АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
ГРУБЛЯК В’ЯЧЕСЛАВ ВАЛЕНТИНОВИЧ
УДК: 616.831-005.4-06:616.8-009.1-
085.851.8-039.11-035
Клініко – фізіологічна характеристика рухових порушень та їх корекція в
гострому періоді ішемічного інсульту півкульної локалізації
14.01.15. – Нервові хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.
Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколайович,
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри
нервових хвороб.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут
неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу
судинної патології головного мозку;
доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри медицини невідкладних станів.
Провідна установа: Інститут геронтології АМН України.
Захист дисертації відбудеться “13” червня 2007 року о 10
годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради по захисту
дисертацій Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та
наркології АМН України за адресою: 61068, м.Харків, вул. Академіка
Павлова, 46.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту
неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м.Харків,
вул. Академіка Павлова, 46).
Автореферат розісланий “11” травня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої Вченої Ради,
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник
Л.І. Дяченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Цереброваскулярні захворювання головного мозку є
однією з провідних проблем сучасної неврології (Дзяк Л.А., 2005; Віничук
С.М., 2006; Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В., 2006; Зозуля
І.С., 2006). Гострі порушення мозкового кровообігу представляють
найважливішу соціально-економічну проблему, у зв’язку з чим стають
причиною інвалідизації та смертності серед населення розвинутих країн
(Головченко Ю.І., 2003; Шевага В.М., 2004; Шкробот С.І., 2005; Brainin
M. et al., 2003). За даними ВООЗ, інсульт щорічно уражає близько 15
млн. чоловік в світі, з яких 5 млн. помирає внаслідок інсульту і до
4,5-5 млн. стає інвалідами і потребує стороннього догляду (Bogousslavsky
J., 2003). Захворюваність на мозковий інсульт у середньому в економічно
розвинутих країнах становить 200 випадків на 100 тис. населення в рік; в
Україні щороку реєструється 100-120 тис. випадків інсульту, що на 100
тис. населення становить близько 270 випадків (Міщенко Т.С., Здесенко
І.В. та співавт., 2006; Герасимчук Р.Д., Пітик М.І., 2006). З тих
хворих, які перенесли інфаркт мозку, тільки 20% повертаються до
попередньої роботи, у 40% залишається глибока, у 40% – легка
інвалідизація, 10% – прикуті до ліжка (Ткаченко О.В, 2005).
Результати клінічних та експериментальних досліджень засвідчили, що
гострий та ранній відновний періоди ішемічного інсульту є визначальними
для формування резидуального неврологічного дефекту, ступеня адаптаціїі
функціональної компенсації (Грицай Н.М. та співавт., 2000; Дубенко Є.Г.,
Григорова І.А., 2004; Євтушенко С.К., 2005). При цьому особливе значення
для темпу і ступеню відновлення рухових функцій має вираженість рухових
порушень в перші два тижні захворювання (Кадыков А.С., Черникова Л.А.,
1998; Деменко В.Д., 2003; Яворская В.А. и соавт., 2004; Chae J. et al.,
1998).
Наукові і практичні завдання потребують аналізу множинних факторів, які
визначають прогноз динаміки вогнищевої неврологічної симптоматики і
функціонального стану постінсультних хворих особливо на ранніх етапах
реабілітації, а також зумовлюють створення ефективніших методів
відновного лікування. Але лише поодинокі роботи присвячені відновному
лікуванню постінсультних хворих в гострому періоді.
Недостатньо вивчена динаміка рухових порушень під впливом комплексного
відновного лікування з одночасним використанням традиційної
медикаментозної терапії в поєднанні з механотерапією,
голкорефлексотерапією (ГРТ) та гіпербаричною оксигенацією (ГБО) в
гострому періоді ішемічного інсульту. Лише окремі дослідники вивчали
вплив методів ГРТ, ГБО на церебральну гемодинаміку (Цуканов А.Н., 1995;
Кривецька І.І., Паляниця В.М., Пашковський В.М., 2002). Однак
залишається нез’ясованим вплив цих методів на відновлення рухових
функцій, не вивчений взаємозв’язок порушень церебральної та периферичної
гемодинаміки.
Сучасні нейровізуалізаційні дослідження та науково-клінічні дані
(Кадыков А.С. и соавт., 2002; Козёлкин В.А., Кузнецов Д.А., 2002;
Counsell C., Dennis M. et al., 2004) підтверджують, що ранній відновний
період визначає здатність до відновлення неврологічного дефіциту після
мозкового інсульту. В той же час, аналогічні дані стосовно гострого
періоду ішемічного інсульту нечисленні. Недостатньо вивчений стан
реґіонарної гемодинаміки, особливо в мікроциркуляторному руслі
дистальних відділах паретичних кінцівок, а також вплив порушеної функції
м’язевого насосу на характер відновного процесу рухових функцій.
Недостатньо вивчені питання застосування в комплексному відновному
лікуванні нетрадиційних методів лікування: гіпербаричної оксигенації,
голкорефлексотерапії та механотерапії – реабілітаційних пристроїв, які
впливають на стан мікроциркуляції, особливо в дистальних відділах
кінцівок, котрі здійснюють найбільш диференційовані рухи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри
нервових хвороб НМУ і є фрагментом комплексної теми: „Вивчення
ефективності застосування деяких енцефалотропних та дезагрегантних
засобів у лікуванні хворих на гострі та повільно прогресуючі порушення
мозкового кровообігу”, № державної реєстрації теми 0101V000628.
Мета дослідження. Підвищити ефективність реабілітаційних заходів,
базуючись на патогенетичному обгрунтуванні комплексної терапії у хворих
з руховими порушеннями в гострому періоді півкульового ішемічного
інсульту.
Завдання дослідження.
1. Дослідити особливості клінічного перебігу ішемічного інсульту
півкульної локалізації в гострому періоді залежно від тяжкості рухових
порушень.
2. Вивчити особливості стану церебральної та периферичної
гемодинаміки під впливом запропонованої комплексної терапії в гострому
періоді інсульту.
3. З’ясувати особливості динаміки біоелектричної активності м’язів
кінцівок під впливом застосованого комплексного лікування.
4. Оцінити ефективність запропонованої комплексної відновної терапії з
використанням методів гіпербаричної оксигенації, голкорефлексотерапії та
механотерапії в лікуванні хворих на півкульовий ішемічний інсульт.
5. Удосконалити метод кінезотерапії для покращення мікроциркуляції та
підвищення ефективності відновлення рухових функцій в дистальних
відділах паретичних кінцівок.
Об’єкт дослідження – хворі в гострому періоді півкульового ішемічного
інсульту.
Предмет дослідження – церебральна та реґіонарна гемодинаміка,
біоелектрична активність м’язів кінцівок, динаміка
клініко-функціонального стану хворих на ішемічний інсульт півкульної
локалізації, прогноз, оцінка ефективності терапії.
Методи дослідження. 1. Клінічні (загальноклінічне спостереження та
деталізоване клініко-неврологічне обстеження хворих за спеціально
розробленим протоколом з кількісною оцінкою симптомів у балах та
застосуванням сучасних шкал). 2. Інструментальні (комп’ютерна томографія
головного мозку, реоенцефалографія (РЕГ), транскраніальна допплерографія
(ТК ДГ), електротермометрія, капіляроскопія, реовазографія (РВГ),
електроміографія (ЕМГ). 3. Статистичні (t-критерій Ст’юдента, ранговий
кореляційний аналіз по Спірмену).
Наукова новизна дослідження. Вперше запропонована комплексна відновна
терапія для підвищення ефективності реабілітації у хворих з руховими
порушеннями при ГПМК за ішемічним типом, базуючись на результатах
клінічних та параклінічних методів обстеження. Детально вивчена динаміка
рухових порушень в гострому періоді півкульового ішемічного інсульту в
процесі запропонованого комплексного лікування.
Вперше досліджено особливості змін стану церебральної та периферичної
гемодинаміки, біоелектричної активності м’язів кінцівок залежно від
тяжкості рухових розладів під впливом комплексної відновної терапії.
Встановлено, що використання немедикаментозних методів терапії
(гіпербаричної оксигенації, голкорефлексотерапії та механотерапії) в
комплексному лікуванні хворих на ішемічний інсульт сприяє покращенню
церебральної та периферичної гемодинаміки, а також відновленню рухових
функцій в гострому періоді.
Удосконалено метод кінезотерапії шляхом розробки нових реабілітаційних
пристроїв для підвищення ефективності відновлення рухових функцій в
дистальних відділах кінцівок:
1) “пристрій для реабілітації верхніх кінцівок” (АС на винахід №37775
від 15.05.2001р.); 2) “пристрій для реабілітації нижніх кінцівок”
(посвідчення на рац.пропозицію №5 від 9.06.2003р.)
Практичне значення. У результаті проведеного клініко-нейрофізіологічного
дослідження визначені прогностичні засади щодо оцінки відновлення
рухової активності у хворих на півкульовий ішемічний інсульт.
Встановлено, що використання методів гіпербаричної оксигенації,
голкорефлексотерапії та механотерапії в комплексному лікуванні хворих
на півкульовий ішемічний інсульт з руховими порушеннями сприяє більш
повному та швидкому відновленню неврологічного дефіциту в групі
дослідження порівняно з контрольною групою хворих. В зв’язку із зручною
конструкцією розроблених нами реабілітаційних пристроїв, вони можуть
бути широко застосовані в практиці неврологічних стаціонарів, поліклінік
та вдома. Їх використання дозволяє хворому особисто приймати участь у
відновленні втрачених рухових функцій, що сприятиме покращенню загальної
рухової активності, якості життя та медико-соціальній адаптації після
інсульту.
Основні результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний
процес неврологічних відділень Кам’янець-Подільської міської лікарні
Хмельницької області, Івано-Франківської міської клінічної лікарні,
Хотинської центральної районної лікарні Чернівецької області.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням
автора. Автором роботи особисто сформульовані мета і визначені завдання
дослідження, проведено літературний пошук і узагальнення його
результатів, а також клініко-неврологічне обстеження хворих та осіб,
включених в контрольну групу, виконані інструментальні дослідження.
Самостійно проводилося призначення і контроль ефективності терапії
методом гіпербаричної оксигенації, голкорефлексотерапії та
механотерапії, обробка й аналіз результатів дослідження, оформлення
висновків, наукової новизни та практичного значення. Ілюстрації та
таблиці, використані у роботі, виконані автором. Особисто автором
відібрані дані, що лягли в основу публікацій, та в співавторстві
розроблені реабілітаційні пристрої для верхніх кінцівок (АС на
винахід №37775 від 15.05.2001р) та нижніх (посвідчення на рац.
пропозицію №5 від 9.06.2003р).
Апробація роботи. Основні фрагменти дисертації докладені та обговорені
на обласній конференції і засіданні Хмельницького обласного товариства
неврологів і психіатрів (1998, 1999); на науково-практичній конференції
неврологів, психіатрів і наркологів м.Кам’янець-Подільського (2000); на
пленарному засіданні І Національного Конгресу неврологів, психіатрів і
наркологів України (Харків, 1997); на науково-практичних конференціях
неврологів (Яремче, 2000; Тернопіль, 2001; Івано-Франківськ, 2002); на
пленарних засіданнях науково-практичного товариства неврологів,
психіатрів і наркологів України “Реабілітація хворих
психо-неврологічного профілю” (Чернівці, 1999) та “Пароксизмальні стани
в неврології, психіатрії та наркології” (Одеса, 2006).
Апробація дисертації проведена на апробаційній раді із спеціальностей
“Нервові хвороби та психіатрія” Національного медичного університету
ім.О.О.Богомольця.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з
них 6 – в журналах і збірниках, затверджених переліком ВАК України (з
них одна самостійна).
Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 148 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури та
чотирьох розділів власних досліджень (у тому числі – опис матеріалу і
методів дослідження, результати власних спостережень, а також аналіз і
узагальнення результатів), заключення, висновків. Робота містить 48
таблиць, ілюстрована 23 малюнками. Бібліографічний покажчик містить 205
літературних джерела, з них 97 – кирилицею та 108 – латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами
було обстежено 200 хворих з півкульовим ішемічним інсультом в гострому
періоді захворювання, в неврологічному відділенні міської лікарні №2
м.Кам’янця-Подільського Хмельницької області за період з 1997 по 2004
роки. Залежно від патогенезу, локалізації осередку ураження та його
розмірів (Ringelstein et al., 1990), мозкові інсульти були розподілені
на територіальні (тотальні або великовогнищеві – 90 хворих) та малі
кортикальні (обмежені дрібновогнищеві – 110 хворих). Результати
обстеження порівнювались з показниками у хворих контрольної групи, які
отримували традиційну фармакотерапію, що і хворі основної групи, але без
використання комплементарних методик.
Усім хворим проводилося клініко-неврологічне обстеження та
загальноклінічні методи обстеження. Аналіз клінічних проявів показав, що
у хворих при поступленні разом з ураженням пірамідного шляху найбільш
частими симтомами були: головний біль, запаморочення, порушення
чутливості в уражених кінцівках (79,5%), афатичні розлади (16,5%),
вегетативні та невротичні порушення (13%).
Для оцінки стану рухової системи, крім звичайного клініко-неврологічного
обстеження, визначався тонус м’язів за 5-бальною шкалою (Демиденко
Т.Д., 1967), м’язева сила за 5-бальною шкалою (Демиденко Т.Д., 1976) та
динамометрією, а також об’єм активних рухів кінцівок (за методом
Демиденко Т.Д., 1976). При цьому знижененя м’язевої сили в кінцівках від
3 до 4 балів відповідало помірному парезу, від 0 до 2 балів –
вираженому. При малому кортикальному ішемічному інсульті помірні рухові
порушення відмічались у 61 хворих, виражені – у 49; при територіальному
ішемічному інсульті, відповідно, у 48 та 42. Детальне дослідження
порушення більш складних рухових функцій та рівня інвалідизації
проводилось за допомогою міжнародних клінічних шкал оцінки
неврологічного дефіциту NIH-NINDS (Goldstem I.B., Bertels C., Davis
J.N., 1989) та Rankin (Rankin J.,1957). За бальною оцінкою
функціонального стану і ступенем тяжкості неврологічного дефіциту хворі
були розділені на 2 групи: 1 група – з помірно вираженими неврологічними
розладами (помірним геміпарезом, оцінкою за шкалою NIH-NINDS до 13
балів); 2 група – з вираженими неврологічними порушеннями (вираженим
геміпарезом; більше 13 балів за шкалою NIH-NINDS).
Дослідження стану мозкової гемодинаміки оцінювали методом
реоенцефалографії (РЕГ) і транскраніальної допплерографії (ТК ДГ).
Аналіз реоенцефалограми проводили з використанням і оцінкою тимчасових
і амплітудних значень різних відділів РЕГ за методикою Ронкина М.А.,
Иванова Л.Б. (1997). ТК ДГ проводили на приладі LOGIQ 400 MD
(виробництва фірми “General Electric”, CША) з датчиками частотою 2 і 8
MHz. Вимірювання параметрів здійснювалось в режимі freez-екрану і
включало автоматичне визначення пікової систолічної швидкості, середньої
лінійної швидкості кровотоку, індексу пульсації, систоло-діастолічного
коефіцієнту та індексу асиметрії. Швидкісні характеристики кровообігу
оцінювали в см/с. Отримані результати порівнювали з показниками у
здорових (групою, яка складалась з 30 чоловік без вогнищевої
неврологічної симптоматики, віком від 35 до 64 років).
Стан периферичного кровообігу досліджувався за допомогою
електротермометрії, капіляроскопії та реовазографії. Електротермо-метрія
шкіри кінцівок проводилась за допомогою електротермометра ЭТУ-М.
Капіляроскопія проводилось за допомогою капіляроскопа М-70А з постійним
освітлювачем і використанням збільшення в 70 разів за методикою Лущик
У.Б. (2006). Отримані результати порівнювались з показниками
капіляро-скопічної картини у здорових. Реовазографічне дослідження (РВГ)
проводилось за допомогою реографа Р4-02 за методикою Матвейкова Г.П.,
Пшоник С.С. (1976). Реєстрацію проводили за допомогою багатоканального
електрокардіографа ЕЛКАР-4. Отримані результати порівнювали з
показниками реовазограм у здорових.
Біоелектричну активність м’язів кінцівок оцінювали методом
електроміографії (ЕМГ) за допомогою 2-х-канального електроміографа
“Medicor” (Угорщина) за методикою Бадаляна Л.О., Скворцова И.А.(1986).
Реєстрація біопотенціалів м’язів кінцівок проводилась з використанням
фотозаписуючого пристрою МФ-1-1. Отримані результати порівнювали з
показниками ЕМГ у здорових.
112 хворим (основна група) застосовували в гострому періоді мозкового
інсульту (МІ) разом з традиційною фармакотерапією, лікувальною
фізкультурою та масажем метод гіпербаричної оксигенації (ГБО),
голкорефлексотерапію (ГРТ) та механотерапію – сконструйовані нами
реабілітаційні пристрої (РП). 88 хворих (контрольна група) отримували
аналогічну фармакотерапію, що і хворі основної групи, ЛФК та масаж, але
без використання ГБО, ГРТ та РП.
ГБО проводилась в 1-й тиждень захворювання (на 3-7 день, 1 раз на добу,
5-6 сеансів на курс тривалістю 30-40 хвилин при тиску 02 1,5 ата) з
використанням барокамери БЛКС-3-01 за методикою Цуканова А.Н. (1995) в
комплексі з традиційною медикаментозною терапією. ГРТ проводили за
допомогою апарату “Елап-1”(з 10 дня захворювання) з використанням струму
позитивної полярності силою 25-75 мкА, напругою 6-8 В. Курс лікування
складався з 10-12 сеансів тривалістю 20-30 хвилин за гальмівним методом.
Використовувались корпоральні та аурикулярні точки. Механотерапію
проводили за допомогою використання розроблених нами спеціальних
реабілітаційних пристроїв (РП) щоденно (до 3-х разів на день), поступово
збільшуючи час навантажень на кінцівку від 2 до 10 хвилин:
1.“Пристрій для реабілітації верхніх кінцівок” (АС №37775А від
15.05.2001р). За допомогою пристрою проводилась пасивна і активна
кінезотерапія з розробкою рухів в дистальних відділах верхньої кінцівки
2. “Пристрій для реабілітації нижніх кінцівок” (посвідчення на
рац.пропозицію за №5 від 9.06.2003р.). За допомогою пристрою проводилась
пасивна і активна кінезотерапія з розробкою рухів в дистальних відділах
нижньої кінцівки.
Динаміка відновлення порушених в результаті ішемічного інсульту функцій,
зміни церебрального та регіонарного кровообігу оцінювались при
поступленні (в перші 2 доби від початку захворювання) та на 18-21 день.
вибірки та похибки середньоарифметичної величини (М±m).
Використову-вались параметричні і непараметричні критерії для оцінки
достовірності результатів дослідження, ранговий кореляційний аналіз (по
Спірмену). Достовірність відмінностей вважалася встановленою при рJ??IUeoeouue*
L
N
–
?
3/4
A
Oe
U
o
o
oe
o
??????????????
????????????II?OOOeOUUeou*
U
Ue
??
oaaaaaaaaaaaNNaaaaaAAA
Rребральної і регіонарної гемодинаміки, переважно, мікроциркуляції в
кінцівках. Вираженість цих порушень залежила від характеру основного
захворювання і обумовлювала ступінь рухових порушень. Це дало змогу
зробити висновок про суттєвий вплив гемодинамічних порушень в паретичних
кінцівках на процес відновлення рухової функції, що і обумовило
створення нами реабілітаційного пристрою для стимуляції гемодинаміки в
дистальних відділах кінцівок, де найгірше відбуваються процеси
відновлення рухової функції, а також проведення раціоналізації РП для
нижніх кінцівок.
Після проведення відновного лікування із використанням ГБО, ГРТ та РП у
37 хворих основної групи з малим кортикальним ішемічним інсультом, які
мали помірно виражені рухові порушення відмічалось достовірне збільшення
м’язевої сили уражених верхніх кінцівок до 4,2±0,097 балів (в
контрольній групі – до 3,5±0,098 балів, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
