.

Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
135 3591
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ЧУКОВ АНДРІЙ БОРИСОВИЧ

УДК 617.55-007.43-089

Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування
післяопераційних вентральних гриж

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб №2 факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький
державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету;

доктор медичних наук, професор Мунтян Сергій Олексійович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України м.Харків

Захист дисертації відбудеться 26.04. 2006 р. о 14°° годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк,
Ленінський проспект, 47)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН
України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розіслано 24.03. 2006 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування післяопераційних вентральних гриж (ПОВГ), а
також їх рецидивів є, як і раніше, актуальним завданням. Кількість
хворих із цією патологією зростає пропорційно збільшенню кількості
операцій на органах черевної порожнини (ОЧП), і вони все ще є постійним
і традиційним контингентом хірургічних стаціонарів.

ПОВГ складають 6 – 10% від усіх ускладнень після лапаротомій (Баязітов
М.Р.2000; Егієв В.Н., 2000; Леонов В.В. та ін., 2003).

Результати лікування ПОВГ існуючими засобами не завжди задовольняють
хірургів у зв’язку з великою кількістю рецидивів захворювання, які
складають від 10 до 45% спостережень (Жебровський В. В. та ін., 1996;
Саєнко В. Ф. та ін., 2001; Chevrel J. P. et al.,2003). Частота рецидивів
залежить не тільки від методу операції, але й від ряду факторів, які
обумовлюють перебіг післяопераційного періоду.

Лікування ПОВГ є досить важким завданням. Утруднення полягає у
відсутності ідеального способу хірургічного лікування даних гриж,
незалежно від розміру й локалізації, відсутності ідеального шовного
матеріалу, частих ускладнень, зокрема, рецидивів. Хірургові також
доводиться під час операції мати справу з порушеними в
топографо-анатомічному відношенні тканинами, у результаті багаторазового
оперування й тривалого існування грижі, рубцевої зміни тканин, зрощення
органів черевної порожнини з мішком, черевною стінкою й між собою
(Грубник В. В. та ін.,2001; Корнилаєв П. Г., 1999; DeBord J. R., 1998).

На сьогоднішній день недостатньо розроблені питання індивідуалізації
показань і об’єму хірургічного втручання при ПОВГ. Якщо необхідність
операції при наявності грижі в осіб працездатного віку не викликає
сумнівів, то існують значні розбіжності у визначенні тактики хірурга при
лікуванні хворих похилого та старечого віку.

У зв’язку з вищесказаним, виправдані пошуки нових шляхів поліпшення
стану даної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького
державного медичного університету ім.М.Горького і є фрагментом
науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб №2 “Нові підходи до
лікування післяопераційних вентральних гриж” (державний реєстраційний
номер 0103U007875).

Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої ради Донецького
державного медичного університету ім.М.Горького, протокол № 8 від 18
грудня 2003 року.

Мета дослідження: поліпшення результатів хірургічного лікування
(зниження рецидивів та інших ускладнень) у хворих на післяопераційні
вентральні грижі шляхом розробки нових засобів діагностики стану тканин
черевної стінки на ділянці грижі та топографо-анатомічно обґрунтованих
нових способів пластики гриж.

Задачі дослідження.

1. Вивчити стан тканин, які утворюють грижові ворота на різному
видаленні від їхнього краю.

2. Розробити критерії оцінки міцності тканин черевної стінки.

3. На підставі розроблених критеріїв оцінки міцності тканин передньої
черевної стінки максимально індивідуалізувати спосіб пластики грижових
воріт.

4. Розробити методику доопераційної оцінки ступеня зрощення внутрішніх
органів із грижовим мішком і грижовими воротами.

5. Розробити топографо-анатомічно обґрунтовані нові способи пластики
грижових воріт.

6. Цінити ефективність розроблених критеріїв і нових способів операції.

Об’єкт дослідження – післяопераційні вентральні грижі.

Предмет дослідження – засоби хірургічного лікування, стан тканин
черевної стінки на різній відстані від грижових воріт: розміри й
конфігурація грижових воріт, товщина черевної стінки, щільність тканин
черевної стінки, особливості васкуляризації тканин, які утворять грижові
ворота, наявність або відсутність зрощень між грижовим мішком і його
вмістом, наявність або відсутність рецидивів або інших ускладнень.

Методи дослідження – клінічні – аналіз скарг хворих, анамнез
захворювання і життя, об’єктивний статус, ефективність попереднього
лікування, консультації суміжними фахівцями – для контролю за загальним
станом пацієнтів; лабораторні – загальноклінічні та біохімічні аналізи
крові та сечі; ультразвукові – стан тканин черевної стінки на ділянці
грижових воріт; статистичні – для об’єктивізації результатів
лікувально-діагностичних заходів у групі дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. У результаті проведеного
дослідження вперше розроблено критерії вибору оптимального способу
пластики грижових воріт на підставі вивчення стану тканин, які утворять
грижові ворота на різному видаленні від їхнього краю, оцінки ступеня
зрощення внутрішніх органів із грижовим мішком і грижовими воротами.
Також розроблено топографо-анатомічно обґрунтований, максимально
індивідуалізований новий спосіб пластики грижових воріт.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений у результаті
даного дослідження комплекс індивідуалізованих діагностичних і
лікувальних заходів, заснований на об’єктивній оцінці стану тканин у
зоні грижі, дозволяє знизити кількість ускладнень від 12,9 до 5,4% і
забезпечити високі функціональні результати у 90,3% хворих.

Використані методи діагностики й хірургічного лікування хворих на ПОВГ є
ефективними з високою частотою гарних результатів у ранньому й
віддаленому післяопераційному періоді, що дозволяє рекомендувати їх для
подальшого впровадження. Застосування комплексного підходу до лікування
хворих на післяопераційні вентральні грижі дозволяє розробити
максимально індивідуалізований план оперативного втручання, знижує
ймовірність розвитку рецидивів та інших ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення й практичні
рекомендації дисертації включені в цикл лекцій й практичних занять для
лікарів-інтернів на кафедрі хірургічних хвороб №2 ДонДМУ ім. М.Горького
МОЗ України, а також впроваджені в практичну діяльність хірургічних
відділень Донецької міської клінічної лікарні №1, Донецької міської
лікарні №26, Донецької міської лікарні №9, Макіївської міської лікарні
№1, Макіївської міської лікарні №5, Дорожньої клінічної лікарні на ст.
Донецьк, Дорожньої лікарні №2 на ст. Ясинувата, вузлової лікарні на ст.
Луганськ.

Особистий внесок здобувача полягає у самостійному визначенні мети і
завдань дослідження, виборі методик і здійсненні наукових та клінічних
досліджень. Дисертантом самостійно виконано патентно-інформаційний
пошук, аналіз наукової літератури з питань діагностики й лікування
хворих на ПОВГ. Автор самостійно виконав дослідження в 75% хворих. Він
брав участь в операціях безпосередньо як хірург в 70% хворих і як
асистент – в 30%, здійснював динамічне спостереження за станом хворих. У
спільних публікаціях 75% ідей і розробок належать авторові.
Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків
проводилася разом із науковим керівником. Розробка нових методів
діагностики та хірургічного лікування, їх практична реалізація та
впровадження у практику проводилися особисто автором.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації обговорені на 2 науково-практичній
конференції хірургів “Укрзалізниці” з міжнародною участю (Луганськ,
2003); на засіданні Донецького Обласного товариства хірургів (Донецьк,
2004); на клінічній конференції кафедри хірургічних хвороб №2 ДонДМУ
(Донецьк, 2004); на засіданні Донецького Обласного товариства хірургів
(Донецьк, 2004); на міжнародній науково-практичній конференції
“Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004); на
міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання
торакальної і абдомінальної хірургії” (Алушта, 2004), на Першому
Міжнародному конгресі “Медицина транспорту-2005” (Одеса,2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них – 3
у фахових виданнях реєстру ВАК України, статті в збірниках наукових
праць – 5. Отримано 3 патенти України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Робота складається із вступу, огляду
літератури, матеріалу й методів досліджень, 5 розділів власних
досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій і списку використаних джерел. Дисертація викладена на 125
сторінках друкованого тексту, ілюстрована 10 таблицями й 14 малюнками.
Список літератури містить 368 джерел (221 – кирилицею, 147 – латиницею)

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено дані
обстеження 118 хворих, яки знаходились на лікуванні в клініці
хірургічних хвороб №2 ФПО Донецького державного медичного університету
ім. М.Горького з 2000 по 2005 роки.

Контрольну групу склали 20 здорових людей у віці від 18 до 46 років, у
яких проведено обстеження стану товщини, щільності і ступеню
васкуляризації передньої черевної стінки на різних рівнях (біла лінія
живота, підреберна, клубово-пахвинні ділянки).

З 118 хворих, які спостерігалися, оперовано 111 (94%), 7 (6%) хворим
було відмовлено в оперативному лікуванні в плановому порядку.
Відмовлення було обумовлено наявністю важкої супутньої патології, яка не
піддавалася корекції. Пацієнтів чоловічої статі було 33 (29,7%), жіночої
– 78 (70,3%). В основному хворі були старіше 50 років (56,7%).

Клінічні прояви післяопераційних гриж відображені в таблиці 1.

Клінічні прояви післяопераційних гриж. Таблиця 1.

Скарги Кількість хворих

% Абс. Кількість

Наявність грижового випинання 100,0 111

Біль 80,8 89

Нудота, відрижка, печія, блювота 52,7 58

Затримка випорожнення і газів 15,5 17

Зниження працездатності 14,5 16

Дизурічні розлади 3,6 4

Інші 10,8 12

Як видно з таблиці, найбільш постійно і часто зустрічаються скарги на
наявність грижового випинання, біль на ділянці випинання, нудота,
відрижка, печія, періодично блювота, затримка випорожнення і газів. Для
систематизації клінічних спостережень використовували класифікацію
К.Д.Тоскіна і В.В.Жебровського, в основу якої покладено анатомічний
принцип поділу черевної стінки на 9 ділянок по В.Н.Шевкуненко:

Малі – локалізуються в якій-небудь ділянці передньої черевної стінки, не
змінюють конфігурації живота.

Середні – займають частину якої-небудь ділянки передньої черевної
стінки, випинаючи її.

Великі – цілком займають яку-небудь ділянку передньої черевної стінки,
деформуючи живіт.

Гігантські – захоплюють 2-3 і більш ділянок передньої черевної стінки,
різко деформуючи живіт і створюючи незручності при ходьбі.

Розподіл хворих за розмірами грижі та за віком відображено в таблиці 2.

Розподіл хворих за розмірами грижі та за віком. Таблиця 2.

Категоріальна гістограма: Розмір Ч Вік

Розмір: Малі Розмір: Середні

Розмір: Великі Розмір: Гігантські

За нашими даними переважали хворі із середніми і великими грижами за
віком від 51 до 60 років. Використовувана нами класифікація К.Д.Тоскіна
і В.В.Жебровського є простою, дозволяє порівняти розміри грижі з площею
черевної стінки, полегшує наукову розробку клінічного матеріалу і
найбільш повно дозволяє індивідуалізувати алгоритм оперативного
втручання.

Розподіл хворих за локалізацією гриж відображено в таблиці 3.

Розподіл хворих по локалізації гриж Таблиця 3.

Локалізація гриж Кількість хворих

%, p >

b

d

c

TH

????????????

??

?$?kd«

?$?kd

???”?????зів стик у стик і зовнішніх листків апоневрозу з утворенням
дублікатури.

Основними перевагами пропонованого способу ми вважаємо наступні: його
можна здійснити при будь-яких локалізаціях грижового дефекту, тому що
він передбачає пошарове почергове відновлення черевної стінки, незалежно
від форми і напрямку грижових воріт, тобто під час операції з’єднання
м’язів і апоневрозу відбувається в напрямку природного ходу волокон.
Герметичність шва, який накладається на очеревину, попереджає
проникнення органів черевної порожнини між швами, а, таким чином, і
розшаровування передньої черевної стінки, що неминуче приведе до
рецидиву грижі.

Міцність безперервного шва на очеревину підсилюється в результаті
захоплення в нього краю грижових воріт. Для герметичності черевної
порожнини також здійснюється зміцнення задніх шарів черевної стінки
дублікатурою внутрішніх листків апоневрозу, фіксацією шва м’язового шару
до дублікатури апоневрозу на задній стінці, а також зсув його стосовно
очеревинного сприяє не тільки зміцненню м’язового шару, але й
перешкоджає його розбіжності, що стає досить імовірним при збігу лінії
швів на очеревині зі швами інших шарів черевної стінки. Дублікатура
переднього апоневротичного шару, яка виконана П-образними швами, сприяє
більш міцному з’єднанню цього шару, який несе значне навантаження при
підвищенні внутрішньочеревного тиску, а також перешкоджає розбіжності
швів при поздовжніх і поперечних еластичних навантаженнях.

Вважаємо за необхідне, безпосередньо на операційному столі, одягати
заздалегідь заготовлений бандаж для зміцнення передньої черевної стінки,
тому що при виході з наркозу відбувається напруга м’язів, що може
привести до прорізування швів.

За описаною методикою оперовано 74 хворих

При великих і гігантських грижах використання розробленого способу
приводить до накладення напружених швів, які, як відомо, схильні до
прорізування й утворення рецидиву. У таких ситуаціях ми використовували
метод вільної пластики грижових воріт аутодермальним шматком, обробленим
за В. Н. Яновим (12 хворих), або алопластичним матеріалом (25). Важливим
моментом операції є заходи, спрямовані на попередження утворення спайок
черевної порожнини, основою утворення яких найчастіше є післяопераційний
рубець (Ткаченко А. Е., 1998; Balen E.M.,1998): перед ушиванням рани
органи черевної порожнини покривали сальником, відгороджуючи цим
кишечник від зіткнення з рубцем. У 39 хворих під час операції була
виконана резекція сальника. У 8 хворих після резекції сальника ми
зіткнулися з тим, що відмежувати петлі кишок від черевної стінки не
уявлялося можливим. У цих випадках ми використали консервовану
амніотичну оболонку людини в 5 – 6 шарів, фіксуючи її до очеревини із
заходом під краї рани на 5 – 6 см вузловими кетгутовими швами (Чуков
А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Головня П.Ф., Свиридов М.В.
//Деклараційний патент України на винахід 39610 А №2000116252. “Спосіб
зашивання рани після евентрації” Заявл. 06.11.2000, Опубл.15.06.2001.
Бюл.№5). Даний спосіб був нами розроблений для ушивання рани черевної
стінки при евентрації. Переконавшись у його ефективності, ми застосували
його при лікуванні хворих на післяопераційні вентральні грижі.

У 3 хворих була виконана резекція кишкових петель, які утворюють щільний
конгломерат, розподіл якого практично було неможливо здійснити. Приводом
для розширення обсягу операції послужили дані анамнезу, які свідчать на
користь спайкової хвороби: часті переймоподібні болі, які
супроводжувалися здуттям живота і порушенням кишкового пасажу. При
виконанні резекції кишки, ми використовували розроблені в клініці
способи й удосконалення, спрямовані на профілактику неспроможності
анастомозу.

У випадках резекції кишки ми використовували різні прийоми з метою
профілактики розвитку післяопераційних ускладнень. Перед резекцією кишки
ми робили евакуацію кишкового вмісту за допомогою створеного нами
пристрою. На підлягаючу опорожнюванню кишку накладали кисетний
серозно-м’язовий шов. Апарат для розкриття просвіту і спорожнювання
кишки складається з металевої тонкостінної трубки, довжиною до 15 см і
діаметром 1 см з 6 отворами діаметром 2-3 мм на одному з кінців. Вільний
кінець цієї трубки з’єднувався зі шлангом електровідсмоктувача, а на
інший (з отворами) надітий прозорий пластмасовий ковпачок із зовнішнім
діаметром до 3 см. Під час використовування інструмента торець
трубки-аспіратора з ковпачком накладали на передбачуване місце розкриття
кишки, до середини від попередньо накладеного кисетного шва і включали
електровідсмоктувач. Унаслідок цей торець трубки і ковпачок
присмоктувалися до кишкової стінки. Надалі, до металевої трубки
доторкалися активним електродом електрокоагулятора. Під впливом високої
температури стінка кишки, яка була притиснута до окружності
трубки-аспіратора, коагулювалась і прорізалася. Через отвір, який
утворився в кишці, в аспіратор починав надходити кишковий уміст. При
цьому частина окружності стінки кишки, яка присмокталася до ковпачка
аспіратора, герметизувала процес евакуації кишкового вмісту, чим
забезпечувалася асептичність маніпуляції. Після спорожнювання кишки
вакуумний аспіратор відключали, а в отвір кишкової стінки вводили
хлорвінілову дренажну трубку відповідного діаметра і затягували кисетний
шов. Трубка, яка була введена в просвіт кишки, фіксувалася до неї за
типом ентеростоми Вітцеля. Це сприяло декомпресії кишки в
післяопераційному періоді і забезпечувало кращі умови для загоєння
анастомозу.

Крім заходів щодо боротьби з інфекцією, здійснювалися заходи для
підвищення міцності міжкишкового анастомозу. Оскільки основна небезпека
розбіжності швів міститься в брижевому краї кишки, що позбавлений
серозної оболонки, покритий товстим шаром жирової клітковини, важко
доступний для огляду і маніпуляцій, ми здійснювали розворот відрізків
кишки, які зшиваються, по осі відносно один одного на 25 – 30о з таким
розрахунком, щоб краї зрізу брижі не стикалися між собою, а підшивалися
до серозної оболонки протилежного кінця кишки. Завдяки такій маніпуляції
спрощувалася техніка зшивання кінців кишки, роз’єднувалися два “слабких”
її місця, що створювало кращі умови для загоєння анастомозу.

У післяопераційному періоді звертали основну увагу на профілактику
найближчих післяопераційних ускладнень загального характеру, а так само
тих ускладнень, які могли б привести до рецидиву грижі. Цей етап
лікування хворого був логічним продовженням комплексу заходів, які
здійснювалися як у передопераційному періоді, так і в процесі
оперативного втручання з використанням розроблених у клініці методик і
пристроїв.

Післяопераційні ускладнення зареєстровано у 6 хворих (5,4%): пневмонія –
3, нагноєння рани – 3.

Всі хворі видужали. Випадків рецидиву гриж у ранньому післяопераційному
періоді не відзначено.

Віддалені результати вивчені в 62 хворих. Для оцінки віддалених
результатів лікування ми вивчали хворих від 3 місяців до 3 років. У
методиці дослідження віддавали перевагу безпосередньому обстеженню
хворих у клініці (44 хворих – 70,9%) і тільки частина вивчена методом
анкетування (18 хворих – 29,1%).

Розподіл хворих за термінами обстеження представлено в таблиці 6.

Терміни обстеження хворих від моменту операції. Таблиця 6.

Терміни обстеження 3 міс. 6 міс. 1 рік 2 роки 3 роки

Обстежено в клініці 19 27 33 27 36

Обстежено методом анкетування 12 11 28 18 24

Всього 31 38 61 45 60

Максимальна кількість обстежених відноситься до I року і більш
віддаленого періоду від моменту операції.

При вивченні віддалених результатів враховувалися суб’єктивні й
об’єктивні дані. До суб’єктивних даних ми відносили: біль в ділянці
післяопераційного рубця, зв’язок болісних відчуттів з рухами, або
фізичним навантаженням, почуття оніміння і парестезії в зоні операції,
почуття ваги в животі, наявність диспепсичних розладів (нудота, блювота,
відрижка), порушення частоти і регулярності випорожнення і
сечовипускання.

З об’єктивних симптомів основну увагу звертали на наступне: наявність
грижового випинання, стан післяопераційного рубця – форма, довжина,
ширина, деформація, колір, консистенція, рухливість, зв’язок з
підлягаючими тканинами, наявність інфільтратів.

З 19 хворих, обстежених через 3 місяці після операції на болісні
відчуття в ділянці рубця, скаржилися 3 хворих (помірний біль – I,
незначний –2), причому 1 з них біль турбує в спокої, а в 2 – з’являється
при ходьбі; почуття оніміння і парестезії відзначалися у 8 хворих. Один
пред’являв скарги на періодично виникаюче почуття ваги в животі, у 3
хворих мало місце здуття живота, яке з’являлося після прийняття їжі й
утримувалося протягом 2 – 3 годин. Диспепсичні розлади спостерігалися у
5 хворих: періодично виникаюча нудота, відрижка повітрям, печія. В
оцінці порушень частоти і регулярності випорожнення ми виходили із
зіставлення цих даних до операції і після неї з урахуванням віку хворих
і супутніх захворювань (запори, коліт, атонія кишечника). Такі порушення
до операції відзначалися у 16 хворих, у післяопераційному періоді у 5
вони стали більш вираженими. Троє хворих не мали порушень випорожнення
як у доопераційному, так і в післяопераційному періоді. Порушень
сечовиділення у досліджуваних хворих не виявлено. У всіх обстежених
хворих через 3 місяці після операції післяопераційний рубець був
звичайної форми, рожевого кольору, щільної консистенції, рухливий, не
зв’язаний з підлягаючими тканинами. Грижового випинання і будь-яких
інфільтратів у зоні операції виявлено не було. Чотирнадцять хворих на
цей період обстежені методом анкетування. Аналіз отриманих анкет дав
наступні результати: 10 хворих надали докази, які свідчили про
відсутність будь-яких суб’єктивних і об’єктивних порушень, пов’язаних з
оперативним втручанням. Одна хвора відзначала помірний біль на ділянці
післяопераційного рубця після тривалої ходьби і 1 хвора вказала на появу
запору, чого в доопераційному періоді вона не відзначала.

У всіх обстежених як у стаціонарі, так і методом анкетування хворих,
обсяг виконуваної роботи відповідав доопераційному.

Через 6 місяців після операції в клініці обстежено 27 хворих. Рецидиву
грижі в жодному випадку не виявлено. Шість хворих відзначали незначні
болі на ділянці післяопераційного рубця. Біль виникав в основному після
тривалої ходьби і фізичного навантаження і швидко зникав в стані спокою.
Диспепсичних розладів не відзначено в жодному випадку, парестезії не
спостерігалися у всіх обстежених, порушення частоти і регулярності
випорожнення, що періодично виникали, зареєстровані у 7 хворих. Акт
сечовипускання у всіх хворих був вільним.

Післяопераційний рубець був м’якої консистенції, белесуватий, рухливий,
з підлягаючими тканинами не зв’язаний. Інфільтратів на ділянці рубця не
відзначено.

Методом анкетування через 6 місяців після операції обстежено 11 хворих.
Ніхто з обстежених не відзначив появи грижі на ділянці післяопераційного
рубця. Усі виконували роботу відповідно доопераційному періоду.
Парестезії в зоні операції і почуття оніміння відзначено у 7 хворих, на
незначний біль на ділянці післяопераційного рубця після фізичного
навантаження вказували 4 хворих, схильність до запорів відзначена у 3.

Через 1 рік після операції з метою подальшого вивчення віддалених
післяопераційних результатів було обстежено 33 хворих. Рецидив грижі
спостерігався в одному випадку. Хвора була оперована за розробленим в
клініці способом з приводу грижі середнього розміру. Резюмуючи отримані
дані обстеження, необхідно відзначити, що крім почуття оніміння на
ділянці післяопераційного рубця, яке зберігалося у 3 хворих, будь-яких
інших відхилень нами не виявлено.

Аналіз 28 анкет, отриманих на цей терміни післяопераційний період,
дозволив заключити, що всі обстежені не знайшли в себе будь-яких змін,
пов’язаних з оперативним втручанням.

Через 2 роки після операції в клініці обстежено 27 хворих. Рецидиву
грижі в жодному випадку не відзначено.

Через 3 роки після операції в клініці обстежено 36 хворих, методом
анкетування – 24. Рецидив грижі виявлено в 1 хворої.

Ми диференційовано підходили до оцінці скарг хворих і співвідносили їх з
віком і терміном після перенесеної операції. Привертає увагу той факт,
що хворі більш молодого віку (до 60 років) скарг практично не
пред’являли, а в групі більш старшого віку вони зводилися, в основному,
до проявів, які характерні для порушень, пов’язаних з атонією кишечника,
хронічним колітом, атеросклеротичними поразками судин черевної порожнини
і нижніх кінцівок, тощо. Так, наприклад, серед хворих віком за 60 років
ведучими були скарги на різні порушення випорожнення, в основному –
схильність до запорів, метеоризм тощо. Об’єктивне дослідження установило
відсутність рецидиву гриж у всіх обстежених. Післяопераційний рубець
перетерпів зміни, які відповідають терміну післяопераційного періоду.
Будь-яких пізніх ускладнень запального характеру (інфільтрати, свищі) у
жодному випадку не відзначено. На підставі проведених досліджень добрі
результати було отримано у 56 з 62 обстежених (90,3%). У них
відзначалося повне анатомічне відновлення, добрий функціональний стан
черевного преса, відсутність будь-яких змін на ділянці післяопераційного
рубця. Задовільні результати отримано у 4 хворих (6,4%), у яких була
збережена анатомічна цілісність черевної стінки в зоні перенесеної
операції, але після швидкої ходьби чи фізичного навантаження відзначався
біль на ділянці рубця і почуття ваги в животі. Незадовільні результати
(рецидиви гриж) мали місце у 2 хворих (3,3%).

Таким чином, у результаті виконання даної роботи розроблено комплекс
індивідуалізованих діагностичних і лікувальних заходів, заснований на
об’єктивній оцінці стану тканин у зоні грижі. Використання цього
комплексу дозволило виконати оперативні втручання з максимальним обліком
анатомічних взаємин тканин, домогтися зниження кількості ускладнень із
12,9 до 5,4% і забезпечити гарні функціональні результати у 90,3%
хворих.

Основним досягненням проведеної роботи вважаємо низький відсоток
рецидивів грижі (3,3%).

ВИСНОВКИ

У дисертації приведено теоретичне обґрунтування і практичне рішення
актуальної задачі – поліпшення якості діагностики і результатів
лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі шляхом розробки і
впровадження комплексу діагностичних критеріїв і методу оперативного
лікування.

Виконання ультразвукового дослідження передньої черевної стінки у хворих
на післяопераційні вентральні грижі дає можливість скласти уявлення про
розміри, конфігурацію і напрямок грижових воріт, щільність, товщину і
ступінь васкуляризації тканин у зоні грижового випинання.

Придатність власних тканин для виконання пластики малих і середніх гриж
повинна оцінюватися за наступними параметрами: товщина – не менш 0,5 см,
щільність – у діапазоні 150-210 умовних одиниць за сірою шкалою,
кількість кровоносних судин у 1 см2 – не менш 3.

Ультразвукове дослідження хворих на післяопераційні вентральні грижі у
передопераційному періоді дозволяє скласти строго індивідуалізований
план оперативного втручання.

Ультразвукове дослідження дає можливість вибрати найбільш безпечний
оперативний доступ з урахуванням наявності чи відсутності зрощень між
грижовим мішком і його вмістом.

Розроблений у клініці спосіб операції забезпечує здійснення пластики
грижових воріт при будь-якій локалізації малих і середніх гриж, оскільки
він дає можливість здійснити пошарове почергове відновлення черевної
стінки зі зсувом шарів, які зшиваються, і роз’єднанням лінії швів на
різному рівні.

Розроблений у результаті даного дослідження комплекс індивідуалізованих
діагностичних і лікувальних заходів, заснований на об’єктивній оцінці
стану тканин у зоні грижі дозволяє знизити кількість ускладнень від 12,9
до 5,4% і забезпечити гарні функціональні результати в 90,3% хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б., Тимофеев В.Д. Наш подход к
профилактике осложнений у больных с послеоперационными грыжами в пожилом
и старческом возрасте //Вісник невідкладної і відновної
медицини.-2004.-№2.-С.276-279.

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Міщенко С.В. Нові підходи до
діагностики та лікування післяопераційних вентральних гриж // Вісник
невідкладної і відновної медицини.-2005.-№1.-С.75-77.

Чуков А.Б., Антонюк С.М. Результати оперативного лікування хворих на
післяопераційні вентральні грижі //Вісник невідкладної і відновної
медицини.-2005.-№4.-С.591-594.

Спосіб зашивання рани після евентрації /А.Б.Чуков, С.М.Антонюк,
В.Б.Ахрамєєв, П.Ф.Головня, М.В.Свиридов//Декларац. патент України на
винахід №39610А, А61В 17/00. Заявка №2000116252; Опубл.1115.06.2001.
Бюл.№5.

Спосіб пластики грижових воріт при післяопераційних вентральних грижах
/А.Б.Чуков, С.М. Антонюк, В.Б.Ахрамєєв, С.В.Міщенко//Деклараційний
патент України на винахід №3088, Заяв.17.01.2004. Опубл.15.10.2004.
Бюл.№10).

Спосіб вибору тканин для пластики при післяопераційних вентральних
грижах/А.Б.Чуков, С.М. Антонюк, В.Б.Ахрамєєв, С.В.Міщенко
//Деклараційний патент України на винахід №3089.
Заяв.17.01.2004.-Опубл.15.10.2004. Бюл.№10.)

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б. Деякі аспекти хірургічного
лікування післяопераційних вентральних гриж //Медицина залізничного
транспорту України.-2004.-№3.-С.44-47.

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Міщенко С.В. Перспективи
ультрасонографічного дослідження у лікуванні післяопераційних
вентральних гриж // Медицина залізничного транспорту
України.-2004.-№4.-С.20-22.

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б. Наш опыт диагностики и лечения
послеоперационных вентральних грыж //Актуальные проблемы транспортной
медицины.-2005.-№2.-С.112-116.

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б. Причины и профилактика развития
послеоперационных грыж //Матеріали 1 Всеукраїнської науково-практичної
конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному
лікуванні гриж живота”.-Київ.-2003.-С.36-37.

Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамеев В.Б., Головня П.Ф., Свиридов Н.В.
Новое в лечении ущемленных бедренных грыж //Матеріали 1 Всеукраїнської
науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нові технології в
хірургічному лікуванні гриж живота”.-Київ.-2003.-С.18-19.

АНОТАЦІЯ

Чуков А.Б. Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування
післяопераційних вентральних гриж. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія.- Інститут невідкладної і відновної
хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України, м.Донецьк, 2006
р.

Дисертацію присвячено удосконаленню комплексу діагностично-лікувальних
заходів, спрямованих на розробку критеріїв вибору оптимального способу
пластики грижових воріт на підставі вивчення стану тканин, які утворюють
грижові ворота на різному видаленні від їхнього краю, оцінку ступеня
зрощення внутрішніх органів із грижовим мішком і грижовими воротами, а
також розробку топографо-анатомічно обґрунтованого, максимально
індивідуалізованого нового способу пластики грижових воріт. У дисертації
наведено теоретичне обґрунтування й практичне рішення актуальної задачі
– поліпшення якості діагностики та результатів лікування хворих на ПОВГ
шляхом розробки й впровадження комплексу діагностичних критеріїв і
методу оперативного лікування. Виконання УЗД передньої черевної стінки у
хворих на ПОВГ дає можливість скласти уявлення про розміри, конфігурацію
й напрямок грижових воріт, щільності, товщини й ступінь васкуляризації
тканин у зоні грижового випинання.

Розроблений у клініці спосіб операції забезпечує здійснення пластики
грижових воріт при будь-якій локалізації малих і середніх гриж.
Розроблений у результаті даного дослідження комплекс індивідуалізованих
діагностичних і лікувальних заходів, заснований на об’єктивній оцінці
стану тканин у зоні грижі дозволяє знизити кількість ускладнень від 12,9
до 5,4% і забезпечити гарні функціональні результати у 90,3% хворих.

Ключові слова: післяопераційні вентральні грижі, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Чуков А.Б. Пути усовершенствования диагностики и хирургического лечения
послеоперационных вентральных грыж. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия.- Институт неотложной и
восстановительной хирургии им. В.К.Гусака Академии медицинских наук
Украины, г.Донецк, 2006 г.

Диссертация посвящена усовершенствованию комплекса диагностических и
лечебных мероприятий, направленных на разработку критериев выбора
оптимального способа пластики грыжевых ворот на основании изучения
состояния тканей, образующих грыжевые ворота на разном удалении от их
края, оценки степени сращения внутренних органов с грыжевым мешком и
грыжевыми воротами, а также разработки топографо-анатомически
обоснованного, максимально индивидуализированного нового способа
пластики грыжевых ворот. Проведен анализ хирургического лечения 111
больных послеоперационными вентральными грыжами, оперированных в клинике
хирургических болезней №2 ФПО ДонГМУ.

Мы придавали особое значение ультразвуковым методам с точки зрения
оценки состояния тканей в зоне предполагаемой пластики.

Контрольную группу составили 20 здоровых людей в возрасте от 18 до 46
лет, у которых произведено исследование состояния толщины, плотности и
степени васкуляризации передней брюшной стенки на разных уровнях (белая
линия живота, подреберная, подвздошно-паховые области).

Определение контуров грыжевых ворот осуществляли следующим образом: по
часовой стрелке начиная от верхнего полюса грыжевых ворот обследовалось
грыжевое кольцо и на кожу наносили контур дефекта. Толщину брюшной
стенки в зоне ворот определяли в режиме параллельного сканирования.
Считаем возможным использовать для пластики ткани, которые имеют толщину
не менее 0,5 см. Плотность тканей, образующих грыжевые ворота, на
различном расстоянии от их края изучали с учетом параметров, заложенных
в технической конструкции ультразвукового аппарата, по серой шкале от 0
до 250. Пригодные для пластики ткани не должны иметь плотность ниже 150
и выше 210 условных единиц по серой шкале. Особенности васкуляризации
тканей, образующих грыжевые ворота, изучались в режимах CFM и PD. Оценка
степени кровоснабжения тканей осуществлялась по стандартным методикам
допплерографического исследования периферических сосудов. Наличие 3
сосудов в 1см2 является тем минимальным критерием, которым мы
руководствуемся при подборе тканей для пластики. Наличие или отсутствие
сращений между грыжевым мешком и его содержимым изучалось нами в режиме
продольного сканирования с использованием петли кинопамяти в режиме
форсированного дыхания больного. При наличии сращений брюшная стенка и
содержимое грыжевого мешка смещались синхронно с небольшой амплитудой.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм выбора способа
пластики, защищенный патентом Украины. В отношении обширных и гигантских
грыж мы разделяем мнение большинства авторов о необходимости применения
аллопластики. При малых и средних грыжах (размер грыжевого дефекта не
превышает 10 см) нами предложен способ пластики, основанный на
использовании собственных тканей, на который получен патент Украины.
Основными преимуществами предлагаемого способа мы считаем следующие: он
выполним при любых локализациях грыжевого дефекта, независимо от формы,
направления и размеров грыжевых ворот. Способ обеспечивает максимальную
прочность тканей, снижение количества рецидивов за счет создания
трехэтажного шва путем сшивания тканей стык в стык и создания
дубликатуры с обязательным разъединением по плоскости линии швов.

В диссертации приведено теоретическое обоснование и практическое решение
актуальной задачи – улучшение качества диагностики и результатов лечения
больных с послеоперационными вентральними грыжами путем разработки и
внедрения комплекса диагностических критериев и метода оперативного
лечения.

Ультразвуковое исследование больных с послеоперационными вентральними
грыжами в предоперационном периоде позволяет составить максимально
индивидуализированный план оперативного вмешательства, выбрать наиболее
безопасный оперативный доступ с учетом наличия или отсутствия сращений
между грыжевым мешком и его содержимым.

Разработанный в результате данного исследования комплекс
индивидуализированных диагностических и лечебных мероприятий, основанный
на объективной оценке состояния тканей в зоне грыжи, позволяет снизить
количество осложнений с 12,9 до 5,4% и обеспечить хорошие функциональные
результаты у 90,3% больных.

Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, диагностика,
лечение.

SUMMARY

Chukov A.B. Ways of improvement of diagnostics and surgical treatment
postoperative ventral hernias. – A manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate
of medical sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. – Institute of
Urgent and Recovery Surgery by V.K. Gusak of Academy of medical sciences
of Ukraine, Donetsk, 2006.

The dissertation covers for improvement of a complex diagnostic and
medical measures directed on development of criteria’s choice and an
optimum way of plastic hernia gate surgery based on study of tissue
condition, forming hernia gate on different distance from their edge,
estimation of a coalesce degree of internal bodies with hernia bag and
hernia gate, and also development topography-anatomic proved, maximum
individualized new way plastic hernia surgery of a gate. In the
dissertation the theoretical substantiation and practical decision of an
urgent task – improvement of diagnostics quality results of the
patients’ treatment with POVH is given by development and introduction
of a complex of diagnostic criteria and method of operative treatment.

The way, developed in clinic, of operation provides realization of
plastic hernia gate surgery at any localization of small and medium
hernias.

The complex, developed as a result of the given research, of individual
diagnostic and medical measures based on an objective estimation of a
tissue condition in hernias allows to lower amount of complications from
12,9 % to 5,4% and to provide good functional results at 90.3 % of the
patients.

Key words: postoperative ventral hernias, diagnostics, and treatment.

PAGE 22

Кількість спостережень

Кількість спостережень

Вік

Вік

Кількість спостережень

Кількість спостережень

Вік

Вік

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020