МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА
Гриб Олександр Михайлович
УДК 616.33-002.44-089
Оптимізація хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої
кишки ускладненої перфорацією
експериментально-клінічне дослідження
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеню
кандидата медичних наук
Вінниця – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар
України
Суходоля Анатолій Іванович,
завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти лікарів
Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова
МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки
та техніки України
Годлевський Аркадій Іванович,
завідувач кафедри факультетської хірургії Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України
доктор медичних наук, професор
Слонецький Борис Іванович,
професор кафедри медицини
невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика
Захист дисертації відбудеться “_13___” __червня___2007
р.о__15__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при
Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ
України (21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького
національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України
(21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розісланий “_10___” __травня__2007р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради
доктор. мед. наук, професор Хіміч С.Д.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Проблема лікування виразкової хвороби шлунку та
дванадцятипалої кишки була й залишається актуальною і сьогодні,
незважаючи на значні досягнення практичної та теоретичної медицини
(Атаев С.Д. та співавт., 1998; Белов С.Г., 1998; Голубчиков И. В.,
2000; Сацукевич В.Н., 2001; Трач В.М., 2004; Malfertheiner P. et al.,
2002) Виразка дванадцятипалої кишки в багатьох країнах стала соціальною
проблемою, вражаючи протягом життя до 15% дорослого населення (Мовчан
К.Н., 1993; Лупальцов В.И., 2002).
Незважаючи на певні успіхи в консервативному лікуванні виразкової
хвороби останнього часу з використанням антибіотиків та інгібіторів
протонового насосу або блокаторів Н2 рецепторів гістаміну,
захворюванність за останні десятиріччя зросла в 2,5 рази з очевидним
збільшенням її ускладнених форм і летальності (Саенко В.Ф. и соавт.,
2002).
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки ускладнена перфорацією продовжує
складати одну з головних проблем в ургентній хірургії в зв’язку з досить
високою післяопераційною летальністю, яка залежить від ступеня розвитку
перитоніту та віку хворого, а також наявності супутньої патології. .В
західній Європі вона складає 5-24% (Schein M., 1995; Soll H., 1998), в
Україні 3.6% (Саенко В.Ф. и соавт., 2002; Суходоля А.І. та співавт.,
2003) по даним російських авторів в Росії летальність сягає від 3 до 7%
(Сацукевич В.Н., 2001; Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И., 2001). Частота
виконання операцій з приводу перфоративної виразки складає 12,5 на 100
тис. населення і не має тенденції до зниження (Донец Н. П., 1996;
Короткий В.М. та співавт., 2003).
Існує три основних методи оперативного лікування даної патології.
Просте зашивання перфоративного отвору має більш ніж столітню практику
примінення, і по даним багатьох авторів її застосовують у 80% хворих
(Хаджиев О.Ч., 2001; Хаджиев О.Ч., и соавт., 2001)
Однак загоєння виразки після ушивання перфоративного отвору відбувається
лише у 15-20% хворих. В 50-85% із них виникає рецидив захворювання в
різні строки після операції, а 30-70% – потрібно повторно виконувати
оперативне втручання, часто з приводу стеноза виходу з шлунка, кровотечі
з зашитої виразки, повторної перфорації та інших ускладнень (Тутченко
М.І. та співавт., 1998; Світличний Е.В., 1999). Даний вид оперативного
втручання виключає можливість ревізії задньої стінки ДПК, де може
знаходитись друга виразка.
Більшість хірургів пропонують висічення виразки, що перфорувала, як
основного субстрату виразкової хвороби (Бобров О.Є. та співавт., 2000;
Зайцев В.Т. и соавт., 1998; Кадышев Ю.Г., 2001).
Радикальний метод операції – резекція шлунку – усуває причину та
субстрат розвитку виразки, але не може використовуватись у всіх
пацієнтів по ряду причин: розлитий перитоніт; похилий та старечий вік
хворих; виражена супутня патологія; недостатня кваліфікація хірургів
(Оноприев В.И., 1995; Панцирев Ю.М. и соавт., 2000; Панцирев Ю.М. и
соавт., 2003)
Резекція шлунку характеризується найвищими показниками післяопераційної
летальності при всіх формах перитоніту. Після цього виду хірургічного
втручання на фоні місцевого перитоніту летальність становить 22,2%, в
реактивній фазі розповсюдженого перитоніту 36,3%. Загальна летальність
після резекції шлунку сягає 30% (Кадышев Ю.Г., 2001; Короткий В.М. та
співавт., 2000). У 10-30% хворих є ризик виникнення
постгастрорезекційних синдромів в післяопераційному періоді (Хаджиев
О.Ч. и соавт., 2001).
До теперішнього часу не розроблено чітких критеріїв та показів до
ваготомії в хірургічному лікуванні перфоративних виразок дванадцятипалої
кишки. Рекомендоване деякими авторами виконання селективної
проксимальної ваготомії в умовах інфікування черевної порожнини можливе
лише за певних умов – молодий вік хворого, час з моменту перфорації не
більше 12 ти годин, технічна підготовка оперуючого хірурга, відсутність
суб або декомпенсованої супутньої патології. Стовбурова ваготомія
призводить до глибокого і незворотнього пригнічення секреції кислоти в
шлунку, що може стати причиною розвитку неопластичних процесів в шлунку.
Вище викладене стало передумовою для проведення нашого дослідження по
вивченню впливу передньої стовбурової ваготомії на шлункову секрецію
соляної кислоти в експерименті та клініці та моторно-евакуаторну функцію
шлунка у хворих прооперованих з приводу перфоративної дуоденальної
виразки та її запобіганню рецидиву виразкової хвороби.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри
хірургії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького
національного медичного університету, м.Хмельницький – № держреєстрації
0104U003541 від 01.01.2004 Профілактика транслокації мікроорганізмів та
її корекція при невідкладних станах – перфоративна виразка, защемлена
кила, порушення мезентеріальної прохідності з інфарктом кишки ускладнена
перитонітом та кишковою непрохідністю. Автором самостійно виконані
експериментальні дослідження впливу передньої стовбурової ваготомії на
шлункову секрецію у щурів. Тема дисертації затверджена вченою радою
Вінницького національного медичного університету 20 листопада 2003 року,
протокол №3.
Мета дослідження. Покращення результатів оперативного лікування хворих
на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки шляхом застосування
передньої стовбурової ваготомії.
Задачі дослідження.
Вивчити зміни секреторної функції шлунку після передньої стовбурової
ваготомії в експерименті.
Вивчити морфологічні зміни в слизовій шлунку після передньої стовбурової
ваготомії
Обгрунтувати необхідність та впровадити в клініці лівобічну (передню)
стовбурову піддіафрагмальну ваготомію в лікуванні перфоративної
дуоденальної виразки
Вивчити найближчі та віддалені результати застосування лівобічної
(передньої) стовбурової піддіафрагмальної ваготомії після операції з
приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.
Вивчити морфофункціональні зміни слизової оболонки шлунку у пацієнтів
після передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії.
Об’єкт дослідження – особливості структурно-функціонального стану
шлунково-кишкового тракту після операції з приводу перфоративної
дуоденальної виразки.
Предмет дослідження – пацієнти з діагнозом перфоративна дуоденальна
виразка, яким виконувалась передня стовбурова піддіафрагмальна
ваготомія. Шлунки щурів, котрим виконана передня стовбурова ваготомія.
Методи дослідження – дослідження шлункової секреції кислоти у щурів
проводилися перфузійним методом на ізольованому шлунку за Гхошем
та Шільдом; анкетування осіб яким виконана лівобічна (передня)
стовбурова піддіафрагмальна ваготомія у віддаленому післяопераційному
періоді; рh-метрія шлунка; фіброгастродуоденоскопія; рентгеноскопія
шлунка; морфологічні дослідження; метод статистичної обробки отриманих
результатів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті вивчено
вплив лівобічної (передньої) стовбурової піддіафрагмальної ваготомії на
базальну та стимульовану шлункову секрецію соляної кислоти.
Вперше дослідженні морфологічні зміни в слизовій оболонці шлунку
пацієнтів після лівобічної (передньої) стовбурової піддіафрагмальної
ваготомії
Визначено покази до застосування лівобічної (передньої) стовбурової
піддіафрагмальної ваготомії при перфоративній виразці дванадцятипалої
кишки.
Практичне значення отриманих результатів. Після проведення
експериментальних досліджень чітко встановлено ступінь зниження
базальної та стимульованої інсуліном, пентагастрином та гістаміном
шлункової секреції у щурів. Отриманими даними доведено, що лівобічна
стовбурова ваготомія пригнічує лише шлункову секрецію вагальної природи
та не впливає на шлункову секрецію, викликану гуморальними чинниками –
гастрином та гістаміном. Одержані дані щодо пригнічуючого впливу
лівобічної стовбурової ваготомії на інсулінову шлункову секрецію кислоти
можуть слугувати експериментальним підгрунтям для впровадження даного
виду оперативного втручання в клініку хірургічного лікування виразкової
хвороби дванадцятипалої кишки з врахуванням показів до нього.
Застосування даного типу ваготомії в хірургічному лікуванні
перфоративної виразки дванадцятипалої кишки є оптимальним і дає
можливість хірургу виконати радикальне, патогенетичне лікування
виразкової хвороби, не подовжуючи тривалості оперативного втручання.
Запропонований спосіб ваготомії активно використовується при
хірургічному лікуванні перфоративної дуоденальної виразки
лікарями-хірургами Хмельницької, Вінницької, Чернівецької областей та
міста Києва.
Особистий внесок здобувача. Дисертант розробив основні теоретичні та
практичні положення роботи, визначив мету та завдання дослідження.
Особисто проаналізував літературу з досліджуваної проблеми, провів
інформаційний пошук та статистичну обробку отриманих результатів.
Теоретично обгрунтував та довів практичну цінність отриманих результатів
експериментального дослідження. Самостійно підготував роботу до друку,
особисто написав всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення і висновки роботи доповідались та обговорювались на
міжнародній конференції студентів та молодих вчених, (м. Краків, 2003),
першій міжнародній конференції “Neuro-humoral and cellular regulatory
mechanisms of digestion processes” (м. Львів, 2003), конференції
“Актуальні питання невідкладної хірургії”, (м.Харків 2003), засіданнях
товаритства хірургів Хмельницької області 2006; 2007, конференції
“Актуальні питання невідкладної хірургії”, (м.Харків 2007).
Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації впроваджено в
навчальний процес з лікарями-курсантами і лікарями інтернами на кафедрі
хірургії факультету післядипломної освіти лікарів м. Хмельницький,
впроваджено в роботу хірургічних відділень Хмельницької обласної та
міської лікарень, усіх центральних районних лікарень Хмельницької
області, Чернівецької обласної лікарні, Київської міської лікарні №8.
Публікації. За темою дисертації надруковано 5 наукових робіт, зних 3 у
виданнях, де за рішенням Вищої атестаційної комісії України можуть
друкуватись матеріали докторських та кандидатських дисертацій та
отримано деклараційний патент на винахід від 15.10.2004 №70526А –
“Спосіб хірургічного лікування проривної пілородуоденальної виразки”
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів,
присвячених результатам власних досліджень, з аналізу та обговорення
одержаних результатів, висновків, узагальнень результатів дослідження,
практичних рекомендацій, списка літератури. Текст роботи викладений на
109 сторінках. Бібліографічний вказівник містить 162 джерела, з них
112 вітчизняних та 50 іноземних. Роботу ілюстровано і документовано 32
фотографіями і 11 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. Дослідженння проведені на 74 білих
нелінійних щурах-самцях (комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І.Пирогова
(протокол №2 від 24.01.2007) встановлено, що проведені дослідження не
суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам). Тварин утримували в
умовах віварію на стандартному раціоні. Дослідження на щурах проведені з
дотриманням Міжнародних принципів Європейської конвенції про захист
хребетних тварин, що використовуються для дослідних та інших наукових
цілей. За добу до початку експерименту тварини не отримували їжі, але
мали вільний доступ до води.
Дослідження шлункової секреції кислоти у щурів проводилися в гострих
дослідах методом перфузії ізольованого шлунку за Гхошем та Шільдом.
Щурів наркотизували уретаном в дозі 1,1 г/кг ваги
(внутрішньочеревинно).
Виконували трахеотомію та лапаротомію по серединній лінії очеревини. З
черевної порожнини діставали шлунок, знаходили дванадцятипалу кишку та
нижче пілоричного сфінктера підводили лігатуру. Через стравохід вводили
в шлунок привідний катетер, по якому подається перфузійний розчин,
фіксували його на рівні розрізу трахеї. Робили розріз на дванадцятипалій
кишці, через який в шлунок вводився ще один катетер – відвідний. Його
фіксували трохи нижче пілоричного сфінктера і вище розрізу
дванадцятипалої кишки. Привідний катетер приєднували до перистальтичнаго
насосу НП-1, за допомогою якого перфузійний розчин подавався в шлунок з
постійною швидкістю (17 мл за 10 хв). Відвідний катетер приєднувався до
колектора фракцій, який автоматично збирав 10-ти хвилинні проби
перфузату на протязі всього досліду. Об’єм вихідного розчину залишався
незмінним та був рівним 17мл. Це свідчить про те, що шлунок щурів
секретує за 10 хв. об’єми шлункового соку, що візуально не визначаються.
Після розкриття черевної порожнини, шлунок витягували в рану і виділяли
лівий стовбур блукаючого нерва, який знаходиться зліва від стравоходу.
Пересікали його вище відходження печінкової гілки. Шлунок повертали в
черевну порожнину.
Кожний експеримент починався вранці, натщесерце, після добового
голодування тварин та вільного доступу до води. Секреторну активність
шлунку викликали внутрішньоочеревинним введенням інсуліну в дозі 1,2
од/кг, гістаміну дигідрохлориду, невибіркового агоніста гістамінових
рецепторів, в дозі 3 мг/кг, пентагастрину, агоніста гастринових/ССК2
рецепторів в дозі 26 мкг/кг/год. Впродовж всього періоду стимулюючої дії
інсуліну (3-4 години), гістаміну (2 години) та пентагастрину (2 години)
збирали 10-ти хвилинні проби перфузату.
В зібраних пробах електротитрометрично визначали загальну кислотність
перфузату за допомогою іономіра ЭВ-74. Для цього використовували 0,01N
розчин гідроокису натрію (NaOH). Кількість NaOH , що йшла на титрування
перфузату в 10-ти хвилинній пробі, дорівнювала дебіту соляної кислоти в
титраційних одиницях, що виділялася в шлунку за даний період часу. Після
цього шляхом сумації дебітів усіх проб обчислювали дебіт кислоти, що
виділилася на протязі всього досліду.
Клінічна характеристика хворих та методи досліджень
Вік хворих коливався від 17 до 84 років.
Аналіз строків від моменту перфорації до госпіталізації показав, що до 6
год. Поступило 104 (61,2%) пацієнта, від 6 до 10 год.- 47 (27,6%), від
10 до 24 год 12 (7,1%), більше 24 год. – 7 (4,1%). Класичну картину
проривної виразки спостерігали у 120 (70,6%) хворих, мало типову у 32
(18,8%), атипову у 10 (5,9%), прикриту перфорацію у 8 (4,7%).
Найбільш частими симптомами перфорації були: раптовий біль в епігастрії
– 96,2% спостережень, дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної
стінки – 89%, позитивні симптоми подразнення очеревини – 97,5%
Для уточнення діагнозу перфорації виразки усім хворим виконувалась
рентгеноскопія органів черевної порожнини. Пневмоперітонеум виявлено у
119 (70%) випадків. У 19 (11,2%) хворих після фіброгастродуоденоскопії
виконана повторна рентгеноскопія. Діагностика перфоративної виразки
грунтувалась на даних анамнезу, клініки, рентгенологічних та
ендоскопічних методів дослідження. Також, з метою визначення важкості
стану хворого з прогресуючим перитонітом фіксували частоту пульсу,
артеріальний тиск, частоту дихання, функцію центральної нервової
системи, хвилинний діурез. При інструментальному дослідженні хворих,
переважно в денний час доби, з метою уточнення діагнозу і визначення
методу операції, виконувалась фіброгастродуоденоскопія з одночасним
вимірюванням рН шлунку. Дане обстеження виконане 71 (41,8%) хворому, під
місцевою анестезією 2% розчином дикаїну апаратом фірми “Olympus”. В
інструментальний канал ендоскопа вводили багатоелектродний рН-мікрозонд
(авторське свідотство №1667833 “Зонд для вимірювання рН при ендоскопії”,
1987р., автор А.І.Суходоля) діаметром 1,7мм.,всередині якого розміщений
мандрен. Реєстрували дані приладом ИКЖ-1.
Для проведення аналізу безпосередніх та віддалених результатів
оперативного лікування всі хворі були розділені на дві групи.
І група – основна – 111 пацієнтів після радикальної операції: висічення
виразки, дуоденопластики доповненої передньою (лівобічною)
піддіафрагмальною стовбуровою ваготомією. Чоловіків – 95 (85,6%), жінок
– 16 (14,4%). Вік хворих від 25 до 74 років. Місцевий перитоніт
діагностований у 36 (32,4%), розлитий – у 49 (44,1%). По характеру
ексудата: серозний перитоніт – у 52 (46,8%), серозно-фібринозний – у 31
(27,9%), фібринозно-гнійний – у 11 (9,9%), у 18 (16,2%) хворих ознак
перитоніту під час операції не знайдено.
В другу, порівняльну групу увійшли 59 пацієнтів, яким була виконана
паліативна операція – зашивання перфоративної дуоденальної виразки.
Чоловіків – 48 (81,4%), жінок – 11 (18,6%).
Методи дослідження безпосередніх та віддалених результатів
Віддалені результати оперативного лікування хворих на перфоративну
виразку ДПК оцінювали по класифікації Visick в модифікації
Ю.М.Панцырева, А.А.Гринберга (1979), а також вивчали шляхом анкетування
та комплексного обстеження хворих в умовах клініки. Ми вважаємо, що при
вивченні віддалених результатів шляхом анкетування хворих потрібно перед
випискою із стаціонару знайомити з питаннями анкети. При цьому їм
наголошували, що у випадку появи перших симптомів порушення травлення,
вони повинні звернутися в наше відділення. Тому при неотриманні
відповіді на анкети, результати оперативного втручання ми вважали
позитивними.
Для вивчення результатів хірургічного лікування хворих на перфоративну
дуоденальну виразку у найближчому та віддаленому післяопераційному
періоді аналізувались клінічні та лабораторні дані, які доповнювались
ендоскопічними і рентгенологічними методами дослідження.
У 141 хворих досліджувалась шлункова секреція протягом року, далі в
термін 1-3 роки, 3-5 років після оперативного лікування перфоративної
дуоденальної виразки.
При проведенні внутрішньошлункової рН-метрії використовували експрес
методику у вигляді базальної топографічної рН-метрії на протязі довжини
шлунку, а також найбільш адекватну для неї рН-метричну техніку. Для
визначення антитіл до Нр використовували стандартний набір
“Anti-Helicobacter pylori EIA “Diaplus”” (Франція).
Морфологічні методи дослідження.
В експерименті.Було досліджено 10 шлунків щурів після передньої
стовбурової ваготомії (через 3 місяці після проведеної операції) і 10
шлунків щурів контрольної групи (без оперативного втручання).
З кожного шлунка контрольної і досліджуваної груп, фіксованого в 10%
розчині нейтрального формаліну, вирізали по 4 пластинки крізь усі шари
стінки з усіх відділів; далі матеріал заливали в парафін. Серійні зрізи
товщиною 5-7 мкм. Забарвлювали гематоксиліном та еозином, реактивом
Шиффа.
В клініці. Нами були досліджені гастробіоптати 40 хворих, яким було
проведене зашивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки (1
група) і 60 хворих, яким з приводу перфорації виразки дванадцятипалої
кишки виконувалось висічення виразки в поєднанні з передньою стовбуровою
ваготомією (2 група). Дослідження морфологічної картини слизової
оболонки шлунка проводилось через 6 місяців і через 12 місяців після
проведених операцій. У пацієнтів після операції до моменту досліджень
спостерігалась ремісія.
Дослідження гастробіоптатів в обох групах було проведене для того, щоб
порівняти морфологічну картину слизової оболонки шлунка і встановити чи
є суттєві зміни в групі хворих з передньою стовбуровою ваготомією у
порівнянні з групою, де вона не проводилась, тобто встановити, чи
спричиняє передня стовбурова ваготомія суттєві зміни в слизовій оболонці
шлунка. В нашому дослідженні групу пацієнтів без передньої стовбурової
ваготомії можна вважати контрольною.
Гастробіоптати – шматочки слизової шлунка у кількості по 2-3 з
антрального і фундального фіксували в 10% розчині нейтрального
формаліну, далі проводили за загальноприйнятою методикою, заливали в
парафін. Парафінові зрізи товщиною 3-5 мкм забарвлювали
гематоксиліном-еозином, проводили забарвлення ШИК-реакцією + альціановим
синім для виявлення кислих і нейтральних глікозаміногліканів як
складових компонентів слизу. В частині випадків використовували
забарвлення методом Гімзи для виявлення Helicobacter pylory
(Helicobacter pylory забарвлюється в темно-синій колір, бактерії добре
видно як на поверхні епітелію, так і в глибині ямок). Для кількісного
визначення парієтальних клітин на гістологічних зрізах за допомогою
морфометричної сітки Г.Г.Автандилова при збільшенні мікроскопа 400
підраховували кількість даних клітин на 1 мм2 слизової оболонки шлунка.
Статистичну обробку проводили по загальноприйнятій методиці з
використанням критерія Стьюдента.
Статистична обробка результатів
В зв’язку з невеликим об’ємом вибірки, для перевірки розподілу на
нормальність було застосовано W тест Шапіро-Уілксона. Імовірність
похибки першого роду б > 0,05. Оскільки наші дані виявилися нормально
розподілені ми розраховували середнє значення (М), похибку середнього
(m). Порівняння вибірок проводилося за допомогою t-критерію Стьюдента та
з використанням t-критерію Ньюмена-Кейлса [104]. Для наших даних ми
приймали рівень значущості р6XOR
-
`„7
`„7a$
-
"
$
B
D
r
&
l?pDray°{In?Oe?$†O?r?eeeUE»?????“‡‡‡
eoooooooooaaaOEa1/21/21/21/21/21/2o
huAd0,05), а также статистически недостоверно
влияла на желудочную секрецию кислоты стимулированую пентагастрином,
снижая ее с 11,79±0,87 до 9,69±1,83 титред./2 ч.. Принимая во внимание
то, что в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большая
роль принадлежит гипертонусу блуждающих нервов, полученные даные об
угнетающем действии передней стволовой ваготомии на инсулиновую секрецию
кислоты могут быть експериментальным основанием для внедрения данного
вида ваготомии в клинику хирургического лечения язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки с учетом показаний к нему. Такими показаниями
могут быть перфорация язвенного дефекта и желудочно-кишечные
кровотечения при наличии в анамнезе длительного безуспешного
медикаментозного лечения и частых рецидивов.
Результаты применения передней стволовой ваготомии изучены нами у
пациентов основной группы n=98, мужчин – 84 (85,7%), женщин 14 (14,3%),
возрастом от 25 до 64 лет. Во вторую группу сравнения вошли 59 пациентов
после зашивания перфоративной дуоденальной язвы, мужчин – 48 (81,4%),
женщин – 11 (18,6%).
В термин до 5-ти лет после операции у 11 (20,4%) больных наблюдались
отличные и хорошие результати после ушивания перфоративного отверстия. В
основной группе пациентов отличные и хорошие результати наблюдались у 79
(90,8%) обследованных, что доказывает преимущество радикальных операций
в лечении больных даной категории. В группе больных, которым было
выполнено только зашивание перфоративной язвы и в группе больных, после
передней стволовой ваготомии количество случаев хронического
неатрофического и хронического атрофического гастрита практически
одинаково как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после операции,
или другими словами нет тенденции увеличения случаев хронического
атрофического гастрита в группе больных с передней стволовой ваготомией.
Поэтому можна утверждать, что передняя стволовая ваготомия не ведет к
нарушению морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка.
Ключевые слова: перфоративная язва, передняя стволовая ваготомия,
желудочная секреция кислоты, морфофункциональное состояние слизистой.
SUMMARY
Gryb O.M. Optimisation of surgical treatment ulcer desease complicated
by perforation of duodenum. Manuscript.
The disertation on competition of a scientific degree of the candidate
of medical sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. – National
Medical Pirogov University of Vinnitsa of Ministry of Heals of Ukraine,
Vinnitsa 2007
The diminishing of basal and insulin gastric acid secretion in
postoperative period to 54% and after 3 month to 64,6% evoked by
left-side vagotomy is one of the factors of prevention of ulcer
recurrence.
For surgical treatment of ulcer desease of duodenum, complicated by
perforation it was proposed the operation of left side vagotomy. It was
analysed the results in experement on 74 rats and in clinic of surgical
treatment of 111 patients. We carried out the outcuting of perforative
ulcer with different duodenoplastics in 92 patients. We gave back the
preferenses to radical duodenoplastic, supposed kind of vagotomy are
effective, doesn’t lead to considerable prolongation of surgical
intervents, leads to optimal decreases gastric acid secretion and
possible in all hospital with surgical department. The operation is
possible in conditions of urgent surgery.
Key words :perforative ulcer, left-side vagotomy, morphological type of
mucosa, gastric acid secretion.
PAGE 1
Жінки 22
рецидив основної групи
111 дослід
59 контроль
Рис. 3.1.3 зонд для вимірювання рН при ендоскопії
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
