МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ГАЙДАШ ОЛЕГ ВІТАЛІЙОВИЧ
УДК 616.366-003.7-06-089:616.381-072.1]-035.
Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого
холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя – 2007
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний
університет, МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії з
курсом онкології.
Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України
доктор медичних наук, професор
Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної
освіти МОЗ України,
завідувач кафедри хірургії та проктології.
Доктор медичних наук, професор
Ярешко Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної
хірургії.
Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та
проктології, м. Київ.
Захист відбудеться „__29_”___березня________2007 року о__14___годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 у Запорізькій медичній
академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, Запоріжжя,
бульв. Вінтера, 20.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Запоріжжя, бульв.
Вінтера, 20).
Автореферат розісланий „_27__”___лютого__________________2007 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 17.600.01,
кандидат медичних наук Гребенніков
С.Є.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) займає провідне місце в
патології органів черевної порожнини як одна з найпоширеніших нозологій,
та складає 14-17 % (Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт.,
2005; Hattl T.P. et al., 2001).
Характерно, що зростання захворюваності на ЖКХ супроводжується і
збільшенням частоти її ускладнених форм, що потребує, як правило,
обов’язкового хірургічного лікування (Мамчич В.И. и соавт., 1999;
Шаповальянц С.Г. и соавт., 2000; Giger U. et al., 2004). Післяопераційна
летальність залишається доволі високою, складаючи у середньому 6-9 %,
однак при ускладнених формах вона досягає 20 % (Малоштан А.В. и соавт.,
2005; Никоненко А.С. и соавт., 2005; Bittner R. et al., 2004).
У переважній більшості такі високі показники післяопераційної
летальності, не дивлячись на очевидний прогрес в діагностиці та хірургії
холелітіазу, обумовлені перебігом ЖКХ в осіб з високим
операційно-анестезіологічним ризиком (Даценко Б.М. и соавт., 2000;
Балалыкин А.С. и соавт., 2002; Дзюбановський І.Я. та співавт., 2004;
Кондратенко П.Г. и соавт., 2005).
Бурхливий розвиток малоінвазивних технологій у біліарній хірургії –
лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ), ендоскопічна папілосфінктеротомія
(ЕПСТ), мінімальний лапаротомний доступ (МЛД) – відкрив нові можливості
в лікуванні цієї тяжкої групи хворих (Грубник В.В. и соавт., 2000;
Дадвани С.А. и соавт., 2000; Милиця М.М. та співавт., 2001; Goco I.R.,
1988). Велика різноманітність лапароскопічних та ендоскопічних втручань
разом з класичними напрацюваннями відкритої хірургії потребують
осмислення їх застосування на основі такої хірургічної тактики, яка б, з
одного боку, гарантувала позитивний результат хірургічного лікування, а
з другого – визначала достатню якість життя (Березницкий Я.С. и соавт.,
1998; Тищенко А.М. и соавт., 1999; Ярешко В.Г. и соавт., 2004; Oyogoa
S.O. et al., 2003).
Виходячи з цього, розробка обгрунтованих критеріїв високого операційного
ризику у хворих з ускладненим холелітіазом, а також варіанти найбільш
раціональних малоінвазивних оперативних втручань з урахуванням
диференційованого підходу, орієнтованого на конкретного пацієнта,
сприяли б зниженню частоти уксладнень та летальності.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР кафедри
факультетської хірургії та онкології Запорізького державного медичного
університету (ЗДМУ) „Оптимізація хірургічного лікування захворювань
гастродуоденальної зони і гепатопанкреатобіліарної області”, №
держреєстрації 0100U002397.
Мета дослідження. Розробити диференційований підхід до вибору
малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у
хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком.
Задачі дослідження:
Розробити критерії виділення груп хворих з високим
операційно-анестезіологічним ризиком при ускладненому холелітіазі.
Розробити алгоритм хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у
групі хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком.
Обгрунтувати показання до відповідного методу малоінвазивного втручання
у хворих з високим операційним ризиком та ускладненим холелітіазом,
спрямованому на усунення переважно домінуючого фактору хірургічної
патології.
Вивчити безпосередні результати розробленого алгоритму хірургічного
лікування.
Об’ект дослідження – хворі з ускладненим холелітіазом та високим
операційним ризиком.
Предмет дослідження – визначення ступеня операційно-анестезіологічного
ризику, показання та протипоказання до різних видів малоінвазивних
втручань.
Методи дослідження – клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні,
ультразвукові, біохімічні, морфологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обгрунтовано
диференційоване застосування та ефективність основних інтегральних
функціональних показників кардіореспіраторної системи (фракція викиду,
ступінь легеневої недостатності) і рівня ендогенної інтоксикації з
розподілом на компенсований та декомпенсований типи, що визначають вибір
та послідовність оперативних втручань у хворих з ускладненим
холелітіазом і високим операційно-анестезіологічним ризиком, особливо в
осіб з декомпенсацією, котрі вимагають усунення тільки домінуючого
ускладнення основного захворювання.
Одержало подальший розвиток та удосконалення диференційоване
застосування мінімального правостороннього трансректального
лапаротомного доступу для виконання холецистектомії у хворих із високим
операційно-анестезіологічним ризиком як альтернатива рутинно
використовуваній традиційній лапаротомії, у тому числі при різних видах
конверсій лапароскопічного способу видалення жовчного міхура.
Обгрунтовано ефективність диференційованого підходу при включенні
регіонарних методів (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) у
схему інтра- та післяопераційного знеболювання у хворих з ускладненим
холелітіазом і поліморбідністю, обумовленій переважно серцево-судинними
захворюваннями.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблений диференційований
підхід до вибору малоінвазивного методу хірургічного лікування
ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційно-анестезіологічним
ризиком у поєднанні з використанням регіонарних методів знеболювання
(субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) дозволяє уникнути
необгрунтованого рутинного виконання традиційного лапаротомного доступу
у хворих із високим індексом поліморбідності, що зменшує кількість
ускладнень в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах.
Запропонований мінімальний лапаротомний доступ, проекційно орієнтований
на зону трикутника Кало, за якісними характеристиками максимально
наближається до лапароскопічного способу видалення жовчного міхура та по
багатьох параметрах є прямою альтернативою традиційній лапаротомії.
Розроблені показання до одномоментного інтраопераційного виконання ЕПСТ
і ЛХЕ (ХЕМЛД) дозволяють зменшити кількість втручань з використанням
традиційної лапаротомії.
Основні положення роботи включені в лекційний курс та навчальні плани
студентів ЗДМУ.
Запропоновані заходи щодо вибору методу малоінвазивного втручання у
хворих з ускладненим холелітіазом та високим
операційно-анестезіологічним ризиком впроваджені в клінічну практику
хірургічних відділень медсанчастини „Запоріжсталь”, 3-ї та 9-ї клінічних
лікарень м. Запоріжжя, обласної клінічної лікарні, Запорізького центру
екстремальної медицини і ШМД.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів
патентно-інформаційний пошук за темою дисертації і аналітичний огляд
літератури. Разом з науковим керівником сформулював мету та завдання
дослідження. В одержанні результатів внесок автора є основним і полягає
в проведенні 82 % хірургічного лікування та післяопераційного ведення
хворих, клінічних, інструментальних та біохімічних методів дослідження,
розробці й впровадженні алгометрії. Здобувач особисто провів обробку
отриманих результатів, проаналізував їх, особисто написав текст
дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертації доповідались та обговорювались на Міжнародній
науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та
проблеми” (м. Тернопіль, 2004 р.), I Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній
абдомінальній хірургії” (м. Львів, 2004 р.), науково-практичній
конференції молодих учених “Сучасні аспекти медицини і фармації – 2004”
(м. Запоріжжя, 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції
молодих учених “Актуальні питання медицини і фармації-2005” (м.
Запоріжжя, 2005 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів
черевної порожнини” (м. Донецьк – Маріуполь, 2005 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць у
вітчизняних виданнях, в тому числі 5 – у виданнях, рекомендованих ВАК
України. Отримано патент на корисну модель. Опубліковано інформаційний
лист на нововведення.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 181 сторінці
машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури,
клінічної характеристики матеріалу і методів дослідження, 2-х розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів проведеної
наукової праці, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація
ілюстрована 30 таблицями та 8 рисунками, що відображають інформативність
і вірогідність досліджень. Список використаної літератури вміщує 330
авторських джерел, з яких – 224 кирилицею, 106 – латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. В основу клінічної частини роботи
покладені результати хірургічного лікування 232 хворих з ускладненим
холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком (УХ і
ВОАР), з яких 153 – склали основну, 79 – порівняльну групи, які
відрізнялись тільки методами хірургічного лікування та
анестезіологічного забезпечення.
Серед усіх оперованих чоловіків було 68 (29,3 %), жінок – 164 (70,7 %).
Вік хворих коливався від 21 до 87 років, при цьому найбільша кількість
пацієнтів в обох групах була літнього (60-74 роки) та старечого (75-89
років) віку, а саме: в основній – 108 (70,6 %), порівняльній – 56 (70,9
%).
Ускладнений перебіг ЖКХ у хворих з хронічним калькульозним та гострим
холециститом розподілявся на основі відомої класифікації О.О. Шалімова
та співавт. (1993) з виділенням хронічного ускладненого холециститу:
основна група – 61 (39,9 %), порівняльна – 36 (45,6 %); гострого
деструктивного холециститу: основна група – 21 (13,7 %), порівняльна –
14 (17,7 %); гострого ускладненого деструктивного холециститу: основна
група – 71 (46,4 %), порівняльна – 29 (36,7 %). В усіх пацієнтів, за
даними ультразвукового дослідження, знайдено конкременти в жовчному
міхурі, різні за розмірами та кількістю. В обох групах спостерігались
практично однотипні супутні захворювання, при цьому домінуючими були
ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба (основна група – 63,4 %
та 37 %, порівняльна – 62,1 % та 29,1 % відповідно). При розподілі
кількості супутніх захворювань на одного хворого розраховувався індекс
поліморбідності по Л.Б. Лазебніку (2004). Значення індексу
поліморбідності для різних вікових періодів коливались в основній та
порівняльній групах від 2 до 5. По два супутні захворювання були у 16,8
% хворих, три – у 48,7 %, чотири – у 26,0 % та п’ять – у 5,6 %.
За об’єктивним статусом тяжкості за АSА до 3-го та 4-го класів віднесені
практично усі хворі: основна група – 152 (99,4 %), порівняльна – 77
(97,6 %), при цьому пацієнти з тяжкими супутніми, переважно
кардіореспіраторними, захворюваннями, що зумовлюють постійну загрозу для
життя та приводять до неспроможності функцій, а також високим індексом
поліморбідності (4-5), становили 61,6 %.
Обгрунтування показань до хірургічного лікування хворих з УХ і ВОАР
базувалось також на принципах, розроблених О.О. Шалімовим та співавт.
(1993), з орієнтацією на запропонований індивідуалізований підхід до
кожного хворого з визначенням функціонального резерву у вигляді
компенсованого та декомпенсованого типів на основі інтегральних
показників кардіореспіраторної системи та рівня ендогенної інтоксикації.
Доопераційне обстеження включало фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС)
з оглядом великого дуоденального сосочка, ультразвукове дослідження
(УЗД), комп’ютерну томографію (КТ), ендоскопічну ретроградну
холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), оглядову рентгеноскопію органів грудної
та черевної порожнин. Для визначення ступеня тяжкості ендогенної
інтоксикації (за В.К. Гостищєвим та співавт., 1992 ) розраховувався
індекс лейкоцитарної інтоксикації (ЛІІ – за Я.Я. Каль-Калифом, 1941) та
визначалась концентрація молекул середньої ваги (за Н.І. Габріеляном,
1984 у модифікації А.М. Горячковського). Основні показники
кардіореспіраторної системи (фракція викиду, легенева недостатність I,
II, III) визначались за допомогою ехокардіоскопії, спірометрії; ступінь
запального процесу жовчного міхура – гістологічним методом. Одержані
показники досліджень піддавались статистичній обробці.
Холецистектомія виконувалась лапароскопічним методом (ЛХЕ), а також із
мінімального (ХЕМЛД) та традиційного (ХЕТЛД) лапаротомних доступів.
Порушення відтоку жовчі радикально усувалось шляхом ЕПСТ (літоекстракція
у 76 % хворих) з обов’язковою попередньою ЕРХПГ. ЛХЕ виконувалась за
стандартною методикою. У разі конверсії холецистектомію завершували із
мінімального (основна група) або традиційного (порівняльна група)
лапаротомних доступів.
Мінімальний лапаротомний доступ виконувався за розробленою в клініці
методикою, де вертикальний розтин передньої черевної стінки у правому
підребер’ї довжиною 4-6 см розташовувався на 4-5 см правіше середньої
лінії (середина прямого м’яза черева), починаючи від краю реберної дуги.
Після розтину очеревини створений мінімальний лапаротомний доступ
проекційно був орієнтований на зону трикутника Кало, що анатомічно точно
відповідає ходу холедоха, міхурових протоки та артерії.
Вибір хірургічного втручання у хворих з УХ і ВОАР в основній групі, на
відміну від порівняльної, комплексно враховував адекватну відповідність
знеболювання під час та після операції у їх нерозривній єдності (табл.
1).
Правостороння субплевральна аналгезія виконувалась за 20-30 хвилин перед
проведенням загального знеболювання шляхом катетеризації субплеврального
простору по задній аксілярній лінії на рівні VII або VIII міжребер’їв.
Через встановлений катетер вводилось 10-15 мл 1 % розчину лідокаїну.
Післяопераційне знеболювання зони від Т4 до Т10 сегментів здійснювалось
за допомогою субплеврального введення 10-15 мл 0,25 % розчину
бупивакаїну кожні 7-8 годин протягом 2-3 діб. Епідуральне регіонарне
знеболювання виконувалось стандартно.
Таблиця 1
Розподіл оперативних втручань та вид знеболювання у хворих з УХ і ВОАР в
основній та порівняльній групах
Послідовність оперативних втручань та вид знеболювання Основна група
(n=153) Порівняльна група
(n=79)
Штучна вентиляція легень (ШВЛ) через ендотрахеальну трубку або
ларингеальну маску Брейна; тотальна внутрішньовенна анестезія диприваном
(пропофолом); епідуральна інтраопераційна анестезія з продовженою
післяопераційною аналгезією або правостороння субплевральна аналгезія 1
ЛХЕ 14 (9,2 %)
12 (15,2 %)*
2 ЛХЕ?конверсія?
?ХЕМЛД 2 (1,3 %)
—
3 ЛХЕ?конверсія?
?ХЕТЛД — 10 (12,6 %)*
—–
1
4 ЕПСТ; ЛХЕ 29 (18,9 %) 14 (17,8 %)*
5 ЕПСТ; ЛХЕ?конверсія ?ХЕМЛД 6 (3,9 %)
—–
1 —
6 ЕПСТ; ЛХЕ?конверсія ?ХЕТЛД — 9 (11,4 %)*
—–
1
7 ЛХЕ та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно) 2 (1,3 %) —
8 ХЕМЛД та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно) 8 (5,2 %)
—–
1 —
9 ЕПСТ; ХЕМЛД 16 (10,5 %) —
10 ЕПСТ; ХЕТЛД — 21 (26,6 %)*
—–
2
11 ХЕМЛД 51 (33,3 %) —
12 ХЕТЛД — 10 (12,6 %)*
—–
4
Внутрішньо-венний наркоз 13 ЕПСТ 25 (16,3 %)
—–
1 3 (3,8 %)
—–
1
Усього 153 (100 %) 79 (100 %)
Примітки: 1) *- тільки ШВЛ з ендотрахеальною інтубацією; 2) в знаменнику
вказана кількість померлих хворих.
Результати досліджень. Аналіз лікувальної тактики у 79 хворих
порівняльної групи з УХ і ВОАР (I-й період спостережень) показав, що, не
дивлячись на тенденцію до виконання мінімально інвазивних втручань (ЛХЕ;
ЕПСТ та ЛХЕ – 60,8 % усіх операцій), летальність склала 11,3 % (померло
9 хворих). Як з’ясувалось, на високий рівень летальності в порівняльній
групі впливали декілька чинників, серед яких застосування традиційної
лапаротомії як основного доступу до жовчного міхура та загальної жовчної
протоки майже у половини хворих було дуже травматичним самостійним
втручанням. Це підтверджувалось у подальшому „виключенням” черевного
типу дихання, інтенсивним больовим синдромом (зростання рівня глікемії
упродовж перших двох діб – 7,9±0,9 мкмоль/л), призначенням значних доз
опіоїдних аналгетиків, які, в свою чергу, пригнічували функцію дихання,
спазмували сфінктер підшлунково-печінкової ампули. Саме такі чинники
самостійно та в сполученні були ведучим ланцюгом танатогенезу у 4-х
хворих.
Вибір конкретного малоінвазивного втручання у хворих основної групи з УХ
і ВОАР визначався на основі розроблених об’єктивних критеріїв ризику.
Хірургічне лікування було направлено, перш за все, на усунення
домінуючої хірургічної патології з використанням максимально
збережувальних, але ефективних оперативних втручань. Алгоритм вибору
найбільш раціонального оперативного втручання у хворих з ускладненим
перебігом хронічного калькульозного холециститу (ХКХ) і високим
операційним ризиком на основі конкретних ключових показників, що
характеризують кардіореспіраторну систему, представлено в таблиці 2, в
якій нумерація варіантів вибору операції передбачає дотримання певної
послідовності.
Орієнтуючись на дані розробленого алгоритму (табл. 2), у хворих (10) з
ускладненим хронічним калькульозним холециститом без порушення
прохідності жовчних шляхів холецистектомію починали лапароскопічним
способом і успішно завершили її у 8 із 10 пацієнтів. У 2-х хворих була
конверсія через негативний вплив карбоксиперитонеуму, і операція у них
завершена з мінімального лапаротомного доступу (МЛД), який, за даними
дослідження, можна вважати максимально близьким до ЛХЕ і за більшістю
параметрів в таких випадках є прямою альтернативою традиційній
лапаротомії.
В усіх хворих (51) з ХКХ і доведеним порушенням прохідності загальної
жовчної протоки за життєвими показаннями на тлі різного ступеня
вираженості механічної жовтяниці, згідно з розробленим алгоритмом (табл.
2), спочатку виконувалась ЕПСТ. У 16 хворих ЕПСТ була однократною, у 3-х
– в інтервалі 1-2 діб виконана повторна (успішна) ЕПСТ. Через 5-8 днів
після ЕПСТ, орієнтуючись на розроблені критерії: фракція викиду (ФВ)
була більше 45 %, легенева недостатність (ЛН) – не більше II ступеня
всім цим хворим запропонована і успішно виконана ЛХЕ без будь-яких
ускладнень в післяопераційному періоді.
В 11 хворих ЕПСТ також була однократною з успішною
холедохолітоекстракцією кошиком Дорміа у 9 з них, у 2-х – дрібні
конкременти відійшли самостійно. Показанням до холецистектомії у цих
хворих був біль у правому підребер’ї, що залишився після ЕПСТ і
підсилювався після їжі, провокуючи стенокардію.
Таблиця 2
Алгоритм вибору оперативного втручання у хворих з ускладненим перебігом
хронічного калькульозного холециститу та високим операційним ризиком
Ключові показники кардіореспіраторної системи Вибір та послідовність
малоінвазивних втручань
-ХКХ (водянка, склероз, хрон. емпієма та абсцес), (n=10) -ХКХ
(стенозуючий папіліт);
-ХКХ (холедохолітіаз)
(n=51)
1. Компенсований тип інтегральних функціональних показників:
-фракція викиду?45 %
-ЛН?II ст. 1. ЛХЕ
2. ЛХЕ?конверсія?
?ХЕМЛД
3. ХЕМЛД (при
прогнозуванні
конверсії) 1. ЕПСТ; ЛХЕ
2. ЕПСТ; ЛХЕ?конверсія?ХЕМЛД
3. ЕПСТ (неефективна); ЛХЕ (ХЕМЛД) і ЕПСТ (повторно) (одномоментно
інтраопераційно)
4. ЕПСТ; ХЕМЛД (при прогнозуванні конверсії)
2. Декомпенсований тип інтегральних функціональних показників:
-фракція викиду?45 %
-ЛН?II ст. 1. ХЕМЛД 1. ЕПСТ; ХЕМЛД
2. ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД і ЕПСТ (повторно) (одномоментно
інтраопераційно)
Стан 8 хворих дозволяв виконати ЛХЕ, однак у 6 – мала місце конверсія
(по благорозсудливості – у 3-х, нестабільна гемодинаміка – у 3-х), у 2-х
із-за високої можливості конверсії (прогностична) від ЛХЕ відмовились.
Цим хворим (8) холецистектомія успішно завершена (6) або виконана
повністю (2) із мінімального лапаротомного доступу. У 3-х хворих з
аліментарно-конституційним ожирінням III-IV ст. і відсутністю клінічно
значущих проявів ХКХ після ЕПСТ, не дивлячись на сприятливі показники
(фракція викиду більше 45 %, ЛН II ст.), вирішено відмовитись від
подальшого виконання холецистектомії через можливі непрогнозовані
хірургічні та анестезіологічні ускладнення.
Особливу групу склали хворі (21), котрим після успішної ЕПСТ у виконанні
холецистектомії з різних причин було відмовлено. На літній та старечий
вік припадало 17 хворих, при цьому 8 пацієнтам було більше 75 років.
Індекс поліморбідності становив 4-5. Спостерігались низькі показники
кардіореспіраторної системи (фракція викиду – 41±3 %). За даними УЗД,
товщина стінки жовчного міхура складала, у середньому, 2,9±0,3 мм,
підтверджуючи хронічний перебіг калькульозного холециститу. З
урахуванням цього, у подібної категорії хворих вважали за потрібне лише
усунути домінуючу хірургічну патологію (в даному разі клінічні прояви
механічної жовтяниці). Виконання холецистектомії було б необгрунтованим
перебільшенням показань до операціі, де по суті ХКХ, як захворювання, що
залишилось після успішної ЕПСТ, стає такою ж супутньою нозологією по
відношенню до 3-4 інших тяжких захворювань.
У хворих з гострим деструктивним холециститом, його ускладненими формами
та високим операційно-анестезіологічним ризиком показання, вибір методу
операції та способи її виконання обгрунтовувались не лише на основі
інтегральних показників кардіореспіраторної системи, а й з урахуванням
ступеня ендогенної інтоксикації (табл. 3).
Таблиця 3
Алгоритм вибору оперативного втручання у хворих з деструктивним
холециститом, його ускладненими формами та високим операційним ризиком
Ключові показники кардіореспіраторної системи і ступінь ендогенної
інтоксикації Вибір та послідовність малоінвазивних оперативних втручань
Гострий неускладнений деструктивний холецистит (флегмон., гангренозний,
перфорат.), (n=21) Гострий ускладнений деструктивний холецистит
(перитоніт, холангіт, механічна жовтяниця та ін.), (n=71)
Компенсований тип інтегральних функціональних показників:
– фракція викиду?45 %;
– ЛН ? II ст.;
-ендоген. інтокс. ?II ст. 1. ЛХЕ
2. ЛХЕ?конв.?ХЕМЛД
3. ХЕМЛД [?конв.?ХЕТЛД]* 1. ЕПСТ; ЛХЕ
2. ЕПСТ; ЛХЕ?конв.?ХЕМЛД
3. ЕПСТ; ХЕМЛД
[?конв.?ХЕТЛД]*
4. ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) (одномоментно
інтраопераційно)
Декомпенсований тип інтегральних функціональних показників:
– фракція викиду?45 %;
– ЛН ? II ст.;
-ендоген. інтокс. ?II ст. 1. ХЕМЛД [?конв.?ХЕТЛД]* 1. ЕПСТ; ХЕМЛД
2. ЕПСТ(неефектив.); ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) (одномоментно
інтраопераційно)
Примітка. * – в квадратних дужках наведені можливі варіанти оперативних
втручань, потреби в яких не було у даному дослідженні.
Ступінь ендогенної інтоксикації, що є інтегральним показником багатьох
складових (ЧСС, ЧД, нирковий діурез, концентрація МСВ, ЛІІ, сечовина
сироватки та ін.), саме й розмежовує конкретні варіанти використання
малоінвазивних оперативних втручань (табл. 4).
Таблиця 4
Рівень маркерів ендогенної інтоксикації у пацієнтів (n=21) з
неускладненими формами деструктивного холециститу до операції
Маркер
ендотоксикозу Ендогенна інтоксикація I-II ст.
(n=5) Ендогенна інтоксикація III ст.
(n=16)
ЛІІ 4,9±1,1 8,9±0,9*
МСВ, ум. од.,
при довжині хвилі 254 нм 0,482±0,039 0,643±0,054*
280 нм 0,506±0,116 0,792±0,121*
Примітка.* – pd?? ¶ $ 4 6 d th d? dh`„ a$ ? ?????? ? ? `„oth AE & F* AE & F* AE * * AE ???? ?? { ?? { ?? A ст. – у 22, при цьому у 21 - спостерігалась флегмонозна і у 14 – гангренозна форми холециститу. У 71,4 % з цих хворих ендогенна інтоксикація була III ст. (табл. 5), вказуючи на важкий перебіг захворювання, проте показники кардіореспіраторної системи мали значну розбіжність, з яких до компенсованого типу віднесли дані 10 пацієнтів, декомпенсованого – 18, що давало певну надію на можливе використання малоінвазивних технологій (ЕПСТ; ЛХЕ або ін. – табл. 3). Особливу групу склали хворі (28) з деструктивним холециститом (флегмонозний – 18, гангренозний - 10) та одночасним проявом механічної жовтяниці, причинами якої у 16 пацієнтів був холедохолітіаз, у 4 – ізольований стенозуючий папіліт, у 8 – їх сполучення. Близько 87 % із 28 пацієнтів склали особи літнього та старечого віку, індекс поліморбідності був 3-5. Першочерговість дій була спрямована на якнайшвидше усунення механічної перепони для відтоку жовчі. ЕПСТ ізольована або з холедохолітоекстракцією у день госпіталізації виконана у 27 пацієнтів, при цьому у 7 – ефективної ЕПСТ виконати не вдалося (парапапілярний дивертикул – 3; виражений набряк великого дуоденального сосочка – у 4). В однієї хворої спостерігалась своєчасно нерозпізнана перфорація задньої стінки дванадцятипалої кишки з розвитком заочеревинної флегмони. Проведене хірургічне втручання в повному обсязі було неефективним, і хвора померла. Таблиця 5 Рівень маркерів ендогенної інтоксикації до операції у пацієнтів (n=28) з деструктивним холециститом, ускладненим порушенням прохідності жовчних проток (механічна жовтяниця) Маркери ендотоксикозу Ендогенна інтоксикація I-II ст. (n=8) III ст. (n=20) ЛІІ 5,2±1,2 9,8±1,3* МСВ, ум. од., при довжині хвилі 254 нм 0,473±0,106 0,739±0,132* 280 нм 0,528±0,092 0,796±0,104* Примітка.* - p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
