МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ
Національна медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика
ІВАЩЕНКО АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК: 617.586: 616.379- 008.64-002.44-009.85-053.88/.9-071-089
Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних і
гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що
страждають на цукровий діабет
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертація є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Колкін Ян Григорович.
Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Нікульніков Павло Іванович,
Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О Шалімова АМН України,
завідувач відділом хірургії магістральних судин, головний судинний
хірург МОЗ України
доктор медичних наук, професор Безродний Борис Гаврилович, Київський
національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної хірургії №1
Захист відбудеться “28” листопада 2007р. о 11:00 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої Ради Д. 26.613.08 у Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою
04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9
Автореферат розісланий “28” жовтня 2007р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д26.613.08
Кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Кількість хворих, що страждають на цукровий діабет
(ЦД), і госпіталізованих до хірургічного стаціонару з приводу
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок (ГНУТНК), за останні
30 років збільшилося втричі. При цьому, необхідність в виконанні високих
ампутацій, у подібних хворих, виникає в 45-52% спостережень (А.С.
Никоненко и В.А. Овсиенко,1987; М.Г. Гончар та спів., 1998; В.К.
Гостищев и соавт.,1999; А.Б.Земляной и соавт., 1999; О.Ю.Кучперовский и
соавт., 1999). Післяопераційна летальність у таких хворих коливається
від 28 до 33,35% (И.Х Геворкян и соавт., 1980; А.Е. Георгадзе и Б.М.
Газетов, 1985; Ш.И. Каримов и соавт.,2001), а в останні роки досягає в
середньому 8% ( В.К. Логачев,2001; В.И. Лупальцов и соавт., 2001; С.Є.
Подпрятов, 2005).
Не дивлячись на деякі успіхи реконструктивних операцій в лікуванні
уражень крупних артерій при ЦД (П.И. Никульников и соавт., 1982; 2003;
А.А. Шалимов и соавт., 1985; И.И.Сухарев, 1995), деякі автори
висловлюють думку про безперспективність цих втручань, маючи на увазі
високу частоту і характер супутнього атеросклеротичного ураження артерій
середнього та малого калібру (дистальний тип), що спостерігається, як
правило, у абсолютної більшості хворих похилого та старечого віку
(А.В.Покровский и соавт.,1989). Замісна гормональна терапія не
попереджує розвиток мікроангіопатії, а розробка засобів трансплантації
клітин підшлункової залози ще не виправдовує очікуваних надій (О.С.
Ніконенко та спів.,2003).
На Міжнародному конгресі, присвяченому діабетичній стопі, що пройшов у
Голландії у 1991 році, різні ураження тканин при ЦД поєднали терміном
“синдром стопи діабетика”. Однак і до сьогодні існує термінологічна
невизначеність в констатації уражень тканин нижніх кінцівок при ЦД,
починаючи від синдрому діабетичної стопи (СДС), діабетичної ангіопатії
до критичної ішемії та інш., що не сприяє удосконаленню тактичних
підходів.
Лікування СДС являє собою невирішену проблему. Поліпатогенез
захворювання значно ускладнює індивідуалізацію терапії, потребує
використання значної кількості препаратів з різним механізмом дії. В той
же час численні питання патогенезу, клінічні особливості перебігу
уражень тканин нижніх кінцівок залишаються не вивченими, а питання
лікувальної тактики не конкретизовані. Особливо це стосується пацієнтів
похилого та старечого віку, у котрих перебіг патологічного процесу
протікає на тлі супутніх захворювань, зниження імунологічної
реактивності організму (Л.Г.Заверный и соавт.,1996; Ю.В.Родін та
спів.,2003). Вражає діапазон показників результатів лікування ГНУТНК в
залежності від віку. Коливання інвалідності у пацієнтів молодого віку
складає від 4,1% до 21%, а післяопераційної летальності від 4,1 до
12,2%, в той час як у пацієнтів похилого та старечого віку відповідно –
38% і 61% (Н.А. Гвоздев и соавт.,1989; В.М. Бенсман и соавт.,1999; Ш.И.
Каримов, 2001). Враховуючи ті обставини, що пацієнти похилого та
старечого віку сьогодні складають переважний контингент хворих з
хірургічними ускладненнями діабету, вирішення питань удосконалення
лікувальної допомоги цим хворим набуває значної актуальності.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом наукової роботи кафедри загальної хірургії і кафедри
факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького “Діагностика, комплексне
лікування та профілактика синдрому діабетичної стопи” (номер державної
реєстрації – 0101U007981, шифр УН 02.04.19).
Мета дослідження: зниження рівня летальності та інвалідності у
пацієнтів похилого та старечого віку з трофічними та гнійно-некротичними
ураженнями стопи, що страждають на цукровий діабет, на основі виявлених
особливостей клінічного перебігу, удосконалених методів діагностики та
розробленої раціональної тактики лікування.
Завдання дослідження:
Визначити особливості основних клінічних проявів трофічних і
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок, гомеостатичних
порушень у хворих похилого та старечого віку, що страждають на ЦД в
порівнянні з пацієнтами молодого та середнього віку.
Вивчити особливості морфологічних змін тканин нижніх кінцівок у хворих з
трофічними та гнійно-некротичними ураженнями похилого та старечого віку,
що страждають на ЦД, в порівнянні з пацієнтами молодого та середнього
віку, в залежності від наявності, або відсутності оклюзійного ураження
магістральних артерій нижніх кінцівок.
Оцінити значення розробленого в клініці метода експрес-діагностики
стадії діабетичної мікроангіопатії для вибору раціональної тактики
хірургічного лікування у цього контингенту хворих.
Визначити раціональні шляхи корекції рівня глікемії у хворих похилого та
старечого віку з трофічними та гнійно-некротичними ураженнями тканин
нижніх кінцівок, що страждають на ЦД, в процесі їх комплексного
лікування.
Розробити основні принципи хірургічного лікування трофічних та
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок у пацієнтів похилого
та старечого віку, що страждають на ЦД, в залежності від визначених
особливостей клінічного перебігу та стадії процесу.
Об’єкт дослідження:510 хворих на ЦД з ГНУТНК похилого та старечого віку
і 170 подібних хворих молодого та середнього віку. Контрольна група –
125 хворих на ЦД з ГНУТНК похилого та старечого віку і 125 подібних
хворих молодого та середнього віку, що лікувались до впровадження
запропонованих нами підходів.
Предмет дослідження: клініко-функціональний статус хворих на ЦД з ГНУТНК
похилого та старечого віку, в порівнянні з хворими молодого та
середнього віку, в процесі перебігу захворювання та лікування,
морфологічні зміни в тканинах нижніх кінцівок, стан вуглеводного,
білкового обмінів, імунітету, згортальної системи крові, перебігу
ранового процесу.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, електрофізіологічні,
морфологічні, рентгенографічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше дана оцінка
ефективності розробленого в клініці методу діагностики стадії
мікроангіопатії у хворих на ЦД в лікуванні трофічних та
гнійно-некротичних уражень стопи в залежності від віку, вивчений та
обґрунтований патогенез млявогранулюючого ранового процесу і накреслені
шляхи корекції “синдрому застиглої рани” стопи діабетика. Вперше, на
основі проведених клініко-рентгенологічних та морфологічних досліджень у
пацієнтів з виразково-некротичними ураженнями, обгрунтована доцільність
органозберігаючих операцій у низки хворих похилого віку з оклюзійними
ураженнями магістральних артерій кінцівок. Обгрунтовані нові підходи до
корекції рівня глікемії в до- і післяопераційному періодах у пацієнтів
похилого та старечого віку з гнійно-некротичними ураженнями стопи.
Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості основних
клінічних проявів, гомеостатичних порушень, морфологічних змін в
тканинах у хворих похилого та старечого віку, що страждають на ЦД з
ГНУТНК, в залежності від стадії процесу та наявності, або відсутності
оклюзійних уражень магістральних артерій нижніх кінцівок. Обгрунтований
патогенез млявогранулюючого ранового процесу у хворих на ЦД і
сформульовані шляхи його корекції. На основі отриманих результатів
розроблені нові підходи до корекції рівня глікемії в до і
післяопераційному періоді у подібних хворих без використання інсуліну, а
також основні принципи комплексного лікування трофічних та
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок. Запропонований
оригінальний доступ до підошовного апоневрозу при виконанні
трансметатарсальній ампутації стопи (Патент № 13920 від 17.04.2006),
новий засіб лікування “застиглої рани стопи діабетика” на основі
гирудотерапії (Патент №20252 від 15.01.2007), сконструйований
хірургічний ретрактор та фіксатор до нього, для зменшення ушкодження
тканин при сануючих втручаннях (Патент № 15445 від 17.07.2006).
Все це дозволило знизити рівень інвалідності з 37,5% до 12,7%, а
летальності з 14,5 до 4,3%.
Запропоновані методи лікування включені до програми навчання кафедр
загальної та факультетської хірургії Донецького державного медичного
університету ім.М.Горького, впроваджені в лікувальну практику
хірургічних відділень м.Донецька Донецької області, в тому числі,
обласного судинного центру, міського центру хірургії діабетичної стопи,
а також хірургічних відділень центральної клінічної лікарні
“Укрзалізниці” м.Харкова, обласної клінічної лікарні м.Херсону,
хірургічного відділення міської лікарні №9 м. Луганська та судинного
відділення обласної лікарні м. Житомира.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів обстеження і
лікування 70% хворих, у тому числі у 50% приймав безпосередню участь в
оперативних втручаннях. Разом з науковим керівником сформулював мету і
завдання дослідження, сформулював виводи та практичні рекомендації.
Автор особисто проаналізував вітчизняну та іноземну літературу за
проблемою, планував етапи проведення досліджень, узагальнив клінічний та
лабораторний матеріал. Провів статистичну обробку одержаних результатів.
У сумісних надрукованих роботах автору належить близько 60% ідей,
результатів досліду.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи представлені і обговорені на III Українській конференції молодих
вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса, Київ,2002р;
республіканській конференції з міжнародною участю “Актуальні питання
клінічної хірургії”,Київ, 2005; науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Проблеми та перспективи судинної хірургії”, Ялта,
2005р; на республіканській конференції “Актуальні питання сучасної
медицини”, пам’яті М.В.Склифосовського, Полтава,2005; “Пироговських
читаннях”, Вінниця,2005; I з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів
України, Київ, 2006; засіданнях Донецького обласного товариства хірургів
– 2004, 2005,2006 рр.; клінічних конференціях кафедр загальної та
факультетської хірургії ДонДМУ ім.М.Горького (Донецьк,
2004,2005,2006рр.). Дисертацію апробовано у формі попереднього захисту
на розширеному засіданні кафедр факультетської хірургії ім.
К.Т.Овнатаняна і загальної хірургії ДонДМУ ім.М.Горького (2007).
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 21 робота,
з них 12 статей у часописах і 5 в збірках,4 тези (20 з них затверджені
переліком ВАК України). В ході виконання роботи отримано 3 патенти на
винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках і
складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріали та методи
дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення
результатів дослідження), висновків. Список використаних джерел містить
304 найменування, з яких – 236 – джерела українських та російських
авторів, 68 джерел іноземної літератури. Робота містить 11 таблиць і 20
малюнків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. Обстежено 680 хворих на ЦД з трофічними
та гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок, що знаходилися на
лікуванні в хірургічних відділеннях клінік факультетської хірургії
ім.К.Т. Овнатаняна и загальної хірургії Донецького державного медичного
університету ім.М.Горького за період 1995 – 2006 роки. З них у віці від
21 до 60 років жінок було 74, чоловіків – 96. У віці від 61 року та вище
жінок було 280, чоловіків – 230. У хворих похилого та старечого віку
(основна група) перший тип ЦД діагностований у 41 (8%) пацієнта, у черги
– другий тип. Тривалість ЦД до 5 років констатована у 255(50%)хворих,
від 5 до 10 років – у 192(20%), вище 10 років – у 51(10%) пацієнтів, а у
102(20%) пацієнтів ЦД діагностований вперше. Важкий перебіг ЦД виявлений
у 42(8,2%) хворих, середньої важкості – у 255(50%), легкий – у
213(41,8%) пацієнтів. В той же час у пацієнтів молодого та середнього
віку(група порівняння) вперше виявлений ЦД діагностований в 5(2,9%)
спостереженнях, в строки до 5 років – у 42 (24,7%), від 5 до10 років – у
97 (51,1%) і у 26 (15,3%) – вище за 10 років. Перший тип ЦД
діагностований у 51(30%). Важкий перебіг ЦД констатований у 68 (40%)
хворих, середньої важкості – у 87 (51,2%), легкий – у 15 (8,8%)
пацієнтів.
Супутні захворювання виявлені у 510 (100%) хворих основної групи і у 87
(51,1%) групи порівняння. Характер супутньої патології у хворих похилого
та старечого віку був наступним: ішемічна хвороба серця – 260,
гіпертонічна хвороба – 69, церебральний атеросклероз – 38, ожиріння –
65, пневмосклероз – 36, інші захворювання – 42. У хворих молодого та
середнього віку: ішемічна хвороба серця – 44, гіпертонічна хвороба – 14,
церебральний атеросклероз – 6, ожиріння – 4, пневмосклероз – 5, інші
захворювання – 14.
Тільки у 36 хворих основної групи зберігалася пульсація на артеріях
стопи, у черги – визначалися різні форми атеросклеротичного оклюзійного
ураження артерій кінцівок переважно, дистальний тип ураження (артерії
стопи та гомілки). В групі порівняння пульсація на артеріях стопи була
збережена у 119 (70%) хворих.
В основу клінічної характеристики хворих були покладені характер і
розповсюдженість уражень стопи, наявність або відсутність оклюзійного
ураження магістрального кровотоку у кінцівці, тривалість і тяжкість
перебігу ЦД, наявність супутньої патології, а також морфологічні
критерії стадії мікроангіопатії, згідно розробленому в клініці методу
(В.В. Іващенко, 1997). Розрізняли 4 стадії. З I стадією було 7 хворих, з
II – 18, з III – 52, та з IV – 603 пацієнта. Характер локальних
гнійно-некротичних уражень надається в табл. 1.
Таблиця 1
Характер локальних гнійно-некротичних уражень
Характер гнійно-некротичних уражень Кількість хворих
Основна група Група порівняння
Діабетичний міхур 20 16
Трофічна виразка стопи 76 34
Вогнищевий некроз шкіри 131 17
Остеомієліт кісток стопи 70 20
Флегмона стопи 27 42
Гангрена пальця 72 5
Волога гангрена пальця 44 17
Суха гангрена стопи 40 6
Волога гангрена стопи 30 13
Всього 510 170
Контрольну групу склали 250 хворих на ЦД з ГНУТНК (125 хворих похилого
та старечого віку і 125 хворих молодого та середнього віку – порівняні з
обстеженими за клінічними проявами захворювання, типом ЦД, супутньою
патологією), що знаходились на лікуванні в клініці за період 1986 – 1994
рр., до впровадження в клінічну практику морфологічних методів
визначення стадії захворювання, регіонарної терапії з використанням
гирудотерапії і органозберігаючих операцій на стопі, використання
принципів лікування млявогранулюючого ранового процесу. В якості
контролю також була використана група 30 здорових донорів крові віком
від 16 до 80 років.
Комплексне обстеження хворих включало: опитування та огляд хворих з
визначенням пульсації над проекцією магістральних судин, больової
чутливості (визначали в балах за шкалою McGrei [від 0 до 20]), порогу
вібраційної чутливості (визначали за допомогою градуйованого камертону
“Riedel Seifert”, в умовних одиницях), температурну чутливість на
апараті фірми Neue Medizintechnik,GmbH – Германія). Всім хворим
проводили загальноклінічні методи обстеження (загальний аналіз
крові,сечі, рентгенографію грудної клітини, ЕКГ). Визначали класичні
показники реовазограми за допомогою апарату “Поліграф-П-64-01” з
використанням при необхідності нітрогліцеринової проби, а також
проводили доплерографію на апараті “Dopsan plus-5”(США), вивчаючи криві
швидкості кровотоку, регіонального артеріального тиску та розраховували
індекс тиску. Мікроциркуляторні порушення вивчали за допомогою
капіляроскопії нігтьового ложа мікроскопом “Біолам”, офтальмоскопії та
біомікроскопії кон’юнктиви (фотощелева лампа ЩЛ-Т и SL-30 “Opton”,
офтальмоскоп “Kellers”). За показаннями виконували агіографічне та
компґютерно-томографічне дослідження (апарат СТ-9000 фірми “General
Electric”). Практично усім хворим виконували рентгенографію кісток стопи
на апараті РУМ-20. Характер ранового процесу оцінювали за допомогою
методу З.Н. Кацнельсона, поклавши в підсумкову трактовку змін принципи,
запропоновані С.Є. Подпрятовим (2005). Проводили вивчення виділень рани
для визначення характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків і
антисептиків. Для вивчення морфологічних порушень в тканинах нижніх
кінцівок використовували електронну та світову мікроскопію біоптатів
шкіри, м’язів, судин стопи, гомілки, передньої стінки живота. Для
світової мікроскопії тканини фіксували у 10% розчині нейтрального
формаліну. Парафінові зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, за
Ван-Гізоном, Вейгертом, толуїдиновим синім, за Шабадашем, ставили
ШИК-реакцію. Для ультраструктурного дослідження клапті шкіри фіксували у
3% розчині глютарового альдегіду і 2% розчині чотирьох-окису осмію на
фосфатному буфері. Полутонкі зрізи барвили тіоніном, ультратонкі зрізи –
контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю за Рейнгольдом. Вивчали і
фотографували зрізи в електронному мікроскопі “Теsla- BS-612”. Вивчали
також ряд показників гомеостазу, що відображують стан білкового,
ліпідного, вуглеводного обмінів, імунітету та згортальної системи крові.
Вміст глюкози в крові визначали за допомогою аналізатора глюкози
“Ескан-9”. Рівень гліколізованого гемоглобіну за допомогою наборів фірми
“Лакена”(Чехія). Загальний білок в сироватці крові визначали
уніфікованим біуретовим методом, а його фракції – методом
електрофоретичного розподілу на плівках з ацетату глюкози, рахуючи при
цьому альбумін-глобуліновий коефіцієнт. Крім цього в сироватці крові
визначали вміст сечовини “діацетілмоноаксильним методом” за допомогою
наборів фірми “Лакена” (Чехія), а креатинін методом Попера за допомогою
набору Біо-ЛаТест “креатинін”(Чехія). Досліджували активність
амінотрансфераз за методом Рейтмана та Френкель, вміст холестерину в
сироватці крові (визначали за методом Ілька ), бета-ліпопротеідів – за
методом Бурштейна і Самай. Про стан згортальної системи крові судили на
підставі визначення кількості тромбоцитів (за методом Фоніо), а про їх
адгезивну та агрегаційну здатність за методом Воrn в модифікації
В.А.Люсова (1970). Час рекальцифікації плазми визначали за Хауелом,
толерантність плазми до гепарину – за Сигом, вміст розчиненого фібрину
за Stachurska та спів.(1977), фібринолітичну активність крові за
Ковальським, а паракоагуляційні тести – протамінсульфатний та етаноловий
за Lipinski та відповідно Brech et Tillus. Рівень фібриногену в
сироватці крові визначали гравіметричним методом, протромбіновий індекс
– за Туголуковим, а час згортання крові за Лі – Уайтом, а тривалість
кровотечі – за Дьюком. Визначали також рівень середньомолекулярних
пептидів скринінговим методом за допомогою спектрофотометра. Кількісну
оцінку Т-клітинного і гуморального ланок імунітету здійснювали за
допомогою визначення експресії лімфоцитами відповідних диференційованих
антигенів (використовуючи при цьому реакцію прямої і непрямої
імунофлюоресценції). Функціональну активність В-лімфоцитів вивчали по
рівню імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM), які визначали методом радіальної
імунодифузії за Манчіні. Рівень циркулюючих імунних комплексів визначали
методом Ю.А. Гриневич та Н.Н. Алферової (1981).
Хірургічна тактика залежала від вигляду та поширеності некротичних
процесів. Ампутація кінцівки нами розглядалася як надзвичайна міра і
виконувалася лише при розповсюдженні некротичного процесу на
проксимальні відділи стопи та гомілки, а також при некоригованому
зростанні поліорганної недостатності, що була зумовлена системною
запальною реакцією. У черги хворих виконували санацію
гнійно-некротичного осередку, проводили корекцію рівня глікемії,
інтенсивну раціональну антибіотикотерапію, імунокорекцію, за показаннями
використовували квантову та еферентну терапію, гіпербаричну оксигенацію,
фізіолікування, проводили тривалу внутрішньоартеріальну терапію.
Консервативне лікування проведено 78 хворим,- низка пацієнтів з
трофічним виразками, вогнищевими некрозами, діабетичним міхуром. Інші
602 хворих підлягли оперативному втручанню. Характер виконаних
оперативних втручань надається в табл. 2.
Таблиця 2
Характер виконаних оперативних втручань
Характер втручання Кількість хворих
Основна група Група порівняння
Аутопластика шкіри 25 45
Розкриття гнійників 67 82
Некректомія 215 31
Екзартикуляція пальців стопи 72 5
Резекція стопи 15 12
Ампутація гомілки 38 7
Ампутація стегна 27 4
Поперекова симпатектомія 3 –
Остеотрепанація 12 9
Стегново-підколінне шунтування 5 –
Всього 479 195
Більша кількість втручань, ніж кількість хворих, свідчить про те, що в
процесі лікування 51 хворий був оперований повторно (виконувалися
сануючи, аутопластичні операції, послідовні реампутації).
Загальна летальність в групі пацієнтів похилого та старечого віку
суттєво не відрізнялася від групи порівняння, відповідно 4,3% і 3,5%,
але в той же час кількість ампутацій в основній групі більше майже у два
рази, відповідно 12,7% і 6,5%, що пов’язано з супутнім атеросклеротичним
ураженням кінцівки. Причини несприятливих наслідків основній групі такі
(22 пацієнти): сепсис-11, тромбоемболія легеневої артерії – 5, гострий
інфаркт міокарду – 3, гостре порушення мозкового кровообігу – 2,
пневмонія – 1. В групі порівняння вмерло 6 хворих. В усіх випадках
причиною загибелі був сепсис.
Статистична обробка одержаних результатів проводилась з використанням
основних статистичних методів, які складаються з обчислення середньої,
Т-критерія, кореляційного аналізу. Математичні розрахунки та статистичну
обробку даних проведено за допомогою додатка Calc із вільно
розповсюдженого програмного пакету OpenOffice. Org 2.0 (http//www.
Openoffice.org/) та вільно розповсюдженого статистичного додатка
OpenStat4 (http://www.statpages.org/miller/openstat/).
Особливості клінічних проявів та гомеостатичних порушень у пацієнтів
похилого та старечого віку, що страждають на ЦД з ГНУТНК.
Гнійно-некротичні ураження стопи у хворих на ЦД мають завжди тенденцію
до швидкого розповсюдження і виникнення сепсису, що може привести до
втрати кінцівки і навіть життя (B.A. Lipsky, 1999). Ні один з існуючих
методів дослідження не є сьогодні достовірним у виявленні характеру
гнійного ураження м’язів та кісток. Тому вирішальне значення для вибору
метода лікування мають насамперед клінічні прояви захворювання (S.
Turpin et R. Lambret, 2001). За нашими даними, у пацієнтів похилого та
старечого віку абсолютно переважав II тип ЦД, з відносно невеликою
тривалістю захворювання, легкого та середньої важкості ступеня
захворювання. В той же час, в групі порівняння відзначена доволі значна
кількість пацієнтів з I типом ЦД (30%), з тривалістю перебігу вище 5
років, середньої важкості та важкими формами захворювання. В основній
групі у пацієнтів мали перевагу ішемічні ушкодження тканин над
запальними, з формуванням коагуляційного типу некротичних уражень. В той
же час, у хворих молодого та середнього віку значне місце займали
ураження тканин запального характеру, що безумовно пов’язано з супутнім
атеросклеротичним ураженням у 93% хворих похилого та старечого віку. З
474 пацієнтів основної групи, оклюзія поверхневої стегнової артерії в
Гунтеровому каналі зафіксована у 314 хворих (68%), з збереженням пульсу
в проекції перехідної складки, у 59 хворих (12%) пульсація не
визначалась навіть в проекції перехідної складки, а у 101 хворого (20%)
– пульсація була відсутня над артеріями стопи при її збереженні над
проекцією підколінної артерії. Навпаки, у 51 хворого групи порівняння
оклюзія стегнової артерії в Гунтеровому каналі визначалась лише у 8
хворих (15,7%), у черги – діагностований судинний блок на рівні
гомілкових артерій з збереженням пульсу на підколінній артерії. При
цьому, високих оклюзій магістральних артерій не виявлено. Ці обставини
можуть свідчити про те, що атеросклеротичне ураження при ЦД розвивається
за висхідним типом ураження від периферії до центру і діабетичні
ураження судин у цих хворих дуже часто виникають уже на тлі існуючого
облітеруючого атеросклерозу. Невипадково, доплерометричне дослідження
лінійної швидкості кровотоку в обох групах пацієнтів зафіксувало чітке
зниження кровотоку в дистальному напрямі, але більш виражене у пацієнтів
основної групи (табл. 3), що безумовно пов’язано з більш вираженим
атеросклеротичним ураженням судин та розвитком характерного для ЦД
медіакальцинозу.
Реовазографічне дослідження пацієнтів молодого та середнього віку
констатувало зниження реографічного індексу у більшості пацієнтів, в
середньому до 0,8±0,2, в той час як для основної групи пацієнтів був
характерний колатеральний тип кривої. У більшості пацієнтів групи
порівняння, при капіляроскопічному дослідженні, відмічали неоднорідність
капіляроскопічної картини у зв’язку з безпорадним розташуванням
деформованих мілких капілярів на блідому та мутному фоні, з зменшенням
їх кількості та наявністю “плішин”, а порою і відсутністю їх. В той же
час, у хворих з оклюзійними ураженнями, взагалі інтерпретувати характер
змін було неможливо, завдяки відсутності в полі зору капілярів.
Таблиця 3
Середні показники лінійної швидкості кровотоку у пацієнтів ЦД II типу з
ГНУТНК
Рівень дослідження Норма (см/сек) Молодий та
середній вік(n=28) Похилий та
старечий вік (n=28)
Загальна стегнова артерія 51,2 ±23 48±11,2* 40 ±10*
Підколінна артерія 41,2 ±5,2 34±6* 22 ±3
Передня гомілкова артерія 24,2 ±6,1 18 ± 6* 8 ±2
I палець стопи 15,2 ±4,1 10 ±5* 5 ±1
Примітка. * – р?0,05
Офтальмоскопічне дослідження констатувало ознаки ретинопатії практично у
всіх хворих, а мікроциркуляторні ознаки за О.С. Єфімовим (1979), в
бульбарній кон’юнктиві виявили у 100% хворих з I типом діабету основної
групи, та у 70% хворих на ЦД I типу в групі порівняння. Виявити
які-небудь закономірності в обох групах хворих на II тип ЦД не вдалося:
ознаки мікроциркуляторних порушень мали місце у абсолютної більшості
хворих, в основному 1 та 2 ступеня, доволі рідко – третього.
Ознаки діабетичної полінейропатії були виявлені у 20% хворих групи
порівняння і 65% основної групи. Визначалась доволі чітка залежність
проявів нейропатії від тривалості ЦД. Тому спроба визначення ступеня
ішемічного ураження кінцівок, згідно існуючих класифікацій R. Fontaine
(1954), А.В. Покровського (1979), И.И. Сухарева (1995), була пов’язана з
певними труднощами. Невипадково, 12% хворих з ГНУТНК взагалі не
відчували болю. Тому виразково-некротичні зміни тканин дистальних
відділів кінцівок, у хворих на ЦД з атеросклеротичним оклюзійним
ураженням магістральних артерій, являються ознаками ішемії далеко не у
всіх хворих і визначення стану магістрального кровообігу в кінцівці, у
подібних хворих (без визначання ступеня порушення мікроциркуляції), є
недостатнім для загальної оцінки стану кровообігу.
Загальна тенденція гемостатичних порушень в обох групах хворих
виражалася в розвитку передтромботичного стану (активація згортальної
системи крові, функціональних властивостей тромбоцитів, з пригніченням
протизгортальної системи крові і зниженням активності її фібринолітичної
активності). Але ці зміни були більш вираженими в старшій віковій групі.
Наприклад, якщо фібринолітична активність у молодих хворих в середньому
складала 205±12(хвил.), то у основній групі – 340 ±30 (хвил.),при нормі
180 ±5 (хвил.), р?0,05. Також у пацієнтів похилого та старечого віку
була більш вираженою гіпербеталіпопротеінемія, гіперхолестеринемія,
відповідно 48,9 ±0,2 і 59,9 ±0,1 опт.од. і 6,2 ±0,01 та 7,8 ±0,01
ммоль/л, при р ?0,001. В той же час, констатована чітка тенденція до
гіпопротеінемії в обох групах хворих зі зниженням альбумін-глобулінового
коефіцієнту в середньому до 0,9±0,01.
Проведені імунологічні дослідження констатували виражене зниження
імунологічної реактивності у хворих похилого та старечого віку, з різким
зростанням в сироватці крові класів імуноглобулінів, що сполучалося з
вираженим зростанням концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).
В той же час, в групі порівняння, зниження імунологічної реактивності
було менш виражено, а рівень імуноглобулінів і ЦІК зростав незначно, в
порівнянні з пацієнтами похилого віку (табл. 4).
Таблиця 4
Деякі показники імунітету у обстежених хворих
Показник Норма (n=30) Молодий і середній вік (n=60) Похилий та старечий
вік (n=60)
СДЗ(%) 74,8±1,1 65±1,2 55,9±1,5
СД4(%) 30,8±1,5 24±1 17±0,9
СД8(%) 20,5±0,6 19±2* 13,4±0,7
СД22(%) 10,6±0,5 11,2±0,3* 17,2±0,6
JgG(г/л) 11,7±0,5 15±0,2 17,2±0,1
JgA(г/л) 1,73±0,1 1,72±0,2* 2,96±0,2
JgМ(г/л) 1,11±0,06 1,14±0,2* 1,78±0,12
ЦІК(опт.од.) 69,2±3,6 120±10 170±17,6
Примітка. * – р?0,05
Цитологічне вивчення препаратів – відбитків ранових виділень у хворих на
ЦД з ГНУТНК, а також їх порівняна оцінка показали, що у пацієнтів
похилого та старечого віку, в більшості, переважав
запально-дегенеративний і некротично-дегенеративний типи реакції тканин,
в той час як у пацієнтів молодого та середнього віку – запальний та
запально-дегенеративний типи (відповідно критеріям оцінки запропонованих
С.Є.Подпрятовим, 2005).
Особливості морфологічних уражень тканин нижніх кінцівок у хворих
похилого та старечого віку з ГНУТНК. Для визначення особливостей
морфологічних порушень тканин нижніх кінцівок були проведені дослідження
на світлооптичному та ультраструктурному рівнях біоптатів шкіри стопи у
40 пацієнтів основної групи і 40 групи порівняння, однакових за
характером локальних уражень, наявності або відсутності оклюзійного
ураження магістральних судин і характеру супутньої патології (табл. 5).
Як показали проведені дослідження, у абсолютної більшості хворих в обох
групах, незалежно від характеру ураження і наявності оклюзійного
ураження магістральних судин, направленість морфологічних змін була
однаковою і виражалася власне в ознаках мікроангіопатії. На
світлооптичному рівні визначали значне потовщення стінок венул та
капілярів, за рахунок накопичення в них ШИК-позитивних речовин,
проліферацію ендотелію та перителію, звуження просвіту судин. В крупних
та дрібних артеріях визначали потовщення інтими за рахунок накопичення
ліпідів та склерозу, прояви медіакальцинозу.
Таблиця 5
Клінічна характеристика обстежених хворих
Характер ураження Основна група Група порівняння
Всього хворих З них з оклюзіями Всього хворих З них з оклюзіями
Трофічна виразка 6 3 6 3
Діабетичний міхур 4 2 4 2
Вогнищевий некроз шкіри 6 3 6 3
Флегмона стопи 6 3 6 3
Гангрена пальця 6 3 6 3
Гангрена стопи 6 3 6 3
Остеомієліт кісток стопи 6 3 6 3
При ультраструктурному дослідженні визначали потовщення базальної
мембрани капілярів шкіри. Ендотелій судин був різної електронооптичної
щільності. В цитоплазмі ендотеліоцитів визначали різну кількість
мітохондрій, вакуолей та лізисом. Ступінь проявів описаних змін залежала
як од віку пацієнтів, характеру гнійно-некротичних уражень, так і
наявності або відсутності оклюзійного ураження. Так зміни в біоптатах
шкіри в обох групах, при збереженні магістрального кровотоку в кінцівках
і некротичних ураженнях, були ідентичними (трофічна виразка, діабетичний
міхур, гангрена стопи і пальців, вогнищевій некроз шкіри). Головним
проявом при цьому було визначення в окремих капілярах мікротромбів –
білкових ШИК-позитивних преципітатів, фібринних тромбів, агрегатів
еритроцитів. Медіакальциноз носив циркулярній або крупно-вогнищевий
характер. На ультраструктурному рівні визначали некробіотичні процеси (в
цитоплазмі значна кількість гомогенізованих, високої електронооптичної
щільності органоїдів та вакуолей різних розмірів). Базальна мембрана
судин була значно потовщена, колаген, що входив до її складу, був
гомогенізований, між його пучками розташовувались паростки перицитів та
фібробластів з вираженими змінами (IV стадія мікроангіопатії за
В.В.Іващенко,1997).
В той же час, у 4 пацієнтів похилого віку з оклюзійними ураженнями
магістральних артерій і некротичними змінами на стопі, визначали менш
виражені морфологічні ураження (відсутність ознак некробіотичних
уражень, переважали дистрофічні процеси, що були більш характерними для
III стадії мікроангіопатії). Подібних проявів ми не констатували ні у
одного хворого молодого і середнього віку, з некротичним ураженням і
оклюзіями магістральних артерій.
:
”
t
¤
¦
?
?
¬
®
°
?
?
E
I
o
?¬>
„
dh]„?^„
„
^„
&
a$
@
@
@
@
@
@
@
@
@
@
@
kd(
kd?
kd
kdE
a$
”y\
E
@
”y\
E
@
”y\
E
@
”y\
E
@
”y\
E
@
\
\
\
\
\
\
\
\
\
?F??Ћ???
?r???А????
?tho
\
?tho
\
?tho
\
?tho
\
?tho
\
?tho
\
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
