.

Клініко-патогенетичне обгрунтування методів вторинної профілактики у дітей із перинатальними факторами ризику алергічних захворювань (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 3290
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ГАРІЯН ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

УДК
616 – 056.3 – 053.31 – 084] – 092

Клініко-патогенетичне обгрунтування методів вторинної профілактики у
дітей із перинатальними факторами ризику алергічних захворювань

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Банадига Наталія
Василівна, Тернопільський медичний державний університет імені І.Я.
Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету
післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Беш Леся Василівна, Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України,
професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор Недєльська Світлана Миколаївна,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри факультетської педіатрії.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 23 травня 2007 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у Тернопільському державному
медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 23 квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.О.
Синицька

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, яка
привертає пильну увагу педіатрів, дерматологів, алергологів та
імунологів, – це атопія у дітей (Пухлик Б.М., 2005; Ревякіна В.А., 2006)
та атопічний дерматит зокрема, що зумовлено значною розповсюдженістю
даної патології (Hanifin C.N., 2002), чіткою тенденцією до її зростання
(Ellis C.N., Kahler K.N., 2006). Ознаки алергічних захворювань
виявляються вже в перші місяці життя та характеризуються вираженим
поліморфізмом (Ласиця О.І., 2004; Банадига Н.В., 2006). Атопія
діагностується у дітей усіх вікових груп, але найменш вивченою вказана
проблема є у новонароджених (Куля О.О., 2004). Недостатня увага
надається виявленню перинатальних чинників ризику розвитку атопії,
особливо їх значенню у періоді новонародженості, що зменшує ефективність
профілактичних заходів (Беш Л.В., 2005). Проблема атопічного дерматиту
має суттєве наукове та практичне значення для педіатрії (Бережний В.В.,
2005; Аряєв М.Л. та співавт., 2006), а погляд на визначену хворобу як на
патологію не лише шкіри з міжгалузевим підходом до діагностики та
лікування, визначає потребу уніфікації та стандартизації лікувальної
тактики (Калюжна Л.Д. та співавт., 2006).

Чисельні наукові дослідження щодо ролі імунологічних зрушень (Іщейкін
К.Є., 2002; Кашутін Н.С. та співавт., 2003), структури причинно-значимих
алергенів (Огородова Л.М., 2004), дестабілізації обмінних процесів у
шкірі (Клименко В.А., 2005), глибини відхилень основних параметрів
гомеостазу, їх внутрішньосистемних зв’язків при атопічному дерматиті у
дітей не змогли повністю вирішити сутність провідних механізмів ранньої
маніфестації хвороби. Особливої уваги потребує цілеспрямований підхід до
визначення перинатальних факторів сенсибілізації та виявлення
постнатальних чинників, що є вирішальними для формування атопії.

Саме з цих міркувань вирізняється надзвичайна необхідність
індивідуального підходу в кожному окремому випадку до розрахунку
ймовірності алергічної патології у дітей, а також раннього, починаючи з
періоду новонародженості, запобігання її формуванню. Адекватна вторинна
профілактика атопічного дерматиту покликана зменшити не лише
поширеність, а й тяжкість його перебігу, підвищити ефективність
лікувальних заходів, що в цілому покращить якість життя пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної наукової роботи Тернопільського
державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського за темою
“Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та
прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої
діагностики, профілактики і лікування”, що виконувалась за планом МОЗ
України (№ державної реєстрації 0104U004523). Тема дисертаційної роботи
затверджена Проблемною комісією “Педіатрія” АМН та МОЗ України від
30.06.2004 р., протокол № 2.

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактичних заходів для
попередження розвитку алергічних захворювань шкіри у дітей на підставі
вивчення факторів ризику та аналізу патогенетичних механізмів їх
формування.

Завдання дослідження:

1. На підставі даних поглибленого аналізу розвитку дітей із проявами
алергії у ранньому віці з’ясувати основні перинатальні та постнатальні
фактори її ризику.

2. Визначити вміст Ig E в пуповинній крові дітей з групи ризику.

3. Відстежити особливості розвитку дітей, у яких діагностовано
підвищений вміст Ig E в пуповинній крові, та визначити суттєві фактори
сенсибілізації на першому році життя.

4. Дослідити провідні механізми формування та перебігу атопічного
дерматиту у дітей.

5. Встановити глибину порушень кальцій-фосфорного обміну та стану
мінеральної щільності кісткової тканини у дітей з атопічним дерматитом.

6. Розробити адекватні схеми лікування виявлених порушень у дітей з
атопічним дерматитом.

7. Розробити комплекс профілактичних заходів з метою запобігання
формуванню алергічних уражень шкіри у дітей з групи ризику.

Об’єкт дослідження: перинатальні та постнатальні фактори ризику
алергічних захворювань.

Предмет дослідження: атопічний дерматит, провідні механізми, методи
профілактики та лікування.

Методи дослідження: у роботі використані клінічні та лабораторні методи
дослідження у новонароджених та дітей з атопічним дерматитом, біохімічні
методи дослідження стану обміну сполучної тканини (оксипролін,
церулоплазмін) та кальцій-фосфорного обміну (загальний білок, кальцій,
фосфор), імунологічні дослідження (кріоглобуліни, румалонові антитіла) з
метою вивчення стану клітинної (CD3, CD72, CD4, CD8, CD16) та
гуморальної ланок імунітету (Ig E, Ig A, Ig G, Ig M) а також
інструментальні методи вивчення мінеральної щільності кісткової тканини
та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше простежено взаємозв’язок
перинатальних факторів ризику розвитку алергії: між перенесеною матір’ю
цитомегаловірусною інфекцією, рівнем Ig E в пуповинній крові
новонародженого та сенсибілізацією дитини; представлено його значення
для формування алергії у дітей першого року життя. Обґрунтовано та
виділено чинники розвитку алергії, на підставі чого сформовано групи
ризику новонароджених і запропоновано відповідні профілактичні заходи.
Створено та використано констеляційну систему з визначенням
діагностичних коефіцієнтів та інформаційної вагомості
клініко-лабораторних ознак для прогнозування атопічного дерматиту у
дітей першого року життя.

Досліджено стан окремих ланок гомеостазу (клітинного та гуморального
імунітету, стану сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну) у дітей з
атопічним дерматитом. За допомогою денситометрії визначено насиченість
кісткової тканини кальцієм у залежності від віку дітей та тривалості
захворювання. Катамнестично відстежено ефективність запропонованих
профілактичних заходів, а також модифікованих схем терапії атопічного
дерматиту з позиції клінічних та лабораторно-інструментальних критеріїв
стабілізації стану окремих ланок гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених
досліджень створено прогностичний алгоритм розвитку атопічного дерматиту
на першому році життя з використанням даних щодо перинатальних впливів
та імунологічного статусу. З урахуванням оцінки чутливості,
специфічності та передбачуваної цінності результатів клінічного
обстеження новонароджених виділено найбільш значимі критерії, які можна
використовувати при обстеженні дітей.

Обґрунтована доцільність розширення комплексу діагностичних заходів з
включенням визначення показників метаболізму кісткової тканини та
проведення денситометричного дослідження у дітей з атопічним дерматитом
в залежності від особливостей клінічного перебігу. Розроблено та
апробовано модифіковані схеми профілактики та лікування атопічного
дерматиту, що захищені патентом на корисну модель “Спосіб лікування
хворих на атопічний дерматит дітей” (А 61 К 38/21 – U 2006 03286 –
15.09.2006. – Бюл. № 9). Катамнестичне спостереження за пацієнтами, які
отримували модифіковані схеми патогенетичного лікування, довели їх
ефективність.

Результати дослідження впроваджено в роботу відділень Тернопільської
міської дитячої комунальної лікарні, Тернопільської обласної дитячої
комунальної лікарні, Хмельницької обласної дитячої лікарні, Рівненської
міської дитячої лікарні, педіатричного відділення Чортківської та
центральних районних лікарень Тернопільської області. Основні положення
роботи використовуються у навчальному процесі на практичних заняттях
лікарів-інтернів та лікарів-курсантів на кафедрі педіатрії факультету
післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз та
узагальнення основних наукових досліджень, патентних розробок, що
виконані вітчизняними та зарубіжними фахівцями з даної тематики.
Проведено відбір новонароджених та дітей з атопічним дерматитом для
поглибленого обстеження та запропоновано розширений комплекс
лабораторно-інструментальних обстежень. Обгрунтовано прогностичну
цінність результатів комплексного обстеження дітей. Висновки та
практичні рекомендації сформульовано за безпосередньої участі наукового
керівника. Самостійно проведено математичний аналіз отриманих даних із
позицій біостатистики та клінічної епідеміології.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
оприлюднені на конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки
розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), XLVII підсумковій
конференції, присвяченій 150-річчю з дня народження І.Я. Горбачевського
(Тернопіль, 2004), Всеукраїнській практичній конференції “Актуальні
питання профілактики ранньої інвалідизації дітей та підлітків на
сучасному етапі розвитку людини” (Полтава, 2004), Всеукраїнській
практичній конференції “Актуальні питання реабілітації дітей та
підлітків” (Одеса, 2005), IХ міжнародному медичному конгресі студентів
та молодих вчених (Тернопіль, 2005), підсумкових ХLVІІІ та ХLІХ
науково-практичних конференціях Тернопільського державного медичного
університету імені І.Я. Горбачевського “Здобутки клінічної та
експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005, 2006), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Морфогенез і патологія кісткової системи
в умовах промислового регіону” (Луганськ, 2005), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Вплив екопатологічних чинників на стан
здоров’я дітей” (Тернопіль, 2005), конференції “Здорова дитина: здоров’я
дитини та її сім’ї” (Чернівці, 2005), ІV Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії – сучасні
підходи до імунопрофілактики та імунотерапії у дітей” (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано
16 робіт, з них 3 статті – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, 12 – у матеріалах з’їздів, конгресів, конференцій, 1
деклараційний патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 184 сторінках
машинопису (основний обсяг становить 150 сторінок). Робота складається
зі вступу, огляду літератури, опису напрямків, контингенту та методів
досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів, висновків, рекомендацій щодо наукового та
практичного використання здобутих результатів, списку використаних
джерел літератури (загальна кількість 339, з них – 207 кирилицею, 132
латиницею) та додатків. Робота ілюстрована 39 таблицями та 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 106
новонароджених та 34 дитини дошкільного та шкільного віку з АД.

Для визначення Ig E застосовували метод з використанням анти-Ig E
сироватки [В.В. Желтвай, В.М. Чекотило, 1978] в реакції споживання
комплементу. Визначення рівнів кріоглобулінів у сироватці крові
проводилось при температурі 4 (С та 37 (С для з’ясування особливостей їх
змін у новонароджених групи ризику. Програма імунологічних досліджень
проводилась з метою всебічного аналізу закономірностей формування атопії
у новонароджених і включала вивчення показників клітинного та
гуморального імунітету. Клітинний імунітет характеризувала відносна
кількість популяцій та субпопуляцій лімфоцитів: показника CD3+
(функціональний маркер Т-лімфоцитів), CD4+ (субпопуляція
Т-лімфоцитів-хелперів та індукторів), CD8+ (субпопуляції цитотоксичних
та супресорних Т-лімфоцитів), CD16+ (природні кілери), CD72+
(В-лімфоцити), які визначалися в реакції непрямої імунофлюорисценції на
полі-L-лізині [модифікація М. Мента, 1983], з використанням панелей
моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференціальних агентів,
представлених “Сорбент ЛТД”, що розроблені в Інституті Імунології
Міністерства ОЗ Російської Федерації. Стан гуморального імунітету
визначали шляхом виявлення рівня імуноглобулінів класів A, M, G у крові
за методом радіальної імунодифузії [Mancini, 1965]. З метою вивчення
глибини запальних змін при атопічному процесі визначали рівень
церулоплазміну крові [Равін, 1969]. Інтенсивність обмінних процесів у
сполучній тканині оцінювали за вмістом оксипроліну [Слуцкий, 1960] та
румалонових антитіл в крові [Бененсон и соавт., 1992]. Дітям від матерів
з діагностованою під час вагітності цитомегаловірусною інфекцією
проводилося тестування методом ензимного імуноаналізу [ELISA] для
кількісного визначення антитіл Ig M та Ig G до цитомегаловірусу в
сироватці крові [Кат № ІА – 202].

Для клінічної характеристики хворих користувалися шкалою атопічного
дерматиту SCORAD (Scoring of atopic dermatitis). Діагноз встановлений у
відповідності до наказу МОЗ України № 767 від 27.12.2005, додаток №5
“Протокол діагностики та лікування дітей з атопічним дерматитом”, а
також загально відомих критеріїв АД [ Hanifin, Raika, 1980].

Дітям з АД проводилося поглиблене обстеження, яке окрім загально-
клінічного передбачало визначення кальцію, фосфору, а також лужної
фосфатази, як біохімічного маркеру кісткового метаболізму, що
характеризує інтенсивність обміну речовин у кістковій тканині. Зважаючи
на важливість вивчення інтенсивності процесів мінералізації у дитячому
віці, в роботі визначався ступінь мінеральної щільності кісткової
тканини методом двохфотонної рентгенівської денситометрії за допомогою
апарату “LUNAR DPX-A”, під час проведення якої досліджувався поперековий
відділ хребта на рівні L1-L4. Згідно методики, обстеженню підлягали діти
віком старше 6 років. Дослідження проводилось двічі ? до лікування та
після використання модифікованих схем терапії виявлених порушень.

Групу контролю для новонароджених склало 21 немовля, що народилося від
відносно здорових матерів. Групою контролю для дітей з АД послужило 20
відносно здорових дітей.

У групах спостереження особливу увагу звертали на перебіг вагітності та
пологів матері, наявність під час вагітності діагностованої хронічної
форми цитомегаловірусної інфекції, прийом медичних препаратів під час
вагітності, час прикладання до грудей, а також умови праці та побуту
жінок під час вагітності. За групами немовлят проводилось катамнестичне
спостереження протягом першого року життя, яке включало реєстрацію
маніфестних проявів атопії: харчову та медикаментозну алергію, появу
гнейсу, попрілостей, клінічних ознак АД. Проводилось уточнення
алергологічного анамнезу (обтяжена спадковість щодо алергії), наявність
реакцій на продукти харчування, медикаментозні середники та
профілактичні щеплення, дефекти догляду за шкірою та спектр засобів
зовнішньої терапії, характер житлово-побутових умов, тощо. Окрім того
поглиблене вивчення перебігу АД було проведено у 34 дітей шкільного та
дошкільного віку. Дослідження розпочинали з детального збору скарг,
анамнезу захворювання (тривалість, частота загострень, ймовірні
провокуючі фактори, особливості перебігу, ефективність застосованих
методів лікування) та життя (перенесені захворювання, характер
вигодовування на першому році та впродовж життя, перенесені травми, а
також наявність супутньої патології.

Роботу розглянуто комісією з біоетики Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського (витяг з протоколу № 10
від 18.04.2006). Порушень морально-етичних норм при проведенні
дослідження виявлено не було.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведено пошук значущих
факторів та маркерів ризику АД у новонароджених дітей.

Відносно рівня Ig E, що визначався в пуповинній крові, було проведено
розподіл новонароджених на групи. І групу склало 54 немовлят з найвищими
значеннями Ig E (299,09 ± 28,01) МО, а ІІ групу склало 52 дітей з
нормальним рівнем Ig E (17,21 ± 1,44) МО. Привертав до себе увагу той
факт, що інші лабораторні показники І групи істотно відрізнялися від
значень групи порівняння. Маркер обміну сполучної тканини – оксипролін в
І групі становив (37,92 ( 2,66) мкмоль/л, а в ІІ – (28,37 ( 1,31)
мкмоль/л. Активація сполучнотканинного обміну доводилась високим рівнем
РмАт – (19,97 ± 1,44) ум. од., що вдвічі перевищувало показник ІІ групи
– (8,48 ± 0,84) ум.од. (р 0,05). Таким чином, до кінця першого року
життя спостережуваних дітей зареєстровано достовірне (р 0,05),
який відзначається у шестимісячних дітей. Підсумовуючи викладене, можна
зробити узагальнення про те, що внутрішньоутробна антигенна стимуляція
може бути обумовлена інфекційними алергенами (цитомегаловірусна
інфекція), що здатні проникати через плаценту та стимулювати утворення
антитіл класу Ig E. В свою чергу, значне підвищення рівня Ig Е у
новонароджених є стартом ранньої маніфестації атопічної патології з боку
шкіри.

*

H

I

?

o

,

l

¤

*

,

.

0

H

?

E

I

`„A

I

I

?

O

o

oe

o

u

ue

th

TH 1/4%T)E-z/¦/i0p1E2r3†4:5u/u//////////o///aeaeaeaeaeaeaeaeae

n?O•l?:·¤?oooooooonooooiaaaaaanaaaaa

ooeOIIE1/41/4ooooo¬?

$

„A]„ry`„Aa$

„A]„`„A

, серцево-судинна патологія (32,35 %), вегето-судинні дисфункції,
бронхіальна астма (11,76 %), рівномірно часто (8,82 %) зустрічалися
диспанкреатизм, алергічний кон’юнктивіт та патологія сечовидільної
системи. Викликало занепокоєння поєднання АД та ортопедичної патології
(35,29 %) і наявності стоматологічних захворювань, що були представлені
наявністю каріозних змін (20,58 %). У зв’язку з цим вивчався стан
кальцій-фосфорного обміну у спостережуваних дітей. Привернуло до себе
увагу зниження кальцію ((2,09 ± 0,13) ммоль/л, р 0,05). Однак необхідного для
рівноваги співвідношення показників кальцію та неорганічного фосфору 2 /
1 не спостерігалося. Процеси остеосинтезу у кістковій тканині тісно
пов’язані з активністю метаболізму сполучної тканини та їх метаболітів –
грубоволокнистих білків, що разом із мінеральними тканинами формують
щільність кісткової тканини. При клініко-лабораторному обстеженні було
встановлено, що вміст ОП в сироватці крові обстежених дітей фактично в 2
рази перевищував норму та становив (43,88 ( 2,13) мкмоль/л, що вказувало
на значну дезорганізацію сполучно-тканинного обміну при загостренні АД.
Показовим було те, що вищі показники ОП (59,66 ( 2,11) мкмоль/л
(р0,05), що в
абсолютних числах дорівнювало 1,00 Ч 10 9 л -1 у порівнянні
фізіологічними показниками (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020