деяке збільшення
тяжкості ПОУ.

Вплив означених чинників реалізується через порушення функціональної
здатності захисних та компенсаційно–пристосувальних систем, виявом яких
є інверсії клінічних та лабораторних критеріїв. Із метою інтегральної
оцінки їх значимості для повноцінної характеристики основного чинника,
який визначає наслідки лікування – частоти розвитку та тяжкості ПОУ, ми
провели регресійний аналіз досліджених клініко–лабораторних показників.
Результати засвідчили, що обрана для опису модель статистично істотна на
99% довірчому рівні, на що вказували високі параметри критерію Фішера
(7,23) та показник рDFrt?a? 1/4 a ae D F H J L N N P R T V t ¤ ¦ DFrt¶ ? ? ? 1/4 a ae & & & NA"@$?(O*°,?/?3O5?7oooooccccccooooooooooooocc dha$ & F & F & F ]kd— & F ooooeeeeeeeooYYooOOOooo & & & 5дити при операціях, що виконуються в умовах розлитого або загального перитоніту ІІІ–IV ступенів тяжкості; у хворих, віднесених до ІІ та ІІІ класів, закріплення швів слід використовувати також при операціях з приводу ОК; для закріплення швів при розлитому перитоніті ІІІ–IV ступенів тяжкості та у всіх пацієнтів ІІІ класу слід уникати використання великого чепця, натомість застосовувати алогенні засоби. Профілактика та лікування неспроможності швів повинна мати комплексний характер. Важливими складовими комплексу є закріплення лінії швів, створення можливості для локального впливу на перебіг процесів регенерації та забезпечення умов для динамічного контролю за станом швів, що дозволяє, при необхідності, своєчасно використати додаткові заходи. Для закріплення лінії швів, накладених на порожнисті органи травлення, з урахуванням виявлених особливостей патогенезу ПП, ми удосконалили метод, який дозволяє створювати локальне депо медикаментних засобів, котрі регулюють перебіг регенерації (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 67/06). З огляду на залежність розвитку ускладнень, пов’язаних зі змінами ЖТЗ, від класу ПП, вважаємо за необхідне розширити показання до запрограмованих повторних розкриттів черевної порожнини для динамічного спостереження за станом уражених органів і застосовувати їх у наступних випадках: при необхідності накладання швів на умовно життєздатні ділянки органів; у хворих, що відносяться до ІІ та ІІІ класів ПП, якщо операція виконується в умовах розлитого гнійного перитоніту ІІІ – IV ступенів тяжкості або з приводу ОК; у випадках, коли втручання проводиться з приводу наявної неспроможності швів. Ми напрацювали метод тимчасового закриття операційної рани при проведенні таких втручань (патент України №50932 А). Краї рани обов’язково прошиваємо через всі шари. Під стібками ниток, на поверхню великого чепця та петель тонкої кишки, розміщуємо перфоровану біоінертну прокладку, вільні кінці якої виводимо через кути рани. Між краями рани розміщуємо контейнер з сорбентом, який має наведені антибактеріальні властивості. Такий метод сприяє покращеному дренуванню рани, підсилює елімінацію патогенної МФ, запобігає виникненню контрактури черевних м’язів, що знижує ризик розвитку нагноєння та гриж. Однією з причин виникнення ускладнень після операцій, проведених з приводу перфораційних або кривавлячих великих та гігантських виразок шлунка, є розвиток деформації органа. Для запобігання цьому ми напрацювали спосіб еліпсоїдної гастропластики (патент України №4765 А), який дозволяє уникнути цього ускладнення. У випадках, коли причиною перитоніту послужив холецистит, а під час операції виникає потреба дренування позапечінкових жовчних проток, ми напрацювали спосіб (патент України №4764 А), який дозволяє проводити дозоване контрольоване розвантаження жовчних шляхів, яке досягається внаслідок застосування спеціальної дренувальної трубки, будова якої дозволяє дискретно випускати жовч під контролем приєднаного манометра. Для проведення санації черевної порожнини ми запропонували полікомпонентний розчин (посвідчення на рацпропозицію №64/06). Результати експериментальних досліджень свідчать, що при його використанні кліренс аеробної і анаеробної МФ із черевної порожнини зростає до 90,7% та 64,9% відповідно. Збільшується також ступінь деконтамінації нашарувань фібрину і парієтальної очеревини. Для підсилення антибактеріального ефекту ми напрацювали метод, при якому промивний оксигенований розчин подається під тиском (патент України №51921 A). Окрім механічного покращання промивання черевної порожнини, особливо у заглибинах та складках очеревини, це дає змогу збільшити бактерицидний вплив на анаеробні МО, роль яких, згідно результатів наших досліджень, зростає в умовах ПП. Одначе, навіть застосування багатокомпонентних методів санації не забезпечує абсолютну мікробну деконтамінацію черевної порожнини. Це, в певних ситуаціях, обумовлює необхідність пролонгованого локального впливу на перебіг запального процесу в черевній порожнині, для чого найбільш ефективним є запрограмовані повторні розкриття черевної порожнини. Зважаючи на виявлену залежність частоти розвитку та тяжкості ПОУ від класу ПП, ми запропонували наступні показання до застосування запрограмованих санацій: у пацієнтів, віднесених до І класу, слід користуватися загальними показаннями; у пацієнтів, віднесених до ІІ класу, показанням до використання є розлитий перитоніт, починаючи з ІІ ступеня тяжкості; у пацієнтів, віднесених до ІІІ класу, запрограмовані санації потрібно використовувати вже з І ступеня тяжкості перитоніту, якщо його причиною послужила ОК. Оптимальним терміном проведення запрограмованих повторних санацій черевної порожнини вважається 24–48 год. (Б.О.Мільков, 2002; H.Ozguc et al., 2003; V.Visokai et al., 2006). Одначе, виявлений характер змін перитонеальної МФ в умовах ПП потребує скорочення проміжків між виконанням санацій та проведення заходів, спрямованих на пригнічення життєдіяльності МО у проміжках між повторними втручаннями. З цією метою ми запропонували використовувати перитонеосорбцію з допомогою контейнерів зі сорбентом, насиченим полікомпонентним антибактеріальним розчином (посвідчення на рацпропозицію №66/06). В умовах поширеного перитоніту абсолютно необхідним є дренування черевної порожнини. При ПП слід додатково роздреновувати вогнища найбільшого ураження. У пацієнтів, віднесених до І – ІІІ класів ПП дренування показане вже при місцевому серозному перитоніті. Для збільшення ефективності дренування ми розробили пристрій (патент України №25832), який зменшує можливість відмежування дренажів і створює кращі умови для відпливу ексудату. Вибір обсягу післяопераційних заходів у хворих на ПП також має особливості. Зокрема, інфузійну терапію, спрямовану на корекцію метаболічних та волемічних розладів, у хворих ІІ класу слід проводити вже при наявності дифузного перитоніту, а при діагностованому ІІІ класі – при місцевому перитоніті. Зважаючи на виявлене при ПП випереджувальне зростання проявів ендотоксикозу, розширення потребують показання до застосування екстракорпоральної детоксикації. Останню слід використовувати вже при ІІ ступені тяжкості перитоніту у всіх хворих, віднесених до ІІІ класу ПП, та у пацієнтів, віднесених до ІІ класу, якщо причиною перитоніту послужила ОК. Обов’язковою складовою післяопераційного лікування є заходи, спрямовані на нормалізацію активності регуляційних систем: протеолітичної, фібринолітичної, окисно–відновної, цитокінової. Найбільш доцільним є застосування препаратів політропної дії, які сприяють нормалізації функції означених механізмів, що дозволяє зменшити кількість призначених засобів при збереженні лікувального ефекту. Для регуляції агрегатного стану крові, нормалізації активності системи гемостазу та профілактики тромбоемболічних ускладнень вводимо прямі антикоагулянти. Беручи до уваги виявлені особливості змін системи гемостазу, їх доцільно призначати при ІІ–ІІІ класі ПП навіть при відсутності специфічних показань, пов’язаних з ризиком венозних тромбозів. При виборі антибактеріальних препаратів слід враховувати характер перитоніту та клас ПП. При місцевому серозному перитоніті у більшості хворих, віднесених до класів ПП 0 та І, призначення антибіотиків слід проводити лише за індивідуальними показаннями. При ІІ і ІІІ класах доцільно призначати один препарат широкого спектру дії, що показано також пацієнтам І класу, якщо ексудат має гнійний характер. В умовах дифузного серозного перитоніту у пацієнтів 0 класу можна обмежитися монотерапією засобами широкого спектра дії, які треба доповнювати іншими при гнійному ексудаті. При І та ІІ класах таку комбінацію слід використовувати у всіх випадках дифузного поширення запального процесу, а у хворих, віднесених до ІІІ класу, додатково призначати похідні імідазолу. При розлитому перитоніті та у хворих, віднесених до ІІІ класу ПП, необхідно застосовувати препарати, спектр дії яких захоплює всі найбільш часті збудники. Всім пацієнтам І–ІІІ класів паралельно обов’язково слід призначати протигрибкові засоби. Враховуючи важливу роль крові ворітної вени у генералізації інфекції та токсичних речовин, ми напрацювали методи, що дозволяють проводити насичення портальної системи відповідними медикаментними препаратами (патенти України №25833, №4762 А). Використання напрацьованого комплексу інтраопераційних заходів дозволило значно покращити результати лікування пацієнтів з ПП. Зокрема, у жодного з хворих, у яких використано розроблений шов та методи профілактики, не виникла неспроможність лінії швів. При застосуванні нашого дренувального пристрою не відзначено розвитку абсцесів черевної порожнини. У пацієнтів І класу ПП з місцевим та дифузним перитонітом вдалося уникнути нагноєння післяопераційних ран. Застосування напрацьованого комплексу заходів у хворих на розповсюджений перитоніт, віднесених до ІІ–ІІІ класів ПП, дало змогу знизити летальність на 24,4% (від 54,54% до 30%), частоту нагноєнь післяопераційної рани – на 16,6% (від 36,36% до 20%). Все це свідчить про ефективність напрацьованої лікувальної тактики та доцільність її широкого клінічного впровадження. Висновки У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів експериментально–клінічного дослідження закономірностей розвитку гострого перитоніту на фоні цукрового діабету та іншої системної патології та нове вирішення важливої науково–практичної проблеми – покращання результатів лікування хворих на гострий перитоніт на фоні супровідної патології, яке включає обґрунтування та розпрацювання класифікації поєднаної патології, нових методів діагностики, лікування та профілактики ускладнень, що у сукупності визначає новий напрям сучасної медицини – напрацювання методів діагностики та лікування хворих на поєднану хірургічну патологію. За експериментальними показниками, вже через 6 год. з часу моделювання перитоніту у перитонеальному ексудаті визначаються мікробні асоціації, загальна кількість мікроорганізмів у яких менша за етіологічно значиму. Відмінностями поєднаних патологічних станів є статистично істотна перевага вмісту мікроорганізмів, в основному за рахунок анаеробних бактерій, прискорення змін видового складу та розширення спектра асоціацій, у складі яких через 12 год. з часу ініціації перитоніту виявляються грам–позитивні спороутворювальні анаероби, кількість яких зростає прогресивно. Через 6 год. з часу ініціації перитоніту в тонкій та товстій кишках виникають дисбактеріотичні реакції, які в поглиблюються подальшому. Поєднані патологічні стани відрізняються появою грам–позитивних спороутворювальних анаеробів через 24 год. у тонкій кишці, а при цукровому діабеті вже через 12 год. з часу виникнення перитоніту в товстій кишці вегетують гриби роду Candida. У процесі розвитку перитоніту збільшується протеолітична та фібринолітична активність плазми крові, при цьому статистично істотне зростання рівня лізису за азоказеїном та азоальбуміном спостерігається через 12 та 48 год., а колагеназна активність вірогідно зростає через 24 год. Впродовж перших 12 год. фібриноліз активується внаслідок переваги ензиматичних механізмів, а в більш пізні терміни – неензиматичних. Поєднані патологічні стани відрізняються прогресивним каскадним збільшенням протеолітичної та ферментативної фібринолітичної активності, швидким, вже через 12 год., розвитком дисбалансу між окремими ланками протеолізу й фібринолізу. Розвиток перитоніту супроводжується прогресуванням активності окисних реакцій, яка сягає максимуму через 12 год. з часу ініціації перитоніту, з синхронною активацією антиоксидантних систем, одначе, через 24 год. з’являються ознаки зниження їх функціональної здатності, у той час коли активність пероксидації залишається високою. Поєднані патологічні стани відрізняються сповільненою ініціацією пероксидації ліпідів, яка активується лише через 24 год. на фоні зниження функціональної активності факторів антиоксидантного захисту. Через 6 год. з часу ініціації перитоніту у плазмі крові статистично істотно зростає вміст ФНПб (від 34,26±14,44 до 480,51±180,21 пкг/мл; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020