АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
БІЛЯЄВ Валерій Васильович
УДК 616.366–002–089–(001.6)
Лікування і профілактика гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень
лапароскопічної холецистектомії
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі хірургії та трансплантології Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник: Доктор медичних наук професор
Ничитайло Михайло Юхимович,
завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту
хірургії та трансплантології АМН України
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук професор
Калита Микола Якович,
головний науковий співробітник відділу трансплантації та хірургії
печінки Інституту хірургії та трансплантології АМН України.
Доктор медичних наук професор
Скиба Володимир Вікторович,
завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського медичного інституту
Української асоціації народної медицини
Провідна установа:
Національний медичний університет ім.
О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра загальної хірургії № 2 з
курсом військово–польової хірургії
Захист відбудеться 30.06.2006 р. о _13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30)
3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).
Автореферат розісланий 28.05.2006 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 26.561.01, д. мед. н. Литвиненко О. М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Тенденцію все ширшого застосування в хірургічній
практиці лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) відзначають на тлі
неухильного збільшення частоти виявлення жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ).
Поширеність серед населення ЖКХ становить 5,3–10% (В. В. Двойрин, Е. М.
Аксель, 1999).
Найчастішими ускладненнями після виконання ЛХЕ є інфекційні, які, за
даним вітчизняних і російських авторів, виникають у 0,8–4,4% пацієнтів
(Н. М. Кузин та співавт., 2000; А. Т. Кригер та співавт., 2003; М. Е.
Ничитайло та співавт., 2004). Частота інфекційних ускладнень, як
правило, занижена, якщо не проведена проспективна оцінка результатів
незалежним дослідником. Як правило, лікарі не повідомляють про 30–50%
інфекційно–гнійних ускладнень (K. W. Haley та співавт., 1995). За даними
проспективних контрольованих досліджень, частота інфекційно–гнійних
ускладнень становить від 1,1 до 7,5% (К. Т. Франтзайдес, 2000; S. A.
Ahmad та співавт., 1997; P. T. den Hoed та співавт., 1997; A. J. Voіtk,
2001), причому переважно це ускладнення загоєння операційної рани.
Актуальність теми зумовлена тим, що гнійно–септичні ускладнення належать
до “тяжких”, небезпечних для життя (Б. В. Крапивин та співавт., 2001).
Летальність після операцій з приводу холелітіазу в групі хворих, у яких
жовч була інфікованою, становить 1,3%, за стерильної жовчі – 0,4% (К. Т.
Франтзайдес, 2000; M. Caіnzos та співавт., 1997).
У теперішній час розширюється спектр антимікробних препаратів,
удосконалюються методи бактеріологічних досліджень. Це відбувається на
тлі збільшення кількості резистентних до антибіотиків госпітальних
штамів мікроорганізмів останніх поколінь (R. Quіntіlіanі, 1996).
Виходячи з цього, актуальною є проблема вибору раціональної схеми
антибіотикопрофілактики.
Незважаючи на те, що при застосуванні антибіотиків частота інфекційних
ускладнень зменшується, їх профілактика більшою мірою залежить від
технічної сторони виконання операції. Різні автори пропонують
різноманітні заходи для профілактики післяопераційних гнійних ускладнень
(О.О. Васильєв та співавт., 2001; Н. Г. Головко та співавт., 2003; M.
Korenkov та співав., 2001), з яких кардинальним є дотримання правил
асептики й антисептики під час виконання операції (В.Ф. Cаенко та
співав., 2002).
Потребують уточнення й наукового підтвердження основні тактико–технічні
принципи лікування ускладнених форм ЖКХ в аспекті попередження
внутрішньочеревних запальних ускладнень, зокрема, абсцесу, перитоніту,
холангіту. Не розроблені критерії визначення ризику виникнення й
прогресування гнійної інфекції залежно від факторів ризику, потрібні
пошук і розробка нових ефективних антибактеріальних засобів.
Поряд з цим, значну увагу хірурги приділяють ускладненням, безпосередньо
пов’язаним з методичними особливостями виконання лапароскопічних
втручань. З них фатальними є тромбоемболічні ускладнення (ТЕУ). Основним
чинником, що впливає на патогенез венозного тромбозу, є значні розлади
венозної гемодинаміки нижніх кінцівок, які виникають при накладенні
пневмоперитонеуму. Внаслідок стискання нижньої порожнистої вени
підвищується тиск у стегнових венах, що супроводжується депонуванням
крові в нижніх кінцівках, уповільненням швидкості кровотоку й дилатацією
вен (Л. В. Поташов та співавт., 1999; В. Ф. Старков та співавт., 1999;
И. В. Федоров, 2000; М. Ю. Ничитайло, 2005; J. M. Cathelіne та співавт.,
1999; J. O. Jorgensen та співавт., 1996; W. Schwenk. та співавт., 1998;
R. V. Lord та співавт., 2001).
Про небезпеку ситуації при виникненні тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх
кінцівок і надзвичайно несприятливий прогноз при появі тромбоемболії
легеневої артерії (ТЕЛА) свідчать дані багатьох дослідників (А. А.
Баешко, 2001; А. И. Кириенко та співавт., 1999; B. C. Савельєв, 2002; G.
Agnellі та співавт., 1997; D. Bergqvіst, 1993; V. V. Kakkar, 1994). За
даними цих авторів, частота ТЕУ після ЛХЕ значно вище загальноприйнятого
показника, який становить 1 – 2,5%. При цьому статистичні дані в
основному стосуються масивної ТЕЛА, яка спричиняє летальний кінець (B.C.
Савельєв, 1999).
Проаналізувавши дані літератури за останні роки, ми дійшли висновку, що,
незважаючи на широке впровадження в практику малотравматичних
хірургічних технологій, нових антибактеріальних і антитромботичних
засобів і способів профілактики, “епохальна” стабільність
післяопераційних гнійно–септичних ускладнень і ТЕУ та пов’язана з ними
висока летальність зберігаються. Таким чином, існує нагальна потреба
поглибленого вивчення проблеми вибору раціонального способу профілактики
цих ускладнень, способів ранньої діагностики, комплексного лікування,
застосування якого сприятиме зменшенню летальності та значному
поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів лікування пацієнтів з
ЖКХ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до основного плану науково–дослідної роботи
Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом
комплексної наукової теми: “Розробка методів профілактики і хірургічної
корекції пошкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії”
(номер державної реєстрації 0101U002381).
Тема роботи затверджена Вченою радою хірургічного факультету КМАПО ім.
П.Л. Шупика (протокол №2 від 12.02.03), Вченою радою КМАПО ім. П.Л.
Шупика (протокол №10 від 24.12.02) і РПК України (протокол №12/3–300 від
26.03.02 ).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів
хірургічного лікування холелітіазу у пацієнтів з високим ризиком
виникнення гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень, знизити
післяопераційної летальності шляхом удосконалення техніки оперативного
втручання, опрацювання нових методів лікування з застосуванням
антибіотиків нового покоління, низькомолекулярних гепаринів.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі
дослідження.
1. Вивчити результати лікування хворих на холелітіаз за період з 1993 по
2003 р., розробити нові профілактичні заходи для покращання цих
результатів..
2. Вивчити токсичність перитонеального ексудату, її зв’язок з
лабораторними показниками, факторами ризику виникнення запалення і
визначити її роль в прогнозуванні запальних внутрішньочеревних
ускладнень.
3. Визначити залежність частоти виникнення гнійно–запальних ускладнень
від різних факторів ризику за допомогою дискримінантного аналізу,
розробити формальне правило включення пацієнтів до груп ризику в
завданнях діагностики й прогнозу.
4. Оцінити за допомогою ультразвукового моніторингу стан зони ложа
жовчного міхура, підпечінкового заглиблення і черевної порожнини після
ЛХЕ для поліпшення результатів діагностики ранніх внутрішньочеревних
ускладнень і визначення оптимальної тактики післяопераційного ведення
хворих.
5. Розробити й впровадити в клінічну практику методи профілактики
нагноєння операційної рани, а також хірургічні прийоми під час виконання
ЛХЕ у хворих з високим ризиком виникнення запальних ускладнень.
6. Розробити схеми антибіотикопрофілактики та антибактеріальної терапії
для хворих за різного ризику й оцінити їх ефективність.
7. Розробити схему профілактики ТЕУ на основі вивчення найближчих
результатів ЛХЕ у хворих за різного ризику їх виникнення.
Об’єкт дослідження – 9103 хворих з різними формами калькульозного
холециститу.
Предмет дослідження – лапароскопічна холецистектомія та ефективність
різних фізичних і медикаментозних засобів профілактики гнійно–септичних
та тромбоемболічних ускладнень.
Методи дослідження – загальноклінічні (клінічне обстеження хворих,
загальноклінічне і біохімічне дослідження крові) та спеціальні:
інструментальні, ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини,
бактеріологічне дослідження жовчі, визначення токсичності
перитонеального ексудату, цитологічні, мікробіологічні,
математико–статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше об’єктивно визначені
категорії хворих з ризиком виникнення гнійно–септичних ускладнень на
основі проведеного дискримінантного аналізу, розроблене формальне,
математично обґрунтоване, правило включення хворих до різних груп
ризику.
Вперше створений і застосований адекватний спосіб визначення токсичності
біологічних середовищ (патент № 52951 А України від 15.01.03).
Вперше запропонований метод профілактики нагноєння операційної рани з
застосуванням аплікаційних сорбентів (патент № 31305 А України від
29.03.2000).
Розроблені й оцінені нові схеми профілактики гнійно–септичних і
тромбоемболічних ускладнень ЛХЕ з використанням антибіотиків нового
покоління, сорбентів, нових технічних прийомів під час виконання
втручання, низькомолекулярних гепаринів. Зпівставлені найближчі
результати після використання різних способів профілактики, відзначені
їх переваги і недоліки, що сприяє індивідуалізації методу лікування
хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Впровадження розроблених нових
аспектів і підходів до хірургічного лікування калькульозного холециститу
у пацієнтів з високим ризиком виникнення гнійно–септичних і
тромбоемболічних ускладнень з застосуванням ендоскопічної техніки
сприяло розширенню показань до виконання втручань, попередженню
ускладнень під час здійснення операції, поліпшенню умов перебігу
післяопераційного періоду.
Застосування визначених і розроблених конкретних діагностичних
критеріїв, дало можливість прогнозувати ускладнення й летальність, а
відповідно, індивідуально й обґрунтовано підійти до проведення
профілактичних заходів.
Введення в практичну діяльність способу визначення токсичності
біологічних середовищ дозволяє адекватно іn vіtro контролювати
ефективність і тривалість проведення лікувально–профілактичних заходів.
Впровадження розроблених профілактичних схем у хірургічну практику
забезпечило поліпшення безпосередніх результатів лікування пацієнтів
після ЛХЕ, про що свідчило зменшення частоти гнійно–септичних ускладнень
з 5,3% до 1,9%, ТЕУ – з 0,27 до 0,08%.
Впровадження наукових розробок закладено в практику навчального процесу
і наукових досліджень Національної медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (кафедра хірургії та
трансплантології), а також лікувально–діагностичної роботи відділу
лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та
трансплантології АМН України. Винахід “Спосіб визначення біологічних
середовищ” внесений до реєстру галузевих нововведень (№ 170/19/03).
Особистий внесок здобувача. Вибір теми й методологічна побудова
дослідження належать керівникові дисертаційної роботи. Дисертація є
самостійним завершеним дослідженням автора, який визначив мету й задачі
дослідження, методики, проведення наукових і клінічних досліджень,
інтерпретацію їх результатів. Автором особисто визначений і
систематизований контингент пацієнтів з ЖКХ з високим ризиком виникнення
післяопераційних ускладнень, проведено їх клінічне обстеження,
розроблено методику й проведений детальний аналіз результатів
клініко–експериментальних досліджень. Автор брав безпосередню участь у
лікувальному процесі, самостійно прооперував майже 20% хворих.
Дисертантом самостійно узагальнені результати дослідження, проведені
аналіз і статистична обробка отриманих даних, розроблені разом з
співавторами наукові методи хірургічного лікування хворих, які
реалізовані на практиці й впроваджені в лікувальний процес. У наукових
статтях, опублікованих у співавторстві, дисертантові належить фактичний
матеріал, його участь була основною в аналізі результатів,
бібліографічному пошуку і статистичних дослідженнях.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертаційної роботи викладені й обговорені на: науковій конференції
“Нові технології в хірургії” (Київ, 2005 р.); школі–семінарі “Нове у
лапароскопічній хірургії” (Київ, 2004 р.); науковій конференції,
присвяченій 85–річчю КМАПО ім. П.Л.Шупика (Київ, 2003 р.).
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури,
матеріалів і методів дослідження, двох розділів клінічних досліджень,
аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків. Список
використаних джерел містить 314 посилань. Робота ілюстрована 34
таблицями та 13 рисунками.
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані
16 робіт: 10 – у вигляді статей у профільних наукових журналах,
включених до переліку видань рекомендованих ВАК України (з них одна –
самостійна), 3 – у наукових збірниках з’їздів і конференцій. Видані 1
методичні рекомендації. Отримані два патенти України на винахід, одне
галузеве нововведення.
Oсновний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження, характеристика власних спостережень. В
основу роботи покладені результати аналізу досвіду лікування 9103
пацієнтів з ЖКХ в період з 1993 по грудень 2003 р., яких лікували у
відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та
трансплантології АМН України. Всім хворим здійснено ЛХЕ з приводу різних
форм калькульозного холециститу. У дослідження не включали хворих, яким
з тієї або іншої причини здійснено конверсію.
Хронічний калькульозний холецистит спостерігався у 7337 (80,6%) хворих,
гострий калькульозний холецистит – у 1766 (19,4%), в тому числі –
катаральний – у 390 (22,1%), флегмонозний – у 951 (53,8%), гангренозний
– у 252 (14,3%), гангренозно–перфоративний – у 173(9,8%). Як ускладнення
основного захворювання у 211 (2,0%) пацієнтів виявлений паравезикальний
абсцес, у 134 (7,6%) – місцевий або дифузним перитоніт. При хронічному
калькульозному холециститі ускладнення виявлені у 1139 (6,4%) хворих. У
загальну группу також включені 421 (4,6%) пацієнт, у якого ЖКХ була
ускладнена холедохолітіазом. З них у 270 хворих першим етапом успішно
виконані ендоскопічна папілосфінктеротомія і літоекстракція, другим – у
151 хворого ЛХЕ і черезміхурова експлорація спільної жовчної протоки з
використанням кошика Дорміа.
Хворі розподілені на дві групи відповідно до двох періодів роботи, у
кожному з яких застосовували певну схему профілактики гнійно–септичних
ускладнень.
До контрольної групи (КГ) включені 3663 хворих, у яких ЛХЕ виконана в
період з 1993 по 1997 р., до основної групи (ОГ) – 5440 хворих,
оперованих у період з 1998 по грудень 2003 р.
У хворих КГ профілактику гнійно–септичних ускладнень проводили за
стандартною схемою з застосуванням загальних правил асептики й
антисептики. Антибіотикопрофілактика передбачала використання
антибіотиків пеніцилінового ряду та/або гентаміцин. Техніка виконання
ЛХЕ була стандартною.
В ОГ з метою профілактики гнійно–септичних ускладнень застосовувалися
антибіотики цефалоспоринового ряду. Для профілактики нагноєння
операційної рани використовували аплікаційні сорбенти (полісорб,
імосгент). Всі профілактичні заходи проводили, беручи до уваги фактори
ризику. Крім того, з метою запобігання внутрішньочеревних інфекційних
ускладнень після операції проводили динамічне УЗД черевної порожнини.
Залежно від використання тієї або іншої схеми профілактики ТЕУ хворі
були розподілені на три групи:
– перша група – 2297 хворих, яким ЛХЕ здійснена в період з 1993 по 1996
р. (з метою тромбопрофілактики хворим вводили гепарин в малих або
підібраних дозах, фраксипарин застосовували епізодично);
– друга група – 4372 хворих, оперованих в період з 1997 по 2000 р.
(фраксипарин застосовували для профілактики ТЕУ, не беручи до уваги
фактори ризику);
– третя група – 2434 пацієнта, яким ЛХЕ здійснена з 2001 по грудень 2003
р., профілактику ТЕУ проводили комплексно, зважаючи на категорії ризику,
встановлені за розробленою нами методикою, яка передбачала фізичні
(механічні) заходи й призначення фраксипарину.
Значно частіше ЖКХ виявляли у жінок – 7567 (83,1%), співвідношення
чоловіків і жінок становило 1:5, що відповідає загальній тенденції
поширення ЖКХ залежно від статі. Вік хворих у середньому (56,2 ± 15,4)
року.
Супутні захворювання виявлені у 24,7% пацієнтів. Для оцінки ступеня
операційного ризику використовували класифікацію фізичного стану
хворого, запропоновану Американським товариством анестезіологів (ASA). У
3704 (40,9%) пацієнтів відзначений операційний ризик другого ступеня, що
зумовлене помірною тяжкістю захворювання. Операційний ризик третього
ступеня встановлений у 2217 (24,6%) пацієнтів, що зумовлене наявністю
ішемічної хвороби серця, стенокардії напруження ІІ–ІІІ функціонального
класу, постінфарктного кардіосклерозу, недостатності кровообігу I–ІІ
стадії, порушення провідності серця, набутих вад серця, гіпертонічної
хвороби, хронічного обструктивного бронхіту, бронхіальної астми,
ожиріння ІІ – ІІІ ступеня, цукрового діабету. Операційний ризик
четвертого ступеня з декомпенсацією життєвих функцій, що ускладнюються
деструктивно зміненим холециститом, оперовані 498 (5,5%) хворих.
Достовірну різницю показників спостерігали ІV ступеня ризику (Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
