МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО
Науково-дослідний інститут медичних ПРОБЛЕМ сім’ї
ІОТЕНКО БОРИС АНАТОЛІЙОВИЧ
УДК 618.39–021.3:616.9]–02–07–08–084
Профілактика і лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у
пацієнток на фоні асоційованої вірусно-бактеріальної інфекції
14.01.01 – акушерство та гінекологія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Донецьк-2007
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України
Науковий консультант:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Потапов Валентин Олександрович,
завідувач кафедри акушерства та гінекології,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України
академік НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор
Грищенко Валентин Іванович,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1,
Харківський державний медичний університет МОЗ України
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1,
Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України, м.
Київ
Провідна установа:
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології
Захист дисертації відбудеться “_23_” _травня__2007 р. о _12.00_ год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному
інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)
Автореферат розісланий “_23_” _квітня__2006 року
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент О.М. ДолгошапкоЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Головною задачею акушерства в даний час є
зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності, у
зв’язку з чим необхідна розробка раціональних програм тактики ведення
вагітності при різних акушерських і перинатальних патологіях (В.В.
Чеботарьов, 2000; О.Н. Арманова та ін., 2004). Одним з основних
напрямків у вирішенні проблеми безпечного материнства є зниження
репродуктивних утрат, які розглядаються як кінцевий результат впливу
соціальних, медичних і біологічних факторів на здоров’я вагітної жінки,
стан плода та немовляти (Л.Г. Майсурадзе, 2000; С.С. Луб’яна, 2004).
Однією з причин, що впливають на репродуктивне здоров’я жінки, є
інфекції, які являють реальну загрозу виникнення широкого спектра
акушерської та перинатальної патології при анте- та перинатальному
інфікуванні плода. За даними В.І. Кулакова зі співавт. (1999), Б.М.
Венцьківського зі співавт. (2001), до групи ризику за розвитком
інфекційної патології у матері та немовляти варто віднести близько 25 %
вагітних – пацієнток акушерських стаціонарів та перинатальних центрів.
За даними літератури, внутрішньоутробна інфекція (ВУІ) розвивається у
28-47% дітей, які народилися живими, а в структурі перинатальних утрат
на неї припадає від 14 до 45% випадків. Мертвонароджуваність при цій
патології сягає 14,9-16,8%. Механізм розвитку ВУІ досить складний,
проблеми переходу наявності інфекції в інфекційний процес залишаються
дискусійними щодо спектра обстеження та лікування в період гестації.
Особливу актуальність ця проблема здобуває при наявності у вагітної
вірусно-бактеріальної асоційованої інфекції (АІ). В асоціаціях
інфекційні агенти, конкурентно взаємодіючи між собою, викликають
запальний процес, який характеризується субклінічним латентним
перебігом, важко діагностується і під час вагітності часто перебігає
безсимптомно, що не виключає розвитку тяжкої патології у дітей.
Незважаючи на досягнення сучасної фармакології, можливості
антибіотикотерапії під час вагітності залишаються досить обмеженими, що
вимагає пошуку нових підходів до діагностики та лікування інфекції.
У літературі немає чіткого уявлення про вірусно-бактеріальну АІ, її
частоту, вплив на репродуктивну функцію, зокрема, на розвиток звичного
невиношування вагітності. Немає розробленого обґрунтованого поетапного
підходу до вирішення даної проблеми, яка поєднує передгравідарний період
і перебіг вагітності та пологів. Недостатньо вивчені особливості змін
імунного та гормонального статусів і їхній взаємозв’язок у розвитку
синдрому втрати плода (СВП).
Також немає єдиної думки і щодо методу розродження, який дозволяє
запобігти передачі інфекції від матері до плода в пологах (В.Л. Тютюнік,
2004; О.І. Боровкова, 2005). Залишаються маловивченими особливості
перебігу післяпологового періоду й обстеження немовлят на наявність ВУІ,
ідентифікації інфекційних агентів (С. Баричова та ін., 2003; К. Фризе,
В. Кахель, 2003).
Таким чином, актуальність проблеми вірусно-бактеріальної АІ в акушерстві
та перинатології, що має велику питому вагу серед гестаційних і
перинатальних ускладнень, відсутність єдиного підходу до виявлення та
поетапного лікування АІ як на стадії планування, так і з настанням
вагітності, диктують необхідність розробки спеціальної програми, яка
включала б діагностичні, профілактичні та лікувальні аспекти, спрямовані
на зниження перинатальної захворюваності та смертності. Дане положення і
явилося підставою для проведення цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького
державного медичного університету (ДонДМУ) ім. М. Горького та НДІ
медичних проблем сім’ї в межах НДР МОЗ України “Розробка та впровадження
комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти післяпологових
ускладнень, перинатальної захворюваності та смертності у вагітних з
наявністю інфекції” (№ держ. реєстрації 0100U066368, терміни виконання
2001-2004 р.р.). Автор був співвиконавцем даної НДР. Тема дисертації
відповідає основним напрямкам Національної Програми “Репродуктивне
здоров’я 2001-2005” (Указ Президента України № 203/2001 від 26.03.2001
р.).
Мета дослідження: зниження частоти гестаційних і перинатальних
ускладнень у пацієнток з вірусно-бактеріальною АІ шляхом розробки та
впровадження оптимальних, патогенетично обґрунтованих підходів до
діагностики, профілактики та лікування цієї патології як на стадії
передгравідарної підготовки, так і з настанням вагітності.
Задачі дослідження:
Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз історій пологів
жінок із СВП в анамнезі для встановлення частоти зустрічальності АІ та
структури акушерських і перинатальних ускладнень.
Провести комплексне обстеження невагітних жінок з АІ, яке включає
вивчення мікробіоценозу генітального тракту, імунного та гормонального
статусів, характеру змін у ендометрію та стану рецепторного апарату до
стероїдних гормонів, і розробити на цій основі програму передгравідарної
підготовки з наступною оцінкою її ефективності.
Вивчити особливості перебігу гестаційного періоду та його результати у
вагітних з АІ.
Проаналізувати показники імунного статусу, сенсибілізацію до фетальних
антигенів, маркери автоімунної патології та стан системи гемостазу в
динаміці вагітності.
Оцінити стан фетоплацентарного комплексу на підставі аналізу
гормональних, ехографічних, кардіотокографічних і морфологічних
показників у жінок досліджуваних груп.
Провести комплексне обстеження немовлят у ранньому неонатальному
періоді, включаючи вивчення імунного статусу й обстеження на наявність
вірусно-бактеріальної інфекції.
На підставі проведених досліджень розробити, науково обґрунтувати та
впровадити в практику систему організаційних і лікувально-профілактичних
заходів, спрямованих на зниження частоти ускладнень вагітності, пологів,
післяпологового періоду, перинатальної захворюваності та смертності в
жінок з вірусно-бактеріальної інфекцією.
Оцінити ефективність розробленого комплексу лікувально-профілактичних
заходів.
Об’єкт дослідження: акушерські та перинатальні ускладнення у жінок з АІ.
Предмет дослідження: мікробіоценоз генітального тракту, імунний статус,
стан системи гемостазу, гормональний профіль, плацентарна система,
рецептори ендометрія, морфологія ендометрія та плаценти, ефективність
запропонованого комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних
заходів.
Методи дослідження: клінічні, молекулярно-генетичні, бактеріологічні,
імунологічні, гормональні, біохімічні, функціональні, морфологічні,
гістохімічні, математичні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучасному
методологічному рівні на підставі проведеного комплексного
клініко-імунологічного, мікробіологічного, гемостазіологічного та
морфологічного досліджень розроблена та впроваджена програма
лікувально-профілактичних заходів, спрямована на вирішення проблеми
вірусно-бактеріальної АІ та її впливу на репродуктивну та дітородну
функцію жінок, а також стан їхніх дітей.
Детально проаналізовані історії пологів жінок з перинатальними втратами
в анамнезі та на підставі цього вперше встановлено, що частота АІ у
жінок складає 84,25 %, а антитіла (АТ) до хоріонічного гонадотропіну
людини (ХГЛ) зустрічаються в 37,2 % випадків, автоімунні маркери (АТ
антифосфоліпідні (АФЛА), антикардіоліпінові (АКЛА) та вовчакові (ВА))
реєструють в 19,2 % випадків при даній патології поза вагітністю. На
підставі отриманих даних до комплексу діагностичних досліджень необхідно
включати обстеження на наявність автоімунних маркерів і проводити
відповідну корекцію до та під час вагітності.
Вперше встановлено, що хронічний ендометрит (ХЕ) при АІ верифікують в
67 % випадків, при цьому визначають ураження рецепторного апарату матки
різних ступенів тяжкості до стероїдних гормонів яєчників (естрадіолу,
прогестерону (П)), як у стромі, так і в залозах, що явилося
обґрунтуванням для включення до комплексу передгравідарної підготовки
заходів щодо лікування вірусно-бактеріальної інфекції та корекції
рецепторної недостатності.
Доповнено дані про стан імунної системи, показники системи гемостазу
поза вагітностю та під час неї, їхній взаємозв’язок з адаптивними та
стероїдними гормонами в залежності від фази менструального циклу (МЦ),
терміну гестації, і на цій основі розроблена концепція виникнення та
розвитку гестаційних і перинатальних ускладнень.
Вперше виявлено, що у пацієнток із СВП й АІ мають місце виражені зміни
клітинної та гуморальної ланок імунітету та факторів неспецифічного
захисту за типом вторинного імунодефіциту, що явилося підставою для
включення методів екстракорпоральної гемокорекції до комплексу
лікувальних заходів.
Вперше на підставі комплексного обстеження невагітних і вагітних з АІ
розроблено двохетапний алгоритм ведення жінок як під час
передгравідарної підготовки, так і з настанням вагітності, визначені
критерії тактики ведення пологів і післяпологового періоду. Вперше
визначена послідовність і черговість у лікуванні інфекцій, які входять в
асоціат як у невагітних, так і вагітних (патент України на винахід №
29996 А, опубл. 15.11.2000, бюл. № 6-ІІ; патент України на винахід №
32669 А опубл. 15.02.2001, бюл. № 1).
Доведено, що в сучасних умовах провідна роль у розвитку хронічної
плацентарної недостатності (ПН) належить інфекції та/або тим змінам в
імунній системі, які вона викликає. Результати проведеного дослідження
дозволили виділити єдиний симптомокомплекс утрати вагітності при АІ,
який характеризується визначеними клінічними,
лабораторно-функціональними та гістологічними особливостями.
Симптомокомплекс утрати вагітності є доповненням до патогенезу впливу АІ
на гестаційний процес. Проведено паралелі між клінічним перебігом
вагітності, особливостями інфекційного процесу та морфологічними змінами
у плаценті.
Підтверджено провідну роль герпес-вірусів в асоціації з бактеріальною й
урогенітальною інфекцією в генезі запального ушкодження плаценти та
розвитку ВУІ, обґрунтована необхідність морфологічного дослідження
посліду, яке є одним з основних компонентів у діагностиці ВУІ, служить
критерієм адекватності проведених лікувально-профілактичних заходів у
вагітних і дозволяє прогнозувати інфекційні ускладнення у немовлят.
Вперше на підставі поглибленого вивчення патогенезу
вірусно-бактеріальної АІ визначені принципи комплексного обстеження
жінок із групи ризику щодо розвитку СВП та інфекції, методи діагностики,
профілактики та лікування з використанням еферентних методів до і під
час вагітності. Проведено оцінку ефективності розробленої тактики
ведення жінок з АІ та доведено її роль у зниженні частоти перинатальної
захворюваності й смертності.
Практичне значення отриманих результатів. Для практичної охорони
здоров’я вперше визначені критерії включення жінок до групи ризику щодо
розвитку СВП при АІ. Розроблено та впроваджено у практику комплекс
клініко-лабораторного обстеження на етапі передгравідарної підготовки
для даної групи жінок.
Обґрунтовано критерії комплексного обстеження та включення невагітних з
АІ та гормональними порушеннями до групи ризику щодо розвитку
автоімунної репродуктивної недостатності, а під час гестаційного періоду
– щодо розвитку ПН з урахуванням порушення білковосинтетичної,
гормональної функцій та показників матково-плодово-плацентарного
кровотоку.
Представлено морфологічні характеристики й оцінена за ступенем тяжкості
рецепторна недостатність ендометрія до стероїдних гормонів, що дозволяє
проводити диференційоване лікування в період передгравідарної підготовки
та прогнозувати можливі ускладнення вагітності. Визначено морфологічні
критерії адекватності проведених лікувально-профілактичних заходів у
вагітних, за якими відносять породілей і немовлят до групи ризику щодо
розвитку інфекційно-запальних захворювань після пологів. Оптимізована та
впроваджена в практику тактика ведення жінок із СВП й АІ як на етапі
підготовки, так і з настанням вагітності, із застосуванням різних
методів і засобів профілактики та лікування, включаючи екстракорпоральні
методи гемокорекції, гормональних порушень, ПН.
Практичне значення виконаної роботи полягає в реальній доступності й
здійсненності викладених у ній методик і рекомендацій. Широке
впровадження в акушерську практику розробленого алгоритму ведення
дозволить значно поліпшити результати вагітності та пологів у жінок з
АІ, що внесе свій позитивний вклад у зниження частоти ускладнень
гестаційного періоду, а також у показники перинатальної захворюваності
та смертності.
Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні
рекомендації дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі на
кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького при підготовці
лікарів-інтернів і лікарів-курсантів, а також у роботі жіночих
консультацій, пологових і гінекологічних відділень районних і міських
лікарень Донецької області, Донецького регіонального центру охорони
материнства та дитинства (ДРЦОМД).
Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення
адекватних мети та задач дослідження, методологічних основ виконання
роботи. Дисертантом самостійно проведені ретроспективний аналіз історій
пологів жінок з АІ і перинатальними утратами при вагітності різних
термінів гестації, аналіз історій немовлят від жінок досліджуваних груп.
Самостійно виконані накопичення, викопіювання первинної документації,
добір пацієнток і розподіл їх на групи, обстеження жінок. Патогенетично
обґрунтована необхідність включення методів екстракорпоральної
гемокорекції до комплексу лікувальних заходів у пацієнток з АІ та
перинатальними ускладненнями.
Досліджено вплив запропонованого комплексу реабілітаційних заходів на
основні клініко-імунологічні, гемостазіологічні, біохімічні та інші
ланки гомеостазу у жінок з АІ і на підставі цього розроблено алгоритм
застосування даних методів у комплексному лікуванні вищевказаної
патології. Доведено високу ефективність запропонованої комплексної
терапії та її позитивний вплив на результат вагітності та стан немовлят
досліджуваного контингенту жінок.
Для родопомічних установ запропонована, обґрунтована та впроваджена в
практику програма реабілітації на стадії передгравідарної підготовки.
Автором обґрунтований і впроваджений комплекс заходів щодо невагітних
жінок з АІ та при настанні вагітності, і на великому клінічному
матеріалі оцінена його ефективність.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи
були представлені й обговорені на: науково-практичній конференції
“Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999); III
Міжнародного Конгресу “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и
гинекологии” (Одеса, 2000); обласній науково-практичній конференції
“Гнійно-запальні захворювання і ускладнення в акушерській практиці”
(Донецьк, 2003); науково-практичній конференції Донецької обласної
асоціації інтерністів “Сучасні проблеми антибактеріальної терапії”
(Донецьк, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції
“Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та
неонатології” (Донецьк, 2004); науково-практичній конференції і пленуму
Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2004); І Євро-Азіатському
конгресі “События года в акушерстве и гинекологии” (Росія,
Санкт-Петербург, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції
“Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в ХХІ столетии”
(Донецьк, 2005); на спільному засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем
сім’ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ ім.
М. Горького (Донецьк, 2006), на XII з’їзді акушерів-гінекологів України
з міжнародною участю “Репродуктивне здоров’я в XXI столітті” (Донецьк,
2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 робот, з них: 22 статті
у виданнях ВАК України, 11 з яких – самостійні; отримані 2 патенти
України на винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 376 сторінках
комп’ютерного тексту,. Дисертація включає вступ, огляд літератури, 8
розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список
використаних джерел, який включає 372 джерела літератури, у тому числі
234 вітчизняних і 138 іноземних, і займає 39 сторінок. Робота
ілюстрована 63 таблицями і 20 рисунками, які займають повних 45
сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та
розробки програми профілактичних і лікувальних заходів нами розроблена
робоча гіпотеза, яка полягає в наступному.
Інфекційний фактор у 30,00 % випадків є причиною різних ускладнень
вагітності, плода та немовляти. Вірусно-бактеріальна АІ, яка включає
урогенітальну інфекцію, групу герпетичної інфекції (вірус простого
герпесу (ВПГ) I та II типів, цитомегаловірус (ЦМВ)) більш агресивно
впливає на організм жінки, викликаючи при цьому симптомокомплекс
порушень в імунній, гормональній і репродуктивній системах. При настанні
вагітності відбувається збільшення вищезгаданих патологічних змін в
органах і системах, що призводить до різних ускладнень гестаційного
періоду: рецидивуючої загрози переривання й утрати вагітності, ПН,
синдрому затримки росту плода, хронічної гіпоксії плода, висхідного
інфікування посліду, навколоплідних вод і плода. Впровадження програми
передгравідарної реабілітації жінок з АІ, а також проведення комплексної
терапії при настанні вагітності із застосуванням нових діагностичних
методів і медичних технологій буде сприяти зниженню гестаційних і
перинатальних ускладнень.
Дослідження, проведене за розробленою нами програмою, включало 5 етапів.
На I етапі за даними архівного матеріалу ДРЦОМД було проаналізовано 925
амбулаторних карт й історій пологів жінок, які перебували на
диспансерному обліку з приводу перинатальних утрат різних термінів
гестації, для встановлення частоти зустрічальності
урогенітально-вірусної АІ серед цього контингенту пацієнток, а також
виявлення частоти та структури ускладнень вагітності та пологів,
перинатальної захворюваності та смертності. З 925 жінок у 780 випадках
установлена наявність вірусно-бактеріальної АІ, що склало 84,32(1,20 %.
В результаті проведеного аналізу виявлені спектр і частота гестаційних
ускладнень, проаналізовані повнота та своєчасність діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів, а також доведено, що АІ викликає
розвиток ускладнень перебігу вагітності та пологів з високою частотою,
впливає на стан плода та захворюваність немовлят.
На II етапі було проведено проспективне обстеження 216 невагітних жінок,
які звернулися в ДРЦОМД зі скаргами на перинатальні втрати. При
обстеженні була встановлена наявність у них вірусно-бактеріальної АІ. Ці
пацієнтки були розділені на дві групи в залежності від об’єму обстеження
й уточнення причин утрати вагітності та виду передгравідарної підготовки
в період планування вагітності.
I Н групу склали 102 невагітні жінки, які пройшли поглиблене обстеження
та передгравідарну реабілітаційну програму за розробленою нами методикою
на підставі даних, отриманих при клініко-лабораторному обстеженні.
Обстеження невагітних включало мікробіологічну ідентифікацію бактерій і
ДНК, дослідження функціонального стану рецепторного апарату ендометрія
та його гістоструктури, Т- і В-клітинного імунітету та факторів
неспецифічного захисту, а також визначення маркерів автоімунного
процесу: рівнів АФЛА й АТ до ХГЛ. З урахуванням отриманих даних
здійснили диференційований підхід до реабілітації з включенням
еферентних методів і препаратів, які мають імунокоригуючу дію
(інтравенозний імуноглобулін людини нормальний, Віферон та ін.).
Проведено оцінку запропонованих методів реабілітації та планування
вагітності. З 102 невагітних жінок у 96 наступила планована вагітність,
і вони надалі склали основну групу, а 6 (5,88%) з 102 вибули з
подальшого дослідження. II Н групу склали 114 невагітних жінок, які були
обстежені й одержували лікування відповідно до Наказів МОЗ України № 503
(від 28.12.2002 р.) і № 582 (від 15.12.2003 р.). У цій групі вагітність
наступила у 98 жінок, і надалі вони склали групу порівняння, а 16
(14,04%) вибули з подальшого дослідження.
III Н групу (контрольну) склали 30 соматично та гінекологічно здорових
невагітних жінок.
На III етапі було вивчено особливості перебігу вагітності, що наступила,
та виконано всебічне обстеження досліджуваного контингенту, яке включало
вивчення імунного, гормонального статусів, автоімунних маркерів, стану
фетоплацентарного комплексу, гістологічне дослідження послідів. У I
триместрі мали утрати вагітності в основній групі 10 (10,42%) з 96
жінок, у групі порівняння – 16 (16,33%) з 98. Таким чином, ці жінки
також вибули з подальшого дослідження.
Задачею III етапу було обстеження та ведення вагітних жінок, які
одержали передгравідарну підготовку за різними програмами. Протягом
усього терміну гестації вагітні жінки перебували під спостереженням й
одержували необхідне лікування.
Вагітні були розділені на групи: I Б група (основна) – 96 вагітних, які
були обстежені та проліковані за запропонованою програмою; II Б група
(порівняння) – 98 вагітних, які одержали лікування згідно з Наказами МОЗ
України № 503 та № 582; III Б група (контрольна) – 30 соматично здорових
жінок із фізіологічним перебігом вагітності.
86 вагітних жінок основної групи (I Б) народили 86 немовлят: від
термінових пологів – 79, від передчасних – 7. У групі порівняння (II Б)
82 вагітних народили 82 немовлят: від термінових пологів – 63, від
передчасних – 19, при цьому 6 немовлят померли в ранньому неонатальному
періоді від реалізації ВУІ.
На IV етапі була розроблена та впроваджена в практику система
організаційних і лікувально-профілактичних заходів, яка включала
поглиблене обстеження та реабілітацію в передгравідарному періоді
невагітних жінок з наявністю АІ та з настанням вагітності.
На V етапі проведене комплексне обстеження 86 і 82 немовлят від жінок
основної (I Б) і групи порівняння (II Б) у ранньому неонатальному
періоді, у тому числі і на наявність вірусно-бактеріальної інфекції. В
подальшому у дітей обох груп разом з неонатологом і неврологом
встановлені маса, довжина тіла, оцінка за шкалою V. Apgar, особливості
адаптації раннього неонатального періоду, захворюваність.
Мікробіологічна ідентифікація бактерій. Проведено дослідження матеріалу
по групах мікроорганізмів: аероби, факультативні анаероби, облігатні
анаероби, дріжджоподібні гриби, генітальні мікоплазми. У всіх виділених
культур визначали чутливість до 10 антибіотиків за диско-дифузійним
методом. Для виділення та культивування облігатних анаеробів проводили
мірне висівання на щільне середовище для анаеробів. Їхню родову
приналежність визначали з урахуванням морфології, тинкторіальних
властивостей, відсутності росту в аеробних умовах, тесту на
спороутворення.
Молекулярно-біологічні методи. Застосовували полімеразну ланцюгову
реакцію (ПЛР) для виявлення ДНК інфекційного агента шляхом
праймерспецифічної ампліфікації ДНК у клінічних зразках термостабільним
полімеразним ферментом до точки, де реакційний продукт може бути
виявлений за допомогою електрофорезу в агаровому гелі, гібридизації
нуклеїновиx кислот або основаної на імуноферментному тесті
колориметричної реакції.
Функцію яєчників досліджували за тестами функціональної діагностики
(термограма базальної температури), проводили фолікулометрію за методом
ультразвукового дослідження (УЗД) на 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19-й дні МЦ
для встановлення періоду овуляції, вимірювали величину домінуючого
фолікула та товщину ендометрія в ці ж дні для підтвердження
синхронізації змін у яєчниках і матці.
Кровотік у маткових артеріях, як показник хронізації запального процесу
з порушенням кровообігу, визначали за допомогою доплерівського
кольорового картирування з визначенням індексу резистентності (IR):
IR = (S – D) ч S, де:
S – максимальна систолічна швидкість кровотоку, яка відображає
скорочувальну функцію міокарда, еластичність стінок досліджуваної
судини, артеріальний тиск, в’язкість крові;
D – кінцева діастолічна швидкість, яка характеризує стан периферичного
судинного русла та показник судинного опору (S/D).
Ендоскопічне дослідження виконували на 12-14-й і 19-20-й дні МЦ в
залежності від його тривалості за допомогою гістероскопа “Wiest”
(Німеччина) із застосуванням оптичної трубки з п’ятикратним збільшенням.
Операцію виконували з використанням газового методу: створювали тиск у
порожнині матки до 80 мм рт. ст. під внутрішньовенним знеболюванням.
Інтраопераційно внутрішньовенно вводили антибіотик широкого спектру дії,
наприклад, Зинацеф 1,5 та 100 мл Метрогілу для профілактики загострення
хронічного запального процесу. Під контролем гістероскопу прицільно в
місцях найбільш змінених ділянок ендометрія виконували забір матеріалу
для подальшого гістологічного дослідження. Потім інструментами забирали
весь функціональний шар ендометрія, що залишився.
Дослідження стану рецепторного апарату до естрогенів і прогестерону в
залозах і стромі ендометрія проводили на 12-14-й і 19-20-й дні МЦ.
Отриманий при гістероскопіях гістологічний матеріал спочатку
досліджували за допомогою рутинного методу фарбування гематоксиліном й
еозином, вибирали блоки з достатньою кількістю тканини ендометрія в
зрізі, які потім зафарбовували за імуногістохімічним методом. Зішкрібки
ендометрія витримували в нейтральному забуференому формаліні (рН = 7,4)
протягом 24 годин. Після дегідратації шматочки заливали високоочищеним
парафіном з полімерними добавками (Richard-Allan Scietific, США) при
температурі не вище 60(С. Зрізи товщиною в 5 мкм готували на ротаційному
мікротомі Microm HM 325 із системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss,
Німеччина). По 3 зрізи поміщали на покрите адгезивом скло Super Frost
Plus (Menzel, Німеччина). Для “демаскування” антигенів регідратовані
зрізи піддавали термічній обробці в розчині Target Retrieval Solution
(DAKO, Данія) з використанням побутової мікрохвильової печі Samsung
CE118KFR. Після блокування неспецифічного зв’язування білків протеїновим
блоком (DAKO) й ендогенної пероксидазної активності пероксидазним блоком
(DAKO) наносили первинні АТ. Для виявляння рецепторів використовували
мишачі моноклональні АТ до рецептора до естрогену-альфа (клон 1D5, DAKO)
та рецептора до П (клон 1D6, DAKO). Візуалізацію первинних АТ проводили
за допомогою полімерної системи детекції DAKO En Vision+. Як субстрат
для пероксидази хрону використовували DAB+ (DAKO). Препарати
дофарбовували гематоксиліном Майєра. Далі пофарбовані зрізи укладали в
напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO).
Морфометричні дослідження проводили за допомогою мікроскопа Olympus AX70
Provis (Olympus, Японія) та програми аналізу зображення Analysis 3.2 Pro
(Soft Imaging, Німеччина). У пофарбованих препаратах визначали кількість
позитивно та негативно забарвлених ядер окремо в залозах і стромі
ендометрія, підраховували відсоток позитивно забарвлених ядер. Для
кожного випадку рахували ядра в трьох полях зору (не менше 250 клітин
залоз і не менше 1000 клітин у стромі).
Рівень експресії рецепторів до естрогенів і П визначали в залозах і
стромі ендометрія за допомогою напівкількісного індексу, описаного в
1987 р. W. Remmele та H. Stegner.
IRS=SI Ч PP, де:
IRS – індекс імунореактивності,
SI – оптична інтенсивність забарвлення ядер,
PP – відсоток позитивно забарвлених ядер.
Оптичну щільність забарвлення оцінювали за трибальною системою (0-2), а
відсоток позитивно забарвлених ядер виражали у відсотках.
За 0 балів приймали цілковиту відсутність забарвлення;
1 бал – помірне забарвлення;
2 бали – інтенсивне забарвлення.
Оптичну щільність забарвлення оцінювали три незалежні патоморфологи.
Якщо інтенсивність максимально складала 2 бали, а відсоток – 100, то,
таким чином, максимальне значення IRS складало 200 ум. од. Для кожного
дня МЦ IRS має визначену величину від 0 до 200 ум. од. Ці величини
описані в літературі (В.Ф. Долгушина та ін., 2006) і співпадають з
нашими даними для здорових жінок.
Підрахунок кількості та визначення забарвлення ядер виконували в трьох
полях зору, обраних довільно в залозах і стромі як до прогестеронових
рецепторів, так і до естрогенних, а потім розраховували IRS за
вищенаведеною формулою. Одержували чотири показники: IRS рецепторів до
естрогенів у стромі й у залозах ендометрія, IRS рецепторів до П в стромі
й у залозах ендометрія. На підставі отриманих даних будували графічні
зображення числових показників експресії рецепторів до естрогенів і П в
стромі та залозі.
Потім обчислювали відсоток отриманого IRS у кожної пацієнтки та
порівнювали з показниками контрольної групи, розраховуючи % від норми.
Для зручності клінічної оцінки ступеня змін стану рецепторного апарату
ендометрія скористалися шкалою, де: IRS=81-100 % – норма; IRS=51-80 %
від норми – легкий ступінь ураження рецепторного апарату ендометрія;
IRS=11-50 % від норми – помірний ступінь ураження рецепторного апарату
ендометрія; IRS=0-10 % від норми – тяжкий ступінь ураження рецепторного
апарату ендометрія.
Гормональне обстеження включало визначення фолікулостимулюючого гормону
(ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл), естрадіолу (Е2) та
прогестерону (П), тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (fT4),
дегідроепіандростерон-сульфату (ДГЕА-с), кортизолу (К) за
радіоімунологічним методом з використанням стандартних наборів фірм
“Instar” (США), “Amerham” (Великобританія), “Sea Ire Sorin” (Франція).
Дослідження проводили в динаміці МЦ тричі згідно з термограмою базальної
температури. Підрахунок результатів здійснювали на приладі “Multiscan”
фірми “Titer fec”.
Гормональне обстеження вагітних включало визначення гормонів і білків
фетоплацентраного комплексу (плацентраний лактоген (ПЛ),
альфа-2-мікроглобулін фертильності (АМГФ), плацентарний
альфа-1-мікроглобулін (ПАМГ) у плазмі крові). Дослідження проводили в
динаміці вагітності (I, II і III триместри) до та після лікування.
Дослідження гормонів виконано за методом радіоімунологічного аналізу зі
стандартними наборами фірми “Incstar” (США), “Amercham”
(Великобританія), “Sea- Ire -Sorin” (Франція).
Дослідження концентрації специфічних білків вагітності виконували з
інтервалом 2-4 тижні впродовж усієї вагітності. Для імуноферментного
визначення ПАМГ й АМГФ застосовували планшети з полістеролу фірми
“Labsystems”.
Стан клітинного імунітету в сироватці крові вивчали шляхом визначення
рівня Т-клітин (CD3+) і їхніх субпопуляцій (CD4+, CD8+, CD22+, CD16+) за
допомогою відповідних моноклональних АТ фірми “Ortho” в реакції прямої
імунофлюоресценції.
Рівень імунних комплексів визначали з використанням поліетиленгліколя МВ
6000, розчиненого в боратному буфері (Ю.А. Гриневич, А.Н. Алфёров,
1981).
Фагоцитарну активність нейтрофілів встановлювали за тестом з нітросиним
тетразолієм (NST) (В.Н. Park, 1968).
Вміст імуноглобулінів (Ig) G, А, М в сироватці крові визначали за
методом радіальної імунодифузії (G. Manchini et al., 1965) з
використанням відповідних антисироваток (Московський НДІ вакцин і
сироваток ім. І.І. Мечникова).
Гемолітичну активність комплементу перевіряли за 50 %-ним гемолізом,
використовуючи уніфікований метод.
У сироватці крові обстежених жінок досліджували АТ до фосфоліпідів
(кардіоліпіну, фосфатидилсерину, фосфатидилетаноламіну,
фосфатидилхоліну), а також АТ класів IgG й IgМ до ХГЛ. Рівні їх
визначали за допомогою відповідних імуноферментних наборів виробництва
США. Визначення вищевказаних АТ основане на двостадійному непрямому
імуноферментному методі. АТ до ХГЛ визначали за імуноферментним методом
з використанням тест-систем фірми “Rad” (Росія). Визначали АТ класу IgG
й IgМ.
Гемостазіологічне обстеження включало визначення показників: кількість
тромбоцитів і візуальну оцінку їхньої агрегації експрес-методом за
А.С. Шитіковою; час згортання крові за Лі-Уайтом; протромбіновий індекс
– за В.Н. Туголуковим; тромбіновий час згортання – за R.M. Biggs et al.;
активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) – за J. Caen et al.;
концентрацію фібриногену – за Р.Р. Рутбергом; концентрацію розчинних
фібрин-мономерних комплексів (РФМК) у плазмі – за ортофенантроліновим
тестом В.А. Єлікомова та співавт.; етаноловий тест – за H.G. Godal et
al.; активність антитромбіну III (AT III) – за U. Abildgaard et al.
(2000).
Дослідження системи гемостазу проводили у здорових вагітних і невагітних
жінок (контрольні групи), а також у невагітних і вагітних з наявністю
АФЛА в динаміці вагітності з інтервалом у 2 тижні до й під час
лікування.
УЗД матки та плода здійснювали на апараті “Toshiba” (Японія) з
визначенням загальноприйнятих фетометричних показників біофізичного
профілю плода за методом A.M. Vintzelios et al. (1993).
Оцінку стану внутрішньоутробного плода та характеру його серцевої
діяльності проводили за допомогою кардіотокографічного дослідження (КТГ)
на апараті Kranzbuhler (Німеччина). Запис проводили протягом 30 хвилин
зі швидкістю руху стрічки 1 см/хв. Обробку результатів КТГ виконували за
допомогою шкали W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л.Б. Маркіна зі
співавт. (1993).
Вивчення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід здійснювали за
методом триплексної доплерометрії матково-плодово-плацентарного
кровотоку з використанням ультразвукового сканера преміум-класу
“Sonoline Elegra Advansed” (Siemens, Німеччина) за допомогою електронних
датчиків: конвексного з частотою 3,5 МГц і лінійного з частотою 8 Мгц.
Доплерографічні показники оцінювали за класифікацією М.В. Медведєва зі
спіавт. (1999).
Морфологічні методи дослідження. Морфологічному дослідженню піддали 168
послідів (плацента, плодові оболонки, пуповина), отримані від 168
пологів жінок. Досліджували зразки автопсійного матеріалу (органи та
тканини) 6 дітей, які померли внаслідок генералізованої ВУІ,
використовуючи методи:
Макроскопічний – визначення стану плаценти, плодових оболонок і
пуповини, характеристика видимих змін.
Морфометричний – визначення маси та розмірів плаценти, видимих
макроскопічно змін за допомогою планіметрії. У гістологічних препаратах
робили підрахунок ворсин з різними ступенями васкуляризації
(безсудинних, слабоваскуляризованих, гіперваскуляризованих), визначали
щільність розташування ворсин, ступінь розвитку за методом Салтикова та
характер синцитіальних полів за методом Глаголєва.
Гістологічний – фарбування парафінових зрізів гематоксиліном-еозином, за
Ван-Гізоном, фукселіном за Павловським на вірусні включення.
Імуногістохімічний – визначення наявності антигенів ВПГ І та ІІ типів і
ЦМВ в зішкрібках і відбитках з поверхні плаценти за методом прямої
імунофлюоресценції за допомогою моноклональних АТ “Герпефлуран-1 і 2”
(ТОО “Гибритех”, Росія).
Разом з неонатологом дітей оглядали відразу після народження, визначали
їхній стан за 10-бальною шкалою V. Apgar (на 1-й і 5-й хвилині) та прояв
дихальної недостатності за шкалою V. Silverman, масу, зріст, окружність
голівки та грудної клітки. При оцінці показників фізичного розвитку
немовляти використували популяційні регіональні нормативи. Відповідно до
загальноприйнятих критеріїв як нормативи приймали показники в межах
10-90 перцентилей, поза цими межами – за відхилення від норми.
Постнатальним критерієм затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР)
плода вважали зниження маси тіла нижче 10 перцентилей для відповідного
гестаційного віку.
Надалі вивчали динамічні маси немовлят, термін відпадання пуповинного
залишку, перебіг раннього адаптаційного періоду, а також кратність
захворювань і нозоологічні форми. Усім немовлятам проводили
бактеріологічне обстеження мазків з вуха, пупкового кільця та проби
вмісту шлунка. Визначення вірусних антигенів (ВПГ I, II і ЦМВ) визначали
за методом ПЛР із клітин букального вмісту, осаду сечі та зішкрібка
плаценти. Визначали імунний статус, за показниками виконували біохімічні
дослідження, рентгенологічні дослідження грудної клітки, УЗД головного
мозку, консультували у дитячого невролога.
Математичні статистичні розрахунки виконано відповідно до рекомендацій
І. Гайдишева (2001). Результати дослідження оброблені на персональному
комп’ютері Pentium IV за допомогою стандартного пакету прикладних
програм Excel’2000 для Місrоsоft’Wіndоws’ХР. Вірогідність розходжень
часток і середніх значень двох вибіркових сукупностей оцінювали за
кутовим перетворенням Фішера та критерієм Ст’юдента.
Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного
аналізу архівного матеріалу історій пологів 925 жінок із утратами
вагітностей, гестаційними та перинатальними ускладненнями за період 1995
по 1999 р.р. у 780 випадках установлена наявність вірусно-бактеріальної
АІ, що склало 84,32(1,20%. З цього числа для подальшого аналізу
відібрані 260 історій пологів пацієнток з АІ (I група). Як альтернативну
сформували групу з 124 пацієнток (II група) з перинатальними втратами в
анамнезі, але без вірусно-бактеріальної АІ, однак з наявністю
умовно-патогенної флори, кандидозної інфекції або бактеріального
вагінозу. Порівняння цих двох груп показало, що в групі вагітних з АІ
спектр і тяжкість соматичної та акушерсько-гінекологічної патологій був
виразнішим, ніж у групі з моноінфекцією.
Одержані дані про частоту гестаційних і перинатальних ускладнень у жінок
з АІ збігаються з даними інших вчених (Б.М. Венцьківський зі спіавт.,
1998; Н.Ю. Владимирова, 2003; В.К. Чайка зі спіавт., 2006; С.Ю. Паращук,
2006).
Порівнюючи показники в досліджуваних групах, ми прийшли до висновку, що
контингент жінок з АІ має потребу в поглибленому обстеженні та лікуванні
ще на стадії планування вагітності як в умовах жіночої консультації, так
і в умовах гінекологічного стаціонару.
Групи жінок для дослідження формували до настання вагітності за
принципом репрезентативності. Критеріями для добору груп були обтяжений
акушерський анамнез (мимовільні аборти, передчасні пологи, ЗВУР плода,
ПН, ВУІ та рання неонатальная смерть недоношених). За віком, сімейним і
соціальним статусом, віком menarhe групи невагітних жінок не мали
вірогідно значимих розходжень. Єдиною відзначальною ознакою були об’єм і
якість реабілітаційної терапії. Групи формували за методом випадкового
вибору: групі жінок I Н (102 жінки) призначили реабілітацію за
розробленою програмою, у групі II Н (114 жінок) лікування проводили
згідно з наказом МОЗ № 503 від 28.12.2002 р.
Був вивчений стан мікробіоценозу генітального тракту, проведена оцінка
стану генеративної функції жінок із застосуванням функціональних,
гормональних й інструментальних методів дослідження. Вивчали показники
клітинного, гуморального імунітету та факторів неспецифічного захисту,
визначали маркери автоімунного процесу, а також були вивчені особливості
гістологічної структури ендометрія та стан його рецепторного апарату.
При бактеріологічному обстеженні в досліджуваних групах були виявлені
вірусно-мікробні асоціації, які найчастіше зустрічалися:
ВПГ + хламідії + гриби роду Candida – 30,10(3,12%;
ЦМВ + уреа-, мікоплазма + гриби роду Candida – 23,15(2,87%;
ЦМВ + уреа-, мікоплазма + трихомонади + хламідії + гриби роду Candida –
19,91(2,72%;
ВПГ + хламідії + бактеріальний вагіноз – 17,15(2,56%.
У 47,7% випадків серед 216 жінок була відзначена стійкість до 5 та
більше видів антибіотиків, давність захворювання від 3 до 5 років
зареєстрована у 49,5%, частота рецидивів запальних захворювань геніталий
склала до 3,5(0,2 на рік, що свідчило про неефективність проведеної
раніше протизапальної терапії.
При дослідженні генеративної функції невагітних жінок (216)
досліджуваних груп було виявлено, що двофазний цикл із недостатністю
лютеїнової фази зареєстрований у 1,48 % випадків. Причиною недостатності
лютеїнової фази були: гіперандрогенія (31,02%), гіпофункція яєчників
(28,2%), гіпотиреоз (22,22%). У кожної п’ятої пацієнтки (18,5%) не було
виявлено порушень МЦ.
Отримані нами дані при гістероскопії у пацієнток з наявністю тривалого
запального процесу геніталій підтверджують дані інших авторів (Н.О.
Землянська, 2003; Чайка В.К. та ін., 2005), однак найбільш інформативним
було зіставлення клінічних проявів порушення менструальної функції,
гістероскопічної картини та даних гістологічного дослідження ендометрія.
При вивченні біоптатів слизової оболонки матки виявлено, що в 35,1%
випадків структура ендометрія не відповідала досліджуваному дню МЦ,
ендометрій мав недостатність секреторних перетворень, у 68,1(3,2%
діагностували ХЕ при відсутності виразних клінічних проявів. В
результаті перенесеного запалення у 33,8% хворих розвивалися склероз
спіральних судин функціонального шару ендометрія (80,5(2,7%) й фіброз
строми базального шару ендометрія (36,1(3,3%), що призводило до
порушення регенерації та нерівномірного впливу статевих гормонів на
рецепторний апарат ендометрія. Фіброз строми також призводив до розвитку
поліпів (59,7(3,3%) та осередкової гіперплазії ендометрія (43,1(3,4%).
При дослідженні рецепторного апарату пацієнток із ХЕ виявлено, що в
86,4(2,8% випадків експресія рецепторів до естрогенів у фазі
проліферації як у стромі, так і в залозах була зниженою, у 56,5(4,1%
цілком була відсутня експресія рецепторів до П у фазі середньої та
пізньої проліферації. При визначенні ступеня рецепторної недостатності у
жінок з ХЕ нами встановлено, що I ступінь естрогенної рецепторної
недостатності в залозах ендометрія розвинувся в 8,16(2,3% випадків, II –
у 79,9(3,4%, III – у 12,9(2,8%. У стромі естрогенна рецепторна
недостатність I ступеня мала місце в 8,12(2,3% випадків, II – у
74,2(3,6%, III – у 17,7(3,2%. У 4,1(1,6% жінок з ХЕ виявили повну
відсутність рецепторів у ендометрію, що пов’язано нами з тривалістю
захворювання більше 5 років, наявністю АІ з частими загостреннями більше
4 разів на рік і більше 3 внутрішньоматкових втручань в анамнезі у
зв’язку з мимовільними чи штучними абортами.
У зв’язку з отриманими результатами дослідження, які узгоджуються з
аналогічними дослідженнями інших авторів (S. Logan et all., 2005; M.
Enders, 2005), для відновлення репродуктивної функції у даного
контингенту жінок необхідно, крім нормалізації гормональної функції
яєчників, відновлення експресії рецепторів у ендометрію до стероїдних
гормонів у поєднанні з нормалізацією імунологічної реактивності
організму, що дає можливість досягти ремісії запального процесу.
Нами проналізоровані показники імунологічної реактивності, які включають
Т- і В-клітинний, гуморальний імунітет, фактори неспецифічного захисту,
а також маркери автоімунного процесу – рівень АФЛА до ХГЛ.
Найзначніші порушення показників імунного статусу реєстрували у
пацієнток з давністю захворювання більше 5 років (рис. 1).
Рис. 1. Показники імунітету у пацієнток з АІ (n=216)
та різною давністю захворювання відносно контрольної групи
Виявлено зниження майже всіх показників Т- і В-клітинного імунітету у
порівнянні з аналогічними показниками як у жінок контрольної, так і
групи пацієнток з давністю захворювання до 3-х років, за винятком
показника СД16+. У цій же групі показник комплементу був достовірно
нижчим за контрольний (р0,05). Субклінічний, легший перебіг достовірно частіше
спостерігали у пацієнток основної (I Б) групи: 57,3(5,1% проти 31,6(4,7
у пацієнток групи порівняння (р1/43/4e?
?
6
?
?
¶
?
?
1/4
3/4
O
1/43/4ef
?
?????????$?????$ ???????? ????$???????$
?????????Y
??????????$??
,
.
???
???
??????
???
???
'ідготовці вплив стресорного фактору не такий виразний, тому і
концентрація К хоч і підвищена, але не відрізняється від контролю.
Найбільш інформативними для прогнозу ПН є трофобластичний бетахоріальний
гонадотропін, АМГФ і ПАМГ. При визначенні концентрації АМГФ у I
триместрі вагітності у жінок групи II Б відзначали зниження рівня в
4,2-4,8 разу в порівнянні з контролем, а надалі (II і III триместр)
відзначали розходження значень цього показника в групах I Б і II Б,
(p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
