.

Клініко-ехокардіографічна діагностика і моніторинг перебігу інфекційного міокардиту у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
130 2556
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

КУЛІКОВА ГАЛИНА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616.12-002.1-07-08-031.81-036.1

Клініко-ехокардіографічна діагностика і моніторинг перебігу інфекційного
міокардиту у дітей

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кондратьєв Вячеслав Олександрович,
Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедрою
госпітальної педіатрії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський
державний медичний університет, завідуюча кафедрою госпітальної
педіатрії;

доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький
державний медичний університет ім. М.Горького, завідуюча кафедрою
педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (м.Київ), кафедра
педіатріі №2

Захист відбудеться ”10” квітня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02. Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України
(пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.
Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий ” 07 ” березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

доктор медичних наук, професор
М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх десятиріч в Україні та інших
розвинутих країнах світу реєструється високий рівень захворюваності,
поширеності та несприятлива тенденція до збільшення смертності від
хвороб серцево-судинної системи (Р.О.Мойсеєнко, О.П.Волосовець, 2006;
М.М.Коренєв, О.А.Немирова, 2005; А.П.Дорогой, 2004; L.O.Watkins, 2004).
Рівень захворюваності дітей на кардіоревматологічну патологію в Україні
щорічно зростає на 0,7% (О.П.Волосовець, 2006). Відзначається збільшення
некоронарогенних хвороб міокарда, серед яких провідне місце займає
міокардит (М.Р.Палєєв, С.Р.Мравян, 2004; P.P. Liu, J.W.Mason, 2001).
Його частка становить 3-11% від загального числа кардіологічних хворих,
при цьому кількість випадків зростає під час вірусних епідемій
(В.М.Коваленко, 2004; Ф.М.Палєєв, 2004; A.M.Feldman, 2000).

Увага клініцистів до проблеми інфекційного міокардиту (ІМ) пов’язана з
труднощами диференціальної діагностики цієї патології з іншими
ураженнями серцевого м’яза (О.М.Басаргіна, 2004; Г.В.Дзяк,
Л.І.Васильєва, 2003; О.А.Мутаф’ян, 2003; G.W.Dec, 2002). Причинами
несвоєчасної діагностики міокардиту як у дорослих, так і у дітей є
частий латентний і субклінічний перебіг хвороби та велика кількість
безсимптомних форм захворювання (Ю.І.Новиков, 2004; D.Levi, 2001).
Лабораторні показники запальної активності у хворих на міокардит не є
специфічними і виявляються у 25-60% хворих на міокардит, тому їх
діагностичне значення невелике (Н.А.Амосова, 2000).

Сучасні інструментальні методи діагностики ІМ мало або зовсім непридатні
для педіатричної практики. Підтвердження діагнозу за допомогою
ендоміокардіальної біопсії здійснюєтся в 27,1-50,0% випадків клінічно
підозрюваного міокардиту (E.G.Olsen, 1995). Окрім сумнівної
інформативності ендоміокардіальної біопсії інвазивність методу значно
ускладнює його використання в дітей. Радіоізотопна діагностика і
контрастна магнітно-резонансна томографія серця створюють велике
променеве навантаження на досліджуваного, а також не здатні виявляти
зміни в структурах серця, що мають невелику товщину, а саме – у дітей.
Усі ці недоліки роблять проблематичним використання цих методів
діагностики в педіатричній практиці.

Інформативним і доступним методом діагностики ураження міокарду в дітей
є ехокардіографія (ЕхоКГ), яка дає можливість неінвазивної оцінки
розмірів порожнин серця, виявлення систолічної та/або діастолічної
дисфункцій лівого шлуночка (ЛШ), визначення клапанної регургітації. Але
при ІМ у дітей питання формування систолічної і діастолічної дисфункцій
ЛШ залишаються багато в чому невирішеними. Не достатньо вивчені й
особливості клапанної внутрішньосерцевої гемодинаміки. Недоліком методу
ЕхоКГ є суб’єктивна оцінка ультразвукового зображення структур серця
лікарем, який проводить обстеження.

Багато в чому залишаються невирішеними питання динамічного спостереження
за хворими, які перенесли ІМ. Не достатньо визначені терміни, частота і
повнота оглядів цих хворих на етапах диспансерного спостереження.

Таким чином, у педіатричній практиці існує необхідність удосконалення
методів діагностики ІМ з урахуванням їх доступності та інформативності,
розробки додаткових діагностичних критеріїв ІМ та об’єктивізації оцінки
ультразвукового зображення оболонок і структур серця у таких хворих.

Невирішені питання своєчасної ранньої діагностики і диференційної
діагностики міокардиту, необхідність визначення особливостей перебігу та
можливого кінця хвороби при ІМ у дітей обумовили вибір напрямку, мети й
завдань дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація була
фрагментом НДР кафедри госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської
державної медичної академії з теми: „Клініко-функціональні аспекти
діагностики, лікування та профілактики порушень адаптації у практично
здорових дітей та при різних патологічних станах у процесі зростання” (№
держ. реєстрації 0102V002284).

Мета дослідження: удосконалення клініко-ехокардіографічних критеріїв
діагностики та динамічного спостереження за дітьми, які хворіють на ІМ
для ефективного контролю за перебігом захворювання, профілактикою
ускладнень та розвитком інвалідності.

Завдання дослідження:

Вивчити клініко-електрокардіографічні особливості ІМ у дітей в
залежності від тяжкості захворювання.

Визначити порушення систолічної і діастолічної функцій ЛШ серця при ІМ,
їх внесок у формування серцевої недостатністі в дітей з різними формами
захворювання.

З’ясувати частоту та ступінь порушення клапанної гемодинаміки у хворих з
різними формами ІМ, тривалість її збереження, терміни та ступінь
відновлення залежно від тяжкості захворювання.

Установити найбільш інформативні клінічні, електрокардіографічні та
допплерехокардіографічні ознаки ураження серця у дітей з ІМ, ступінь їх
інформативності в різні терміни захворювання на підставі катамнестичних
спостережень.

Розробити додаткові об’єктивні критерії оцінки ЕхоКГ-зображення, які б
дозволили покращити діагностику та спостереження за хворими з ІМ, а
також отримати додаткові дані про терміни зникнення патологічних змін з
боку міокарда у хворих з ІМ залежно від тяжкості перебігу захворювання.

Запропонувати заходи для ефективного контролю за перебігом ІМ у дітей в
залежності від тяжкості хвороби: терміни і відповідний необхідний обсяг
клініко-інструментального обстеження в процесі диспансерного
спостереження.

Об’єкт дослідження – діти віком від 6 місяців до 17 років, які хворіють
на ІМ.

Предмет дослідження – клінічні дані, показники систолічної і
діастолічної функцій серця, клапанної гемодинаміки та їх можливе
завершення в перебігу ІМ у дітей.

Методи дослідження – клінічне обстеження (вивчення анамнезу життя та
захворювання, об’єктивного статусу хворих), загальноклінічні лабораторні
методи (загальний аналіз крові, визначення рівня С-реактивного протеїну,
серомукоїдів, білкових фракцій, показників гуморального іммунітету).

Визначення морфофункціональних порушень з боку серцево-судинної системи
проводилося за допомогою інструментальних методів дослідження: ЕКГ,
добового мониторування ЕКГ за Холтером, ЕхоКГ із комп’ютерним
опрацюванням ехокардіограм для визначення ультразвукової щільності
структур серця. Для оцінки клапанної гемодинаміки і діастолічної функції
ЛШ проводилася допплерехокардіографія (ДопплерЕхоКГ).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в дітей з ІМ визначено
особливості систолічної та діастолічної дисфункцій ЛШ в різні періоди
від початку захворювання. Уперше визначені частота і ступінь клапанної
регургітації, зворотний характер і терміни її регресії при ІМ у дітей.
Отримані нові дані про динаміку зворотного розвитку клініко-лабораторної
симптоматики, змін біоелектричної активності серця, порушень
внутрішньосерцевої гемодинаміки в дітей з ІМ. Розширено уявлення про
патологічні зміни в ендо-міокарді в дітей з ІМ на підставі комп’ютерного
аналізу ехокардіограм з визначенням ультразвукової щільності оболонок
серця та його структур. Методика підтверджена отриманням деклараційного
патенту на винахід. Удосконалені клініко-параклінічні критерії
діагностики ступеня тяжкості ІМ у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Рекомендується застосування в
практиці розробленої методики комп’ютерного аналізу ехокардіограм та
нормативів ультразвукової щільності структур серця у дітей для
діагностики патологічних змін оболонок серця на підставі отриманого
деклараційного патенту на винахід.

Упроваджено в практику диференціально-діагностичні таблиці ступеня
тяжкості ІМ у дітей (Кондратьєв В.О., Кулікова Г.В.
Диференційно-діагностичні ознаки ступеня тяжкості гострого інфекційного
міокардиту у дітей: Інформ. лист.-К., 2005.-№144.-3с. Здобувачем
особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне, функціональне
обстеження та статистична обробка результатів).

Отримані ДопплерЕхоКГ-дані про морфофункціональний стан серця і його
структур у дітей з різними клінічними варіантами ІМ можуть
використовуватися в якості прогностичних критеріїв і контрольних
показників при динамічному спостереженні та лікуванні, для оцінки
ефективності проведеної терапії і процесу саногенезу.

На підставі даних катамнезу та ЕхоКГ-моніторингу запропоновані заходи,
які визначають терміни і відповідний до них обсяг
клініко-інструментального обстеження для ефективного контролю за
перебігом ІМ у дітей при їх диспансерному спостереженні в залежності від
тяжкості захворювання.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень
впроваджені в роботу обласної дитячої клінічної лікарні
м.Дніпропетровськ (акти впровадження від 11.02.05 та 09.10.06), обласної
клінічної дитячої лікарні м.Запоріжжя (акт впровадження від 25.10.04),
обласної клінічної дитячої лікарні м.Житомир (акт впровадження від
26.10.04), дитячої клінічної лікарні №3 м.Луганськ (акт впровадження від
03.05.06), міської дитячої поліклиники №23 м.Харків (акт впровадження
від 05.05.06), дитячої клінічної лікарні №5 м.Київ (акт впровадження від
20.04.06), міської дитячої клінічної лікарні №1 м.Донецьк (акт
впровадження від 05.05.05), міської дитячої клінічної лікарні
м.Івано-Франківськ (акт впровадження від 26.04.06), дитячих міських
лікарень №1 та №3 м.Одеса (акти впровадження від 15.09.06 та 01.08.06),
Одеської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від
20.07.06), дитячого ТМО м.Євпаторія (акт впровадження від 25.06.06), а
також в навчальному процесі на кафедрах госпітальної педіатрії №1 (акт
впровадження від 09.10.06), факультетської педіатрії та дитячих
інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (акт
впровадження від 17.10.06).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено
інформаційно-патентний пошук й аналіз наукової літератури з проблеми, що
вивчалась, зроблено огляд літератури. Самостійно проводилося клінічне
спостереження і лікування всіх хворих з ІМ, самостійно виконано ЕКГ та
ДопплерЕхоКГ дослідження, здійснювалася комп’ютерна обробка отриманих
ехокардіограм. Дисертантом проведено статистичну обробку, аналіз та
узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки. Оформлення
всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно. Автором
самостійно обгрунтовані практичні рекомендації та здійснено їх
впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
висвітлені і обговорені на II, III, IV та V Всеукраїнських
науково-практичних конференціях “Актуальні питання дитячої
кардіоревматології” (Євпаторія, 2003, 2004, 2005, 2006);
науково-практичній конференції “Від фундаментальних досліджень – до
прогресу в медицині” (Харків, 2005); 11-му з’їзді педіатрів України
„Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2004); Другому
Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ,
2004); на IV, V та VI міжнародних науково-практичних конференціях
студентів та молодих вчених “Медицина – здоров’я ХХI сторіччя”
(Дніпропетровськ, 2003, 2004, 2006); конференціях обласної дитячої
клінічної лікарні м.Дніпропетровська (2004, 2005, 2006).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної
педіатрії № 1, госпітальної педіатрії №2 і неонатології, факультетської
педіатрії та дитячих інфекційних хвороб, пропедевтики дитячих хвороб з
курсом сестринської справи Дніпропетровської державної медичної академії
14 листопада 2006 року, дисертацію рекомендовано до публічного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, у
тому числі 5 статей у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 1
деклараційний патент України, 7 робіт – в матеріалах і тезах наукових
конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі
вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, 3
розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальненню
отриманих результатів, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на
150 сторінках машинопису, ілюстрована 21 таблицями, 19 рисунками та 5
витягами з історій хвороби. Список використаної літератури містить 192
літературних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення завдань дослідження
клініко-інстументальне обстеження було проведено 128 дітям у віці від 6
місяців до 17 років, які хворіли на ІМ і проходили лікування в
кардіоревматологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні
м.Дніпропетровськ. Контрольну групу склали 30 здорових дітей того ж
віку. Обстеження проводилося при госпіталізації хворих, після закінчення
стаціонарного етапу лікування і в катамнезі протягом 2 років. При
відборі хворих використовували діагностичні критерії міокардиту
відповідно до рекомендацій ВООЗ (1985) і Нью-Йоркської асоціації
кардіологів в модифікації Ю.Н.Новикова і співавт. (1984). При
формулюванні діагнозу ІМ (I40.0 за МКХ-10) ураховувалася класифікація
міокардиту, що була прийнята і рекомендована до практичного застосування
VI Національним конгресом кардіологів України (Київ, 2000) та робоча
класифікація неревматичних міокардитів у дітей за Н.О.Бєлоконь (1987).
Усім хворим на ІМ проводилась стандартна терапія згідно з протоколами
діагностики й лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей,
затверджених МОЗ України (2003).

При загальноклінічному обстеженні хворих на ІМ оцінка тяжкості й
клінічної форми серцевої недостатності (СН) проводилася відповідно до
робочої класифікації Н.О.Бєлоконь (1987) з доповненнями
ехокардіографічними критеріями Г.С.Сенаторової (2004). Лабораторне
обстеження здійснювалось у відповідності з існуючими уніфікованими
стандартними методиками і включало: загальний клінічний аналіз крові,
визначення неспецифічних гострофазових показників запалення (ШОЕ,
серомукоїди, С-реактивний протеїн), рівня лактатдегідрогенази й
креатинфосфокінази (МВ-фракція). Етіологічна діагностика здійснювалась
на підставі вірусологічного обстеження, визначення титру специфічних
вірус нейтралізуючих антитіл до збудників у парних сироватках, методом
полімеразної ланцюговою реакції та визначенням рівня
антистрептолізину-О. Реєстрація ЕКГ здійснювалась на трьохканальному
апараті “Sсhiller AT-1” (Німеччина) за стандартною методикою в 12
відведеннях, добове моніторування ЕКГ – програмно-апаратним комплексом
“Кардіотехника-4000” (СПб). Ультразвукові дослідження серця (ЕхоКГ і
ДопплерЕхоКГ) проводили одномоментно на ультразвуковому сканері
“Sonoline Versa Pro” (Siemens) з використанням М- і В-режимів за
стандартною методикою (І.В. Дворяковський, В.І. Чурсін, 1987). Усі
розрахункові ехокардіографічні і гемодинамічні показники, індекси
обчислювалися автоматично за допомогою спеціальної програми на ПЕОМ
(Л.В.Ващенко, В.О.Кондратьєв, 1994). Вивчення внутрішньосерцевої
гемодинаміки та діастолічної функції ЛШ проводили за допомогою
імпульсної ДопплерЕхоКГ (M.Cecconi, M.Manfrin, 1996; H.Feigenbaum,
1994). Діагностика ультразвукової щільності оболонок серця здійснювалась
після комп’ютерного опрацювання ультразвукових сканограм серця згідно з
розробленою нами методикою, на яку отриманий деклараційний патент на
винахід. Математичне і статистичне опрацювання цифрового матеріалу
проводилося на ПЕОМ за допомогою пакету статистичних програм Microsoft
Excel 7.0 із використанням варіаційного, кореляційного, альтернативного,
регресійного та непараметричних методів статистичного аналізу (Є.В.
Гублер, 1990).

Результати досліджень та їх аналіз. Серед обстежених хворих було 69
хлопчиків (53,9%) і 59 дівчаток (46,1%). Хворі діти були розподілені на
три групи в залежності від тяжкості захворювання: 34 (26,6%) хворих мали
легку форму ІМ, 80 (62,5%) – середньотяжку форму і 14 (10,9%) – тяжку
форму ІМ. Середній вік дітей у підгрупі з тяжкою формою ІМ був
достовірно нижчим, ніж у двох інших і становив 4,4±1,8 років (р0,05), міграція водія
ритму (5,5%, p>0,1), АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня (14,3%, p>0,05).
Наявність у хворих шлуночкової ЕС, АВ-блокади ІІ-ІІІ ступеня достовірно
корелювала з ЕхоКГ-параметрами серця, які характеризували ступінь
тяжкості ІМ. Сильний прямий кореляційний зв’язок був виявлений між
частотою шлуночкових ЕС і КСО ЛШ (r=0,68; p??e i ????‚ ??o4 i d?th`„7 ???th?? ?????? ?????th?¤?¤???? ??????-?????th???? ??? y®yuyL N P R T V ?????th???? ????? ?????th?????!???????th?¤???????ані свідчили про єдиний механізм розвитку патологічного процесу в міокарді та ендокарді при ІМ у дітей. Для вирішення питань тривалості і кратності динамічного спостереження за хворими на ІМ в залежності від ступеня тяжкості хвороби, було проведено клініко-ехокардіографічий моніторинг за перебігом ІМ протягом двох років. Виявлено, що у 93% усіх хворих зникнення об'єктивної і суб'єктивної клінічної симптоматики відзначалось через 6 місяців від початку захворювання. При тяжкій формі ІМ мінімальні об'єктивні зміни в стані хворих зберігалися до 12-18 місяців за рахунок СН. Нормалізація лабораторних показників у 94,5% хворих була відзначена протягом перших 3 місяців від початку захворювання. При динамічному спостереженні за порушеннями біоелектричної активності серця у хворих на ІМ було виявлено, що через 3 місяці від початку захворювання реполяризаційні зміни на ЕКГ, порушення ритму і провідності реєструвалися у 62,5% хворих; через 6 та 12 місяців від початку захворювання відсоток ЕКГ-порушень дещо знижувався (54,4% і 44,2%, відповідно). Подальша динаміка регресії змін на ЕКГ відбувалася повільно і через 18 та 24 місяців порушення ритму і провідності реєструвалися у 23,6% і 19,1% хворих, відповідно. Найбільш стійкими зміни на ЕКГ були в підгрупі з тяжкою формою ІМ, які реєструвалися у 64,3% хворих через 6 місяців, у 42,9% - через 12 місяців та у 28,6% - через 24 місяці від початку захворювання (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020