.

Антимікобактеріальна терапія хворих на хронічний туберкульоз легень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
123 3112
Скачать документ

Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського Академії медичних наук України”

ІВАНКОВА ОЛЕНА ВІТАЛІЇВНА

УДК 616.24 – 002.5 – 085.2/3:576.852.211:615.015.8.001.6

Антимікобактеріальна терапія хворих на хронічний туберкульоз легень

14.01.26 — фтизіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії
медичних наук України”.

Науковий керівник

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Черенько Світлана Олександрівна,

Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського Академії медичних наук України”,

провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Процюк Раду Георгієвич

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

доктор медичних наук, професор

Панасюк Олексій Варфоломійович

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач
кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії та пульмонології

Провідна установа Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького МОЗ України, кафедра фтизіатрії і пульмонології

Захист дисертації відбудеться “29 ” травня 2007 р. о 13.00
год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній
установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського
Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці в Державній установі
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії
медичних наук України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий „27 ” квітня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В умовах епідемії туберкульозу в Україні
спостерігається зниження ефективності лікування хворих на туберкульоз та
поширення хіміорезистентних та хронічних форм захворювання з
резистентністю до великої кількості протитуберкульозних препаратів. У
пацієнтів з розширеною медикаментозною резистентністю мікобактерій
туберкульозу (МБТ) вичерпані можливості консервативного лікування через
обмежений арсенал протитуберкульозних препаратів, а широке застосування
фторхінолонів призвело до розвитку медикаментозної резистентності МБТ до
цієї групи. Запорукою ефективного лікування хворих на мультирезистентний
туберкульоз є раннє виявлення та усунення побічних ефектів, які
виникають при тривалому застосуванні препаратів ІІ ряду і можуть
перешкоджати проведенню повноцінного курсу хіміотерапії. Останні роботи
по розробці методів лікування хворих на хронічний туберкульоз і вивчення
їх ефективності датовані початком 80-х років, коли ще не спостерігали
мультирезистентності МБТ, оскільки рифампіцин в Україні почали широко
застосовувати з середини 80-х років.

Існує багато робіт [Фещенко Ю.І., 2003; Черенько С.О., 2004],
присвячених вивченню ефективності лікування мультирезистентних форм
туберкульозу, але в цих дослідженнях автори не виділяли окремо вперше
діагностовані та хронічні форми захворювання. Тому невідомо чи впливають
давність захворювання та морфологічні зміни в легенях на результати
лікування туберкульозу, чи вони залежать тільки від чутливості МБТ до
протитуберкульозних препаратів.

Дане дослідження присвячене розробці антимікобактріального лікування
хворих на хронічний туберкульоз легень в сучасних умовах поширення
хіміорезистентності МБТ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках науково-дослідних робіт Інституту фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України „Розробити високоефективні й
економічні режими антибактеріального лікування хворих на туберкульоз
легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу” (№ державної
реєстрації 0101U000387) та “Вивчити найближчі та віддалені результати
лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень” (№ державної
реєстрації 0104U000933).

Мета дослідження — підвищення ефективності та покращання переносимості
протитуберкульозної хіміотерапії хворих на хронічний туберкульоз шляхом
удосконалення режимів хіміотерапії.

Задачі дослідження:

1. Встановити частоту і структуру набутої медикаментозної резистентності
МБТ у хворих на хронічний туберкульоз легень.

2. Вивчити частоту медикаментозної резистентності МБТ до фторхінолонів у
хворих на хронічний туберкульоз легень.

3. Проаналізувати ефективність лікування хворих на хронічний туберкульоз
легень, які виділяють чутливі, монорезистентні, полірезистентні та
мультирезистентні мікобактерії туберкульозу.

4. Вивчити віддалені результати лікування хворих на хронічний
туберкульоз легень.

5. Визначити ефективність та переносимість капреоміцину, циклосерину та
кларитроміцину при лікуванні хворих на хронічний туберкульоз легень, які
виділяють мультирезистентні мікобактерії туберкульозу.

6. Встановити переносимість різних фторхінолонів при лікуванні хворих на
хронічний туберкульоз легень.

Об’єкт дослідження: хронічний туберкульоз легень з чутливими та
резистентними МБТ.

Предмет дослідження: показники ефективності лікування хворих на
хронічний туберкульоз; частота резистентності мікобактерій до
протитуберкульозних препаратів, вплив циклосерину, капреоміцину,
кларитроміцину на ефективність лікування хворих на хронічний
туберкульоз, частота та вид побічних реакцій від фторхінолонів,
бактеріостатична активність крові у відношенні мікобактерій туберкульозу
після прийому різних протитуберкульозних препаратів.

Методи дослідження: клінічні (огляд пацієнтів, анамнез, загальний аналіз
крові, біохімічне дослідження крові); рентгенологічні (оглядова та
бокова рентгенографія органів грудної порожнини, томографія уражених
ділянок легень); мікробіологічні (визначення МБТ методом мікроскопії й
посіву, чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, дослідження
мінімальної інгібуючої концентрації препаратів відносно МБТ та
бактеріостатичної активності крові). Дані клінічного, рентгенологічного,
мікробіологічного, досліджень, показники ефективності лікування
туберкульозу хворих на туберкульоз оброблялися та обчислювалися за
параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики із
застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, Уілкоксона-Уітні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вивчено частоту та профіль медикаментозної резистентності мікобактерій
туберкульозу до протитуберкульозних препаратів I та II ряду у хворих на
хронічний туберкульоз легень в умовах епідемії в Україні. Вперше
встановлена частота, термін та умови формування резистентності МБТ до
фторхінолонів у хворих на хронічний туберкульоз легень.

Проаналізовано ефективність лікування хворих на хронічний туберкульоз
легень, які виділяють чутливі, монорезистентні, полірезистентні та
мультирезистентні мікобактерії туберкульозу, при застосуванні сучасних
режимів хіміотерапії та вивчені віддалені результати лікування у цієї
категорії пацієнтів.

Визначена мінімальна інгібуюча концентрація капреоміцину, циклосерину,
кларитроміцину у відношенні мікобактерій туберкульозу та
бактеріостатична активність крові після прийому разової добової дози цих
препаратів.

Отримано підвищення ефективності лікування завдяки застосуванню цих
препаратів у режимі хіміотерапії при лікуванні хворих на хронічний
туберкульоз легень, які виділяють мультирезистентні мікобактерії
туберкульозу. Підтверджена задовільна переносимість цих препаратів.

Вперше проведено порівняльний аналіз частоти та виду побічних реакцій
від фторхінолонів 2, 3, 4 генерацій у хворих на хронічний туберкульоз
при їх тривалому застосуванні протягом 18-24 місяців.

Практичне значення отриманих результатів

Запропоновані варіанти та схеми раціонального призначення циклосерину,
капреоміцину, кларитроміцину та фторхінолонів для лікування хворих на
хронічний туберкульоз. Ці препарати призначають хворим на хронічний
туберкульоз легень з розширеною медикаментозною резистентністю МБТ до
5-6 протитуберкульозних препаратів у комплексі, так щоб в режимі
хіміотерапії було не менше 5 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ
чутливі. Визначені найбільш ефективні та безпечні препарати з групи
фторхінолонів для тривалого застосування у хворих на хронічний
туберкульоз легень (ломефлоксацин та левофлоксацин), які дозволяють
проводити комплексну безперервну хіміотерапію.

Доведено, що давність процесу несприятливо впливає на результати
лікування, що потребує відокремлення нових та хронічних випадків
захворювання серед пацієнтів на мультирезистентний туберкульоз легень
при врахуванні ефективності хіміотерапії. Удосконалені режими
хіміотерапії дозволили поліпшити ефективність за показником припинення
бактеріовиділення на 20,8 %.

Основні результати роботи впроваджені в Інституті фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, в Київській туберкульозній лікарні №
1, кафедрі фтизіатрії НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних
теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних
джерел, клінічні дослідження. Дисертант особисто вивчила частоту
медикаментозної резистентності МБТ у хворих на хронічний туберкульоз
легень, частоту та умови формування медикаментозної резистентності МБТ
до фторхінолонів, проаналізувала фактичний матеріал, написала усі
розділи дисертації, сформулювала та узгодила із науковим керівником
висновки й практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих зі
співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за
темою, зроблено узагальнення та сформульовані висновки. При підготовці
праць, які опубліковані у співавторстві, використано клінічний матеріал,
огляд літератури та статистичні дані автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
оприлюднені на III з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ,
2003), на Європейських конгресах із респіраторних хвороб (м. Глазго,
2004; м. Копенгаген, 2005), доповідались й обговорювались на
науково-практичній конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології ім.
Ф.Г. Яновського АМН України (2005; 2006)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, у фахових
виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 1 самостійна), опубліковані
3 тези на науково-практичних конференціях, отриманий 1 патент України.

Структура дисертації. Дисертація обсягом 148 сторінок, ілюстрована 30
таблицями, 6 рисунками, складається зі вступу, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаних джерел. Список використаних джерел
нараховує 229 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У ретроспективному рандомізованому
контрольованому дослідженні, у якому приймали участь 227 пацієнтів із
хронічним туберкульозом легень, вивчали поширеність та профіль
медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів та
ефективність лікування. Усі пацієнти на хронічний туберкульоз легень
були поділенні на 4 групи: 1-а група – пацієнти, які виділяли чутливі
МБТ (46 осіб); 2-га група – з монорезистентними МБТ (25 осіб); 3-тя
група – з полірезистентними МБТ (31 осіб); 4-та група – з
мультирезистентними МБТ (125 осіб). Ефективність лікування у хворих на
хронічний туберкульоз легень, які виділяли чутливі та мультирезистентні
МБТ, порівнювали з результатами терапії 262 пацієнтів з вперше
діагностованим туберкульозом з таким же профілем медикаментозної
резистентності МБТ. Серед обстежених осіб були рівномірно представлені
усі вікові групи від 16 до 50 років, переважали чоловіки з коливанням
від 60 % до 68 % у групах спостереження, відмінностей за віком та
статтю між групами не було. Серед хворих на хронічний туберкульоз
однаково часто зустрічалась фіброзно-кавернозна форма захворювання (з
коливанням від 66 % до 73 %), рідше – дисемінована (з коливанням від 27
% до 34 %). Поширений туберкульозний процес (туберкульозні ураження
більш ніж у одній долі або у випадку двобічної локалізації) визначено в
175 хворих (77,7 %) , міжгрупових відмінностей за формою та поширеністю
туберкульозного процесу не виявлено.

Для вивчення клінічної ефективності капреоміцину, циклосерину,
кларитроміцину із числа загальної кількості хворих на різних етапах
лікування формувались підгрупи, в залежності від задач дослідження. Ці
дослідження виконувались як відкриті, рандомізовані, контрольовані,
включали однакову кількість хворих в основній та контрольній групах.
Групи порівняння по вивченню ефективності лікування (для капреоміцину –
40 осіб; циклосерину – 50 осіб; кларитроміцину – 36 осіб) не
відрізнялись за статтю, віком, поширеністю туберкульозного процесу,
профілем медикаментозної резистентності МБТ, що дозволяло отримати
вірогідні висновки. У пацієнтів основної групи додатково до
протитуберкульозних препаратів I та II ряду застосовували препарат,
ефективність якого вивчали (капреоміцин, циклосерин, або кларитроміцин).
У пацієнтів контрольної групи лікування проводили таким самим режимом
антимікобактріальної терапії, але без препарату, ефективність якого
вивчалась.

З урахуванням резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів (ПТП)
усім хворим призначали інтенсивний режим хіміотерапії препаратами І, ІІ
ряду та резервними (амоксицилін/клавуланова кислота та кларитроміцин).
Інтенсивну фазу лікування проводили до припинення бактеріовиділення (в
середньому 6–8 міс), підтримуючу — 12–18 міс. В інтенсивну фазу
застосовували 6–4 препаратів, до яких МБТ були чутливими, у підтримуючу
— 3–4. Три ПТП в інтенсивну фазу лікування застосовували вимушено у
випадку резистентності МБТ до 6–7 препаратів, 5 — за наявності
резистентності МБТ до 3–4. Стаціонарний етап лікування хворих
продовжувався в середньому (7,3 ± 0,3) міс.

Капреоміцин призначали 1,0 г одноразово внутрішньом’язево щоденно.
Препарат застосовували протягом 3-х місяців. Циклосерин призначали з
розрахунку на кг маси тіла хворого: до 50 кг — 0,5 г одноразово щоденно;
більше 50 кг — 0,5 г 2 рази на добу після сніданку та після вечері
щоденно. Кларитроміцин призначали у дозі 0,5–0,75 г 1 раз на добу.
Найчастіше застосовували наступні протитуберкульозні препарати:
етамбутол 1,6 г + піразинамід 2,0 г + левофлоксацин 0,5 г
(ломефлоксацин 0,8 г) + етіонамід 0,5 г + ПАСК 12,0 г.

Клінічну ефективність лікування оцінювали за комплексом
клініко-рентгенологічних і мікробіологічних показників за такими
критеріями: зникнення клінічних симптомів хвороби; припинення
бактеріовиділення (бактеріоскопічно й бактеріологічно); регресія каверн,
інфільтративних і казеозних змін у легенях; загоєння каверн, стан без
змін; погіршення, смерть.

Результати. У 227 хворих на хронічний туберкульоз визначали високий
рівень резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів I ряду —
79,7 %. У переважної кількості пацієнтів визначено
мультирезистентність МБТ — 55,1 %, у значно меншої кількості хворих –
полірезистентність та монорезистентість МБТ — відповідно у 13,7 % та
11,0 % , що вірогідно відрізняється порівняно з частотою
мультирезистентності, р 0,05. До інших протитуберкульозних препаратів II ряду
резистентність не визначали, оскільки вони не застосовувались в
попередньому лікуванні, або застосовувались обмежено.

У хворих на хронічний туберкульоз легень резистентність МБТ до 1 і до
2-х препаратів спостерігається в 11,0 % і в 12,3 % випадків відповідно.
Резистентність до 3-х, 4-х протитуберкульозних препаратів становить 16,3
%, 14,1 %, що вірогідно не відрізнялось. Найбільша частина пацієнтів –
59 осіб (23,8) % мала розширену резистентність МБТ до
протитуберкульозних препаратів та виділяли МБТ, резистентні до 5-7
препаратів, p 0,05. Однак, звертає
увагу те, що кількість хворих з припиненням бактеріовиділення (з
незагоєними кавернами) зменшилася з 40 (17,5 %) у безпосередній період
до 22 (9,6 %), що вірогідно відрізняється, p 0,05).

Таблиця 3

Ефективність капреоміцину в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз
через 3 місяці хіміотерапії

Показник ефективності Основна група, n=16 Контрольна група, n=24

Абс. число % Абс. число %

Ефективне лікування (припинення бактеріовиділення) 6 37,5 4 16,7

Клініко-рентгенологічне покращання 9 56,2 13 54,1

Стан без змін 0 0 4 16,7

Клініко-рентгенологічне погіршення 1 6,3 3 12,5

Неефективне лікування

(стан без змін + погіршення) 1 6,3 7 29,2*

Примітка. * Міжгрупові значення показників вірогідно відрізняються, p ”thp”thB ???? ???????B f h ??? ??????????? `„? „kd? ! У той же час, стан без змін або клініко-рентгенологічне погіршення визначено у вірогідно більшої (на 22,9 %) кількості хворих контрольної групи, ніж основної. Побічні явища від комплексного режиму лікування із застосуванням капреоміцину виникли у 1 хворого (6,3 %) через 1 місяць лікування у вигляді вестибуло-ототоксичних розладів (невпевненість ходи, запаморочення, зниження слуху), що стало причиною його відміни. В табл. 4 наведена динаміка рентгенологічних змін, бактеріовиділення у хворих під впливом хіміотерапії, яка включала циклосерин. Таблиця 4 Ефективність циклосерину в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз через 3 місяці проведення хіміотерапії Показник ефективності Основна група, n=26 Контрольна група, n=24 Абс. число % Абс. число % Припинення бактеріовиділення 18 69,2* 5 20,8 Загоєння каверн 6 23,1* 0 0 Ефективне лікування 18 69,2* 5 20,8 Неефективне лікування 8 30,8* 19 79,2 Примітка. * Міжгрупові значення показників вірогідно відрізняються, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020