.

Оптимізація лікувально-діагностичної тактики при хронічному гнійному сальпінгоофориті у жінок фертильного віку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
123 2577
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

Ферсі Ханен

УДК 618.2-002.3-036.12-07-08-056.2

Оптимізація лікувально-діагностичної тактики при хронічному гнійному
сальпінгоофориті у жінок фертильного віку

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сімрок Василь Васильович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології
медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Грищенко Ольга Валентинівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри перинатології та гінекології

Захист відбудеться 17 січня 2008 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті
медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету
ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп.
Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 15 грудня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Запальні захворювання статевих органів у жінок в
структурі гінекологічної захворюваності складають до 65 %
(Б.М. Венцківський, Г.Д. Гордеева, 2004; В.И. Краснопольский и соавт.,
2006; В.І. Пирогова та співавт., 2006; L. Dayan, 2006; L.C. Kuan, 2006).
Частота запальних захворювань придатків матки у жінок дітородного віку в
останні роки збільшилася на 13–28 %, а за даними зарубіжних авторів — в
3 рази та має тенденцію до збільшення (Л.І. Іванюта та співавт., 2003;
J. Ross, 2005; J.C. Thomson 2005). Наслідки запальних захворювань
органів малого тазу являють собою серйозну загрозу здоров’ю та життю
жінок, оскільки проявляються тривалим больовим синдромом, безплідністю,
ектопічною вагітністю, формуванням гнійних утворень і пухлин, розвитком
сепсису (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2003; С.Н. Бакшеев, 2004;
І.Б. Вовк та співавт., 2006).

В структурі запальних захворювань геніталій в 65–80 % домінують хронічні
форми, що спричиняють тривалу втрату працездатності жінок
репродуктивного віку, оскільки 20–30 % пацієнток з такою патологією
підлягають стаціонарному лікуванню (П. Уилсон, 2002; В.В. Сімрок,
Єрьоменко М.О., 2006; А.М. Громова та співавт., 2006; В.Ф. Струк та
співавт., 2007).

Традиційні методи консервативного лікування хронічних запальних
захворювань придатків матки не завжди дозволяють досягнути повної
реабілітації хворих і попередити рецидиви запального процесу. Це
обумовлено відсутністю клініко-лабораторних критеріїв, що дозволяють
встановити фазу перебігу запального процесу, визначити головну
патогенетичну ланку, на яку необхідно спрямувати медикаментозну корекцію
(Е.А. Соловьева и соавт., J. Espinoza et al., 2006).

В останній час доведено, що перебіг хронічних запальних захворювань і
реакція на проведену терапію значно залежать від загальної реактивності
організму, яка визначається сенситивністю глюкокортикоїдних рецепторів
(ГК-Р) і продукцією кортизолу в організмі, що не враховується під час
лікування та може бути однією з причин його низької ефективності
(Е.Ф. Баринов та співавт., 1999). Можна припустити, що індивідуальні
особливості чутливості стероїдних рецепторів моноцитів здатні визначити
перебіг хронічного запалення в придатках матки та можуть бути
інформативними критеріями прогнозу наслідків захворювання.

Доведено, що крім хірургічного лікування, в основі успішної терапії
жінок з гнійними запальними захворюваннями придатків матки важливе
значення має медикаментозне лікування, що проводиться до та після
хірургічного втручання. Патогенетично обґрунтованим після відміни
антибіотиків вважається застосування інгібіторів запалення — стероїдних
і нестероїдних протизапальних препаратів, які мають протизапальну,
анальгетичну і антиагрегаційну дію (В.В. Абрамченко, А.П. Прошян, 2005;
О.В. Грищенко та співавт., 2007; С.Б. Ходаківський, Н.О. Захаренко,
2007; M. Stoeck et al., 2004). Однак дані про принципи їх призначення
при лікуванні хронічних сальпінгоофоритів є надто обмеженими. Це вказує
на необхідність дослідження спектру показань та термінів призначення
стероїдних і нестероїдних протизапальних препаратів з метою оптимізації
лікувального алгоритму у пацієнток з хронічними гнійними запальними
захворюваннями придатків матки.

Таким чином, вибір індивідуальної лікувальної тактики хронічного
запалення органів жіночої статевої системи в кожному конкретному випадку
на підставі оцінки реактивності про- та протизапальних систем організму
є важливою і перспективною проблемою сучасної гінекології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано
згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології
та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету
ім. М. Горького МОЗ України “Розробити способи відновлення
репродуктивного здоров’я у жінок із захворюваннями придатків матки, що
потребують хірургічної корекції” (№ державної реєстрації: 0103U007892;
МК 04.06.01).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих з хронічним
гнійним сальпінгоофоритом шляхом розробки диференційного підходу до
комплексної терапії з урахуванням адренореактивності організму.

Завдання дослідження

Вивчити особливості клінічного перебігу хронічних гнійних запальних
захворювань придатків матки у жінок фертильного віку з урахуванням
сенситивності стероїдних рецепторів і рівня кортизолу.

Визначити стан прозапальних факторів (продукція лейкотрієну,
простагландину) у пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом з
урахуванням різної адренореактивності організму.

Оцінити вплив традиційного консервативного лікування на
клініко-лабораторні показники пацієнток з хронічним гнійним
сальпінгоофоритом при різній чутливості стероїдних рецепторів і рівня
кортизолу.

Розробити і впровадити комплексне патогенетично обґрунтоване лікування
для пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом з урахуванням
сенситивності ГК-Р і рівня кортизолу та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: хронічний гнійний сальпінгоофорит у жінок
фертильного віку.

Предмет дослідження: клінічний перебіг хронічного гнійного
сальпінгоофориту, сенситивність глюкокортикоїдних рецепторів,
гормональний стан, імунний статус, особливості секреції ейкозаноїдів.

Методи дослідження: клінічні (оцінка стану хворих), морфологічні (оцінка
сенситивності ГК-Р), гормональні (визначення продукції кортизолу),
біохімічні (визначення рівня простагландину Е2 та лейкотрієну В4),
імунологічні (визначення вмісту інтерлейкіну-4, Т-хелперів,
Т-супресорів), ехографічний, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше встановлено, що у жінок з хронічними запальними захворюваннями
придатків матки спостерігаються чотири типи адренореактивності
організму, які характеризуються нормальною сенситивністю ГК-Р і рівнем
кортизолу, зниженою сенситивністю ГК-Р і підвищеним рівнем кортизолу,
підвищеною сенситивністю ГК-Р і низьким рівнем кортизолу і, нарешті,
зниженими сенситивністю ГК-Р і рівнем кортизолу. Доведено взаємозв’язок
між типом адренореактивності та особливостями клінічного перебігу
захворювання.

Вперше науково обґрунтовано необхідність оперативного лікування у хворих
з хронічними гнійними захворюваннями придатків матки на фоні зміненої
адренореактивності організму.

Доповнені дані відносно патогенезу хронічних запальних захворювань
придатків матки. Вперше показано, що у хворих з хронічним гнійним
сальпінгоофоритом зниження сенситивності ГК-Р та високий рівень
кортизолу супроводжуються зниженням рівня інтерлейкину-4 і зростанням
продукції простагландину Е2, а підвищення чутливості ГК-Р і низький
рівень кортизолу — значним підвищенням інтерлейкіну-4 і лейкотрієну В4.
Поєднання низької сенситивності ГК-Р і зниженого рівня кортизолу
спричиняє гіперпродукцію цитокіну і ейкозаноїдів та є несприятливою
ознакою перебігу запального процесу.

Вперше при хронічному гнійному сальпінгоофориті науково обґрунтована
необхідність диференційного підходу до призначення глюкокортикоїдів і
нестероїдних протизапальних препаратів в післяопераційному періоді з
урахуванням адренореактивності організму та доведена їх ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено
науково обґрунтований метод лікування хронічних гнійних запальних
захворювань придатків матки. Визначено вірогідні критерії, які
дозволяють прогнозувати перебіг захворювання та вибрати тактику
оперативного або консервативного лікування. Доведено ефективність
реабілітаційних заходів з використанням нестероїдних і стероїдних
препаратів, а також їх комбінації в післяопераційному періоді у хворих з
хронічним гнійним сальпінгоофоритом з урахуванням адренореактивності
організму. Уточнені особливості клінічного перебігу сальпінгоофориту на
сучасному етапі, а також вплив індивідуальної реактивності організму на
прогноз захворювання та репродуктивне здоров’я жінок. Запропоновано
алгоритм лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, які
проводяться у жінок в післяопераційному періоді на підставі використання
показників сенситивності рецепторів та продукції кортизолу, впровадження
якого в практику охорони здоров’я сприяло зниженню частоти
післяопераційних ускладнень, скороченню післяопераційного перебування в
стаціонарі, повному видужанню жінок.

Результати дослідження впроваджені та використовуються в клінічній
практиці гінекологічних відділень Донецького регіонального центру
охорони материнства та дитинства, Донецькому обласному клінічному
територіальному медичному об’єднанні, НДІ медичних проблем сім’ї.
Результати наукових і практичних досліджень за матеріалами дисертаційної
роботи використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства,
гінекології та перинатології ФІПО і акушерства та гінекології № 1
Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз даних літературних
джерел і патентної документації за проблемою запальних захворювань
придатків матки та адренореактивності організму. В процесі виконання
дисертації автором самостійно були сформовані групи хворих з урахуванням
їхньої адренореактивності організму, зібраний анамнез, проведено
гінекологічне обстеження та клінічне спостереження за пацієнтками,
участь в проведенні та самостійне виконання оперативного лікування, збір
і підготовка матеріалу для лабораторних досліджень, значна частина
лабораторних досліджень проводилася за особистою участю дисертанта.
Особисто автором зроблена первинна обробка медичної документації,
інтерпретація та статистичний аналіз отриманих результатів, написані всі
розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації,
розроблений науково обґрунтований алгоритм ведення пацієнток з хронічним
гнійним сальпінгоофоритом, а також забезпечено його впровадження в
медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації
представлено на науково-практичній конференції Асоціації
акушерів-гінекологів України “Сучасні лікувально-діагностичні технології
в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні
інфекції” (Одеса, 2007), на засіданнях Донецької обласної громадської
асоціації акушерів-гінекологів “Здоров’я сім’ї” (Донецьк, 2005–2007), на
обласних науково-практичних конференціях (Донецьк, 2005–2007) та на
об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри
акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи у
часописах, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 131 сторінці
друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 87 українсько- та
російськомовних і 87 іноземних робіт. Дисертація ілюстрована 23
таблицями та 9 рисунками.

Основний зміст РоБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Робота виконувалася на протязі 2004–2007
років на кафедрах акушерства, гінекології та перинатологии ФІПО і
акушерства та гінекології № 1 Донецького національного медичного
університету ім. М. Горького. Для досягнення мети та вирішення
поставлених задач була розроблена програма дослідження, яка містила
чотири етапи.

На 1-му етапі було обстежено 187 жінок репродуктивного віку з хронічним
гнійним сальпінгоофоритом і 30 здорових жінок того ж віку. Виходячи з
нашої наукової концепції, на підставі чутливості до ГК-Р і рівня
кортизолу жінки були поділені на чотири групи. В 1-шу групу були
включені 13 пацієнток зі значеннями сенситивності ГК-Р і рівня
кортизолу, які не відрізнялися від контрольної групи, 2-гу групу склали
68 хворих з низькою сенситивністю ГК-Р і високим рівнем кортизолу, 3-ю —
70 жінок з високою сенситивністю ГК-Р і низьким рівнем кортизолу, 4-ту —
36 пацієнток зі зниженими сенситивністю ГК-Р і вмістом кортизолу.

На 2-му етапі всім пацієнткам з хронічним гнійним сальпінгоофоритом,
згідно з наказом МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р., на протязі трьох
днів проведено традиційне консервативне лікування (ТКЛ) і оцінено його
ефективність в групах залежно від сенситивності ГК-Р і рівня кортизолу.

На 3-му етапі жінкам зі зміненою адренореактивністю організму (2, 3 і
4-а групи) проводилося оперативне лікування. В післяопераційному періоді
ці групи пацієнток поділено на підгрупи А і Б. Пацієнткам підгруп А
проводилося комплексне лікування з урахуванням сенситивності ГК-Р і
рівня кортизолу, пацієнткам підгруп Б проводилося загальноприйняте
лікування відповідно до наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.

На 4-му етапі проведена порівняльна оцінка ефективності запропонованого
лікування та традиційної терапії у пацієнток з хронічним гнійним
сальпінгоофоритом. Віддалені результати ефективності запропонованих
лікувально-діагностичних заходів для жінок з хронічним гнійним
сальпінгоофоритом оцінено через 1–2 роки.

Всім жінкам проводили загальноклінічне дослідження. Гінекологічний
статус оцінювали на підставі комплексного обстеження жінок: пальпації
живота, огляду зовнішніх статевих органів, бімануального дослідження.
Визначали розмір та характер розташування матки, її рухливість і
болісність. Вигляд слизової оболонки піхви та шийки матки визначали за
допомогою огляду в дзеркалах, у разі необхідності — кольпоскопії.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводилося на
апаратах “Siemens SL-1” і “Aloka-SSD 500”.

Зміни адренореактивності клітинних рецепторів вивчали на підставі
модулюючої дії ліганда SYMBOL 98 \f “Symbol” \s 14 b 2-адренорецепторів
ізопропілнорадреналіну (ізадрину) на аденазинтрифосфат-індуковану
агрегацію тромбоцитів. Агрегацію та дезагрегацію тромбоцитів реєстрували
модифікованим методом G. Born (1962) шляхом вимірювання оптичної
щільності світлового потоку, що проходить через суспензію клітин, на
спектрофотометрі СФ-46. Хемосенситивність глюкокортикоїдних рецепторів
клітин досліджували на суспензії моноцитів (Е.Ф. Баринов та співавт.,
1999).

Показники синдрому системної запальної реакції, клітинної ланки
імунітету та ейкозаноїдів визначали у жінок під час надходження до
стаціонару (до лікування), після ТКЛ і перед випискою зі стаціонару. В
якості критеріїв синдрому системної запальної реакції досліджували
наступні показники: гіпертермія; тахікардія; лейкоцитоз; лейкоцитарний
індекс інтоксикації (ЛІІ); продукція кортизолу в плазмі крові, яку
визначали за допомогою імуноферментних наборів “Immunotech” (Чехія);
рівень інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) в плазмі крові, який досліджували за
допомогою імуноферментних наборів “Amersham Pharmacia Biotech” (Англія),
інтенсивність фарбування продукту ферментативної реакції кількісно
оцінювали на ридері “PR2100 Sanofi Diagnostic Pasteur” (Франція).
Оцінювали відносний вміст Т-хелперів (CD4+) і Т-супресорів (СD8+) за
допомогою комерційних наборів моноклональних антитіл фірми ORTHO
Diagnostics systems (США). Вміст метаболітів арахідонової кислоти в
плазмі крові визначали за рівнем ейкозаноїдів: простагландину Е2 (ПГЕ2)
і лейкотрієну В4 (ЛТВ4). Після екстракції ейкозаноїдів на мікроколонах
“Amprep-C8” (Англія) їх рівень в плазмі визначали радіоімунологічним
методом з використанням стандартних комерційних наборів реактивів
“Amerscham Farmacia Biotech UK Limited” (Англія) і кількісно оцінювали
на ридері “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur” (Франція).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному
комп’ютері Pentium 4 за допомогою пакету прикладних програм Microsoft
Excel for Windows XP із використанням основних статистичних методів.
Достовірність розходжень середніх значень визначалися за допомогою
обчислення критерію Стю’дента, точне обчислення значимості різниць
часток (відсотків) здійснювали за методом ц-кутового перетворення
Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у пацієнток з
хронічним гнійним сальпінгоофоритом спостерігається чотири типи
адренореактивності організму, на підставі чого жінки були поділені на
групи. Найменшою була кількість хворих — 13 осіб (1-а група), що склало
7,0 %, у яких сенситивність ГК-Р і продукція кортизолу відповідали таким
у здорових жінок (контрольна група). Відповідно у абсолютної більшості
хворих — 174 (93,0 %) зареєстровано порушення адренореактивності
організму, що супроводжувалося у 68 (36,4 %) — зниженою сенситивністю
ГК-Р і підвищеним рівнем кортизолу (2-а група); у 70 (37,4 %) —
підвищеною сенситивністю ГК-Р і зниженим вмістом кортизолу (3-я група);
у 36 (19,3 %) — зниженими сенситивністю ГК-Р і рівнем кортизолу (4-а
група).

Виходячи з даних анамнезу, всі групи хворих відрізнялися специфічними
особливостями перебігу хронічного гнійного сальпінгоофориту. У пацієнток
з нормальною адренореактивністю організму (1-а група) тривалість
захворювання була меншою (2,6±0,7 років, p0,05).

Подібні зміни відзначені також при вивченні секреції ейкозаноїдів, які
модулюють перебіг запально-репаративних процесів. Найменші зміни також
мали місце у пацієнток 1-ї групи, а в групах хворих зі зміненою
адренореактивністю організму вміст ПГЕ2 і ЛТВ4 значно різнився з
контролем (табл. 1).

За результатами дослідження проведено кореляційний аналіз між вивченими
показниками. Встановлено сильну негативну кореляційну залежність між
кортизолом і ІЛ-4 (r=–0,67, p?& X \ 2 b d f h j ?j l n p r t v x – Ae AE ‚„?& \ ? J $ям антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з метронідазолом, дезінтоксикаційну терапію, анальгетики, седативні, антигістамінні та вітамінні препарати, симптоматичні засоби. Найбільшу ефективність терапії спостерігали у хворих 1-ї групи, у яких після лікування в основному зберігався локальний больовий синдром (46,2 %), тоді як інші прояви захворювання мали місце у 1–2 (7,7–15,4 %) пацієнток, в той час як у пацієнток зі зміненою реактивністю організму клінічного поліпшення практично не зафіксовано. Під час аналізу показників системної запальної реакції відзначено, що проведене ТКЛ сприяло поліпшенню показників до контрольних значень у жінок з нормальною адренореактивністю організму — 1-а група, що стало підставою для його продовження. В інших групах — зі зміненою сенситивністю ГК-Р і вмістом кортизолу, незважаючи на позитивні зміни деяких показників, вони значно різнилися із контролем (табл. 1). Показники клітинного імунітету, а саме CD4, CD8 і їх співвідношення, змінені до лікування у пацієнток з порушеною адренореактивністю організму, після консервативного лікування досягли контрольних значень (p>0,05).

Встановлено, що показники ейкозаноїдів, змінені в різному ступені у всіх
пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом, під впливом ТКЛ
нормалізувалися тільки у жінок 1-ї групи, а в інших групах ТКЛ значущого
впливу не виявило (табл. 1).

Таким чином, за динамікою клініко-лабораторних показників, у пацієнток з
нормальною адренореактивністю організму (1-а група), які склали 7,0 %
від загального числа хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом,
попереднє ТКЛ виявилося ефективним, що стало підставою для його
продовження та відмови від хірургічного втручання у жінок даної групи.
По закінченню лікування при гінекологічному обстеженні та контрольному
УЗД патологічні зміни в статевих органах жінок даної групи були
відсутні. Відзначено значне поліпшення, як клінічного, так і загального
стану цих жінок (рис. 1).

В той же час у хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом і зміненою
адренореактивністю організму (2, 3 і 4-а групи) після ТКЛ зберігалася як
наявність клінічних симптомів захворювання та ознак синдрому системної
запальної відповіді, так і зміна лабораторних показників, що в поєднанні
з гнійними пухлиновидними утвореннями в малому тазу стало абсолютними
показаннями до оперативного втручання (рис. 1).

При оперативному втручанні починали виконувати операцію лапароскопічним
доступом, але більш ніж половині пацієнток 109 (62,6 %) у зв’язку із
необхідністю видалення матки була виконана лапаротомія (2-а група — 42
(61,8 %) жінки; 3-я — 37 (52,9 %) і 4-а — 30 (83,3 %)). В тому числі
більше ніж половині пацієнток зроблено надпіхвову ампутацію матки з
придатками (2-а група — 40 (58,8 %); 3-я — 35 (50,0 %) і 4-а група — 24
(66,7 %)), випадки екстирпації матки з придатками були в 2 і 3-й групах
— по 2 (2,9 %) випадки та значно частіше (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020